CAPD IN KOSTI Miha Benedik UKC KON, Center za dializo
Fosfat
Izločanje fosfata pri PD Fosfat je intracelularni anion M.t.: 96 daltonov Molekula obdana z vodnim obročem Obnaša se kot srednja molekula D/P se počasi vzpostavi Peritonealni očistek P: - difuzivni - konvektivni
Uravnvanje normofosfatemije pri PD Dieta (550-1100 mg dnevno) Fosfatni vezalci Odstranjevanje fosfata: S peritonealno dializo Prek ledvic ( rezidual na ledvična funkcija)
Fosfatni vezalci Slabo sodelovanje Število tbl pomembno Al hidroksid- dokaj obsoleten CaCO 3 Sevelamer karbonat Lantanov karbonat Ca acetat/ Mg karbonat
Odstranjevanje fosfatov Izločanje prek peritonealne membrane Izločanje prek ledvic (RRF) Ko RRF (GFR) klirens fosfatov prek peritonealne membrane, možnosti so omejene Ocena celotedenskega klirensa fosfatov pri PD bolnikih: 55-66 l/1,73 m 2 ( PD + RRF)
Vpliv glukoze v PD raztopini na dnevno izločanje PO4 66 mg 111 mg
Vpliv transportnega statusa membrane na fosfatni klirens (ml/min.) AmJ Kidney Dis 2000
Vpliv različnih faktorjev na dnevno odstranjevanje fosfata pri CAPD
Vpliv rezidualne ledvične funkcije Pomembna je stopnja rezidualne GFR! Do 40% tedenskega izločanja PO4 gre lahko na račun ohranjene ledvične funkcije! Ko se GFR zmanjša, raste serumski fosfat! Ocenjeni dnevni vnos raztopine glede na GFR,da dosežemo s-fosfat 1,5 mmol/l, pri vnosu PO4 1g/dan, GIT abs. cca 50% Vrsta raztopine Glu 1,36% Glu 2,25% GFR 4ml/min 11,7 l 7,7l GFR 0 ml/min 17,7 l 13,5 l
APD ter klirens fosfata Pomembna je transportna funkcija membrane Število ciklov Volumen posameznega cikla Trajanje posameznega cikla Z 1l dializata se odstrani 8-8,8 mmol fosfata
Transport Ca pri PD
Transperitonealni transport Ca pri anuričnih bolnikih (APD ter CAPD)
Vpliv UF na transport Ca pri krajši kopeli
Vpliv UF na transport Ca pri daljši kopeli
Oblike kostne bolezni pri PD bolnikih
Prevalenca ABD pri PD bolnikih
Adinamična kostna bolezen Povezana je s obolevnostjo, smrtnostjo Nevarnost za zlome kosti KVB Kalcifikacije žilja
Faktorji, ki povzročajo ABD pri PD Hiperglikemija, pomanjkanje inzulina ( i-pth) AGE Ca ( terapija!!) Mg Acidoza Hipoalbuminemija Izguba RRF
AGE ( advance glycation end products), glukoza Veliko PD bolnikov ima SB ( AGE) AGE se tvorijo pri toplotni sterilizaciji PD raztopin AGE: povečajo apoptozo osteoblastov Inhibirajo tvorbo kolagena tip I sekrecijo i-pth Glukoza: invitro preprečuje vgradnjo Ca v kostne celice Glu: sekrecijo i-pth
i-pth pri diabetikih ter nediabetikih (pmol/l) 25 24 20 15 10 11,5 p<0,002 5 0 Diabetiki Nediabetiki Pei et al. KI, Vol. 44: 159-164,1993
Vpliv Ca v raztopini na nekatere parametre
Koncentracije i-pth v serumu
Koncentracije osteokalcina v serumu
Koncentracije kalcija v serumu SCD: Ca 1,75 mmol/l LCD : Ca 1,25 mmol/l
Koncentracije fosfata v serumu SCD: Ca 1,75 mmol/l LCD : Ca 1,25 mmol/l
Vpliv Ca 1,75 mmol/l (PD) na histologijo
Vpliv Ca 1,25 mmol/l (PD) na histologijo
Ciljne koncentracije 25(OH)D pri KOL 75-250 nmol/l
Vitamin D pri PD Vezan na vitamin D binding globulin Izguba prek peritonealne membrane Taskapan s sod. ( Clin Nephrol 2006;66:247-55) ugotovil, da je imelo 92% PD bolnikov 25 (OH)D < 15 ng/ml (37,5 nmol/l PD : HD 38,8± 5,75 nmol/l : 75,75 ± 9ng/l (Mineral Electrolyte Metab 1983;9:82-6
Odmerki holekalciferola (Plivit D 3 ) glede na plazemski 25(OH)-D < 12 nmol/l: 12 tednov po 10 ml (40.000E) 1X tedensko, nato enkrat mesečno 12-40 nmol/l: 4 tedne po 10 ml (40.000E) 1X tedensko, nato enkrat mesečno 40-75 nmol/l: 1 krat mesečno 10 ml (40.000E) Ciljna koncentracija 25(OH)D: 75-250 nmol/l
Zdravljenje 2º HPT Dieta ( mleko, mlečni izdelki) Dieta ( stročnice, meso, zlasti ribe) Dieta (mesni izdelki) Dieta ( aromatizirane brezalkoholne pijače -polifosfati!) Dieta Vnos fosfata 800-1000 mg/dan!
Fosfatni vezalci Kalcijev karbonat: od 0,5 do 1 g med obrokom ( ne preseči 1,5 mg element. Ca dnevno) Aluminijev hidroksid: 400 mg do 1200 mg med obrokom (krajši čas) Sevelamerjev karbonat : 800 do 2400 mg med obrokom Lantan karbonat: 250 do 1000 mg med obrokom Ca acetat 435 mg in Mg karbonat 235 mg: 1 do 3 tbl med obrokom
Aktivni pripravki vitamina D Kalcitriol: od 0,25 μg do 1 μg dnevno, ali 2 do 3 krat tedensko od 0,5 do 4 μg Alfakalcidiol: od 0,25 μg do 1 μg dnevno,ali 2 do 3 krat tedensko od 0,5 do 4 μg Parikalcitol: od 1mcg 3 krat tedensko do 4 mcg 3 krat tedensko ( možno tudi 1, 2 mcg/dan)
Kalcimimetiki,PTX Cinakalcet: 30-90 mg /dan, možno do 180 mg/dan Odmerjanje je individualno Kombiniraj z aktivnimi oblikami vitamina D, če je le mogoče Možna Ca 2+, že prvi teden po začetku uporabe PTX: REDKOKDAJ!
Lep pozdrav in nasvidenje!