1 2 3 4 بررسي رابطه نوع زايمان با افسردگي پس از زايمان 4 3 2 1 ماهرخ دولتيان (M.Sc.) پونه مازيار (M.Sc.) حميد علوي مجد (Ph.D.) محسن يزدجردي (Ph.D.) گروه مامايي دانشكده پرستاري و مامايي دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي تهران ايران. وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي تهران ايران. گروه آمار زيستي دانشكده پيراپزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي تهران ايران. گروه پزشكي اجتماعي دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي تهران ايران. زمينه و هدف: دوره بعد از زايمان بيشترين زمان خطر براي بروز اختلالات خلقي شامل اندوه افسردگي وسايكوز ميباشد. افسردگي مهمترين اختلال خلقي پس از زايمان است كه ميتواند با اختلال در روابط مادر كودك و خانواده همراه باشد و در صورت عدم توجه و درمان مناسب آن صدمات جبرانناپذيري را بهدنبال داشته باشد. نظر به شيوع بالاي افسردگي پس از زايمان و نيز عوارض ناشي از آن و همچنين وجود طيف وسيعي از علل در اتيولوژي افسردگي زايمان منجمله نوع زايمان و وجود تناقضاتي در اين زمينه پژوهش حاضر با هدف تعيين رابطه نوع زايمان با افسردگي پس از زايمان در زنان باردار مراجعهكننده به مراكز بهداشتي درماني منتخب دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در سال 1384 انجام شد. روش بررسي: تحقيق به روش تحليلي آيندهنگر انجام شد. در مدت 8 ماه مجموعا تعداد 285 نفر خانم باردار در سه ماهه سوم بارداري از نظر افسردگي بررسي و تعداد 50 نفر به علت داشتن افسردگي (امتياز بيشتر از 12 براساس تست ادينبرگ) از مطالعه حذف و در نهايت خانمهاي فاقد افسردگي وارد مطالعه شده و در موارديكه نمونههاي پژوهش سابقه جداشدن از والدين قبل از 15 سالگي سابقه سقط سابقه ناباروري مشكلات در زمان بارداري زايمان طول كشيده مشكلات پس از زايمان سابقه بيماريهاي مزمن بيماريهاي عصبي در خانواده سابقه بستري مادر و نوزاد پس از زايمان و مرگ نوزاد داشتند از تحقيق حذف شدند. در هفتههاي 2 تا 6 پس از زايمان پرسشنامههاي رضايت از ازدواج حمايت اجتماعي و افسردگي پس از زايمان توسط نمونههاي پژوهش تكميل گرديد. نمونههاي مطالعه براساس نوع زايمان به دو گروه زايمان طبيعي (73 نفر) و سزارين ( 75 نفر) تقسيم شدند و پس از همسانسازي مورد تجزيه و تحليل آماري قرار گرفتند. براي تحليل دادهها از نرم افزار آماري SPSS ويرايش 13 استفاده شد و سطح معنيداري در آزمونها 0/05 در نظر گرفته شد. نتايج: ميانگين سن نمونههاي مطالعه 22/71±3/15 سال بود. اكثر شركت كنندگان داراي تحصيلات دبيرستاني يا ديپلم و خانهدار بودند. ميزان شيوع افسردگي پس از زايمان %20/3 بود كه %13/6 افراد در گروه زايمان طبيعي و %27/6 افراد در گروه سزارين داراي نمره بيشتر از 12 در پرسشنامه افسردگي پس از زايمان ادينبرگ و در معرض خطر افسردگي پس از زايمان بودند. بين نحوة زايمان و افسردگي پس از زايمان رابطة معنيداري وجود داشت (0/05>p) و برآورد خطر نسبي افسردگي OR=2 بود. نتيجهگيري: نظر به اينكه در تحقيق حاضر افسردگي پس از زايمان به دنبال سزارين دو برابر زايمان طبيعي بوده است توصيه ميشود كه توجه به نوع زايمان و مشاوره مناسب براي انتخاب روش صحيح با توجه به وضعيت مادر و نوزاد و اجتناب از انجام سزارينهاي انتخابي ميتواند نقش مو ثري در كاهش افسردگي پس از زايمان و جلوگيري از صرف هزينههاي فراوان در اين زمينه داشته باشد. كليد واژگان: افسردگي پس از زايمان زايمان زايمان طبيعي سزارين رضايت از ازدواج حمايت اجتماعي سندرم قبل از قاعدگي. مسي ول مكاتبه: ماهرخ دولتيان گروه مامايي دانشكده پرستاري و مامايي شهيد بهشتي جنب بيمارستان كودكان مفيد خيابان شريعتي تهران ايران. پست الكترونيك: mhdolatian@yahoo.com صفحات 268-260
زمينه و هدف دوره بعد از زايمان زماني است كه بيشترين خطر براي بروز اختلالات خلقي شامل اندوه افسردگي و سايكوز وجود دارد. افسردگي پس از زايمان سندرمي باليني است كه شديدتر از اندوه بعد از زايمان است و تا ثير بيشتري بر خانواده دارد. اين سندرم تركيبي از ناخوشيهاي جسمي روحي و تغييرات رفتاري است كه بعضي از زنان پس از تولد فرزند آن را تجربه ميكنند تقريبا از هر 4 ميليون تولدي كه ساليانه رخ ميدهد.(1) %40 موارد اشكال مختلفي از اختلالات خلقي بعد از زايمان را تجربه ميكنند (2). ساليانه حدود 44 ميليون پوند در انگليس براي درمان و مراقبتهاي مربوط به مبتلايان به اختلالات خلقي و افسردگي پس از زايمان هزينه ميشود (3). ميزان شيوع افسردگي پس از زايمان در مطالعات انجام شده در جهان %10-20 گزارش شده است (4-8). در تحقيقات انجام شده در ايران نيز افسردگي پس از زايمان شيوع بالايي دارد از جمله در تحقيق صالحي كساي ي در سال 1372 شيوع آن در ايران %39 (9) و در تحقيق بهبودي در سال %27 1380 (10) گزارش شده است. افسردگي پس از زايمان ميتواند با كاهش فعاليتها در مادر و اختلال در روابط مادر كودك و خانواده همراه باشد و ادامه اختلال و عدم تشخيص و درمان به موقع آن منجر به تطابق غيرمو ثر مادر با كودك همسر و خانواده و در نتيجه عدم توانايي انجام وظايف مادري و همسري ميگردد كه در صورت تشديد منجر به تراژدي خودكشي مادر يا فرزندكشي ميگردد (11). در صورت عدم درمان حدود %25 اين افراد به افسردگي داي مي مبتلا شده و يا به سمت سايكوز پيش ميروند (12). طيف وسيعي از علل در اتيولوژي افسردگي بعد از زايمان مطرح ميباشند (1). سابقه بيماري رواني يا بيماري رواني در دوران بارداري روابط زناشويي نامناسب حمايت اجتماعي ضعيف تنشهاي زندگي سابقة حاملگيهاي سخت قبلي و وضعيت اقتصادي پايين از اين جملهاند (14 4) 13 و همچنين نوع زايمان به عنوان يكي از عوامل احتمالي مطرح شده است. امروزه ميزان جراحيهاي مامايي و به ويژه سزارين در حال افزايش است. در ايران نيز براساس آخرين آمار دفتر سلامت وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي ميزان سزارين در كشور %35 و در شهر تهران %50 (15) و حتي در بعضي از مراكز ميزان انجام سزارين به بيشتر از %70 ميرسد (16). ميزان مرگ و مير مادران پس از سزارين 2 تا 4 برابر و عوارض جسمي پس از آن نيز نسبت به زايمان طبيعي شايعتر و شديدتر است (17). در مورد عوارض روحي سزارين و ديگر جراحيهاي مامايي تا امروز تحقيقات محدودي انجام شده است. Clement پس از بررسي پژوهشهاي ساير محققين عنوان كرد در هجده مطالعه زناني كه از طريق سزارين نوزادان خود را به دنيا آوردهاند كمتر از تجربه تولد راضي بودند و در يازده مطالعه ديگر زنان پس از سزارين بيشتر از زنان پس از زايمان طبيعي افسرده بودند اگرچه در 9 مطالعه ديگر تفاوتي بين اين دو گروه از نظر بروز افسردگي مشاهده نشد (18). Carter و همكاران نيز نتايج بيست و چهار مطالعه را با عنوان زايمان سزارين و افسردگي پس از زايمان بررسي نمودند و در پنج مورد بين اين دو عامل ارتباط به دست آمد در حاليكه پانزده مطالعه ارتباطي را نشان ندادند (19). در مطالعات ديگر ذكر شده است كه سزارين ميتواند سبب اثرات روحي منفي در بعضي از زنان شود بهطوريكه احساس محروميت گناه يا شكست به خاطر نداشتن زايمان طبيعي شرايط را براي افزايش مشكلات انطباقي مادر مساعدتر ميكند (9). با توجه به اينكه رابطه نوع زايمان با افسردگي پس از زايمان در هالهاي از ابهام قرار دارد و نتايج حاصل از تحقيقات مختلف تفاوتهايي در اين زمينه با هم دارند اين تحقيق با هدف تعيين رابطه نوع زايمان با افسردگي 261
بعد از زايمان در زنان مراجعهكننده به مراكز بهداشتي درماني تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در سال 1384 انجام گرفت. روش بررسي اين تحقيق با طراحي تحليلي از نوع آيندهنگر بر روي 148 خانم باردار انجام شد. نمونهها از مراجعه كنندگان به مراكز بهداشتي درماني منتخب تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي در سه ماهه سوم بارداري و همان خانمها در 2 تا 6 هفته پس از زايمان انتخاب شدند. نمونههاي مطالعه زنان 18 تا 35 ساله شكم اول ايراني ساكن شهر تهران باسواد با بارداري خواسته بودند. شركتكنندگان در مطالعه داراي بيماريهاي رواني مصرف داروهاي روان درماني بيماريهاي مزمن تشخيص داده شده سابقه ناباروري سابقه سقط سابقه جدايي از والدين قبل از سن 15 سالگي و سابقه زايمان زودرس نبودند و سابقه بستري شدن و بستري در زمان بارداري و زايمان طول كشيده و يا زايمان با استفاده از دستگاه را نداشتند و نوزاد آنها زنده و سالم با وزن بيشتر از 2500gr بدنيا آمده و خود و نوزادشان پس از زايمان در بيمارستان بستري نشده و نوزاد را با شير خود تغذيه نموده بودند. در اين پژوهش نمونهگيري بهصورت خوشهاي چند مرحلهاي انجام شد. براي تحليل دادهها از SPSS ويرايش 13 و آزمونهاي χ 2 ويلكاكسون منويتني و t استفاده شد و سطح معنيداري در آزمونها 0/05 در نظر گرفته شد. ابزار پژوهش در اين تحقيق پرسشنامههاي 1 ادينبرگ مشخصات دموگرافيك عوامل مادري نوزادي قبل از زايمان عوامل مادري نوزادي 2 پس از زايمان رضايت از ازدواج اينريچ و حمايت 3 اجتماعي وين فيلد وتايگمن بود. پرسشنامه ادينبرگ داراي 10 سي وال 4 جوابي است كه به هر سي وال اين پرسشنامه براساس پاسخ صفر تا 3 امتياز تعلق ميگيرد بنابراين حداقل نمره آن صفر و حداكثر نمره آن 30 خواهد بود. در اين تحقيق نمره بيشتر از 12 به عنوان افسردگي در نظر گرفته شده است. اين ابزار پرسشنامه معتبري براي سنجش افسردگي پس از زايمان است (20-23 18). در مطالعه Uwakwe حساسيت پرسشنامه ادينبرگ %75 و اختصاصي بودن آن %97 ذكر شده است (24). در ايران و از جمله در پژوهش حاضر با روش اعتبار محتوي اين پرسشنامه توسط محققين تعيين اعتبار شده است (9 10). پرسشنامه رضايت ازدواج اينريچ يك پرسشنامه 18 سي والي است كه به پاسخ هر كدام از سي والات از 1 تا 5 نمره تعلق ميگيرد و در مجموع نمره اين پرسشنامه حداقل 18 و حداكثر 90 خواهد بود. امتياز كمتر از 58 رضايت كم از ازدواج 58-77 رضايت نسبي و نمره بيشتر از 77 رضايت زياد از ازدواج را منعكس مينمايد. پرسشنامه حمايت اجتماعي وين فيلد و تايگمن داراي 2 بخش است. قسمت اول حاوي 10 سي وال است كه به هر سي وال براساس پاسخ نمره 0-4 تعلق ميگيرد و در كل داراي 0-40 امتياز ميباشد. نمره صفر تا 13 حمايت اجتماعي كم 14-27 حمايت اجتماعي متوسط و 28-40 حمايت اجتماعي زياد در نظر گرفته ميشود. قسمت دوم آن داراي 6 سي وال است كه به هركدام براساس پاسخ منفي يا مثبت نمره صفر يا 1 تعلق ميگيرد و در مجموع داراي صفر تا 6 امتياز ميباشد. در صورت كسب امتياز 3 يا بالاتر فرد از حمايت خوبي پس از زايمان برخوردار است و در صورت كسب امتياز كمتر از 3 فرد از حمايت خوبي برخوردار نيست. محققين مختلف از جمله در پژوهش حاضر اعتبار پرسشنامه رضايت ازدواج اينريچ و پرسشنامه حمايت اجتماعي 1- Edinburgh Postnatal Depression 2- Enrich 3- Winefield & Tiggeman 262
وين فيلد وتايگمن را پس از تطبيق با فرهنگ جامعه با روش اعتبار محتوي تعيين اعتبار نمودند (9 10). پرسشنامه دموگرافيك شامل سي والاتي در زمينه سن سن همسر سن زمان ازدواج ميزان تحصيلات وضعيت شغلي شغل همسر وضعيت مسكن ميزان درآمد و تعداد افراد خانواده بود. پرسشنامه عوامل مادري قبل از زايمان شامل سي والاتي درباره سابقه سندرم پيش از قاعدگي تعداد بارداري سابقه سقط ناباروري مشكلات زمان بارداري وتعداد مراقبتهاي زمان بارداري ميباشد. پرسشنامه عوامل مادري و نوزادي پس از زايمان شامل سي والاتي در زمينه نوع زايمان محل زايمان نوع بيحسي و بيهوشي مدت بستري پس از زايمان سابقه مشكلات پس از زايمان جنس نوزاد وضعيت نوزاد از نظر شير خوردن خوابيدن بيقراري مطلوب بودن جنس نوزاد و سابقه حادثه ناگوار ميباشد. پايايي پرسشنامههاي ادينبرگ و رضايت از ازدواج و حمايت اجتماعي از روش سنجش ثبات دروني (آلفا كرونباخ) سنجيده شد كه 0/90 و پايايي ساير پرسشنامهها از طريق آزمون مجدد 0/95 به دست آمد. در مدت 8 ماه مجموعا تعداد 285 نفر خانم باردار در سه ماهه سوم بارداري از نظر افسردگي بررسي و تعداد 50 نفر به علت داشتن افسردگي (اخذ امتياز بيشتر از 12 براساس تست ادينبرگ) از مطالعه حذف شدند و در نهايت خانمهاي فاقد افسردگي بررسي گرديدند. پس از زايمان براساس معيارهاي ورود و خروج تعداد 73 نفر در گروه زايمان طبيعي و 75 نفر در گروه سزارين مورد پيگيري و بررسي قرار گرفتند. در واقع روش گردآوري دادهها بدين صورت بود كه زنان بارداري كه در سه ماهه سوم بارداري جهت انجام مراقبتهاي دوران بارداري به مراكز بهداشتي منتخب مراجعه ميكردند در صورت دارا بودن معيارهاي ورود و نداشتن معيارهاي خروج پس از اخذ موافقت و امضاي رضايت نامه در طرح شركت داده ميشدند. پس از اخذ تاريخچه دقيق مامايي و طبي و تعيين سن دقيق بارداري از طريق محاسبه اولين روز آخرين قاعدگي پرسشنامه ادينبرگ جهت تعيين وجود افسردگي و پرسشنامه عوامل مادري تكميل و سپس شماره تلفن مادر و يكي از نزديكان وي ثبت ميگرديد و خانم باردار تا پايان بارداري پيگيري ميشد. طي 4-6 هفته پس از زايمان پرسشنامههاي رضايت از ازدواج و حمايت اجتماعي و عوامل مادري و نوزادي تكميل و بار ديگر پرسشنامه ادينبرگ جهت تعيين وجود افسردگي پس از زايمان در دو گروه زايمان طبيعي و سزارين برحسب حجم نمونه مورد نظر تكميل ميگرديد. پس از اينكه دو گروه از نظرسن سن همسر سن ازدواج ميزان تحصيلات شغل مادر و شغل همسر وضعيت اقتصادي اجتماعي ميزان حمايت اجتماعي رضايت از ازدواج حادثه ناگوار داشتن سندرم قبل از قاعدگي با يكديگر همسان شدند نمرههاي كسب شده قبل و بعد از زايمان ابتدا در هر گروه به طور جداگانه و سپس بين دو گروه زايمان طبيعي و سزارين جهت تعيين وجود رابطه مورد مقايسه قرار گرفت. نتايج در بررسي حاضر 73 نفر در گروه زايمان طبيعي و 75 نفر در گروه سزارين قرار داشتند. ميانگين سن زنان در گروه زايمان طبيعي 22/22±3/42 سال و در گروه زايمان با روش سزارين 23/19±2/82 سال و ميانگين سن همسر زنان در گروه زايمان طبيعي 27/1±3/57 سال و در گروه زايمان به روش سزارين 27/07±3/55 سال و ميانگين سن ازدواج زنان در گروه زايمان طبيعي 20/50±3/52 سال در گروه زايمان به روش سزارين 20/52±2/95 سال بود كه به لحاظ آماري معنيدار نبود. ميزان تحصيلات زنان گروه زايمان طبيعي در %56/2 در 263
سطح دبيرستان و شغل آنان در %95/9 موارد خانهدار و شغل همسر آنان در %52/1 موارد آزاد و نوع مسكن آنان در %71/2 موارد اجارهاي و در %64/4 داراي متراژ سرانه بين 16-30m 2 بودند. ميزان تحصيلات زنان گروه زايمان سزارين در %56 در سطح دبيرستان و شغل آنان در %94/7 موارد خانهدار و شغل همسر آنان در %54/7 موارد آزاد و نوع مسكن آنان در %68 موارد اجارهاي و در %54/7 داراي متراژ سرانه بين 16-30 متر مربع بودند. آزمونهاي آماري نشان داد دو گروه به لحاظ موارد فوق تفاوت معنيداري ندارند. %72/6 نمونهها در گروه زايمان طبيعي داراي سندرم پيش از قاعدگي نبودند و در %97/2 موارد وجود حادثه ناگواري را ذكر نميكردند. %65/8 نمونهها در اين گروه از مراقبت مطلوب در بارداري برخوردار بودند. حمايت اجتماعي در %41 در حد متوسط و %98/6 داراي حمايت اجتماعي خوبي پس از زايمان بودند. %89 نمونهها در اين گروه جنس نوزاد خود را مطلوب گزارش نمودند. %62/7 نمونهها در گروه زايمان سزارين سندرم پيش از قاعدگي نداشتند و در %93/3 موارد وجود حادثه ناگوار را ذكر نميكردند. %66/7 نمونهها در اين گروه از تعداد مراقبت مطلوب در بارداري برخوردار بودند. حمايت اجتماعي در %6/13 در حد متوسط و %98/7 داراي حمايت اجتماعي خوبي پس از زايمان بودند. %90 نمونهها در اين گروه جنس نوزاد خود را مطلوب گزارش نمودند. آزمونهاي آماري نشان داد دو گروه به لحاظ موارد فوق با هم تفاوت معنيداري ندارند. شدت افسردگي برحسب گروههاي مورد مطالعه در نمودار 1 اراي ه شده است. آزمون من ويتني نشان داد شدت افسردگي در گروه سزارين به طور معنيداري بيشتر از گروه زايمان طبيعي بود (0/0001>p). نقش سزارين در بروز افسردگي در جدول 1 نشان ميدهد كه در زنان با زايمان طبيعي ميزان افسردگي %13/7 و در زنان با سزارين اين ميزان %26/7 بوده است. اين تفاوت از نظر آماري معنيدار است.(p<0/0001) جدول 1 توزيع زنان بر حسب وضعيت افسردگي پس از زايمان به تفكيك نوع زايمان در زنان باردار مراجعه كننده به مراكز بهداشتي درماني دانشگاه علوم نوع زايمان طبيعي سزارين پزشكي شهيد بهشتي در سال 1384 افسردگي ندارد دارد (امتياز كمتر از تعداد يافتهها نشان ميدهد كه برآورد خطر نسبي بروز افسردگي در زنان با زايمان سزارين (OR=2) با فاصله اطمينان %95 1/2-3/9 است. يعني اگر زنان باردار تحت جراحي براي سزارين قرار گيرند خطر بروز افسردگي حدود 2 برابر بيشتر از زايمان طبيعي خواهد بود. از طرفي خطر منتسب در گروه زايمان سزارين نسبت به گروه زايمان طبيعي (AR=%13) است به اين معني كه نمودار - 2 توزيع ميانگين نمره افسردگي قبل وپس از زايمان طبيعي و سزارين (12 درصد (امتياز بيشتر تعداد از 12 ) درصد تعداد 73 13/7 10 86/3 63 جمع درصد نمودار - 1 توزيع زنان برحسب شدت افسردگي پس از زايمان به تفكيك نوع زايمان 100 100 75 26/7 20 73/3 55 264
اگر خانمها طبيعي زايمان نمايند %13 افسردگي آنها كمتر ميشود. آنگونه كه نمودار 2 نشان ميدهد ميانگين نمرات افسردگي در هر دو گروه زايمان طبيعي و سزارين پس از زايمان در گروه سزارين بيشتر از گروه زايمان طبيعي است و آزمون ويلكاكسون نشان داد كه تفاوت ميانگين نمرات قبل و پس از سزارين معنيدار است.(p<0/01) از 75 مورد سزارين %75 به طور انتخابي و %25 به صورت اورژانس انجام شده بود. در اين تحقيق بين نوع سزارين و افسردگي پس از زايمان ارتباط آماري معنيداري مشاهده نگرديد. اگرچه ميزان افسردگي پس از سزارين اورژانس بيش از سزارين انتخابي بود. با انجام رگرسيون لجستيك چندگانه بين حمايت اجتماعي قبل از زايمان و افسردگي پس از زايمان ارتباط معنيدار آماري مشاهده نگرديد. اما رضايتمندي از ازدواج با افسردگي پس از زايمان ارتباط معنيدار آماري داشت (0/11-0/672) CI95 و.(OR=0/272 وجود سندرم قبل از قاعدگي با افسردگي پس از زايمان نيز ارتباط معنيدار آماري OR=0/271 و CI 95 (0/089-0/826) بحث نشان داد. افسردگي پس از زايمان يكي از مهمترين مشكلاتي است كه زندگي مادر نوزاد و خانواده را تهديد ميكند (25). شيوع افسردگي پس از زايمان در تحقيقات بين %10-20 گزارش شده است (8 4). در پژوهش حاضر ميزان شيوع افسردگي %20/3 بود. به نظر ميرسد يكي از دلايل اختلاف ميزان شيوع گزارش شده در مقالات مختلف اين است كه پژوهشگران در زمانهاي متفاوتي شيوع افسردگي پس از زايمان را بررسي كردهاند. بهعنوان مثال برخي در طي 2 هفته اول پس از زايمان افسردگي را بررسي نمودهاند كه در اين زمان احتمال اندوه پس از زايمان نيز وجود دارد. برخي نيز مدتها پس از زايمان به بررسي افسردگي پس از زايمان پرداختهاند كه اين گذشت زمان باعث از بين رفتن افسردگي پس از زايمان ميگردد. در اين تحقيق اكثر مادران (%80) در فاصله 4-6 هفته پس از زايمان پرسشنامه را تكميل كردند كه احتمال وجود اندوه پس از زايمان كه به علت علاي مي بسيار مشابه با افسردگي پس از زايمان ممكن است در بسياري از موارد به عنوان افسردگي پس از زايمان در نظر گرفته شود را از بين ميبرد. از طرفي برخي از محققين زنان شكم اول و چندزا را باهم مورد بررسي قرار دادهاند. اما در تحقيق حاضر تنها زنان شكم اول مورد بررسي قرار گرفتهاند. در بسياري از تحقيقات ديگر به ويژه تحقيق بهبودي (10) و تحقيق صالحي كساي ي (9) محدوديت رتبه بارداري وجود نداشته است در حاليكه در مطالعه حاضر عواملي كه ممكن است در افسردگي پس از زايمان در خانمهاي چندزا مطرح باشند مانند سابقه زايمان قبلي و يا تعداد و سن فرزندان ديگر خانواده وجود نداشته است. با توجه به اينكه شناخت عوامل مو ثر احتمالي نقش مهمي در پيشگيري از اين معضل ايفا مينمايد نوع زايمان به ويژه سزارين به عنوان يكي از عوامل احتمالي موثر درافسردگي پس از زايمان مطرح شده است (17). در اين تحقيق دو گروه زايمان طبيعي و سزارين از نظر شيوع افسردگي پس از زايمان با يكديگر مقايسه شدند و براي تعيين رابطه نوع زايمان با افسردگي پس از زايمان موارد افسردگي در دوران بارداري حذف گرديدند و مادران در دو گروه از نظر عوامل احتمالي مو ثر در افسردگي پس از زايمان با يكديگر همسان شدند. نتايج پژوهش نشان داد كه بين نوع زايمان وافسردگي پس از زايمان رابطه معنيداري وجود دارد. به طوري كه خطر ابتلا به افسردگي پس از زايمان پس از سزارين 265
تقريبا 2 برابر زايمان طبيعي ميگردد. در تحقيق بهبودي در سال 1380 رابطه معنيداري بين نوع زايمان و افسردگي پس از زايمان مشاهده نگرديد ) 10). از طرفي Fisher و همكاران در سال 1997 نيز 272 مادر باردار شكم اول را در سه ماهه سوم بارداري و سپس در هفتههاي 4-6 پس از بارداري به جهت بررسي عوامل رواني مخرب جراحيهاي ماماي ي بررسي كردند و به اين نتيجه رسيدند كه رابطه معنيداري بين سزارين و زايمانهاي انجام شده به وسيله دستگاه و افسردگي پس از زايمان وجود دارد (17 ). Boyce و Todd نيز در سال 1992 رابطه معنيداري را بين سزارين و افسردگي پس از زايمان يافتند (25 ). Adewuya و همكاران نيز در پژوهش خود در سال 2005 سزارين و زايمان با وسيله را يكي از ريسك فاكتورهاي افسردگي پس از زايمان ذكر كردهاند (4). Ukpong نيزدر سال 2006 زايمان از طريق سزارين را يكي از عوامل اصلي بروز افسردگي پس از زايمان ذكر نمود (26). همچنين ساير محققين نتايج متناقضي را گزارش نمودهاند (18 19). نتايج متفاوت بدست آمده در رابطه با نوع زايمان وافسردگي پس از زايمان نشان ميدهد اين موضوع نياز به بررسيهاي بيشتر در جامعههاي آماري مختلف دارد. البته از آنجاي يكه افسردگي پس از زايمان در نتيجه تعامل عوامل متعددي به وجود ميآيد كنترل متغيرهاي محتمل در ايجاد افسردگي پس از زايمان نقش مهمي در شناخت عوامل خطر قطعي دارد. اگر زايمان طبيعي براي مادر يا جنين ايمن نباشد سزارين امري ضروري به نظر ميرسد اما امروزه ميزان سزارين به ويژه سزارين انتخابي به طور بيرويهاي در حال افزايش است (16). ميزان مرگ ومير مادر پس از سزارين 2 تا 4 برابر و عوارض و مشكلات جسمي پس از آن نيز نسبت به زايمان طبيعي شايعتر و شديدتراست (17). سزارين ميتواند سبب اثرات روحي منفي در بعضي از زنان شود. احساسات منفي كه زنان پس از سزارين بدان مبتلا ميگردند شامل: احساس خسارت و زيان ارتباطات مختل با نوزاد تغيير و اختلال شخصيت احساس بيحرمتي عصبانيت از پرسنل مراقبت كننده از ايشان و ترس از مرگ ميباشد (18). احساس محروميت گناه يا شكست به خاطر نداشتن زايمان طبيعي شرايط را براي افزايش مشكلات انطباقي مادر مساعدتر مينمايد (27). عوامل ديگري كه به نظر ميرسد مادران سزارين شده را بيشتر در معرض خطر افسردگي قرار ميدهد عبارتند از اينكه: مادر ديرتر نوزاد خود را ميبيند همسر نميتواند در زمان سزارين براي حمايت در كنار همسر خود حضور داشته باشد سزارين اورژانس براي والدين غيرقابل منتظره و پراسترس است و مادر و نوزاد ممكن است پس از سزارين مشكلات بيشتري داشته باشند (28). در تحقيق حاضر درصد افسردگي پس از سزارين اورژانس بيشتر از درصد افسردگي پس از سزارين انتخابي بوده است كه با توجه به استرس ناشي از سزارين اورژانس وعدم آمادگي مادر براي اين عمل قابل توجيه بوده و با ديگر تحقيقات انجام شده در اين زمينه همخواني دارد (5 18). نتيجهگيري نظر به اينكه در پژوهش حاضر افسردگي پس از زايمان به روش سزارين دو برابر زايمان طبيعي بوده است بايد سزارين را به عنوان يك عامل خطر جدي براي افسردگي پس از زايمان در نظر گرفت. توصيه ميشود كه توجه به نوع زايمان و مشاوره مناسب براي انتخاب روش صحيح با توجه به وضعيت مادر و نوزاد و اجتناب از انجام سزارينهاي انتخابي ميتواند نقش مو ثري در كاهش افسردگي پس از زايمان و جلوگيري از صرف هزينههاي فراوان در اين زمينه داشته باشد. براساس نتايج حاصل بايد سزارين را به عنوان يك 266
عامل خطر جدي براي افسردگي پس از زايمان در نظر گرفت و با مشاورههاي دقيق قبل از زايمان و آموزشهاي لازم در دوران بارداري مادر را در انتخاب روش صحيح زايمان ياري نمود و از عوارض سزارين و صرف هزينههاي سنگين آن جلوگيري كرد. از ديگر سوي يافتههاي اين تحقيق نشان ميدهد كه %75 سزارينهاي انجام شده به صورت انتخابي بوده است و اين آمار بالا ميتواند زنگ خطري براي دست اندركاران بهداشتي كشور باشد و لزوم دقت و توجه بيشتر به انجام مشاورههاي دقيق با مادران وآگاه نمودن آنان از عوارض زايمان به طريق سزارين را مشخص نمايد. به نظر ميرسد با توجه به نتايج اين تحقيق و اهميت افسردگي پس از زايمان و عوارض و پيامدهاي ناگوار آن روي خانواده و نيز افزايش بيرويه سزارين بايد تحقيقات بيشتري در اين زمينه در جامعه آماري وسيعتري انجام شود تا ساير ابعاد و اثرات روحي پس از انجام سزارين مورد بررسي قرار گيرد شايد بتوان گامي در راستاي رسيدن به هدف والاي زايمان ايمن و نوزاد و جامعه سالم برداشت. تشكر و قدرداني بدينوسيله از معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي كه هزينه انجام اين طرح تحقيقاتي را تقبل نمودهاند و نيز از كليه پرسنل مامايي درمانگاههاي تابعه دانشگاه مذكور كه در امر شناسايي نمونهها پژوهشگران را ياري كردهاند كمال تشكر و سپاس را دارد. References 1- Gale S, Harlow BL. Postpartum mood disorders: a review of clinical and epidemiological factors. J Psychosom Obstet Gynecol. 2003;24(4):257-66. Review. 2- Nonacs R, Cohen LS. Postpartum mood disorders: diagnosis and treatment guidelines. J Clin Psychiatry. 1998;59 (suppl2): 34-40. Review. 3- Petrou S, Cooper P, Murray L, Davidson LL. Economic costs of post-natal depression in a high-risk British cohort. Br J Psychiatry. 2002;181:505-12. 4- Adewuya AO, Fatoye FO, Ola BA, Ijaodola OR, Ibigbami SM. Sociodemographic and obstetric risk factors for postpartum depressive symptoms in Nigerian women. J Psychiatr Pract. 2005;11(5):353-8. 5- Patel RR, Murphy DJ, Peters TJ. Operative delivery and postnatal depression: a cohort study BMJ. 2005; 16;330(7496):879. Epub 2005. 6- Latorre-Latorre JF, Contreras-Pezzotti LM, Herran- Falla OF. Postnatal depression in a Colombian city. Risk factors. Aten Primaria. 2006;15,37(6):332-8. 7- Wickberg B, Hwang CP. The Edinburgh postnatal depression scale: validation on a Swedish community sample. Acta Psychiatr Scand. 1996;94(3):181-4. 8- Sadock B, Sadock V. Kaplan & Sadock Comprehensive text book of psychiatry. 7 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2000;pp:1276-83. 9- صالحي كساي ي پروين. بررسي مقايسه اي شيوع افسردگي بعد از زايمان در دو گروه از مادران با زايمان طبيعي و سزارين. پايان نامه كارشناسي ارشد دانشگاه علوم پزشكي تهران.1373. دانشكده پرستاري و مامايي. 10- بهبودي مقدم زهرا. بررسي ميزان شيوع افسردگي بعد از زايمان و عوامل مو ثر بر آن در خانمهاي مراجعه كننده به مراكز بهداشتي درماني وابسته به دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي. پايان نامه كارشناسي ارشد ماماي ي. 1380 دانشكده پرستاري وماماي ي. 11- Lowdermilk L, Perry E, Bobak M. Maternity & Women Health Care. 7 th Edition. USA Mosby. 2000; pp:940-964. 12- Josefsson A, Angelsioo L, Berg G, Ekstron CM, Gunnervik C. Obstetric, somatic and demographic risk factors for postpartum depressive symptoms. Obstet Gynecol. 2002;99(2):223-8. 13- Ryan J, Berkowitz S, Barbieri L, Dunaif A. Kistner, s gynecology & women, s health. 7 th Edition. New york Mosby, Inc. 1999;pp:519-539. 14- Mallikarjun PK, Oyebode F. Prevention of postnatal depression. J R Soc Health. 2005; 125(5):221-6. Review. 267
15- دفترسلامت خانواده و جمعيت معاونت سلامت (1379) سيماي جمعيت و سلامت در جمهوري اسلامي ايران تهران. وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي. 16- تركان بهناز. بررسي مقايسهاي كيفيت زندگي مادران در دو روش زايمان طبيعي و سزارين. پايان نامه كارشناسي ارشد دانشگاه تربيت مدرس دانشكده پرستاري وماماي ي 1383. 17- Fisher J, Astbury J, Smith A. Adverse psychological impact of operative obstetric interventions: a prospective longitudinal study. Aust N Z J Psychiatry. 1997;31(5):728-38. 18- Clement S. Psychological aspect of cesarean section. Best Practic Research Clinical Obstet & Gynaecol. 2001;15 (1):109-126. 19- Carter FA, Frampton CM, Mulder RT. Cesarean section and postpartum depression: a review of the evidence examining the link. Psychosom Med. 2006;68 (2):321-30. Review. 20- Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987;150:782-6. 21- Harris B, Huckle P, Thomas R, Johns S, Fung H. The use of rating scales to identify post-natal depression. Br J Psychiatry. 1989;154:813-7. 22- Murray L, Carothers AD. The validation of Edinburgh Post-natal Depression Scale on a community sample. Br J Psychiatry. 1990;157:288-90. 23- Eberhard-Gran M, Eskild A, Tambs K, Opjordsmoen S, Samuelsen SO. Review of validation studies of the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 2001;104(4):243-9. 24- Uwakwe R, Okonkwo JE. Affective (depressive) morbidity in puerperal Nigerian women: validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Acta Psychiatr Scand. 2003;107(4):251-9. 25- Boyce PM, Todd AL. Increased risk of postnatal depression after emergency caesarean section. Med J Aust. 1992;157(3):172-4. 26- Ukpong DI, Owolabi AT. Postpartum emotional distress: a controlled study of Nigerian women after caesarean childbirth. J Obstet Gynaecol. 2006;26(2): 127-9. 27- Wong D, Perry E, Hockenberry J, Lowdermilk L. Wilson D. Maternal Child Nursing Care. 3 rd Edition. USA Mosby. 2006; pp: 674-679. 28- Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Experience of emergency cesarean section: a phenomenological study of 53 women. Birth. 1998;25(4):246-51. 268