ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ. Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως συμπληρωματική θεραπεία στη σπαστική εγκεφαλική παράλυση

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως συμπληρωματική θεραπεία στη σπαστική εγκεφαλική παράλυση Βασίλειος Χ. Σκουτέλης Φυσιοθεραπευτής, M.Sc, ΕΛΕΠΑΠ Αθηνών Επικοινωνία: Καισαρείας 242244, 18450, ΝίκαιαΑττική email: vassileioskoutelis@yahoo.gr Παραλαβή: 10122010 Αποδοχή: 24122010 Θέματα Φυσικοθεραπείας 2011:6(4):147160 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η σπαστική εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευρολογική διαταραχή που αντιμετωπίζουν οι παιδιατρικοί φυσιοθεραπευτές. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της χρήσης του ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού (NMES) ως συμπληρωματική θεραπεία στη σπαστική Ε.Π., μέσα από την ανασκόπηση της σύγχρονης βιβλιογραφίας. Η αναζήτηση των άρθρων διεξήχθη μέσω επιστημονικών βάσεων δεδομένων (MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro) από το 1990 έως τον Οκτώβριο του 2010. Δεκαεπτά άρθρα εντάχθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση, με βάση συγκεκριμένων κριτηρίων, εκ των οποίων εφτά παρουσίαζαν τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), δύο μη τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες, τρεις μελέτες προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου, τέσσερις πειραματικές περιπτωσιακές μελέτες και μία περιπτωσιακή μελέτη. Χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα PEDro για την εκτίμηση της μεθοδολογικής ποιότητας των επτά RCTs, η οποία έδειξε πέντε μελέτες μέτριας και δύο μελέτες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας. Τα ευρήματα της ανασκόπησης δείχνουν ότι η εφαρμογή του NMES σε παιδιά ή εφήβους με σπαστική Ε.Π. επιδρά θετικά στη μείωση των δυναμικών και στατικών συγκάμψεων, καθώς και στη βελτίωση του ενεργητικού εύρους κίνησης και της μυϊκής δύναμης. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου ερμηνεύεται μέσα από την παράθεση θεωριών. Ωστόσο, η έλλειψη συναίνεσης ως προς τις παραμέτρους και μεθόδους εφαρμογής περιπλέκουν την ανάλυση και την ερμηνεία των σχετικών αποτελεσμάτων, καθιστώντας τον NMES αμφιλεγόμενη θεραπεία που χρήζει περαιτέρω διερεύνησης. Λέξεις κλειδιά: ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός, εγκεφαλική παράλυση, σπαστικότητα, συγκάμψεις, μυϊκή δύναμη ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 147

Βασίλειος Χ. Σκουτέλης Neuromuscular Electrical Stimulation as a Therapy Adjunct in Children with Spasic Cerebral Palsy Vasileios Ch. Skoutelis Physiotherapist, M.Sc, ELEPAP of Athens, Greece Correspondence: Kaesareias 242244, 18450, NikaeaAttiki Email: vassileioskoutelis@yahoo.gr Submitted: 10/12/2010 Accepted: 24/12/2010 Physiotherapy Issues 2011:6(4):147160 ABSTRACT Spastic cerebral palsy (CP) is the most prevalent neuromuscular condition of childhood encountered by paediatric physiotherapists. The purpose of this project is to investigate the use of neuromuscular electrical stimulation (NMES) as an adjunct therapy in spastic cerebral palsy, via the contemporary literature review. A search was conducted through scientific databases (MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro), from 1990 to October 2010. Seventeen articles were included in the present review, based on specific criteria, of which seven articles represented randomized controlled trials (RCTs), two nonrcts, three case series studies, four singlesubject studies and one case study. The PEDro scale was used to evaluate the methodological quality of seven RCTs and has yielded five studies of moderate and two studies of high methodological quality. The findings of the review indicate that the application of NMES in children or adolescents with spastic CP has a positive effect on the reduction of dynamic and myostatic contractures and on the improvement of active range of movement and muscle strength as well. The efficacy of this method was explained via the presentation of theories. Nevertheless, the lack of assent to the parameters and application modes complicate the analysis and interpretation of the relative effects, rendering NMES controversial therapy that needs further investigation. Key words: neuromuscular electrical stimulation, cerebral palsy, spasticity, contractures, muscle strength ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σπαστική εγκεφαλική παράλυση (Ε.Π.) είναι η πιο συχνή νευρολογική διαταραχή που αντιμετωπίζουν οι παιδιατρικοί φυσιοθεραπευτές. Ο όρος Ε.Π. περιγράφει μία μόνιμη αλλά μεταβαλλόμενη διαταραχή, προκληθείσα από μηπροοδευτική βλάβη του αναπτυσσόμενου εγκέφαλου κατά την κύηση, τη γέννηση ή κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων χρόνων της ζωής 1. Ο επιπολασμός ποικίλει μεταξύ 2 με 3 περιπτώσεων ανά 1000 ζώσες γεννήσεις. Η Ε.Π. χαρακτηρίζεται από ανώμαλα πρότυπα στάσης και κίνησης, λόγω μη φυσιολογικού ελέγχου του μυϊκού τόνου και της κίνησης από τον εγκέφαλο 2. Η πυραμιδική βλάβη (σύνδρομο του ανώτερου κινητικού νευρώνα) σε υπερπρομηκικό επίπεδο επιφέρει μυϊκή αδυναμία (πάρεση), ενώ διακόπτει τo φλοιικό έλεγχο της ανασταλτικής οδού των νωτιαίων αντανακλαστικών (προμηκικές δικτυονωτιαίες ίνες) στους αντιβαρικούς μυς, προκαλώντας απελευθέρωση του μυοτατικού αντανακλαστικού 3,4. Η υπερδραστηριότητα του μυοτατικού αντανακλαστικού παράγει σπαστικότητα στους αντιβαρικούς μυς καμπτήρες άνω άκρων, εκτείνοντες κάτω άκρων 3,5 που οδηγεί σε στερεοτυπικές κινήσεις και ανώμαλες θέσεις των αρθρώσεων (φαινομενική μυϊκή βράχυνση), οι οποίες χαρακτηρίζονται ως δυναμικές συγκάμψεις ή παραμορφώσεις 6,7. Η σπαστικότητα και η μυϊκή αδυναμία συμβάλλουν στην εκδήλωση δευτερογενών δομικών και μηχανικών μεταβολών των σπαστικών μυών, που προοδευτικά δημιουργούν πραγματικές μυϊκές βραχύνσεις 8 και περιγράφονται ως (μυο)στατικές συγκάμψεις ή παραμορφώσεις 6,7. Οι δυναμικές και στατικές συγκάμψεις συμβάλουν στην εμφάνιση της σπαστικής υπερτονίας, δηλαδή της μη φυ 148 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ σιολογικά αυξημένης αντίστασης των μυών στην παθητική διάταση 9,10. Οι στατικές συγκάμψεις συνήθως αντιμετωπίζονται με ορθοπαιδικό χειρουργείο (τενοντοτομή, αρθρώδεση, οστεοτομία, τενοντομετάθεση ή επιμήκυνση) 11,12. Η διαχείριση της σπαστικότητας και συνεπώς των δυναμικών συγκάμψεων περιλαμβάνει σύνθετους τρόπους, όπως (α) φυσικοθεραπεία, βασισμένη στη νευροφυσιολογική (π.χ. προσέγγιση BobathNDT, KabatPNF, Temple Fay, Sensory Integration, Rood, Peto, και Vojta) ή «λειτουργική» θεραπευτική προσέγγιση 13, συμπεριλαμβανομένων ασκήσεων ενδυνάμωσης 14, στατικών ασκήσεων μεταφοράς βάρους 15, τεχνικών παθητικής διάτασης 16, (β) ανασταλτικοί γύψοι, κηδεμόνες, νάρθηκες 17, (γ) στοματική (βενζοδιαζεπίνες, μπακλοφένη, δανδρολένη, κλπ) ή ενδομυϊκή (αλλαντική τοξίνηα, φαινόλη, αλκοόλη) φαρμακευτική χορήγηση και (δ) χειρουργικές επεμβάσεις (ενδοραχιαία έγχυση βακλοφένης, εκλεκτική ραχιαία ριζοτομή) 18. Μία συμπληρωματική θεραπεία της συμβατικής φυσικοθεραπείας, που έχει κερδίσει τις εντυπώσεις από την πρώτη εφαρμογή της στη διαχείριση της Ε.Π. τη δεκαετία του 70 19, είναι ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός. Ορολογία Κλινικού Ηλεκτρικού Ερεθισμού στην Εγκεφαλική Παράλυση Ο τύπος του ηλεκτρικού ρεύματος που συνήθως εφαρμόζεται στην Ε.Π. είναι το παλμικό ρεύμα διφασικής κυματομορφής, που επιτρέπει τη χρήση φορητού διεγέρτη. Ωστόσο, στη διεθνή βιβλιογραφία, αναφορικά στην αντιμετώπιση της Ε.Π. και των νευρολογικών διαταραχών γενικότερα, ο ηλεκτρικός ερεθισμός περιγράφεται με διαφορετικούς όρους, ανάλογα τις παραμέτρους και τη χρονική περίοδο που η ηλεκτρική διέγερση εφαρμόζεται. Στο πεδίο της νευροαποκατάστασης, ο γενικός όρος Ηλεκτρικός Νευρομυϊκός Ερεθισμός (Neuromuscular Electrical Stimulation NMES) αναφέρεται στην υψηλής έντασης (20100mA) ηλεκτρική διέγερση των εννευρωμένων παρετικών μυών, μέσω κινητικών νεύρων, με σκοπό την έκλυση ς 20,21,22. Ο NMES εφαρμόζεται είτε διαδερμικά είτε ενδομυϊκά. Εντούτοις πρέπει να διαφοροποιηθεί από τον όρο Διαδερμικός Ηλεκτρικός Νευρικός Ερεθισμός (Transcutaneous Electrical Nerve StimulationTENS), ο οποίος τυπικά χρησιμοποιείται για να περιγράψει φορητούς αισθητικούς νευρικούς ερεθιστές χαμηλής έντασης που προκαλούν αναλγησία 21. Η χρήση του TENS για τον έλεγχο της σπαστικότητας έχει διερευνηθεί τα τελευταία χρόνια αλλά με ελάχιστες έρευνες πάνω στην σπαστική Ε.Π. 23,24,25,26. Ο NMES εφαρμόζεται κυρίως «παθητικά», χωρίς δηλαδή την ενεργό συμμετοχή του ασθενή στην ηλεκτρικά προκαλούμενη μυϊκή. Ωστόσο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και «ενεργητικά» προκαλώντας ερεθισμό κατά τη διάρκεια μη λειτουργικής κίνησης ή χρησιμοποιώντας ηλεκτρομυογραφική πυροδότηση (EMGtriggered) 22,27. Η σπαστικότητα και η μυϊκή αδυναμία συμβάλλουν στην εκδήλωση δευτερογενών δομικών και μηχανικών μεταβολών των σπαστικών μυών, που προοδευτικά δημιουργούν πραγματικές μυϊκές βραχύνσεις Ο NMES μετονομάστηκε σε Λειτουργικό Ηλεκτρικό Ερεθισμό (Functional Electrical StimulationFES) από τον Liberson to 1961, όταν προκαλεί των προσβεβλημένων μυών κατά τη διάρκεια ενός δεδομένου έργου ή δραστηριότητας με σκοπό να παραχθεί λειτουργική κίνηση 28,29. Ο FES, ο οποίος προτάθηκε για πρώτη φορά ως εναλλακτική θεραπεία στην Ε.Π. από τον Gračanin 30, διαφοροποιείται από τον NMES, ως προς το ότι ο NMES αποσκοπεί στη μείωση της σπαστικότητας, στη βελτίωση του εύρους τροχιάς ή/και στην αύξηση της μυϊκής δύναμης και δεν χρησιμοποιείται ως δυναμική λειτουργική όρθωση. Ο NMES, επιπλέον, εφαρμόζεται σε υψηλότερη ένταση από το FES και η ρύθμιση του χρόνου διέγερσης καθορίζεται από τον μυϊκό κάματο. Σε αντιδιαστολή, ο FES στοχεύει στη βελτίωση της λειτουργίας και συνεπώς εφαρμόζεται η απαιτούμενη ένταση για την επίτευξη της εκάστοτε επιθυμητής κίνησης 31. Η επιλογή μεταξύ των δύο αυτών μέσων εφαρμογής εξαρτάται από τον επιθυμητό στόχο. Παραταύτα, ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 149

Βασίλειος Χ. Σκουτέλης στη διεθνή βιβλιογραφία οι όροι NMES και FES χρησιμοποιούνται μερικές φορές κατά εναλλαγή και για το λόγο αυτό πρέπει να γίνεται προσεχτική ανασκόπηση των άρθρων. Εναλλακτικά, μια διαφορετική προσέγγιση ηλεκτροδιέγερσης αποτελεί ο Βαλβιδικός ή Θεραπευτικός Ηλεκτρικός Ερεθισμός (Threshold or Therapeutic Electrical StimulationTES), που αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε για πρώτη φορά στην κλινική πρακτική από τη Dr Pape το 1990, στην κλινική Magee στο Τορόντο του Καναδά. Είναι χαμηλής έντασης υποβαλβιδικός ηλεκτρικός ερεθισμός (<10mA) ο οποίος δεν προκαλεί ορατή μυϊκή και εφαρμόζεται στο σπίτι κατά την διάρκεια του ύπνου (812 ώρες) 32. Όταν αυτός ο «νυχτερινός» ερεθισμός χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια μιας συνεδρίας φυσικοθεραπείας χαρακτηρίζεται ως Αισθητικός Ηλεκτρικός Ερεθισμός (SensoryLevel Electrical Stimulation) 33,34. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση της χρήσης και της αποτελεσματικότητας του NMES στη σπαστική Ε.Π. μέσα από την ανασκόπηση σύγχρονης βιβλιογραφίας. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η διερεύνηση της βιβλιογραφίας διεξάχθηκε μέσω των επιστημονικών βάσεων δεδομένων MEDLINE, PUBMED, CINAHL, AMED, PEDro, από το 1990 έως τον Οκτώβριο του 2010, χρησιμοποιώντας τους όρους neuromuscular electrical stimulation (ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός) και «cerebral palsy» (εγκεφαλική παράλυση). Επιπρόσθετη αρθρογραφία λήφθηκε από τις αναφορές των εισαχθέντων μελ. Στην ανασκόπηση εντάχθηκαν μελέτες στις οποίες η παρέμβαση περιλαμβάνει NMES, όπως ορίστηκε ανωτέρω, σε συνδυασμό με κλασική φυσικοθεραπεία ή/και άλλες θεραπευτικές τεχνικές και οι συμμετέχοντες να είναι παιδιά ή νέοι (από τη γέννηση έως τα 19 έτη) με σπαστική Ε.Π. Αποκλείστηκαν μελέτες, όταν NMES δεν ήταν η κύρια παρέμβαση ή όταν εξέταζαν τη λειτουργική (FES) ή/και αισθητική (TENS, TES, SensoryLevel Electrical Stimulation) μορφή του ηλεκτρικού ερεθισμού, ακόμη και στην περίπτωση που γινόταν χρήση του όρου neuromuscular. Η μεθοδολογική ποιότητα των υπό ανασκόπηση τυχαιοποιημένα ελεγχόμενων μελ (randomized control trialsrcts) εκτιμήθηκε μέσω των 10 κριτηρίων της κλίμακας PEDro 35. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Δεκαεπτά άρθρα εντάχθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση εκ των οποίων εφτά παρουσίαζαν τυχαιοποιημένα ελεγχόμενες μελέτες (RCTs), δύο μη τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες (nonrcts), τρεις μελέτες προκαι μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου (before and after case series without control), τέσσερις πειραματικές περιπτωσιακές μελέτες (singlesubject studies) και μία περιπτωσιακή μελέτη (case study) (Πίνακας 1). Η εκτίμηση των εφτά RCTs σύμφωνα με την κλίμακα PEDro (Πίνακας 2), έδειξε πέντε μελέτες μέτριας μεθοδολογικής ποιότητας και δύο μελέτες υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας. Δεκατρείς Μελέτες Υποστηρίζουν την Εφαρμογή του NMES στην Ε.Π. Η πρώτη RCT δημοσιεύτηκε από τους Hazlewood et al. 36, οι οποίοι μελέτησαν την επίδραση του NMES στους πρόσθιους κνημιαίους μυς σε παιδιά με ημιπληγία (ηλικίας 512 ). Ο επιφανειακός NMES εφαρμόστηκε στο σπίτι από τους γονείς, για 1 ώρα ημερησίως επί 35 συναπτές ημέρες, όταν τα παιδία καθόντουσαν, ξάπλωναν ή βάδιζαν (n=10). Η ομάδα ελέγχου (n=10) δεν έλαβε καμία άλλη θεραπεία ενώ όλα τα παιδιά συνέχισαν κανονικά το φυσιοθεραπευτικό τους πρόγραμμα. Τα ευρήματα έδειξαν ότι ο επιφανειακός NMES βελτίωσε σημαντικά την παθητική ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής με το γόνατο εκτεταμένο (ηλεκτρογωνιομετρία, p=0.05) καθώς και τη δύναμη των πρόσθιων κνημιαίων (δοκιμασία μυϊκής ισχύος δια χειρισμών, p=0.02), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, ενώ δεν επιτεύχθηκε βελτίωση της ενεργητικής κίνησης, με την ανάλυση βάδισης να παρουσιάζει μικρές μεταβολές. Παρόμοια, οι Nunes et al. 37, σε μία nonrct, εξέτασαν την επίδραση μίας 30λεπτης θεραπείας επιφανειακού NMES μία ή δύο φορές εβδομαδιαίως (ανάλογα με τη συχνότητα των φυσιοθεραπευτικών συνεδριών) και για 7 εβδομάδες, στον πρόσθιο κνημιαίο μυ του προσβεβλημένου άκρου 10 ημιπαρετικών παιδιών (8 με Ε.Π. και 2 με εγκεφαλικό, ηλικίας 715 ). Οι μελετητές εισηγήθηκαν ότι ο NMES μπορεί να είναι αποτελεσματικός ακόμη και όταν εφαρμόζεται μία φορά τη βδομάδα. Συγκεκριμένα, βρέθηκε σημαντική 150 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ (p 0.05) βελτίωση στη δύναμη των πρόσθιων κνημιαίων (δυναμόμετρο χειρός), στην παθητική τροχιά της ραχιαίας κάμψης ποδοκνημικής (απλή γωνιομετρία) και στην κινητική λειτουργία (Gross Motor Function MeasureGMFM), τόσο στα παιδιά που υποβλήθηκαν σε NMES μία φορά την εβδομάδα όσο και σε εκείνα, στα οποία η παρέμβαση εφαρμόστηκε δύο φορές την εβδομάδα. Η τελευταία ομάδα παρουσίασε επίσης μία σημαντική (p=0.05) αύξηση στην ενεργητική ραχιαία κάμψη. Τα αποτελέσματα παρέμειναν 8 εβδομάδες αργότερα. Δεν υπήρξαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα μεταξύ των δύο ομάδων. Ανάλογα αποτελέσματα σχετικά με την ενεργητική ραχιαία κάμψη του καρπού και τη λειτουργία του χεριού παρουσιάσθηκαν από τους Wright και Granat 38 και Kamper et al. 19 μετά από πρόγραμμα NMES στο σπίτι, στα άνω άκρα παιδιών με σπαστική ημιπληγία. Ειδικότερα, στη μελέτη προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου των Kamper et al. 19 παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση (p=0.002) της ενεργητικής έκτασης του καρπού καθώς και της δύναμης των εκτεινόντων (p=0.003), χωρίς ωστόσο σημαντική επίδραση στη σπαστικότητα (p=0.66) και στην παθητική αντίσταση (p=0.40), κατόπιν 3μηνης εκτέλεσης 15 λεπτου επιφανειακού NMES, επί 6 μέρες την εβδομάδα, στους εκτείνοντες και καμπτήρες μυςτου καρπού του προσβεβλημένου άκρου 8 ημιπαρετικών παιδιών (ηλικίας 515 ). Σε ένα ΑΒΑ σχεδιασμό πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης, οι Wright και Granat 38, μετά από εφαρμογή επιφανειακού NMES στους εκτείνοντες τον καρπό μυς του προσβεβλημένου άκρου 8 διπληγικών παιδιών (μέσης ηλικίας 10 ) για 30 λεπτά ημερησίως και για 6 εβδομάδες, διαπίστωσαν κινητικά (ως προς το ενεργητική έκταση καρπού) και λειτουργικά (JebsenTaylor Hand Function Test) οφέλη που διατηρήθηκαν 6 εβδομάδες μετά την παρέμβαση. Οι Barbosa et al. 39 σε ένα ΑBΓA σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης σε δύο παιδιά με σπαστική διπληγία (ηλικίας 11.7 και 6.9 ), παρατήρησαν βελτίωση στο ενεργητικό εύρος έκτασης του καρπού (γωνιομετρία) και στη λειτουργία του χεριού (Jebsen Taylor Hand Function Test) κατά την εφαρμογή ενεργητικού επιφανειακού NMES, για 15 λεπτά ημερησίως, 3 φορές την εβδομάδα, επί 4 εβδομάδες στους εκτείνοντες τον καρπό και επιπλέον 4 εβδομάδες εναλλασσόμενα στους εκτείνοντες και καμπτήρες του καρπού του προσβεβλημένου άκρου. Στη μελέτη αυτή αν και ενισχύονται τα συμπεράσματα των δύο προηγούμενων ερευνών 19,38, παρουσιάζεται ελάττωση του κέρδους μετά το πέρας της θεραπείας. Οι Park et al. 40, σε RCT, έδειξαν ότι η ταυτόχρονη εφαρμογή επιφανειακού NMES στους κοιλιακούς και οπίσθιους ραχιαίους μυς για 30 λεπτά ημερησίως, επί 6 μέρες την εβδομάδα και για 6 εβδομάδες, σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία, σε μικρά παιδιά με σπαστική διπληγία (816 μηνών) βελτιώνει σημαντικά (p<0.05) τον έλεγχο κορμού και την καθιστή στάση. Τα αποτελέσματα επέδειξαν μικρότερη γωνία κύφωσης και μεγαλύτερη βαθμολογία στο GMFM(Κατηγορία Β: Δοκιμασίες από Καθιστή Θέση) στη πειραματική ομάδα (ΝΜΗΕ και Bobath NDT, n=14) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (μόνο Bobath NDT, n=12). Σε μία περιπτωσιακή μελέτη των Daichman et al. 41, μετά από 30λεπτη εφαρμογή μέρα παρά μέρα επιφανειακού NMES στο σπίτι για 6 εβδομάδες στον δεξιό τετρακέφαλο (τυχαία επιλογή) 13χρονου κοριτσιού με σπαστική διπληγία, παρατηρήθηκε αύξηση της δύναμης του μυός (δυναμόμετρο χειρός) και μείωση της σπαστικότητας των ανταγωνιστών οπίσθιων μηριαίων (ισοκινητικό δυναμόμετρο KinCom ). Στο αριστερό κάτω άκρο που δεν έγινε παρέμβαση η δύναμη παρέμεινε αμετάβλητη, ενώ η σπαστικότητα αυξήθηκε. Επίσης βελτιώθηκαν οι χωροχρονικές παράμετροι της βάδισης (μετρήσεις Συστήματος GAITRite ), ενώ αναπτύχθηκαν νέες λειτουργικές κινητικές δεξιότητες, όπως ανέβασμα σκάλας (Pediatric Evaluation of Disability InventoryPEDI). Μετά από δύο χρόνια, οι Pawielski και O Hearn 42, σε ένα ΑΒΑ σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης, διαπίστωσαν ότι ένα πρόγραμμα επιφανειακού NMES στο σπίτι, μέρα παρά μέρα και για 6 εβδομάδες, σε συνδυασμό με ισομετρική ενδυνάμωση, στον προσβεβλημένο τετρακέφαλο ενός 9χρονου αγοριού με σπαστική ημιπληγία, επιφέρει μείωση της σπαστικότητας των οπίσθιων μηριαίων (ισοκινητικό δυναμόμετρο BioDex TM ) και βελτίωση στη γωνιομετρική παθητική έκταση του γόνατος. Οι Stackhouse et al. 43, σε non RCT, έδειξαν ότι ο NMES είναι πιο αποτελεσματικός από τις ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Οι μελετητές σύγκριναν τα αποτελέσματα 3μηνης εφαρμογής ενδομυϊκού NMES και ισομετρικής άσκη ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 151

Πίνακας 1: Σχεδιασμόςχαρακτηριστικά ρεύματος μελ επίδρασης ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση Συγγραφείς Σχέδιο μελέτης Τύπος ΕΠ Ερεθιζόμενοι μύες Ηλικία Ομάδα παρέμβασης (n) Ομάδα ελέγχου (n) Διάρκεια προγράμματος Κυματομορφή Διάρκεια παλμού/ συχνότητα/ on:off (sec) Hazlewood et al. (1994) RCT Ημιπληγία (n=20) Πρόσθιος κνημιαίος 512 NMES & ΦΘ (n=10) Συνήθης Φ/Θ (n=10) 1ωρ/ 35 συναπτές μρς ασύμμετρη 100μsec/ 30Hz / 7:15 Nunes et al. (2008) NonRCT Ημιπάρεση (n=10) Πρόσθιος κνημιαίος 715 NMES&ΦΘ 2 μρς τη βδ. (n=5) NMES&Φ/Θ 1 μρ τη βδ. (n=5) 30min/ 7βδς 250μsec/ 50Hz/ 5:10 Wright & Granat (2000) Πειραματική περιπτωσιακή μελέτη ΑΒΑ Ημιπληγία Εκτείνοντες καρπού ΜΟ 10 NMES (n=8) 30min/ 6βδς. Κυκλική 300 μsec/ 30Hz/ 10:10 Kamper et al. (2006) προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου Ημιπάρεση Εκτείνοντες & καμπτήρες καρπού 515 NMES (n=8) 1530min/ 6μρς. τη βδ/ 12βδς συμμετρική 280μsec/ 35Hz/ 510:510 Barbosa et al. (2008) Πειραματική περιπτωσιακή μελέτη ABΓA Ημιπληγία Εκτείνοντες & καμπτήρες καρπού 11.7 & 6.9 NMES (n=2) 15min/ 3φρς τη βδ./ 8βδς 300μsec/ 30Hz/ 6:18 Park et al. (2001) RCT Διπληγία (n=26) Κοιλιακοί & ραχιαίοι NMES & ΦΘ NDT (n=14) Φ/Θ NDT (n=12) 30min / 6μρς τη βδ/ 6βδς 250 μsec/ 35Hz/ 10:12 Daichman et al. (2003) 816 μηνών Περιπτωσιακή μελέτη Διπληγία Τετρακέφαλος 13 NMES 30min μρ παρά μρ/ 6βδς 300μsec/ 35Hz/ 10:50 Stackhouse et al. (2007) NonRCT Διπληγία (n=10) συμμετρική Τετρακέφαλοι & γαστροκνήμιοι 812 NMES & ισομετρικές ασκήσεις (n=5) Ισομετρικές ασκήσεις ενδυνάμωσης (n=5) 1σετ των 15 συσπάσεων/ 3φρς τη βδ/ 12βδ 5200μsec/ 50Hz/15:45 Khalili & Hajihassanie (2008) RCT Αμφίπλευρη (n=11) Τετρακέφαλοι 13 NMES & παθητική διάταση (n=11 άκρα) Πρόγραμμα παθητικής διάτασης (n=11) 30min/3φρς τη βδ/ 4βδς 400μsec/ 30Hz/4:4 Ramp up/ down (sec) Ένταση (ma) 2/0 Μέτρια Ορατή 2844 1/1 Μέγιστη ανεκτή 1040 0.5/0 Μέγιστη ανεκτή 2/2 Ανεκτή 2530 2/0 Μέτρια+ 3/0 Μέγιστη ανεκτή 20 0.5/0 Ορατή

Scheker et al. (1999) προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου Ημιπληγία (n=19) Εκτείνοντες του καρπού & δακτύλων 421 NMES/ δυναμικός κηδεμόνας & νυχτερινός νάρθηκας 1ωρ/ 343μνς συμμετρική ορθογώνια 200μsec/40 60Hz/10:7 2/2 Τετανική ανεκτή συστολή 3040 Ozer et al. (2006) RCT Ημιπληγία (n=24) Εκτείνοντες του καρπού & δακτύλων 318 NMES/ δυναμικός κηδεμόνας & νυχτερινός νάρθηκας (n=8) HNME (n=8), δυναμικός κηδεμόνας (n=8) 1ωρ/ 6μνς συμμετρική ορθογώνια 200μsec/40 60Hz/10:7 5/2 Τετανική συστολή 3040 Postans et al. (2010) Πειραματική περιπτωσιακή μελέτη ΑΒΑ (n=6) Εκτείνοντες αγκώνα ή καρπού 716 NMES/δυναμικός κηδεμόνας 1 ώρα/12 βδς ασύμμετρη 330μsec/ 40Hz/2:2 10/1o Μέτρια ανεκτή Atwater et al. (1991) προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου Διπληγία (n=3) Ημιπληγία (n=7) Άνω & κάτω άκρων 515 EMGNMES/ BobathNDT 20min/ 3 φρς τη βδ/ 8βδς ασύμμετρη 0.3 ή 1 ms/ 20100Hz Μέτρια van der Linden et al. (2003) RCT Ημιπληγία (n=7) Διπληγία (n=14) 4πληγία (n=1) Μέγας γλουτιαίος 515 NMES & ΦΘ (n=11) ΦΘ (n=11) 1ωρ/ 6μρς τη βδ/ 8βδς 75100μsec/ 1030Hz/ 5:15 0.8/0.8 ασύμμετρη ορθογώνια Προοδευτικά μέγιστη ανεκτή van der Linden et al. (2008) RCT Ημιπληγία (n=6) Διπληγία (n=6) Μονοπληγία (n=2) Πρόσθιος κνημιαίος & τετρακέφαλος 415 NMES FES & ΦΘ (n=7) ΦΘ (n=7) 1ωρ/ 6μρς τη βδ NMES:2βδς FES: 8 βδς ασύμμετρη ορθογώνια NMES: 75 150μsec/ 1040Hz/ 6:10 ή 14 FES: 3300μsec/ 40Hz HNME: 0.8/0.8 HNME: Προοδευτικά μέγιστη ανεκτή FES: 2070 Kerr et al. (2006) RCT Διπληγία (n=55) 4πληγία (n=1) Δυστονία (n=1) Μηταξινομήσιμη (n=2) τετρακέφαλοι ΜΟ 11 NMES & θεραπευτική αγωγή (n=18) Placebo TES & θεραπευτική αγωγή (n=22) NMES:1ωρ 5 μρς τη βδ./ 16βδς 300μsec/ 35Hz/7:12 2/1 HNME: μέγιστη ανεκτή RCT: τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη, 4πληγία: τετραπληγία, ΜΟ: μέσος όρος, NMES: ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός, TES: βαλβιδικός ηλεκτρικός ερεθισμός, ΗΕ: ηλεκτρικός ερεθισμός, ΦΘ: φυσικοθεραπεία, min: λεπτά, μρ(ς): μέρα(ες), βδ(ς): βδομάδα(ες), νχτς: νύχτες, μν(ς):μήνα(ες), φρς: φορές,.ωρ(ς): ώρα (ες)

Βασίλειος Χ. Σκουτέλης Πίνακας 2. Αξιολόγηση των RCTs (n=8) σύμφωνα με την κλίμακα PEDro Έρευνες 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Βαθμολογία 1 Hazlewood et al. (1994) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Όχι Ναι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.) 2 Park et al. (2001) Ναι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 5/10 (μέτρια μ.π.) 4 Khalili & Hajihassanie (2008) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι 8/10 (υψηλή μ.π.) 5 Ozer et al. (2006) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.) 6 7 van der Linden et al. (2003) van der Linden et al. (2008) Ναι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Όχι Ναι Ναι 6/10 (μέτρια μ.π.) Ναι Όχι Όχι Όχι Όχι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι 4/10 (μέτρια μ.π.) 8 Kerr et al. (2006) Ναι Ναι Ναι Όχι Όχι Ναι Ναι Ναι Ναι Ναι 8/10 (υψηλή μ.π.) RCTs: τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες, PEDro: Physiotherapy Evidence Database, μ.π.: μεθοδολογική ποιότητα σης ενδυνάμωσης (3 φορές την εβδομάδα) στους τετρακέφαλους και τρικέφαλους γαστροκνημίας 10 παιδιών (812 ) με σπαστική διπληγία, χρησιμοποιώντας συστολές μεγάλης δύναμης ( 50% της μέγιστης εκούσιας ισομετρικής ς) και λίγων επαναλήψεων (1 σετ των 15, 3 φορές τη βδομάδα). Στην ομάδα NMES (n=5) παρατηρήθηκε σημαντικά μεγαλύτερη παραγωγή δύναμης και στους δύο μυς, σημαντική υπερτροφία του τετρακέφαλου (αύξηση της εγκάρσιας διατομής) καθώς και σημαντική αύξηση στην ταχύτητα βάδισης μετά την παρέμβαση (p<0.1), συγκριτικά με την ομάδα ασκήσεων ενδυνάμωσης (n=5). Οι ερευνητές όρισαν επίπεδο σημαντικότητας ίσο με 0.1 λόγω της πιλοτικής φύσης της μελέτης. Αξίζει να αναφερθεί ότι η χρήση των εμφυτευμένων ηλεκτροδίων παρόλο που επιτρέπει μεγαλύτερη ανεκτικότητα σε υψηλής έντασης ρεύμα (απαραίτητο για τη μυϊκή ενδυνάμωση) 44,45 δεν είναι ευρέως αποδεκτή στην κλινική πρακτική, κυρίως στην Ε.Π., λόγω της επεμβατικής φύσης και του κινδύνου μίας ενδεχόμενης μόλυνσης. Ένα χρόνο αργότερα, οι Khalili και Hajihassanie 46 παρατήρησαν ότι ο επιφανειακός NMES σε συνδυασμό με παθητική διάταση είναι στατιστικά σημαντικά πιο αποτελεσματικός στη σπαστικότητα (Προσαρμοσμένη Κλίμακα Ashworth, p=0.046) και στις στατικές συγκάμψεις (γωνιομετρική μέτρηση της μέγιστης παθητικής έκτασης του γόνατος, p=0.04) των οπίσθιων μηριαίων, συγκριτικά με μόνο παθητική διάταση, στα κάτω άκρα 11 παιδιών με αμφίπλευρη σπαστική ΕΠ (μέσης ηλικίας 13 ). Σε αυτή τη RCT, το ένα πόδι του κάθε παιδιού έλαβε 30λεπτη θεραπεία NMES στους τετρακέφαλους επί 3 φορές εβδομαδιαίως και για 4 βδομάδες και παθητική διάταση των οπίσθιων μηριαίων 5 φορές την εβδομάδα, ενώ το αντίθετο πόδι (ομάδα ελέγχου) δέχτηκε μόνο το πρόγραμμα παθητικής διάτασης. Οι Khalili και Hajihassanie 46 παρόλο που παρέχουν μία έρευνα υψηλής μεθοδολογικής ποιότητας χρησιμοποίησαν ένα μη έγκυρο εργαλείο μέτρησης της σπαστικότητας, καθώς η κλίμακα Ashworth αξιολογεί τη σπαστική υπερτονία και όχι αποκλειστικά τη σπαστικότητα 47,48,49. Τα αποτελέσματα αναφορικά με τη σπαστικότητα ενισχύονται ωστόσο από τις προαναφερθείσες μελέτες των Daichman et al. 41 και Pawielski και O Hearn 42, οι οποίες παρά τη χαμηλή ποιότητα απόδειξης τους παρουσιάζουν εγκυρότητα ως προς τη μέθοδο αξιολόγησης της σπαστικότητας (χρήση ισοκινητικού δυναμόμετρου) 50. Τα αποτελέσματα της συνδυασμένης εφαρμογής διατάσεων και NMES είναι συγκρίσιμα με εκείνα των Postans et al. 51, Scheker et al. 52 και Ozer et al. 53, οι οποίοι χρησιμοποίησαν συνδυασμό NMES και δυναμικού κηδεμόνα στα άνω άκρα παιδιών με Ε.Π. Συγκεκριμένα, σε ένα ΑΒΑ σχέδιο πειραματικής περιπτωσιακής μελέτης οι Postans et al. 51 πρόσφατα παρα 154 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ τήρησαν ότι ο συνδυασμός NMES και δυναμικού κηδεμόνα αύξησε την παθητική έκταση του αγκώνα σε δύο παιδιά και του καρπού σε ένα παιδί που παρουσίαζαν στατικές συγκάμψεις στα άνω άκρα. Οι ερευνητές υπέβαλαν 6 παιδιά με σπαστική Ε.Π., ηλικίας 716, σε εφαρμογή δυναμικού νάρθηκα για 1 ώρα ημερησίως και σε συνδυασμό με NMES στο δεύτερο μισό της ώρας, για 12 βδομάδες. Από τη μελέτη προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου των Scheker et al. 52 φάνηκε ότι ένα 15μηνο (κατά μέσο όρο) πρόγραμμα στο σπίτι σύγχρονης εφαρμογής NMES και δυναμικού κηδεμόνα, 1 ώρα ημερησίως, σε συνδυασμό με στατικό κηδεμόνα τη νύχτα, βελτίωσε την ενεργητική έκταση καρπού και δακτύλων σύμφωνα με το σύστημα ταξινόμησης Zancolli, σε 19 παιδιά με ημιπληγική Ε.Π. Εντούτοις, δεν ήταν σαφές εάν η βελτίωση αυτή ήταν λόγω μόνο NMES, ή μόνο δυναμικού κηδεμόνα ή και των δύων. Εφτά χρόνια αργότερα οι ίδιοι μελετητές, σε μια RCT, απέδειξαν ότι ο συνδυασμός NMES και δυναμικού κηδεμόνα, με βάση τις ίδιες αρχές εφαρμογής, ήταν πιο αποτελεσματικός από την εφαρμογή εκάστης θεραπείας μεμονωμένα και το σημαντικό αποτέλεσμα διήρκησε έως και 2 μήνες μετά την διακοπή της παρέμβασης 53. Ωστόσο, τέσσερις μελέτες δεν έδειξαν κανένα στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα. Οι Atwater et al. 54, σε μία μελέτη προ και μεταδοκιμασίας χωρίς ομάδα ελέγχου, δεν κατέγραψαν σημαντική βελτίωση του παθητικού εύρους τροχιάς και της κινητικής λειτουργίας σε παιδιά (ηλικίας 515 ) με σπαστική διπληγική ή ημιπληγική Ε.Π., που υπεβλήθηκαν σε NMES με ηλεκτρομυογραφική πυροδότηση (EMGNMES) στα άνω ή κάτω άκρα, καθώς και σε θεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων βασισμένο στην προσέγγιση BobathNDT, για 8 εβδομάδες. Συγκεκριμένα, εφαρμόστηκαν τρεις 20λεπτες συνεδρίες EMGNMES εβδομαδιαίως στους ραχιαίους καμπτήρες του καρπού σε 2 παιδιά και στους ραχιαίους καμπτήρες της ποδοκνημικής σε 7 παιδιά. Ο NMES ενεργοποιήθηκε όταν τα παιδιά σύσπασαν ενεργητικά το μυ τους στο 40% της EMG δραστηριότητας που ανιχνεύτηκε (κριτήριο). Σε μία RCT, οι van der Linden et al. 55 ανέφεραν ότι ένα πρόγραμμα στο σπίτι επιφανειακού NMES για 8 εβδομάδες (1 ώρα την ημέρα, 6 μέρες εβδομαδιαίως) στον μέγα γλουτιαίο (πιο προσβεβλημένο σκέλος) προκάλεσε μικρή αλλά όχι σημαντική (p>0.05) βελτίωση στην μυϊκή δύναμη (μυόμετρο) και στα χαρακτηριστικά βάδισης (ανάλυση βάδισης), στο παθητικό εύρος τροχιάς (απλή γωνιομετρία) και στην κινητική λειτουργία (GMFM) σε 11 παιδιά με σπαστική ΕΠ (τετραπληγία, διπληγία, ημιπληγία, ηλικίας 515 ) σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (n=11). Ομοίως, το 2008 οι ίδιοι συγγραφείς δεν διαπίστωσαν σημαντικά (p>0.05) μακροπρόθεσμα θεραπευτικά αποτελέσματα στη παθητική ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής (απλή γωνιομετρία) και στις παραμέτρους βάδισης (ανάλυση βάδισης), μετά από εφαρμογή (στο σπίτι και στο σχολείο) επιφανειακού NMES για 2 εβδομάδες και επιφανειακού FES για 8 εβδομάδες στους ραχιαίους καμπτήρες και τετρακέφαλους σε 7 παιδιά με ΕΠ, συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (n=7) 56. Οι Kerr et al. 57, με RCT, απέτυχαν να αποδείξουν την αποτελεσματικότητα του επιφανειακού NMES (στο σπίτι) στην ενδυνάμωση των τετρακέφαλων μυών (ισοκινητικό δυναμόμετρο KinCom ) ή στη βελτίωση της κινητικής λειτουργίας (GMFM) σε 18 παιδιά με αμφίπλευρη σπαστική Ε.Π. (516 ) σε σύγκριση με placebo θεραπεία (ομάδα ελέγχου, n=22). Τα παιδιά υποβλήθηκαν σε θεραπεία NMES για 1 ώρα ημερησίως, 5 μέρες την εβδομάδα και για 16 εβδομάδες. Οι ερευνητές απέδωσαν τα μη σημαντικά αποτελέσματα στη χρήση επιφανειακών ηλεκτροδίων, τα οποία προκάλεσαν ερεθισμό των αλγογόνων αισθητικών απολήξεων του δέρματος, περιορίζοντας συνεπώς την ένταση του ρεύματος στο επίπεδο ανεκτικότητας του ασθενούς και μειώνοντας το βαθμό της μυϊκής ς. Τα μη σημαντικά αποτελέσματα των ανωτέρω μελ μπορεί να αποδίδονται στη μειωμένη ισχύ των στατιστικών δοκιμών να διακρίνουν σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων λόγω του μικρού αριθμού των συμμετεχόντων. ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Τα ευρήματα της ανασκόπησης φαίνονται να προτείνουν ότι η εφαρμογή του NMES σε παιδιά ή εφήβους με σπαστική Ε.Π. επιδρά θετικά στη μείωση των δυναμικών και στατικών συγκάμψεων, καθώς και στη βελτίωση του ενεργητικού εύρου κίνησης και της μυϊκής δύναμης. Έλεγχος της δυναμικής σύγκαμψης Ο ακριβής μηχανισμός που εξη ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 155

Βασίλειος Χ. Σκουτέλης Η αύξηση του ενεργητικού εύρους κίνησης φαίνεται να είναι δευτερογενής της προκληθείσης από τον NMES ελάττωσης των δυναμικών και μυοστατικών συγκάμψεων και αύξησης της μυϊκής δύναμης γεί την μείωση της σπαστικότητας και συνεπώς της δυναμικής σύγκαμψης από την εφαρμογή του NMES στους ανταγωνιστές των σπαστικών μυών είναι ακόμα άγνωστος. Μια πιθανή εύλογη εξήγηση, η οποία προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Levine et al. 58, βασίζεται στο φαινόμενο της αμοιβαίας αναστολής, σύμφωνα με τον οποίο ο ερεθισμός του ανταγωνιστή μυ διεγείρει τις μεγάλου διαμέτρου αισθητικές ίνες Ιa, προκαλώντας αναχαίτιση των σπαστικών ακινητικών νευρώνων μέσω του ενδιάμεσου ανασταλτικού νευρώνα Ιa 58. Παρόλο που η δραστηριοποίηση ενός τέτοιου ανασταλτικού μηχανισμού μπορεί να επιφέρει άμεση ελάττωση της σπαστικότητας μετά από NMES, δεν ερμηνεύει τα ευρήματα ερευνών εβδομάδες μετά την περίοδο παρέμβασης 37,38,53. Οι Apkarian και Naumann 59, μετά από ηλεκτρικό ερεθισμό των πρόσθιων κνημιαίων, ατόμων με σπαστικότητα, θεωρούν ότι ο ηλεκτρικός ερεθισμός στους ανταγωνιστές μυς μειώνει την σπαστικότητα μέσω συλλογικής ενεργοποίησης πολυσυναπτικών αντανακλαστικών οδών που σχετίζονται με την δραστηριοποίηση του αντανακλαστικού απόσυρσης. Έλεγχος της μυοστατικής σύγκαμψης Η μείωση των στατικών συγκάμψεων και συγκεκριμένα η αύξηση του παθητικού εύρους κίνησης μετά από εφαρμογή NMES στον ανταγωνιστή του σπαστικού μυός σχετίζεται με την μέτρια παθητική διάταση και τις γλοιοελαστικές ιδιότητες του σπαστικού μυός. Για τη βελτίωση του εύρου τροχιάς, η ένταση του NMES ρυθμίζεται σε τέτοιο βαθμό (πάντα μέσα στα πλαίσια ανεκτικότητας του παιδιού) που να προκαλεί μέτρια(+) δύναμη συστολής (βαθμός 3+στην δοκιμασία μυϊκής ισχύος) και ειδικότερα να παράγει τέτοια που να κινεί την άρθρωση στο διαθέσιμο εύρος τροχιάς 27. Ο NMES στους ανταγωνιστές μυς, λόγω του διαλείποντος χαρακτήρα του (on/off) προκαλεί κυκλική διάταση των σπαστικών μυών. Οι Bressel και McNair 60 εισηγούνται ότι κυκλική διάταση μειώνει τη γλοιότητα και τη σκληρότητα της μυοτενόντιας μονάδας. Αυτό παρέχει φυσιολογικές συνθήκες για τη βελτίωση του εύρους κίνησης. Η αύξηση του ενεργητικού εύρους κίνησης φαίνεται να είναι δευτερογενής της προκληθείσης από τον NMES ελάττωσης των δυναμικών και μυοστατικών συγκάμψεων και αύξησης της μυϊκής δύναμης 19,38,52, 53. Βελτίωση της μυϊκής δύναμης Η επίδραση του NMES στην αύξηση της μυϊκής δύναμης και η αποτελεσματικότητα του ως μέσο ενδυνάμωσης μπορεί να εξηγηθεί από τη θεωρία που βασίζεται στις φυσιολογικές διαφορές μεταξύ εκούσιας και ηλεκτρικά εκλυόμενης μυϊκής ς. Πιο συγκεκριμένα ο NMES αντιτάσσεται στην αρχή του μεγέθους του Henneman, η οποία δηλώνει ότι ο σειρά ενεργοποίησης των κινητικών μονάδων κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εκούσιας συστολής ξεκινά από τους μικρότερους, σε κυτταρικό σώμα και διάμετρο, κινητικούς νευρώνες τύπου Ι (χαμηλή ουδό ερεθισμού) και μετά με τους μεγαλύτερους τύπου ΙΙ (υψηλή ουδό ερεθισμού), σύμφωνα με το ποσό της απαιτούμενης δύναμης 61. Ο NMES επιστρατεύει πρώτα τους κινητικούς νευρώνες τύπου ΙΙ, παράγοντας μεγάλη δύναμη μυϊκής ς. Οι κινητικοί νευρώνες τύπου Ι μπορεί να ενεργοποιηθούν με την αύξηση της έντασης του ερεθισμού 62. Αναφορικά με τη σπαστική Ε.Π., η θεωρία αυτή ενισχύεται από τους Rose και McGill 63 οι οποίοι εισηγήθηκαν ότι η αδυναμία των ατόμων με σπαστική Ε.Π. φαίνεται να προκύπτει από την ανικανότητα να επιστρατεύσουν κινητικές μονάδες τύπου ΙΙ, καθώς και να οδηγήσουν τις κινητικές μονάδες τύπου Ι σε υψηλότερους ρυθμούς εκπόλωσης, προφανώς λόγω των διακομμένων κατιόντων σημάτων. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Παρόλο που τα ευρήματα της ανασκόπησης φαίνονται να προτείνουν ότι ο NMES είναι μία αποτελεσματική συμπληρωματική θεραπεία στη διαχείριση της Ε.Π., ο NMES παραμένει μία αμφιλεγόμενη θεραπεία. Από τη διερεύνηση 156 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ των αρθρογραφιών παρατηρούνται ποικίλες διαφορές στη μεθοδολογία και στα αποτελέσματα των μετρήσεων, που περιπλέκουν την ανάλυση και την ερμηνεία των βιβλιογραφικών αναφορών. Το μικρό μέγεθος δείγματος, η ανομοιογένεια των συμμετεχόντων, η ποικιλία στις παραμέτρους και μεθόδους εφαρμογής, η εφαρμογή σε μη ελεγχόμενα περιβάλλοντα (σπίτι) από μη εξειδικευμένα άτομα (γονείς), καθώς και ο μικρός αριθμός RCTs δεν επιτρέπουν την εξαγωγή έγκυρων συμπερασμάτων σχετικά με την αποτελεσματικότητα του NMES. Τα χρονοβόρα πρωτόκολλα εφαρμογής των ερευνητών πλην των Nunes et al. 37, καθιστούν τη θεραπεία δυσεφάρμοστη στην κλινική πρακτική εξαιτίας του έντονου καθημερινού προγράμματος των παιδιών και της αδυναμίας του συστήματος υγείας να αντιμετωπίσει την πληθώρα των θεραπευτικών αναγκών των ασθενών. Το ενδιαφέρον των μελετητών μερικώς εξαιρουμένων 37,38,53 εστιάζεται κυρίως στην επίδραση του NMES κατά τη διάρκεια ή/και αμέσως μετά το πέρας της παρέμβασης με συνέπεια να μην δίδεται σαφή εικόνα της μακροπρόθεσμης δράσης της θεραπείας. Συμπερασματικά, οι περιορισμοί των μελ για την εξαγωγή σαφών συμπερασμάτων οδηγούν στην ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης. ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσους με τον οποιοδήποτε τρόπο με βοήθησαν στη συγγραφή αυτής της εργασίας. Ιδιαίτερα όμως ευχαριστώ θερμά τους συναδέλφους Μαρίνα Μαυρίδου, Ζαχαρία Δημητριάδη και Νικόλαο Λαγιάκο. Η εργασία αυτή αφιερώνεται στη μνήμη του δασκάλου μου Παναγιώτη Γιόκαρη. 1. Cans C. (2000). Surveillance of Cerebral Palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and registers. Developmental Medicine & Child Neurology. 42(12), pp. 816 824 2. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A. and Paneth N. (2005). Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Developmental Medicine & Child Neurology. 47, pp. 571576 3. Brown P. (1994). Pathophysiology of spasticity. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 57(7), pp. 773777 4. Sheean G. (2002). The pathophysiology of spasticity. European Journal of Neurology. 9, pp. 39 5. Young R.R. (2002). Physiology and pharmacology of spasticity. In: Gelber D.A. and Jeffery D.R. ed. Clinical evaluation and management of spasticity. USA: Humana Press Inc. pp. 312 6. Levitt S. (2004). Treatment of cerebral palsy and motor delay, 4 th edition. UK: Blackwell Publishing 7. Hutchinson R. and Graham H.K. (2008). Management of spasticity in ΑΝΑΦΟΡΕΣ children. In: Barnes M.P. and Johnson G.R. ed. Upper motor neurone syndrome and spasticity: clinical management and neurophysiology, 2 nd edition. UK: Cambridge University Press. pp. 214240 8. Foran J.R.H., Steinman S., Barash I., Chambers H.G. and Lieber R.L. (2005). Structural mechanical alterations in spastic skeletal muscle. Developmental Medicine & Child Neurology. 47(10), pp. 713717 9. O Dwyer N.J., Ada L. and Neilson P.D. (1996). Spasticity and muscle contracture following stroke. Brain. 119(5), pp. 17371749 10. Sanger T.D., Delgado M.R., Gaebler Spira D., Hallett M., Mink J.W. and the Task Force on Childhood Motor Disorders (2003). Classification and definition of disorders causing hypertonia in childhood. Pediatrics. 111(1), pp. e89e97 11. Downey M.S. (2001). Ankle equinus. In: Banks A.S., Downey M.S., Martin D.E. and Miller S.J. ed. McGlamry s comprehensive textbook of foot and ankle surgery, 3 rd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins. pp. 715 760 12. Mandigo C.E. and Anderson R.C.E. (2006). Management of childhood spasticity: a neurological perspective. Pediatric Annals. 35(5), pp. 354362 13. Katelaar M. (1999). Children with cerebral palsy: a functional approach to physical therapy. Netherlands: Eburon Publishers 14. Dodd K.J., Taylor. N.F. and Graham H.K. (2003). A randomized clinical trial of strength training in young people with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45, pp.652657 15. Pin T. (2007). Effectiveness of static weightbearing exercises in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 19(1), pp. 6273 16. Pin T., Dyke P. and Chan M. (2006). The effectiveness of passive stretching in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 48(10), pp. 855862 17. Teplicky R., Law M. and Russell D. (2002). The effectiveness of casts, orthoses, and splints for children with neurological disorders. Infants & Young Children. 15(1), pp. 4550 18. Mandigo C.E. and Anderson R.C.E. ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 157

Βασίλειος Χ. Σκουτέλης (2006). Management of childhood spasticity: a neurological perspective. Pediatric Annals. 35(5), pp. 354362 19. Kamper D.G., Yasukawa A.M., Barrett K.M. and GaeblerSpira D.J. (2006). Effects of Neuromuscular Electrical Stimulation treatment of cerebral palsy on potential impairment mechanisms: a pilot study. Pediatric Physical Therapy. 18(1), pp. 3138 20. Reed B. (1997). The physiology of Neuromuscular Electrical Stimulation. Pediatric Physical Therapy. 9(3), pp. 96102 21. Robertson V., Ward A., Low J. and Reed A. (2006). Electrotherapy explained: principles and practice. China: Butterworth Heinemann Elsevier 22. Watson T., Kitchen S., Bazin S. and Clayton E.B. (2008). Electrotherapy: evidencebased practice, 12 th edition. China: Churchill Livingstone Elsevier 23. Wonho K. (1997). Effects of TENS and inhibitive techniques on spasticity in cerebral palsy: a singlesubject study. KAUTPT. 4(1), pp. 7077 24. Svedberg L., Nordahl G. and Lundeberg T. (2003). Electroacupuncture in a child with mild spastic hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 45(7), pp. 503504 25. Xu K.S., He L., Li J.L. and Mai J.N. (2007). [Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation on motor function in ambulant children with spastic cerebral palsy: a randomized trial]. Zhonghua er ke za zhi. Chinese journal of pediatrics. 45(8), pp. 564567 26. Alabdulwahab SS., AlGabbani M. (2010). Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of children with spastic diplegic cerebral palsy. Neurorehabilitation. 26(2), pp. 11522 27. Robinson A.J. and SnyderMackler L. (2007). Clinical electrophysiology: electrotherapy and electrophysiologic testing, 3 rd edition. USA: Lippincott Williams & Wilkins 28. Dimitrijevic M.R. (2008). Clini cal practice of Functional Electrical Stimulation: from yesterday to today. Artificial Organs. 32(8), pp. 557580 29. Dimitrijevic M.M. and Dimitrijevic M.R. (2002). Clinical elements for the Neuromuscular Stimulation and Functional Electrical Stimulation protocols in the practice of neurorehabilitation. Artificial Organs. 26(3), pp.256259 30. Gračanin F. (1984). Functional electrical stimulation in external control of motor activity and movements of paralysed extremities: Research and clinical practice and applied technology in Yugoslavia. Disability & Rehabilitation. 6(1), pp. 2530 31. Seifart A., Unger M. and Burger M. (2009). The effect of lower limb functional electrical stimulation on gait of children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 21, pp. 2330 32. Pape K.E. (1997). Therapeutic electrical stimulation (TES) for the treatment of disuse muscle atrophy in cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 9(3), pp. 110112 33. Beck S. (1997). Use of sensory level electrical stimulation in the physical therapy management of a child with cerebral palsy. Pediatiric Physical Therapy. 9(3), pp. 137138 34. Mäenpää H., Jaakkola R., Sandström M. and von Wendt L. (2004). Effect of sensorylevel electrical stimulation of the tibialis anterior muscle during physical therapy on active dorsiflexion of the ankle of children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 16(1), 3944 35. de Morton N.A. (2009). The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical trials: a demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 55, pp. 129133 36. Hazlewood M.E., Brown J.K., Rowe P.J. and Salter P.M. (1994). The use of therapeutic electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 36, pp. 661673 37. Nunes L.C.B.G., Quevedo A.A.F. anf Magdalon E.C. (2008). Effects of neuromuscular electrical stimulation on tibialis anterior muscle of spastic hemiparetic children. Revista Brasileira de Fisioterapia. 12(4), pp. 317323 38. Wright P.A. and Granat M.H. (2000). Therapeutic effects of functional electrical stimulation of the upper limb of eight children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 42(11), pp. 724 727 39. Barbosa A.P., Vaz D.V., Gontijo A.P.B., Fonseca S.T. and Marisa Cotta Mancini M.C. (2008). Therapeutic effects of electrical stimulation on manual function of children with cerebral palsy: Evaluation of two cases. Disability & Rehabilitation. 30(9), pp. 723728 40. Park E.S., Park C.I, Lee H.J. and Cho Y.S. (2001). The effect of electrical stimulation on the trunk control in young children with spastic diplegic cerebral palsy. Journal of Korean Medical Science. 16, pp. 347350 41. Daichman J., Johnston T.E., Evans K. and Tecklin J.S. (2003). The effects of a neuromuscular electrical stimulation home program on impairments and functional skills of a child with spastic diplegic cerebral palsy: a case report. Pediatric Physical Therapy. 15(3), pp. 153158 42. Pawielski K.M. and O Hearn M. (2005). The effect of a neuromuscular electrical stimulation and an isometric strengthening home program on a child with spastic hemiplegic cerebral palsy: a single system design. Pediatric Physical Therapy. 17(1), pp. 100100 43. Stackhouse S.K., BinderMacleod S.A., Stackhouse C.A., McCarthy J.J., Prosser L.A. and Lee S.C.K. (2007). Neuromuscular electrical stimulation versus volitional isometric strength training in children with spastic diplegic cerebral palsy: a preliminary study. Neurorehabilitation and Neural Repair. 21(6), pp. 475487 44. Chae J. and Hart R. (1998). Comparison of discomfort associated with surface and percutaneous intramuscular electrical stimulation for persons with chronic hemiplegia. American Journal of Physical Medi 158 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

Ο ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός στην ΕΠ cine & Rehabilitation. 77(6), pp. 516 522 45. Yu D.T., Chae J., Walker M.E., Fang ZP. (2001). Percutaneous Intramuscular Neuromuscular Electric Stimulation for the Treatment of Shoulder Subluxation and Pain in Patients With Chronic Hemiplegia: A Pilot Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 82(1), pp. 2025 46. Khalili M.A. and Hajihassanie A. (2008). Electrical simulation in addition to passive stretch has a small effect on spasticity and contracture in childrenwith cerebral palsy: a randomised withinparticipant controlled trial. Australian Journal of Physiotherapy. 54, pp. 185 189 47. Pandyan AD. and Johnson GR. (1999). A review of the properties and limitations of the Ashworth Scale as measures of spasticity. Clinical Rehabilitation. 13, pp.373383 48. Patrick E. and Ada L. (2006). The Tardieu Scale differentiates contracture from spasticity whereas the Ashworth Scale is confounded by it. Clinical Rehabilitation. 20(2), pp. 173182 49. Scholtes V.A.B., Becher J.G., Beelen A. and Lankhorst G.J. (2006). Clinical assessment of spasticity in children with cerebral palsy: a critical review of available instruments. Developmental Medicine & Child Neurology. 48, pp. 6473 50. BieringSørensen F., Nielsen J.B. and Klinge K. (2006). Spasticityassessment: a review. Spinal Cord, 44, pp.708722 51. Postans N., Wright P., Bromwich W., Wilkinson I., Farmer S.E. and Swain I. (2010). The combined effect of Dynamic splinting and Neuromuscular electrical stimulation in reducing wrist and elbow contractures in six children with Cerebral palsy. Prosthetics and Orthotics International. 34(1), pp.109 52. Scheker L.R., Chesher S.P. and RAmizer S. (1999). Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing as a treatment for upperextremity spasticity in children with cerebral palsy. Journal of Hand Surgery (British and European Volume). 24(2), pp. 226232 53. Ozer K., Chesher S.P. and Scheker L.R. (2006). Neuromuscular electrical stimulation and dynamic bracing for the management of upperextremity spasticity in children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 48, pp. 559563 54. Atwater S.W., Tatarka M.E., Kathrein J.E., Shapiro S. (1991). Electromyographytriggered electrical muscle stimulation for children with cerebral palsy: a pilot study. Pediatric Physical Therapy. 3(4), pp. 190199. 55. van der Linden M.L., Hazlewood M.E., Aitchison A.M., Hillman S.J. and Robb J.E. (2003). Electrical stimulation of gluteus maximus in children with cerebral palsy: effects on gait characteristics and muscle strength. Developmental Medicine & Child Neurology. 45(6), pp. 385390 56. van der Linden M.L., Hazlewood M.E., Hillman S.J. and Robb J.E. (2008). Functional electrical stimulation to dorsiflexors and quadriceps in children with cerebral palsy. Pediatric Physical Therapy. 20, pp. 2329 57. Kerr C., McDowell B., Cosgrove A., Walsh D., Bradbury I. and Mc Donough S. (2006). Electrical stimulation in cerebral palsy: a randomized controlled trial. Developmental Medicine & Child Neurology. 48(11), pp. 870876 58. Levine M.G., Knott M., Kabat H. (1952). Relaxation of spasticity by electrical stimulation of antagonist muscles. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 33(11), pp.668673 59. Apkarian J.A. and Naumann S. (1991). Stretch reflex inhibition using electrical stimulation in normal subjects and subjects with spasticity. Journal of Biomedical Engineering. 13(1), pp. 6773 60. Bressel E. and McNair P.J. (2002). The effect of prolonged static and cyclic stretching on ankle joint stiffness, torque relaxation, and gait in people with stroke. Physical Therapy. 82(9), pp. 880887 61. Henneman E., Somjen G. and Carpenter D.O. (1965). Functional significance of cell size in spinal motoneurons. Journal of Neurophysiology. 28(3), pp. 560580 62. Dellito A. and SnyderMackler L. (1990). Two theories of muscle strength augmentation using percutaneous electrical stimulation. Physical therapy. 70(3), pp. 158164 63. Rose J. and McGill K.C. (1998). The motor unit in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 40(4), pp. 270277 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010 159

160 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010