ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Ι.Φ.Ν.Ε. Αξιολόγηση της ιστολογικής απάντησης Αντιπαράθεση Παθολογοανατόμου-Γαστρεντερολόγου Χ. Σπηλιάδη Παθολογοανατόμος
ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΝΟΣΟΣ CROHN «ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΗ» ( INDETERMINATE ) ΚΟΛΙΤΙΔΑ
ΚΛΑΣΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΝΟΣΟΣ CROHN Υποτροπιάζουσες νόσοι Βλεννογονική νόσος αρ. ημίσεος παχέος εντέρου σε ποσοστό 65% και πανκολίτιδα σε ποσοστό 29-58% Διατοιχωματική νόσος Συνεχής κατανομή των αλλοιώσεων στον βλεννογόνο του παχέος εντέρου Ασυνεχής (τμηματική) κατανομή των αλλοιώσεων σε ολόκληρο τον πεπτικό σωλήνα Επιπλοκές. Συνηθέστερητοτοξικόμεγάκολο. Επίσης επιλοιμώξεις, συνηθέστερα από κυτταρομεγαλοϊό Επιπλοκές συνήθεις με αποτέλεσμα τον διαχωρισμό κλινικών φαινοτύπων, σύμφωνα με την ταξινόμηση της Βιέννης 1998 στενωτικός διεισδυτικός συριγγοποιός φλεγμονώδης Προσβολή τελικού ειλεού= ασυνήθης και ήπια (παλίνδρομη ειλεΐτιδα) Προσβολή τελικού ειλεού= συνήθης
ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΝΟΣΟΣ CROHN Ελκώδης κολίτιδα- βλεννογονική νόσος Νόσος Grohn- Διατοιχωματική νόσος
ΚΛΑΣΙΚΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Ενεργός οξεία Υποστροφή Ανενεργός ύφεση ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ Φάσεις Διαταραχή αρχιτεκτονικής Έντονη με κατάληξη στην βλεννογονική ατροφία Ενεργός οξεία Ανενεργός ουλωτική στενωτική ΝΟΣΟΣ CROHN Φάσεις Δεν αναγνωρίζεται ιστολογικός επίσημος διαχωρισμός Διαταραχή αρχιτεκτονικής Ήπια Βλεννοπαραγωγή Έντονη βλεννοπενία στην ενεργό φάση με σταδιακή επάνοδο στην φάση υποστροφής και με καλή βλεννοπαραγωγή στην φάση ύφεσης Φλεγμονή Συνεχής κατανομή Στην ενεργό φάση, έντονη με κρυπτίτιδα, ενδοαυλικά αποστημάτια και εξελκώσεις Στην ανενεργό φάση, ήπια χωρίς δραστηριότητα Βλεννοπαραγωγή Ενγένει διατήρηση της βλεννοπαραγωγής Φλεγμονή Ανισότιμη κατανομή με παρουσία σημειακών εστιακών βλαβών, διατοιχωματική και δυσανόλογα μεγαλύτερη στον υποβλεννογόνιο χιτώνα σε σύγκριση με την φλεγμονή στον βλεννογόνο Αγγειίτιδα Απόντα Κοκκιώματα (πλην ξένου σώματος γύρω από καταστρεφόμενες κρύπτες) Αγγειίτιδα Κοκκιώματα Τυπικά σε βιοψίες ανεύρεση σε ποσοστό 35%, σε χειρουργικά παρασκευάσματα σε ποσοστό 50-60% Μικροκοκκιώματα
ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΝΟΣΟΣ CROHN Ενργός σε οξεία φάση Ήπια ενεργός σε φάση υποστροφής Ήπια διαταραχή αρχιτεκτονικής Διατοιχωματική φλεγμονή Φυσιολογικός βλεννογόνος Ανενεργός σε φάση ύφεσης Κοκκίωμα
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟ (Ι) «ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΗ» ΚΟΛΙΤΙΔΑ(Ι) Ηδιάγνωσηαυτήαπαγορεύεταισεβιοψίες. Αφορά 5% περίπου χειρουργικών παρασκευασμάτων κεραυνοβόλου κολίτιδας του δεξιού ημίσεος του παχέος εντέρου χωρίς προσβολή του ορθού με απόσβεση των κλασικών χαρακτηριστικών της, λόγω βαθειών, ενίοτε σχισμοειδών εξελκώσεων της διατοιχωματικής ανάπτυξης υπερπλαστικών λεμφοζιδίων. Απροσδιόριστη κεραυνοβόλος κολίτιδα με σχισμοειδείς εξελκώσεις
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟ (ΙΙ) «ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΗ» ΚΟΛΙΤΙΔΑ(ΙΙ) Χαρακτηρίζεται από την πρόκληση σοβαρών επιπλοκών στην μετά εγχείρηση λήκυθο σε ποσοστό 20% (ενδιάμεσο μεταξύ νόσου Crohn 30-40% και ελκώδους κολίτιδας 8-10%). Για την οριστική ένταξη της κολίτιδας είναι απαραίτητη η κλινικοεργαστηριακή, ακτινολογική και ενδοσκοπική συσχέτιση, διότιακόμηκαιοιδιαγνωστικέςτων δύο νόσων ορολογικές δοκιμασίες (ANCA σε ποσοστό 60-70% στην ελκώδη κολίτιδα, ASCA σε ποσοστό 50-60% στη νόσο Crohn) παρουσιάζουν αλληλοεπικάλυψη μεταξύ τους Απροσδιόριστη κολίτιδα - αλληλοεπικάλυψη ιστολογικών χαρακτηριστικών
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΜΕ ΤΟΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟ (ΙΙΙ) ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ ΣΤΑ ΚΛΑΣΙΚΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ Ι.Φ.Ν.Ε. 1. Ελκώδης κολίτιδα με σημειακές βλάβες στην βιοψία α. λόγω μακροχρόνιας από του στόματος ή τοπικής θεραπείας β. λόγω εστιακής προσβολής ανιόντος, τυφλού ή /και της σκωληκοειδούς απόφυσης σε ελκώδη κολίτιδα του αριστερού ημίσεος του παχέος εντέρου γ. λόγω προσβολής του ανώτερου πεπτικού δ. σε αρχική εμφάνιση της ελκώδους κολίτιδας στον παιδιατρικό πληθυσμό ε. στοσημείομετάπτωσηςαπότοπαθολογικόστοφυσιολογικόπαρατηρείταιεστιακή κατανομή των βλαβών 2. Η νόσος Crohn προσβάλλει συχνά το παχύ έντερο με παρόμοιο τρόπο με την ελκώδη κολίτιδα με συχνή κατανομή της φλεγμονής του βλεννογόνου στο ορθοσιγμοειδές, ελάχιστη ή καθόλου υποβλεννογόνια φλεγμονή, απουσία προσβολής του ανώτερου πεπτικού. 3. Προσβολή του τελικού ειλεού στην ελκώδη κολίτιδα (παλίνδρομη ειλεΐτιδα) 4. Αρχική προσβολή με πρώιμες βιοψίες σε ελκώδη κολίτιδα, η οποία μιμείται λοιμώδη κολίτιδα Συμπερασματικά Εστιακή νόσος με /ή χωρίς προσβολή του ορθού δεν θα πρέπει να αποκλείει την ελκώδη κολίτιδα και να χαρακτηρίζεται σαν νόσος Crohn
ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ ΝΟΣΟΣ CROHN Αρχική προσβολή ελκώδους κολίτιδας μιμητική λοιμώδους κολίτιδας Παλίνδρομη ειλεϊτιδα Νόσος Grohn- Με προσβολή του βλενογόνου του παχέος εντέρου χωρίς υποβλεννογόνια φλεγμονή Προσβολή σκωληκοειδούς απόφυσης σε ελκώδη κολίτιδα αρ. ημίσεοςπαχέωςεντέρου Ήπια εστιακή νόσος δεξιού ημίσεος παχέος εντέρου Βαρειά νόσος αριστερού ημίσεος παχέος εντέρου
ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ (I) -Η κακοήθεια αποτελεί την σοβαρότερη επιπλοκή και των δύο νοσημάτων -Στρατηγική πρόληψης αποτελεί η ενδοσκόπηση επιτήρησης, με παρακολούθηση ανά 2ετία, η οποία στηρίζεται στην παθολογοανατομική αλλοίωση της Επιθηλιακής Δυσπλασίας. -Σαν Επιθηλιακή Δυσπλασία ορίζεται η μορφολογική συσχέτιση με την αδιαμφισβήτητη νεοπλασματική αλλοίωση
ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ (ΙΙ) Παράγοντες κινδύνου -Μακράδιάρκειανόσου -Εκτεταμένη νόσος σε ολόκληρο το παχύ έντερο -Συνύπαρξη πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας -Οικογενειακό ιστορικό -Μεγάλη δραστηριότητα νόσου με ψευδοπολύποδες (σε αντίθεση με παλαιότερες θεωρίες) Ελάχιστος αριθμός 33 βιοψίες με λαβίδα jumbo, λόγω πολυεστιακότητας της επιθηλιακής δυσπλασίας, με 90% θετική προγνωστική αξία και 95% μετά από 56 βιοψίες
ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ (ΙΙΙ) -Απαραίτητες είναι η εμπειρία και συμφωνία των Παθολογοανατόμων στην εκτίμησή της και τον τρόπο επεξεργασίας του ιστού σε διαφορετικά φιαλίδια για σωστή έγκλειση και διατομή, παρά το κόστος και τις πρακτικές δυσκολίες «Χρυσή σταθερά» αποτελεί η μορφολογική εκτίμηση από έμπειρο Παθολογοανατόμο με εξαιρετική συμφωνία μεταξύ Παθολογοανατόμων στις δύο ακραίες βαθμίδες της δυσπλασίας: την αρνητική και την υψηλόβαθμη - αδενοκαρκίνωμα -Η δραστηριότητα της φλεγμονής δημιουργεί θέμα αντιπαράθεσης στην ενδιάμεση βαθμίδα της Ακαθόριστης Δυσπλασίας αληθής ή ψευδής αναγεννητική; -Νεότερες τεχνολογικές εξελίξεις in vivo απεικόνισης διευκολύνουν την ανίχνευσή της -Μοριακές τεχνικές στηριζόμενες σε εξαφανίση αλληλίων, μικροδορυφορικές αστάθειες, μεταλλάξεις γονιδίων, ανευπλοειδές DNA ανιχνεύουν τις γενετικές μεταβολές που προηγούνται της καρκινογένεσης
ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ Ακαθόριστη επιθηλιακη δυσπλασία λόγω ενεργού φλεγμονής Χαμηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία Υψηλόβαθμη επιθηλιακη δυσπλασία Ανίχνευση μεταλλάξεων γονιδίων με μοριακές τεχνικές (θετικοί πυρήνες) Πρωτοπλασματική έκφραση επιθηλιακών δεικτών
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΗΣ ΔΥΣΠΛΑΣΙΑΣ -Η υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία αντιμετωπίζεται με κολεκτομή λόγω συνύπαρξης αδενοκαρκινώματος σε ποσοστό 67% -Η χαμηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία στον επίπεδο βλεννογόνο δεν αναγνωρίζεται εύκολα ενδοσκοπικά, αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης με τον γαστρεντερολόγο, διότι αντιμετωπίζεται επίσης με κολεκτομή εφ όσον διαγνωσθεί από έμπειρο παθολογοανατόμο στην πρώτη ενδοσκόπηση ή είναι πολυεστιακή -Η Ακαθόριστη επιθηλιακή δυσπλασία αντιμετωπίζεται με παρακολούθηση και επανέλεγχο μέχρις ύφεσης της δραστηριότητας της φλεγμονής
Διάκριση σποραδικού αδενώματος- πολυποειδούς δυσπλασίας DALM Βασίζεται στα εξής: -αυξημένη φλεγμονή στο στρώμα και εναλλαγή δυσπλαστικών και μη-δυσπλαστικών κρυπτών στις επιφάνειακές θέσεις της DALM -εικόνα δυσπλασίας στον παρακείμενο επίπεδο βλεννογόνο -παρόμοιες μεταλλάξεις 3p, APC και p16 στις δύο βλάβες τις κατατάσσουν στην ίδια μεν παθοβιολογική οντότητα με διαφορά όμως στον χρόνο τοποθέτησης των μοριακών γεγονότων ΑΔΕΝΩΜΑ Δυσπλαστικές κρύπτες παντού DALM Εναλλαγή δυσπλαστικών και μη δυσπλαστικών κρυπτών
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ -Υπάρχουν ελάχιστες ιστολογικές αλλοιώσεις στα Ι.Φ.Ν.Ε. νοσήματα, που δεν εντοπίζονται ενδοσκοπικά. Επίσης υπάρχουν διαγνωστικές ιστολογικές βλάβες που ενώ σηματοδοτούν τον τύπο του νοσήματος αποτελούν σημεία αντιπαράθεσης με τον γαστρεντερολόγο -Η εμπειρία του παθολογοανατατόμου βοηθάει στην αποκάλυψη όλως αρχομένων βλαβών και στην σύνθεση των ευρημάτων που οδηγούν στην ορθή διάγνωση -Η ολική ενδοσκόπηση του παχέος εντέρου-τελικού ειλεού με λήψη βιοψιών από όλα τα τμήματα χωριστά αυξάνει τα ποσοστά εκτίμησης της ιστολογικής απάντησης και μειώνει τις αντιπαραθέσεις με τον γαστρεντερολόγο, συγκριτικά με τις μεμονωμένες βιοψίες -Η ιστολογική απάντηση, για να εκτιμάται, πρέπει να είναι ακριβής, αξιόπιστη και αναπαραγωγική για να διευκολύνει την επικοινωνία των παθολογοανατόμων μεταξύ τους και παθολογοανατόμων - κλινικών