فصلنامه دانش و تندرستي دوره 5 شماره 1 بهار 1389 دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شاهرود مقاله پژوهشي (Ph.D.) 1 فاطمه بازرگانيپور بررسي اثر طب فشاري در نقطه liv3 بر شدت و مدت ديسمنوره اوليه (Ph.D.) (M.Sc.) رضا حشمت 3 هدي احمريطهران 5 محمد اصغريجعفرآبادي (Ph.D.) * (M.Sc.) مينورلميعيان - 1 دانشگاه تربيت مدرس- دانشجوي كارشناسي ارشد مامايي. - دانشگاه تربيت مدرس- دانشكده علوم پزشكي- گروه آموزشي مامايي- استاديار. - 3 دانشگاه علوم پزشكي قم- گروه مامايي- مربي. - متخصص طب سوزني- ناي ب ري يس كالج بين المللي طب سوزني پاريس. - 5 دانشگاه علوم پزشكي تبريز-دانشكده بهداشت و تغذيه-گروه آمار و اپيدميولوژي- استاديار چكيده تاريخ دريافت: 1388/7/9 تاريخ پذيرش: 1388/9/3 مقدمه: ديسمنوره اوليه يكي از شايعترين اختلالات در زنان است كه سبب كاهش كارايي زنان ميگردد. طبق نظريات طب چيني درمان ديسمنوره به تعديل انرژي و خون نياز دارد. هدف اين مطالعه بررسي اثر طب فشاري نقطه liv3 بر شدت و مدت ديسمنوره اوليه ميباشد. مواد و روشها: در اين كارآزمايي باليني تعداد 19 نفر از دانشجويان مركز تربيت معلم نسيبه كه واجد شرايط ورود به مطالعه بودند انتخاب و در سيكل اول قاعدگي شدت و مدت درد تعيين و سپس افراد بهطور تصادفي به دو گروه مداخله و شاهد تقسيم شدند. در سيكل دوم سوم و چهارم فشار در نقطه liv3 و فشار در نقطه پلاسبو 3 تا 7 روز قبل از شروع قاعدگي به مدت 0 دقيقه در روز انجام گرديد. با شروع خونريزي در طي اين سه سيكل شدت و مدت ديسمنوره تعيين گرديد. ابزار گردآوري دادهها صورتك هاي ونگ بيكر (براي سنجش درد) پرسشنامه بك ساعت دستگاه Acuhealth tens pro 900 و Force Guage بود. تجزيه و تحليل دادهها با استفاده از آزمون من ويتني فريدمن و t مستقل انجام شد. نتايج: در سيكل اول از نظر شدت ديسمنوره بين گروهها تفاوتي وجود نداشت (0/0=P) ولي در سيكل دوم (0/05>P) سوم (0/001>P) و چهارم (0/001>P) تفاوت معناداري بين دو گروه وجود داشت. ميانه شدت ديسمنوره در گروه مداخله و شاهد در سيكل اول برابر با بود و در سيكل چهارم در گروه مداخله و در گروه شاهد بود. از نظر مدت درد در سيكل اول و دوم اختلاف معناداري بين گروهها وجود نداشت ولي در سيكل سوم (0/05>P) و چهارم (0/001>P) در گروه مداخله مدت درد بهطور معناداري نسبت به گروه كنترل كاهش يافته بود. نتيجهگيري: در اين مطالعه استفاده از فشار در نقطه liv3 در كاهش طول مدت و شدت ديسمنوره اوليه مو ثر بوده است لذا بهعنوان درماني كاربردي مو ثر ارزان و در دسترس جهت درمان ديسمنوره اوليه پيشنهاد ميشود. واژههاي كليدي: طب فشاري ديسمنوره اوليه نقطه.liv3 Original Article Knowledge & Health 010;5(1): 7-35 Evaluation of the Effect of Liv3 Acupressure on Severity and Duration of Primary Dysmenorrhea Fateme Bazarganipour 1, Minor Lamyian *, Hoda Ahmari Tehran 3, Reza Heshmat, Mohammad Asghari JaafarAbadi 5 1- M.Sc. student in midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University, Tehran, Iran. - Assistant Professor, Dept. of Midwifery, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modarres University, Tehran, Iran. 3- Midwifery Instructor, Qom University of Medical Sciences, Qom, Iran. - Acupuncturist, Vice-president of Paris International Acupuncture Medical College 5- Assistant Professr, Dept. of Biostatistics & Epidemiology, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran. Abstract: Introduction: Primary dysmenorrhea is one of the most prevalent disorders in women which decreases efficacy. In Chinese theory, dysmenorrhea treatment requires harmonization of energy and blood. The aim of this study is the evaluation of effect acupressure on severity and duration of primary dysmenorrhea. Methods: In this clinical trial, 19 eligible student teachers from Nasibe Teacher Education College were selected. In the first cycle, severity and duration of pain were determined. Then, the participants were randomly assigned to either experimental or control group. In the second, third and fourth cycles, 3-7 days before menstruation, acupressure was applied at liv3 and placebo points for 0 minutes per day. With the onset of menstruation, the severity and duration of dysmenorrhea was determined for the three cycles. Instruments include wrong-baker faces pain scale, Beck -1 questionnaire, a clock, Acuhealth tens pro 900 set and force gauge. Data were analyzed through chi-square test, Mann-Whitney test, Friedman test and independent t test. Results: There was no significant difference in severity of pain between two groups in the first cycle (P=0.0) but there was a significant difference in severity of pain between two groups in the second (P<0.05), third (P<0.01) and fourth cycles (P<0.01). In the fourth cycle, the median severity of dysmenorrhea was in the two groups. In the fourth cycle, it was in intervention group and, in the control group. There was no significant difference in duration of pain between two groups in the first (P=0.81) and the second cycle (P=0.09), but there was a significant difference in severity of pain between the two groups in the third (P<0.05) and the fourth cycles (P<0.001). Duration of pain decreased significantly in intervention group, compared to control group. Conclusion: Applying acupressure at liv3 point was an effective method to decrease severity and duration of primary dysmenorrhea; therefore, acupressure is suggested as useful, effective, cheap, and available treatment for primary dysmenorrhea. Keywords: Acupressure, Primary dysmenorrhea, Liv3 point. Received: 1 October 009 Accepted: 1 December 009 *Corresponding author: M. Lamyian, Email: lamyianm@modares.ac.ir * نويسنده مسوول: تهران- دانشگاه تربيت مدرس- دانشكده علوم پزشكي تلفن: 01-8883809 lamyianm@modares.ac.ir Email:
فصلنامه دانش و تندرستي دوره 5 شماره 1 بهار 1389 مقدمه ديسمنوره اوليه وجود خونريزي قاعدگي دردناك است كه در غياب بيماري قابل اثبات لگني رخ ميدهد (1). پروستاگلاندينها نقش اصلي را در ايجاد ديسمنوره اوليه برعهده دارند (). در مطالعه مروري نظاممند سازمان جهاني بهداشت (WHO) با بررسي 10 مطالعه بر روي 159 زن با ديسمنوره شيوع آن را %97 - %1/7 گزارش مينمايد.(3) ديسمنوره بر تصور دختران جوان از زن بودن و حتي روش زايمان آنها تا ثير گذاشته و باعث ايجاد بسياري از مشكلات فردي ميشود كه بر خانواده نيز تا ثير ميگذارد. علاوه بر مسايل جسمي و رواني ديسمنوره باعث بروز مشكلات اقتصادي زنان در سرتاسر جهان نيز ميشود. با توجه به اين كه امروزه اكثريت زنان در صحنههاي مختلف اجتماعي فعاليت دارند چنانچه درماني در مورد اين اختلال صورت نگيرد هر ماه بهمدت 1-3 روز دچار ناتواني مشخص خواهند گرديد (). روشهاي درماني ديسمنوره شامل اقدامات عمومي درمانهاي دارويي اقدامات جراحي و روشهاي غير دارويي نظير طب فشاري و سوزني آرامسازي عضلات مغناطيس درماني رفلكسولوژي آروماتراپي و موكسيبوسيون (Moxibusion) ميباشد ) 9 8 7 5 و.(10 استفاده از دارو درماني تنها اثر موقت در تسكين ديسمنوره داشته و ممكن است باعث عوارض جانبي ايجاد وابستگي دارويي و تحميل هزينههاي غيرضروري شود بهعلاوه نياز به تكرار دوز مجدد دارو با كاهش ميزان در خون وجود دارد (11). در تحقيقات اخير توجه ويژهاي به مداخلات مكمل و جايگزين ) complimentary (Alternative & در درمان ديسمنوره اوليه شده است (1). طب فشاري براساس نظريه چهارده نصفالنهار بزرگ طب سنتي چيني پايهريزي شده است كه اين چهارده نصفالنهار همانند مجراهايي از انرژي حياتي كه در طب چيني به آن كاي (chi) گفته ميشود به اعضاي حياتي و اصلي بدن متصل ميشود (13). ممكن است انرژي در يك يا چند مدار كاهش يا افزايش يابد و اين تغيير ميتواند در نقاط خاصي از اين مدارها بروز كند. عدم تعادل در جريان كاي عامل مهمي در وضعيت سلامت فرد محسوب ميشود. همچنين عدم تعادل انرژي در مدارها ميتواند علت بروز نشانهها يا سندرومهايي باشد كه از نظر طب غربي ناشناخته بوده يا غيرقابل درمان محسوب ميشود. لذا ممكن است با اجراي طب فشاري بتوان بيماري يا حالاتي را درمان كرد كه مبناي فيزيوپاتولوژي آن در طب غرب ناشناخته است (1). فشار درماني در واقع استفاده از تكنيك لمس جهت تعادل جريان انرژي بدن يا كاي (chi) و چيزي شبيه انرژي بدن انسان است (1). پژوهشگران اظهار مينمايند كه ديسمنوره اوليه ميتواند توسط فشار در برخي از نقاط از قبيل cv (دو انگشت پايينتر از ناف روي خط مياني شكم) cv (چهار انگشت پايينتر از ناف روي خط مياني شكم) sp (چهار انگشت بالاتر از قوزك داخلي پا دقيقا پشت استخوان درشت ني) sp10 (دو انگشت بالاتر از قسمت فوقاني كشكك و به فاصله تقريبي دو انگشت در قسمت داخلي ران) و liv3 (پشت پا در شيار بين اولين و دومين انگشت پا در محل اتصال استخوانها) تسكين يابد (). طبق تي وري علت ديسمنوره اوليه كمبود يا ركود انرژي در رحم ميباشد و درمان درد خونريزي قاعدگي به تعديل جريان انرژي خون و تنظيم اعمال اندامهاي دروني بدن بهويژه كبد طحال و كليه نياز دارد (15). ديسمنوره براساس تي وري چيني به دو دسته تقسيم ميشود (1) (الگوريتم 1). با توجه به معيارهاي ديسمنوره اوليه در اين پژوهش و تطابق آن با سندروم فزوني Syndrome) (Excess پژوهشگر نقطه فشاري liv3 را انتخاب نموده است. نقطه liv3 اعمال كبد را در جريان آزادسازي انرژي و خون تنظيم ميكند. همچنين اين نقطه به كبد در انبار كردن خون كمك نموده و براي درمان ميگرن اختلالات هضمي تحريكپذيري بيخوابي و مشكلات قاعدگي مورد استفاده قرار ميگيرد شكل 1- نقطه liv3 (شكل (1.(13) با توجه به شيوع بالاي ديسمنوره اوليه در بين دختران جوان و اثرات نامطلوب متعاقب آن بر كيفيت زندگي اين گروه سني يكي از وظايف مهم پرسنل مامايي و پزشكي تلاش در جهت كاهش اين مشكل مي- باشد. براساس جستجوهاي انجام شده در زمينه فشار در نقطه liv3 در درمان ديسمنوره اوليه مقاله منتشر شدهاي بهدست نيامده است و مقالات منتشر شده در رابطه با تا ثير فشار در نقطه sp يا نقاط ديگر طب فشاري و يا طب سوزني در درمان ديسمنوره اوليه بوده است ( 18 17 و 19). با توجه به نبود مطالعه در زمينه اثر liv3 در تسكين ديسمنوره اوليه ساده ارزان و كاربردي بودن طب فشاري پژوهشگران برآن شدند كه تا ثير فشار در نقطه liv3 را در تسكين ديسمنوره اوليه بررسي نمايند. 8
بررسي اثر طب فشاري در نقطه liv3 بر شدت ديسمنوره اوليه فاطمه بازرگاني پور و همكاران علت ركود انرژي كبدي منجربه ركود خون در رحم و در نتيجه ايجاد درد ميشود سندروم فزوني علايم دردتحتاني قبل از شروع قاعدگي درد انتشار يابنده به پشت و كمر قاعدگي ارغواني رنگ به همراه دفع لخته تورم منطقه هيپو كندرياك و پستان زبان مايل به ارغواني نبض عميق B3 (به فاصله دو انگشت در طرفين ستون فقرات هم سطح با دومين و سومين مهره پشتي) L1 (در پشت دست بين انگشت سبابه و شست) SP10 (دو انگشت بالاتراز قسمت فوقاني كشكك و به فاصله تقريبي دو انگشت در قسمت داخلي ران) SP8 (چهار انگشت پايينتر از قسمت داخلي مفصل زانو بين عضلات ساق پا و استخوان درشت ني) Liv3 (در پشت پا در شيار بين اولين و دومين انگشت پا در محل اتصال استخوانها) درمان ديسمينوره علت كمبود انرژي و خون منجر به محروم ساختن رحم از تغذيه و خون كافي و در نتيجه ايجاد درد ميشود. سندرم كمبود علايم درد در انتهاي قاعدگي و يا پس از قاعدگي خونريزي اندك و صورتي رنگ سردي انتهاها رنگ پريدگي گيجي تپش قلب B0 (به فاصله دو انگشت در طرفين ستون فقرات هم سطح با يازدهمين و دوازدهمين مهرههاي كمري) B3 (به فاصله دو انگشت در طرفين ستون فقرت هم سطح درمان دومين و سومين مهرههاي پشتي) SP (چهار انگشت بالاتر از قوزك داخلي پا دقيقا پشت استخوان درشت ني ( الگوريتم 1: تقسيم بندي ديسمينوره بر اساس تي وري چيني 9
فصلنامه دانش و تندرستي دوره 5 شماره 1 بهار 1389 19 واحد پژوهش با مراجعه به پژوهشگر و ارايه رضايتنامه كتبي وارد مطالعه شده و با استفاده از روش تصادفي ساده به دو گروه مداخله و شاهد تقسيم شدند و هر واحد پژوهش به مدت سيكل مورد ارزيابي قرار گرفتند. (اصولا اثر پلاسبو در درمان وابسته به مكانيسم عصبي ضد درد از طريق آزادسازي آندورفينها و يا ديناميكهاي فيزيولوژيكال عصبي است و اين خاصيت با گذشت زمان در اثر كاهش عمل اوپيوي يدهاي سيستم عصبي يا تغيير مكانيسمهاي آن كاهش مييابد. بنابراين براي كاهش اثر تلقيني روش پلاسبو دوره درمان ماهه انتخاب شد). درسيكل اول (سيكل كنترل) شدت درد با استفاده از مقياس صورتك- هاي ونگ بيكر سنجيده و مدت درد از زمان شروع تا پايان درد با استفاده از ساعت تعيين شد. همچنين افراد تحت مطالعه توسط پژوهشگر آموزش تي وري فشار در نقطه liv3 يا نقطه پلاسبو را فرا گرفتند. درسيكل دوم واحدهاي پژوهش بهطور تصادفي به دو گروه مداخله (فشار نقطه (Liv3 و كنترل (فشار نقطه پلاسبو) تقسيم شدند. واحدهاي پژوهش در اين سيكل در وضعيت خوابيده به پشت (جهت جلوگيري از احتمال هايپوتانسيون سرگيجه) قرار ميگرفتند. ابتدا صحت نقطه پيدا شده با آژير خاصي كه توسط دستگاه Acuhealth tens pro 900 به هنگام يافتن نقطه صحيح توليد ميشد تا ييد ميگرديد. ) نقاط فشاري توسط دستگاه با تشخيص اختلاف پتانسيل بالاي نقاط فشاري نسبت به نقاط اطراف انجام مي شد). فشار در نقطه liv3 و پلاسبو 7 3 روز ) هب - طور متوسط 5 روز) قبل از شروع قاعدگي روي پاي راست (انرژي در خانمها در پاي راست بيشتر است) شروع ميشد و هر روز در بازه زماني ساعت 1-19 به مدت 0 دقيقه تا شروع قاعدگي انجام ميگرديد. مدت اعمال فشار دقيقه بهصورت هارمونيزه (1 دقيقه در جهت عقربه ساعت و 1 دقيقه در خلاف جهت عقربه ساعت) بود كه پس از اتمام اين مدت تا دقيقه فشار داده نميشد و در اين بازه زماني پژوهشگر شروع به ماساژ نقطه liv3 نموده تا تحريك مريدين همچنان ادامه يابد. تحريك نقطه Liv3 نسبت به ميزان فشار داده شده مهمتر است ولي با اين حال بهمنظور يكسانسازي فشار اعمال شده از دستگاه Gauge Force استفاده گرديد و فشار در نقطه liv3 و پلاسبو تاجايي ادامه مي- يافت كه واحد پژوهش درد خفيفي را حس مينمود در اين هنگام اعمال فشار متوقف شده و ميزان فشار نمايش داده شده در Gauge Force ثبت ميگرديد. سپس ميزان تغيير رنگ ناخني كه از اين اعمال فشار حاصل شده بود به واحد پژوهش براي ميزان فشاري كه بايد در سيكل سوم و چهارم اعمال نمايد نشان داده ميشد. لازم به ذكر است كه به واحدهاي پژوهش اجازه داده شد كه در صورت وجود درد خارج از بازه زماني ذكرشده (ساعت 1-19 شب) مجاز به انجام تكنيك اعمال مواد و روشها اين پژوهش يك مطالعه كارآزمايي باليني يك سوكور و تصادفي مي- باشد. جامعه پژوهش شامل تمامي دانشجويان مبتلا به ديسمنوره اوليه ساكن خوابگاه مركز تربيت معلم نسيبه در سال 1387 است. معيارهاي ورود به مطالعه شامل: مجرد بودن داشتن سن 1-18 سال دورههاي منظم قاعدگي (طول دوره 8-3 روز و فاصله بين دو قاعدگي 35-1 روز) درد قاعدگي 10- روز طبق صورتكهاي ونگ بيكر وجود علايم درگيري كانال كبدي (وجود سه معيار اول الزامي است) درد ثابت و تيز يا سنگين در قسمت پايين شكم - 1 روز قبل از سيكل قاعدگي احساس اتساع شكم و سينه خونريزي تيره رنگ همراه با دفع لخته تحريك پذيري يا افسردگي و گاهي بيخوابي قبل از شروع سيكل قاعدگي رنگ زبان حاوي دانههاي قرمز رنگ بدتر شدن درد يا اعمال فشار روي شكم (ولي ممكن است با ماساژ بهبود پيدا كند) عدم وجود هرگونه بيماري دستگاه ژنيتال گذشتن ساعت از آخرين وعده غذايي عدم درد در تمام طول سيكل و يا در تمام مدت خونريزي قاعدگي است. معيارهاي خروج از مطالعه شامل وجود اختلالات رواني متوسط تا شديد بهخصوص افسردگي متوسط تا شديد (كسب امتياز 19 و بيشتر طبق معيار افسردگي بك) استفاده از داروهاي ضدبارداري و خوراكي و يا داروهايي كه در چرخه تخمكگذاري اختلال ايجاد كند مثل NSAIDها و آنالژزيكها مهاركننده سنتز پروستاگلاندينها (عدم مصرف ساعت قبل از اعمال فشار) سابقه جراحي شكمي و لگني سيكل قاعدگي كمتر از 1 و بيشتر از 35 روز مصرف انواع دخانيات (سيگار قليان مواد مخدر) الكل مشكلات گفتاري شنيداري ذهني بيماري قلبي كليوي ديابت آسم كمكاري و پركاري تيروي يد مشكل تنفسي وجود استرس- هاي شديد رواني در ماه اخير ) هب طور مثال فوت نزديكان اعمال جراحي) وجود زخم واريس بيماري التهابي يا پوستي در ناحيه مورد نظر ميباشد. پژوهشگر پس از كسب معرفينامه از دانشگاه تربيت مدرس سازمان آموزش و پرورش تهران و سپس مركز تربيت معلم نسيبه شروع بهكار نمود. در آغاز پژوهش دو جلسه آموزشي (هرجلسه بهمدت ساعت) در زمينه علتشناسي ديسمنوره و روشهاي درماني و سپس در زمينه طب فشاري توسط پژوهشگر تشكيل گرديد و به كليه دانشجويان ساكن خوابگاه پمفلتهاي آموزشي تدوين شده توسط پژوهشگر در زمينه ديسمنوره و طب فشاري داده شد. پژوهشگر با مراجعه به كليه واحدهاي خوابگاه چك ليستها را تكميل نموده و افراد واجد شرايط ورود به مطالعه تعيين گرديده و داوطلبانه بودن شركت در پژوهش و محرمانه بودن اطلاعات اخذ شده و موارد اخلاقي به آنها يادآوري شد. سپس 30
بررسي اثر طب فشاري در نقطه liv3 بر شدت ديسمنوره اوليه فاطمه بازرگاني پور و همكاران فشار بودند. در اين سيكل پژوهشگر تكنيك عملي فشار در نقطه liv3 يا نقطه پلاسبو را به واحد پژوهش آموزش داد. با شروع قاعدگي از هر نفر خواسته شد كه شدت و مدت درد خود را تعيين نمايد. در سيكل سوم و چهارم با توجه به آموزش تي وري و عملي تكنيك فشار در سيكل اول و دوم توسط پژوهشگر همه قادر به انجام اين تكنيك بودند و خود فشار در نقطه liv3 يا نقطه پلاسبو را روي پاي راست در وضعيت نشسته انجام ميدادند (در اين سيكل تقريبا احتمال هايپوتانسيون از بين رفته بود بهعلاوه چون در اين سيكل واحد پژوهش خود اعمال فشار مينمود وضعيت نشسته نسبت به خوابيده به پشت بهتر بود). با شروع قاعدگي در اين دو سيكل نيز از واحد پژوهش خواسته شد كه شدت و مدت درد خود را تعيين نمايد. دستگاه الكتروآكوپانكچر مجهز به سيستم يابنده نقاط طب سوزني است و بارها در تحقيقات مختلف استفاده شده است و اعتبار و اعتماد آن توسط محققين و متخصصين مورد تا ييد قرار گرفته است (0). اين دستگاه ساخت كشور استراليا بوده و داراي تا ييديه سازمان غذا و داروي امريكا (FDA) و اتحاديه اروپا ميباشد و مورد تا ييد وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي است. دستگاه Force Gauge نيز داراي استاندارد بين المللي اتحاديه اروپا و گواهينامه معتبر كاليبراسيون 9001 ISO بوده و ساخت شركت لوترون تايوان كه در زمره كمپانيهاي مطرح جهان در طراحي و ساخت تجهيزات اندازهگيري و ابزار دقيق است مي- باشد. جدول 1- مقايسه متغيرهاي مداخلهگر در گروه كنترل و مداخله در سيكل اول قاعدگي (قبل از درمان) P.V مقدار آزمون كنترل (8 نفر) مداخله (88 نفر) متغير 0/5 t=0/57 19/9±0/87 0/01±1/01 سن* 0/1 t=1/5 0/9±1/53 1/11±1/98 *BMI 0/8 t= -0/3 /58±/73 /7±/8 نمره افسردگي* ** تحصيلات 0/ χ = 0/5 (5) (58)51 كارداني (8)0 ()37 كارشناسي سن منارك** (1/7)1 (1/)19 11-1 سالگي 0/3 U=35/5 (3/1)53 (55/7)9 13-1 سالگي (0/)17 (/7)0 15-1 سالگي (5/) ()37 سن اولين ديسمنوره** ماه- 1 سال پس از اولين قاعدگي 0/11 U=310/0 (7/)3 (31/8)8 سال پس از اولين قاعدگي (0/)17 (/1)3 بيشتر از سال پس از اولين قاعدگي ماهيت ديسمنوره** 0/ χ = 0/3 (5)7 (5/3) مداوم ()37 (7/7) منقطع مدت درد** (11/9)10 (1/5)11 1-5 ساعت (5/)38 (3/)38-10 ساعت 0/81 U=3/0 (19)1 (3/9)1 يك روز (13/1)11 (15/9)1 دو روز (17)9 (/5) 3 - روز 0/0 U=33/0 ± ± شدت درد*** 0/35 χ = 0/8 (8/9)73 (81/8)7 علايم درگيري كانال كبدي** تحريكپذيري يا افسردگي (بلي) 0/80 χ = 0/0 (53/3)9 (0/)53 زبان با دانههاي قرمز رنگ (بلي) 0/8 χ = 0/9 (5/5)55 (70/5) بدتر شدن درد با اعمال فشار روي شكم (بلي) تعداد روزهاي اعمال فشار قبل از قاعدگي*** تعداد دفعات اعمال فشار در روز*** ميزان فشار وارد شده* * انحراف معيار± ميانگين ** فراواني (درصد) *** ميانه ± IQR (دامنه ميان چاركي) 0/1 0/1 0/75 U=359/5 U=33/5 t=0/31 ±1 1±1 153/1±8/37 ±1 1±1 1539/0±110/98 31
فصلنامه دانش و تندرستي دوره 5 شماره 1 بهار 1389 براي تعيين قد از واحد متر استفاده شد. براي اندازهگيري وزن از ترازوي Magic با صفحه نمايش LCD ساخت كره مدل EB88 استفاده گرديد كه دقت اندازهگيري آن 100 گرم بود. با توجه به اينكه ساعت تنها وسيله جهت اندازهگيري زمان ميباشد و ساير پژوهشگران نيز براي اندازهگيري مدت درد از اين وسيله استفاده نمودهاند لذا از نظر بررسي زمان داراي اعتبار است و براي تمامي نمونهها از يك ساعت استفاده گرديد. در اين پژوهش از مقياس صورتك هاي ونگ بيكر براي سنجش درد استفاده شد. اين مقياس براي سنجش درد در افراد 3 سال و بزرگتر استفاده ميشود. درجهبندي بهصورت زوج (0 8 و 10) بوده و شامل صورتك ميباشد. صورتك 0 نشانه عدم درد نشانه درد خفيف نشانه درد ناراحتكننده نشانه درد پريشانكننده 8 نشانه درد وحشتناك و 10 نشانه بيشترين شدت درد ميباشد (1). اين مقياس بارها در پژوهشهاي علمي جهت سنجش درد استفاده شده و از پايايي و روايي برخوردار است (). مقياس سنجش افسردگي بك (1 سو الي) بهمنظور تعيين شدت افسردگي در ايران طبق تحقيقات از پايايي و روايي لازم برخوردار ميباشد (3). براي محاسبه حجم نمونه شدت درد بهعنوان متغير پاسخ اصلي در نظر گرفته شد و از يافتههاي مقاله چن و همكاران (00) استفاده گرديد (). با در نظر گرفتن 0/05=α و توان آزمون 0/8 حجم نمونه 3 نفر محاسبه گرديد. ولي با در نظر گرفتن احتمال %35 ريزش در گروه مداخله 95 نفر و در گروه كنترل 99 نفر در مطالعه شركت نمودند. بهمنظور دستيابي به اهداف پژوهش تجزيه و تحليل دادهها بهوسيله نرمافزار SPSS و با استفاده از روشهاي آماري شامل آمار توصيفي و استنباطي انجام شد. در بخش آمار توصيفي جداول فراواني تهيه گرديد و شاخصهاي مركزي و پراكندگي شامل ميانگين ميانه انحراف معيار و دامنه ميان چاركي (IQR) محاسبه شدند. در بخش آمار استنباطي از آزمون من ويتني t مستقل و فريدمن استفاده گرديد. سطح معناداري 0/05 در نظر گرفته شد. نتايج تعداد 7 نفر در گروه مداخله و 15 نفر در گروه كنترل طول دوره درماني طب فشاري را تكميل نكردند. پيگيري توسط پژوهشگر نشان داد كه علل قطع درمان نامنظم شدن سيكل قاعدگي ترس از ايجاد عوارض جانبي و داشتن نگرش مبتني بر عدم تا ثير روش بود. در نهايت در گروه مداخله 88 نفر و در گروه كنترل 8 نفر طول دوره ماهه را تكميل نمودند. جدول - مقايسه ميانه و IQR شدت ديسمنوره در گروه مداخله و كنترل به تفكيك هر يك از سيكلهاي اول دوم سوم و چهارم گروه سيكل اول دوم سوم چهارم مداخله( 88 نفر ( ميانه كنترل( 8 نفر) آزمون من ويتني P.V IQR ميانه = 0 / 0 = 0 / 03 < 0 / 001 < 0 / 001 U= 33 / 0 U= 300 / 5 U= 3 / 5 U= 3 / 0 IQR طبق جدول 1 عوامل و ويژگيهاي مداخلهگر مو ثر بر ديسمنوره اوليه شامل سن سطح تحصيلات سن منارك سن شروع اولين ديسمنوره شدت و مدت ديسمنوره در سيكل اول ماهيت ديسمنوره سه معيار اول درگيري كانال كبدي (درد ثابت و تيز يا سنگين در قسمت پايين شكم 1 - روز قبل از سيكل قاعدگي احساس اتساع شكم و سينه خونريزي تيره رنگ همراه با دفع لخته) تعداد روزهاي اعمال فشار قبل از شروع خونريزي قاعدگي تعداد دفعات اعمال فشار در روز قبل از شروع خونريزي قاعدگي نمره افسردگي در دو گروه تفاوت معناداري را نشان نميدهد. در رابطه با تعيين و مقايسه شدت درد قبل (سيكل اول) و پس از درمان(سيكل دوم سوم و چهارم) يافتهها نشان داد كه در سيكل اول از نظر شدت ديسمنوره بين گروهها تفاوتي وجود نداشت (0/0=P) ولي در سيكل دوم (0/05>P) سوم (0/001>P) و چهارم (0/001>P) تفاوت معناداري بين گروهها وجود دارد (جدول ). همچنين مقايسه شدت درد در هر دو گروه مداخله و كنترل در سيكلهاي اول دوم سوم و چهارم اختلاف معناداري را نشان داد (0/001>P). در رابطه با تعيين و مقايسه مدت درد قبل (سيكل اول) و پس از درمان (سيكل دوم سوم و چهارم) يافتهها نشان داد (جدول 3) كه در سيكل اول (0/81=P) و دوم (0/09=P) اختلاف معناداري بين گروهها از نظر مدت درد وجود نداشت ولي در سيكل سوم (0/05>P) و چهارم (0/001>P) بين دو گروه اختلاف معناداري وجود داشت. مقايسه مدت درد در گروه مداخله و كنترل در سيكل اول دوم سوم و چهارم نشان داد كه با اعمال فشار در گروه مداخله بهطور منظم در طي اين چهار سيكل تعداد افرادي كه حداكثر مدت درد (- 3 روز) را داشتند كاهش يافته و تعداد افرادي كه كمترين مدت درد (5-1 ساعت) را داشتند افزايش يافته است. مقايسه مدت درد در هر دو گروه مداخله (0/001>P) و كنترل (0/001>P) در سيكلهاي اول دوم سوم و چهارم اختلاف معناداري را نشان داد (جدول 3). تعداد روزهاي اعمال فشار قبل از شروع خونريزي قاعدگي در دو گروه در طي سيكل دوم سوم و چهارم تفاوت معناداري را نداشته است (0/05<P) ولي مقايسه تعداد دفعات اعمال فشار در طول روز اختلاف معناداري را بين دو گروه طي سيكل دوم سوم و چهارم نشان داد (0/05>P). 3
بررسي اثر طب فشاري در نقطه liv3 بر شدت ديسمنوره اوليه فاطمه بازرگاني پور و همكاران جدول 3 - مقايسه فراواني و درصد فراواني نسبي مدت درد در سيكلهاي اول دوم سوم و چهارم در گروه مداخله و كنترل مدت درد گروه مداخله 1-5 ساعت -10 ساعت يك روز دو روز 3 - روز گروه كنترل 1-5 ساعت -10 ساعت يك روز دو روز 3 - روز p-value اول(%) (1/5)11 (3/)38 (3/9)1 (15/9)1 (/5) سيكل دوم(%) سوم(%) (/7)0 (51/1)5 (19/3)17 (/8) (0)0 (1/)19 (50) (/7)0 (3/)3 (/3) چهارم(%) (7/3) (7/7) (18/)1 (/8) (0)0 آزمون فريدمن χ = 51 / 9 P< 0 / 001 χ = 3 / 7 p<0/001 (13/1)11 (7/)0 (/)19 (1/7)1 (0)0 0/00 (15/5)13 (/)39 (19)1 (1/7)1 (/) 0/03 (/)19 (35/7)30 (19)1 (11/9)10 (10/7)9 0/09 (11/9)10 (5/)38 (19)1 (13/1)11 (17)9 0/81 مقايسه بين گروه مداخله و كنترل نشان ميدهد كه تعداد دفعات اعمال فشار در روز قبل از شروع خونريزي قاعدگي در گروه مداخله كمتر از گروه كنترل بود. بحث نتايج اين پژوهش نشان داد كه در گروه مداخله شدت ديسمنوره بهطور معناداري در سيكل دوم سوم و چهارم نسبت به گروه كنترل كاهش يافته بود. بدين صورت در سيكل اول شدت ديسمنوره (ميانه± (IQR در هر دو گروه مداخله و كنترل ± بود و در سيكل چهارم در گروه مداخله ± و در گروه كنترل ± بود. آقا اميري و همكاران (138) در تحقيقي كه در اين زمينه انجام دادند اختلاف معناداري را بين تفاوت ميانگين شدت درد قبل و پس از مداخله در دو گروه تجربي و پلاسبو گزارش نمودند (0/001>P) (17). در مطالعه سهرابي و همكاران (1385) شدت درد پس از ماه اول و دوم در دو گروه طب فشاري و ايبوپروفن تفاوت معناداري نداشته است (0/07=P و 0/3=P) ولي مقايسه شدت درد قبل و پس از درمان در گروه طب فشاري (0/001>P) و ايبوپروفن (0/001>P) تفاوت معناداري نشان داده است (18). اون- مي و همكاران نشان دادند كه تفاوت معناداري در شدت ديسمنوره بين دو گروه فشار و لمس نقطه sp بلافاصله (0/001>P) سي دقيقه (0/001>P) يك ساعت (0/001>P) و دو ساعت (0/03>P) وجود داشت ولي 3 ساعت پس از مداخله بين دو گروه تفاوت معناداري وجود نداشت (0/0=P) (19). چن و همكاران (00) نيز در مطالعه خود تفاوت معناداري در شدت ديسمنوره در جلسه اول مداخله (0/05>P) و جلسات پيگيري (0/05>P) بين دو گروه فشار در نقطه sp و استراحت گزارش نمودند (). در مطالعه حاضر شدت درد در گروه مداخله و كنترل طي سيكل دوم سوم و چهارم تفاوت معناداري دارد. ذكر اين نكته حاي ز اهميت است كه اگرچه شدت ديسمنوره در گروه كنترل نيز در سيكلهاي اول دوم سوم و چهارم متفاوت ميباشد ولي از لحاظ باليني اين ميزان قابل توجه نبوده و ميتوان آن را به اثر پلاسبو طب فشاري نسبت داد. تا ثير تلقين انواع روشهاي آلترناتيو مثل روشهاي طب سوزني و فشاري بهخوبي شناخته شده است و در اغلب پژوهشهايي كه در رابطه با تا ثير اين روشها صورت ميگيرد سعي ميگردد تا تا ثير اين عامل با در نظر گرفتن گروه پلاسبو در تحقيق خنثي شود ( 5 و ) و در اغلب موارد تغييرات مثبت در گروه پلاسبو نيز رخ ميدهد (7 و 8). در پژوهش حاضر نيز همين عامل باعث شده است كه شدت و مدت درد در طي چهار سيكل در گروه كنترل نيز معنادار شود. هارمون و همكارانش ذكر ميكنند كه هنوز نوعي روش مناسب براي كنترل تحقيقات انجام شده در زمينه طب فشاري و سوزني يافت نشده است و كنترل اين تحقيقات با در نظر گرفتن گروه پلاسبو داراي مشكلاتي است. از طرفي بيمار نبايد قادر به تشخيص روش پلاسبو اعمال شده از طب فشاري حقيقي باشد (بيمار بايد اعمال فشار را احساس كند) و از طرفي ديگر بنا به نظر اكثر متخصصان روش طب فشاري كاذب يعني فشردن نقاط غير كلاسيك نيز ممكن است بيتا ثير نباشد (5). از نظر مدت درد در گروه مداخله كاهش معناداري در سيكل سوم و چهارم نسبت به گروه كنترل مشاهده شد. مقايسه مدت درد در گروه مداخله و كنترل در سيكل اول دوم سوم و چهارم نشان داد كه با اعمال فشار در گروه مداخله بهطور منظم در طي اين چهار سيكل تعداد افرادي كه حداكثر مدت درد (- 3 روز) را داشتند كاهش يافته و تعداد 33
فصلنامه دانش و تندرستي دوره 5 شماره 1 بهار 1389 افرادي كه كمترين مدت درد (5-1 ساعت) را داشتند افزايش يافته است يعني مدت درد در گروه مداخله بهطور چشمگيري كاهش يافته است. اگرچه اين روند در گروه كنترل نيز ديده ميشود ولي درجه كاهش درد كمتر ميباشد. در مطالعه سهرابي و همكاران تفاوت معناداري بين دو گروه از نظر مدت درد در ماه اول و دوم (0/30=P و 0/1=P) وجود نداشت ولي مقايسه درد قبل و پس از درمان در گروه طب فشاري و ايبوپروفن تفاوت معناداري را نشان داد. محققان گزارش كردهاند كه تحريك نقاط فشاري بدن ميتواند در وضعيت عصبي مغز اثر بگذارد. بدين صورت كه طب سوزني و طب فشاري آندورفينها را تسهيل ميكنند و آندروفينها هم به نوبه خود گيرندههاي مخدر را تحريك كرده و اين تحريكات قادر است ايمپالس- هاي انتقالدهندههاي درد را مهار كرده و باعث كاهش درد شود. توضيح احتمالي تا ثير طب فشاري در ديسمنوره اوليه در آزادسازي درد به علت مكانيسمهاي كنترل نخاعي (تحريك سوماتيك مانع انتقال محرك درد ميشود) و فعالسازي ترشح اپيوي يدها ميباشد (). در مطالعه حاضر مقايسه بين گروه مداخله و كنترل نشان ميدهد كه تعداد دفعات اعمال فشار در روز قبل از شروع خونريزي قاعدگي در گروه مداخله كمتر از گروه كنترل بود و ميتوان احتمالا علت آن را به كاهش شدت و مدت ديسمنوره و در نتيجه كاهش نياز به اعمال فشار بيشتر از يك بار در طول روز در گروه مداخله نسبت داد. در اين زمينه نتايج مطالعات مشابه بر اساس جستجوهاي انجام شده يافت نشد. از نقاط قوت اين مطالعه ميتوان به مقايسه شدت درد در گروه آزمون و كنترل بهطور مجزا پيگيري واحدهاي پژوهش در طي سيكل متوالي در نظر گرفتن گروه پلاسبو و اعمال فشار در نقطه پلاسبو مانند گروه مداخله جهت اندازهگيري اثر پلاسبو اعمال فشار قبل از شروع قاعدگي براي جلوگيري از ايجاد درد و اعمال فشار بهصورت فشار و ماساژ جهت تحريك پيوسته كانال كبدي اشاره نمود. اين پژوهش با محدوديتهايي نيز همراه بود. در اين پژوهش از آموزش شفاهي و كتبي (بهصورت پمفلت آموزشي) و عملي به واحدهاي پژوهش جهت شناخت محل نقطه طب فشاري تكنيك و روش فشردن آن استفاده شد. توانايي افراد در درك و بهكارگيري آموزشها متفاوت است و اين تفاوتهاي فردي از طرف پژوهشگر قابل كنترل نبود. هم- چنين براي بيان شدت ديسمنوره از مقياس صورتكهاي ونگ بيكر استفاده گرديده است. تفاوتهاي فردي واحدهاي پژوهش از جمله شرايط روحي- رواني آنها در حين ديسمنوره و تفاوت افراد در بيان شدت درد از جمله عواملي است كه ميتواند در بيان شدت درد بر طبق اين ابزار تا ثيرگذار باشد و كنترل آن از عهده پژوهشگر خارج بود. هم- چنين كليه پاسخهاي واحدهاي پژوهش به منزله پاسخ درست فرض شده و اطمينان از اين مسا له نيز از عهده پژوهشگر خارج بود. اگرچه نتايج اين پژوهش اثربخشي مثبت فشار در نقطه liv3 را در ميزان شدت و مدت درد دختران مبتلا به ديسمنوره اوليه نشان ميدهد اما مهمترين نكتهاي كه ميتوان به آن اشاره كرد كم خطر و مقرون به صرفه بودن استفاده از طب فشاري ميباشد. چون همانطور كه در قبلا اشاره شد برخي داروها ممكن است باعث كاهش درد ديسمنوره گردند ولي روشهاي غير دارويي بهخصوص طب فشاري داراي عوارض جانبي بسيار كمتري است و با آموزش اين روش مو ثر به دختران مبتلا به ديسمنوره اوليه ميتوان آنان را جهت استفاده از اين روش به جاي مسكن تشويق نمود و سطح خود مراقبتي را افزايش داد. پيشنهاد ميشود مطالعات وسيعتر در زمينه مقايسه تا ثير فشار در نقطه liv3 و ساير نقاط فشاري مو ثر در ديسمنوره اثر طب فشاري در نقطه liv3 در پاي چپ و در ساعاتي به جز 1-19 شب انجام گردد. تشكر و قدرداني در اين پژوهش از پشتيباني معاونت محترم پژوهشي دانشگاه تربيت مدرس و همچنين مساعدت و همكاري مسوولين محترم مركز تربيت معلم نسيبه و كليه واحدهاي پژوهش تشكر و قدرداني ميگردد. اين طرح با كد شماره IRCT1388087731N در مركز ثبت كارآزماييهاي باليني ايران ثبت شده است. References 1. Berek JS. Berek & novak gynecology. Translate to Persian by: Ghazijahani B, Zonuzi A, Bahrami N. Tehran: Golban pub; 007.p.71-501.[Persian].. Milsom L, Hender N, Mannheimer C. A comparative study of the effect of high-intensity transcutaneous nerve stimulation and oral naproxen on intrauterine pressure and menstrual pain in patient with primary dysmenorrheal. Am J Obstet Gynecol 199;170:13-19. 3. Pallavi L, Manish L, Lale S, Metin G, Khalid K. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity.bmc Public Health 00;:177.. Taylor D, Miaskowski C, Kohn J. A randomized clinical trial of the effectiveness of an acupressure device (relif brief) for managing symptoms of dysmenorrheal. J Altern Complement Med 00; 8(3):357-370. 5. Hacker J, Moore G, Gambone J. Essential of obstetrics & gynecology. Translate to Persian by: Niromanesh SH, Eftekhar Z, Rezaee Z, Yarandi F. 3th ed.tehran:simia pub;1999.[persian].. Chen HM, Chen CH. Effects of acupressure at the sanyinjiao point on primary dysmenorrhoea. J Adv Nurs 00;8():380-387. 7. Habek D, Cerkez Habek J, Bobic Vukovic M, Vujic B. Efficacy of acupuncture for the treatment of primary dysmenorrhea. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 003;3():50-53. 8. Han SH, Ro YJ, Hur MH. Effects of aromatherapy on menstrual cramps & dysmenorrheal in college student women: a blind randomized clinical trial. J Korean Acad Nurs 000;13(3):0-9. 9. Hong SO. Effects of hand acupuncture on dysmenorrhea. J Korean Acad Child Health Nurs 005;11(1):109-11. 10. Kim SO, Cho SH. Effect of hand acupuncture therapy and moxibusion heat therapy on dysmenorrheal. Korean J Women Health Nurs 001;7():10-30. 3
بررسي اثر طب فشاري در نقطه liv3 بر شدت ديسمنوره اوليه فاطمه بازرگاني پور و همكاران 11. Eun Mi, Soonbok C, Duck-Hee K, Sue K. Effects of acupressure on dysmenorrheal and skin temperature changes in college students: a non-randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 007;:973-981 1. Navidi AA. Basic and clinical essential of acupuncture. Tehran: Tabib pub;00.[persian]. 13. Persian. Practical application of acupressure. Translated to Persian by: Zaman S. 3th ed. Tehran:Ghoghnos pub;199.p.11-1.[persian]. 1. Beal MW. Acupuncture and related treatment modalities: part i: theoretical background. Journal of Nurse Midwifery 199;37():5-59. 15. Rostami U, Heshmat R. Acupuncture & moxibusion in family fertility health & infertility treatment. Tehran:Teimourzadeh pub;008.[persian]. 1. Liangyue D, Yijun G, Shuhuri H, Yang L, Rufen W, Wenjing W, et al. Chinese acupuncture and moxibustion: foreign language press, beijing;1987.p.8-5. 17. Aghamiri Z, Vijeh M, Latif Nejad R, Nabavi S.The evaluation of the effect of acupressure on pain severity of primary dysmenorrheal.hayat: Nursing and Midwifery Journal of Tehran University 005;11():19-8.[Persian]. 18. Sohrabi Z. A comparative study of the effect acupressure at saninjiao point versus Ibuprofen on primary dysmenorrheal [dissertantion]: Ahvaz medical sciences Univ;005.[Persian]. 19. Eun- Mi J, Soonbok C, Duck-Hee K, Sue K. Effects of acupressure on dysmenorrhea and skin temperature changes in college students: a randomized controlled trial. Int J Nurs Stud 007;:973-981. 0. Holisaz MT, Navidi AA, Ghanjal A. Electroacupuncture in treatment of chronic intractable sciatic pain: comparison with physical therapy & sham operation. Kowsar Medical Journal 1998;3():59-. [Persian]. 1. Hockenberry MJ, Wilson D. Wong s essentials of pediatric nursing. nd ed. Mosby Elsevier: St. Louis;001.p.1301.. Gondring WH, Trepman E, Shields B. Tarsal tunnel syndrome: assessment of treatment outcome with an anatomic pain intensity scale. Foot Ankle Surg 009;15(3):133-138. 3. Dabson KS, Mohammadkhani P. Psychometric characteristics of beck depression inventory II in patients with major depressive disorders. Journal of Rehabilitation 007;1(9).80-8.[Persian].. Bergman S, Hamilton GR, Langenberg P, Berman B. Evaluation of acupuncture for pain control after oral surgery: a placebocontrolled trial. Arch Otolaryngolog Head neck surg 1999;15(5):57-57. 5. Harmon D, Ryan M, Kelly A, Bowen M. Acupuncture and prevention of nausea and vomiting during and after spinal anesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 000;8():3-7.. Karst M, Rollnik JD, Fink M, Reinhard M, Piepenbrock S. Pressure pain threshold and needle acupuncture in chronic tension-type headache-a double-blind placebo-controlled study. pain 000;88():199-03. 7. Pfaffenrath V, Lundberg PO, Sjaastad O. Updating in headache. Berlin Heidelberg: Springer-verlag pub;1985.p.08-15. 8. Mendelson G, Selwood TS, Kranz H, Loh TS, Kidson MA, Scott DS. Acupuncture treatment of chronic back pain. A double -blind placebo-controlled trial. AM J 1983;7(1):9-55. 35