Η ΧΡΗΣΗ ΕΝΙΣΧΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2008-2009 Αριθμ. 2179 Η ΧΡΗΣΗ ΕΝΙΣΧΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΤΩΝ ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ ΕΥΤΥΧΙΑ Μ. ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Παναγιώτης Σταματόπουλος Καθηγητής ΑΠΘ Ευστράτιος Ασημακόπουλος Καθηγητής ΑΠΘ Δαυίδ Ρούσσος Καθηγητής ΑΠΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Παναγιώτης Σταματόπουλος, Καθηγητής ΑΠΘ Ευστράτιος Ασημακόπουλος, Καθηγητής ΑΠΘ Δαυίδ Ρούσσο, Καθηγητής ΑΠΘ Κωνσταντίνος Παπαθανασίου, Καθηγητής ΑΠΘ Τρύφων Τσαλίκης, Καθηγητής ΑΠΘ Ιωάννης Πράπας, Αναπληρωτής Καθηγητής ΑΠΘ Γρηγόριος Γριμπίζης, Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Μισός αιώνας περίπου έχει περάσει από τότε που ο Ian Donald, Καθηγητής Μαιευτικής Γυναικολογίας στη σχολή μαιών του Πανεπιστημίου της Γλασκόβης, χρησιμοποίησε τους υπερήχους για την απεικονίσει μορφωμάτων της γυναικείας πυέλου. Σήμερα, ο υπερηχογράφος είναι απαραίτητο «εργαλείο» για κάθε μαιευτήρα γυναικολόγο και η υπερηχογραφική εξέταση συμπληρώνει την παραδοσιακή κλινική εξέταση. Η εξέλιξη και βελτίωση των υπερηχογράφων σε συνδυασμό με την εκπαίδευση των ιατρών στη χρήση τους, οδήγησε σε εντυπωσιακές διαγνωστικές και επεμβατικές δυνατότητες. Είναι γνωστή η τεράστια συμβολή της υπερηχογραφίας στην παρακολούθηση της κύησης. Ωστόσο, και στη γυναικολογία η εφαρμογή των υπερήχων κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος. Εκτός από τον έλεγχο ρουτίνας, η εξέταση με υπερήχους είναι σημαντική στη διερεύνηση του άλγους του υπογαστρίου, της παθολογικής αιμορραγίας από τα γεννητικά όργανα, της υπογονιμότητας και άλλων καταστάσεων. Στην προσπάθεια να αυξηθεί η απεικονιστική ικανότητα και κατ επέκταση η διαγνωστική αξία των υπερήχων, αναπτύχθηκαν και δοκιμάστηκαν διάφορες τεχνικές. Μια από αυτές είναι η υδρο-υστερο-υπερηχογραφία ή απλούστερα υδροϋπερηχογραφία, που συνδυάζει τις δυνατότητες του διακολπικού υπερηχογραφήματος με αυτές της υστεροσαλπιγγογραφίας με έγχυση φυσιολογικού ορού. Η τεχνική αυτή φαίνεται να παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα στην απεικονίσει του ενδομητρίου. Δεδομένου των αμφιβολιών που υπάρχουν ακόμη στην επιστημονική κοινότητα σχετικά με τη ευκολία εφαρμογής και τη διαγνωστική αξία της μεθόδου, καθώς και των λίγων σχετικά εργασιών στην βιβλιογραφία που συγκρίνουν την υδροϋπερηχογραφία με άλλες καθιερωμένες διαγνωστικές τεχνικές, αποφασίστηκε η εκπόνηση της παρούσας διατριβής. Η διαγνωστική ικανότητα της υδροϋπερηχογραφίας συγκρίνεται με αυτή του απλού διακολπικού υπερηχογραφήματος και της διαγνωστικής υστεροσκόπισης, σε καταστάσεις όπως οι διαταραχές του κύκλου, η μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία και η υπογονιμότητα, που είναι από τις πιο κοινές αιτίες προσέλευσης στο γυναικολογικό ιατρείο. Ο σχεδιασμός της μελέτης όσον αφορά τον αριθμό των ασθενών που συμπεριλήφθηκαν, όσο και τη μεθοδολογία σύγκρισης των τεχνικών και της αξιολόγησης των αποτελεσμάτων, ήταν τέτοιος ώστε να μπορεί να δώσει ξεκάθαρες και αδιαμφισβήτητες απαντήσεις.

Νιώθω την ανάγκη να ευχαριστήσω θερμά όλους όσους βοήθησαν και συνετέλεσαν στη διεξαγωγή και ολοκλήρωση της μελέτης αυτής. Ιδιαίτερα θα ήθελα να ευχαριστήσω: Τους δασκάλους μου Καθηγητές Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. κ. Παναγιώτη Σταματόπουλο και κ. Ευστράτιο Ασημακόπουλο για την επίβλεψη της διατριβής, την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια που προσέφεραν στην ολοκλήρωσή της, καθώς και την ιατρική παιδεία που αποκόμισα κατά την εκπαίδευσή μου κοντά τους. Τον Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. κ. Δαυίδ Ρούσσο που είχε επίσης την ευθύνη της επίβλεψης της διατριβής, για την προθυμία, την κατανόηση και τις συμβουλές του στη διεξαγωγή της μελέτης. Τον Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. κ. Τρύφωνα Τσαλίκη για την καταλυτική συμμετοχή του στην εκπόνηση της διατριβής. Τους Καθηγητές Μαιευτικής Γυναικολογίας του Α.Π.Θ. κ. Κωνσταντίνο Παπαθανασίου και κ. Ιωάννη Πράπα για τις συμβουλές και τη βοήθειά τους. Τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Γρηγόρη Γκριμπίζη για τη διενέργεια του μεγαλύτερου αριθμού των υστεροσκοπήσεων, το συνάδελφο κ. Θεμιστοκλή Μίκο για τη στατιστική επεξεργασία των δεδομένων της μελέτης και το συνάδελφο κ. Δημήτρη Τσολακίδη για τη βοήθεια στη διενέργεια των υπερηχογραφημάτων και την καταγραφή των αποτελεσμάτων. Το σύζυγό μου αγγειοχειρουργό κ. Ιωάννη Βελισσάρη, για την αμέριστη ηθική συμπαράσταση, αλλά και την ουσιαστική βοήθεια στην επεξεργασία των δεδομένων και τη συγγραφή της μελέτης. Τέλος, θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή κ. Ιωάννη Μπόντη, που κατά την περίοδο που είχε τη διεύθυνση της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής του Α.Π.Θ. μου ανέθεσε τη διατριβή και μου παρείχε όλες τις απαραίτητες διευκολύνσεις στην διεξαγωγή και διεκπεραίωσή της.

Περιεχόμενα Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατομία του γεννητικού συστήματος της γυναίκας....................... 11 2. Ανωμαλίες της διάπλασης........................................................ 15 3. Το φυσιολογικό ενδομήτριο...................................................... 16 4. Παθολογικές καταστάσεις του ενδομητρίου................................. 18 5. Παθολογικές καταστάσεις του σώματος της μήτρας....................... 22 6. Μέθοδοι διερεύνησης της ενδομήτριας κοιλότητας 6.1. Διαγνωστική απόξεση και βιοψία......................................... 25 6.2. Υστεροσαλπιγγογραφία..................................................... 25 6.3. Υστεροσκόπηση............................................................... 26 6.4. Υπερηχογράφημα............................................................. 30 6.5. Υδροϋστεροϋπερηχογραφία................................................ 39 Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Σκοπός της μελέτης................................................................ 47 2. Υλικό Μέθοδος................................................................... 47 3. Αποτελέσματα...................................................................... 76 4. Συζήτηση............................................................................. 90 5. Συμπεράσματα...................................................................... 98 Περίληψη................................................................................. 99 Βιβλιογραφία........................................................................... 101 7

Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

1. Ανατομία του γεννητικού συστήματος της γυναίκας Το γεννητικό σύστημα της γυναίκας ασφαλίζει την αναπαραγωγή για ορισμένη περίοδο της ζωής της, δηλαδή από την ήβη μέχρι την εμμηνόπαυση. Τα γεννητικά όργανα της γυναίκας διακρίνονται στα έξω γεννητικά όργανα και στα έσω γεννητικά όργανα. 1.1. Έξω γεννητικά όργανα Τα έξω γεννητικά όργανα της γυναίκας (αιδοίο) είναι το εφήβαιο, τα μεγάλα χείλη του αιδοίου, τα μικρά χείλη του αιδοίου, η κλειτορίδα, ο πρόδομος του κολεού, οι βολβοί του προδόμου, οι βαρθολίνειοι αδένες και οι παραουρηθρικοί αδένες. - Το εφήβαιο είναι έπαρμα δέρματος με λιπώδη υπόστρωμα μπροστά από την ηβική σύμφυση και καλύπτεται με χαρακτηριστικό τρίχωμα. - Τα μεγάλα χείλη του αιδοίου παριστούν δύο επιμήκεις πτυχές του δέρματος με λιπώδη και συνδετικό ιστό. - Τα μικρά χείλη βρίσκονται στο εσωτερικό των μεγάλων χειλέων και παριστούν δύο δερματικές πτυχές. - Η κλειτορίδα αντιστοιχεί στο ανδρικό πέος και αποτελείται από δύο σκέλη, το σώμα και τη βάλανο. - Ο πρόδομος του κολεού εκτείνεται από την κλειτορίδα μέχρι τον χαλινό των μικρών χειλέων. Σε αυτόν εκβάλουν η ουρήθρα, ο κόλπος και τα στόμια των παρακείμενων αδένων. Το κάτω στόμιο του κόλπου που εκβάλει στον πρόδομο αποφράσσεται με το παρθενικό υμένα. - Οι βολβοί του προδόμου αντιστοιχούν στα σηραγγώδη σώματα του ανδρικού πέους. Βρίσκονται στα πλάγια του κόλπου και περιέχουν φλεβικά δίκτυα τα οποία προκαλούν διόγκωση των βολβών κατά τη συνουσία. - Οι βαρθολίνειοι αδένες βρίσκονται στα πλάγια του στομίου του κόλπου στο κάτω μέρος των μικρών χειλέων. - Οι παραουρηθρικοί αδένες εκβάλουν στην ουρήθρα και οι μεγαλύτεροι από αυτούς (αδένες του Skene) στον πρόδομο του κόλπου. 11

1.2. Έσω γεννητικά όργανα Τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας είναι ο κόλπος, η μήτρα, οι σάλπιγγες και οι ωοθήκες (Εικ. 1). Η σάλπιγγα και η σύστοιχη ωοθήκη αποτελούν το εξάρτημα. 1 2 3 4 1 3 6 4 2 5 7 1 3 8 2 4 1. Σάλπιγγα 2. Ωοθήκη 3. Μήτρα 4. Κόλπος 5. Ορθό 6. Ουροδόχος κύστη 7. Οπίσθιος κολπικός θόλος 8. Οστά πυέλου Εικόνα 1 Τα έσω γεννητικά όργανα της γυναίκας Ο κόλπος ή κολεός Ο κόλπος παριστά ινομυώδη διαβατό σωλήνα, μήκους 8-12 cm και εκτείνεται από τον πρόδομο του κολεού μέχρι τον τράχηλο της μήτρας. Το τοίχωμα του κόλπου αποτελείται από τέσσερις στιβάδες οι οποίες από έξω προς τα μέσα είναι το ινώδες στρώμα, το μυϊκό στρώμα, το συνδετικό ιστό και την έσω στιβάδα από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο. Το τοίχωμα παρουσιάζει πτυχές ώστε να μπορεί να διαταθεί. Το άνω μέρος του περιβάλλει τον τράχηλο της μήτρας και σχηματίζει τον πρόσθιο, τον οπίσθιο και τους πλάγιους θόλους. Ο βαθύτερος είναι ο οπίσθιος θόλος που είναι το μέρος εναπόθεσης των σπερματοζωαρίων, τα οποία στη συνέχεια μπορούν εύκολα να διεισδύσουν στο τραχηλικό κανάλι. Ο οπίσθιος θόλος καλύπτεται από την αλκαλική έκκριση του τραχήλου κατά την ωορρηξία, ώστε να προστατεύονται τα σπερματοζωάρια. Η όξινη έκκριση των επιθηλιακών κυττάρων του προφυλάσσει τον κόλπο από τις φλεγμονές. 12

Η μήτρα Η μήτρα είναι ένα κοίλο μυώδες όργανο μήκους 7-8 cm, σχήματος αχλαδιού, προέρχεται δε εμβρυολογικά από τη συνένωση των πόρων του Müller. To τοίχωμά της είναι ιδιαίτερα παχύ, ώστε να διατείνεται κατά την κύηση. Διακρίνεται στον τράχηλο, τον ισθμό και το σώμα της μήτρας. Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες το μέγεθος της μήτρας είναι μικρό, ενώ η ενδοκολπική μοίρα του τραχήλου, προϊούσης της ηλικίας, σχεδόν εξαφανίζεται. Ο τράχηλος της μήτρας έχει μήκος 2-3 cm και διακρίνεται στην υπερκολπική και στην ενδοκολπική μοίρα, η οποία προβάλει μέσα στον κόλπο, σχηματίζοντας τους θόλους. Η ενδοκολπική μοίρα καλύπτεται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, ενώ ο ενδοτραχηλικός αυλός από κυλινδρικό, που καταδύεται σε πτυχές ή κρύπτες με εκκριτική δραστηριότητα και παράγει κυρίως βλέννη από τους τραχηλικούς αδένες. Η τραχηλική βλέννη χρησιμεύει τόσο στην προφύλαξη από την είσοδο των μικροβίων, όσο και στην παραλαβή και ενεργοποίηση των σπερματοζωαρίων κατά τη φάση της ωορρηξίας. Ο ισθμός της μήτρας παριστά μια στενή μοίρα του σώματος της μήτρας, η οποία αντιστοιχεί έσωθεν στο έσω στόμιο του τραχήλου και έξωθεν στην ανάκαμψη του περιτοναίου από την ουροδόχο κύστη στη μήτρα (κυστεομητρική πτυχή). Κατά τη διάρκεια της κύησης ο ισθμός διατείνεται και σχηματίζει το κατώτερο τμήμα της μήτρας, το οποίο στο τέλος έχει μήκος 7 cm. Το τοίχωμα του σώματος αποτελείται από παχύ μυϊκό τοίχωμα, που περικλείει την ενδομήτρια κοιλότητα, η οποία είναι τριγωνική με τη βάση στον πυθμένα. Στις γωνίες της βάσης ανευρίσκονται τα σαλπιγγικά στόμια. Το τμήμα της κοιλότητας που αντιστοιχεί στο στόμιο λέγεται κέρας της μήτρας. Εκ των έξω προς τα έσω διακρίνονται: α) ο ορογόνος χιτώνας, β) το μυομήτριο που διακρίνεται σε τρεις στοιβάδες και γ) το ενδομήτριο. Οι στιβάδες του μυομητρίου είναι: α) η εξωτερική, η οποία αποτελείται από κάθετη και εγκάρσιες λείες μυϊκές ίνες που αρχίζουν από τον πυθμένα και φτάνουν έως τον τράχηλο, β) η μέση, η οποία είναι παχύτερη και αποτελείται από αγκυλωτές ίνες που φτάνουν μέχρι το έσω τραχηλικό στόμιο και γ) η εσωτερική, η οποία αποτελείται από κάθετες και αγκυλωτές ίνες. Το ενδομήτριο αποτελείται από πολύστιβο κυλινδρικό επιθήλιο και από το στρώμα που περιέχει αδένες τριχοειδή, αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία. Σε αυτό γίνεται η εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου και ετοιμάζεται για αυτήν τη διαδικασία κάθε μήνα. 13

Το ενδομήτριο με την επίδραση των ορμονών υφίσταται μεταβολές κατά τη διάρκεια του κύκλου και αποπίπτει κατά την εμμηνορρυσία. Οι σάλπιγγες Οι σάλπιγγες ή ωαγωγοί είναι δύο λεπτοί μυϊκοί σωλήνες μήκους 10-12 cm που εξορμώνται από τον πυθμένα της μήτρας και φτάνουν μέχρι τις ωοθήκες. Διακρίνονται σε τέσσερα τμήματα: α), μητριαίο τμήμα, β) ισθμός, γ) λήκυθος, δ) κώδων. Κάθε σάλπιγγα βρίσκεται στο άνω χείλος του αντίστοιχου μεσοσαλπιγγίου και κατά συνέπεια καλύπτεται από το περιτόναιο (ορογόνος χιτώνας). Ακολουθεί προς τα έσω ο μυϊκός χιτώνας και το μονόστιβο κροσσωτό επιθήλιο. Ο μυϊκός χιτώνας είναι παχύτερος στην περιοχή του ισθμού και λεπτότερος στη λήκυθο και τον κώδωνα. Το επιθήλιο της σάλπιγγας αποτελείται από κροσσωτά εκκριτικά, στυλοειδή και εφεδρικά κύτταρα. Τα κροσσωτά κύτταρα χρησιμεύουν για τη μεταφορά των γαμετών και του γονιμοποιημένου ωαρίου, ενώ τα εκκριτικά για την ανάπτυξη του γονιμοποιημένου ωαρίου στη λήκυθο. Η διάμετρος του αυλού της σάλπιγγας στον ισθμό και το μητριαίο τμήμα είναι 5 mm, ενώ στη λήκυθο είναι 1 cm. Οι ωοθήκες Αποτελούν του γεννητικούς αδένες της γυναίκας, όπως οι όρχεις στον άνδρα, και ευρίσκονται εκατέρωθεν της μήτρας. Έχουν σχήμα αμυγδάλου, μήκους 3-4 cm και πάχος 1-3 cm. Η στήριξή τους γίνεται με τους κρεμαστήρες συνδέσμους και τους ίδιους συνδέσμους των ωοθηκών. Οι ωοθήκες αποτελούνται εκ των έξω προς τα έσω από: α)το βλαστικό επιθήλιο, που καλύπτει την επιφάνεια της και αποτελείται από ένα στρώμα πλατέων κυττάρων, β) τη φλοιώδη μοίρα, που είναι μία λεπτή ζώνη από συνδετικό ιστό (στρώμα), όπου υπάρχουν τα ωοθυλάκια σε διάφορα στάδια ανάπτυξης και γ) τη μυελώδη μοίρα, στο κέντρο της ωοθήκης, η οποία αποτελείται από συνδετικό ιστό, αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία, νεύρα και εμβρυϊκά υπολείμματα. 14

2. Ανωμαλίες της διάπλασης Η μήτρα (σώμα και τράχηλος) και τα ανώτερα δύο τρίτα του κόλπου σχηματίζονται κατά την εμβρυϊκή ζωή από την συνένωση των δύο πόρων του Müller. Διαταραχές στην συνένωση των πόρων έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών των συγκεκριμένων οργάνων. Το φάσμα των διαταραχών της διάπλασης ποικίλλει, με άλλοτε άλλης έκτασης ανωμαλίες της μήτρας και του κόλπου. Έτσι, η έλλειψη διάπλασης και των δύο πόρων του Müller καταλήγει σε απλασία της μήτρας, ενώ του ενός πόρου σε μονόκερη μήτρα. Η μη συνένωση των δύο πόρων έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό δύο εντελώς ξεχωριστών σωμάτων μήτρας και δύο τραχήλων καθώς και δύο κόλπων (δίδελφυς μήτρα). Η ατελής συνένωση των πόρων προκαλεί διαμαρτίες στη διάπλαση που μπορεί να αφορούν το εξωτερικό σχήμα ή τη διαμόρφωση της κοιλότητας της μήτρας ή και τα δύο. Έτσι, μπορεί να προκύψει η καρδιόσχημη μήτρα με ένα εντύπωμα απλώς στον πυθμένα της, η δίκερη μήτρα στην οποία τα δύο κέρατα παραμένουν χωριστά και η διθάλαμη μήτρα που φέρει ένα πλήρες ή ατελές επίμηκες διάφραγμα κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα (Εικ. 2). Συχνά, η εμφάνιση συγγενών ανωμαλιών της μήτρας συνοδεύεται και από συγγενείς ανωμαλίες της διάπλασης του ουροποιητικού συστήματος (ύπαρξη υπεράριθμών ουρητήρων, αγενεσία νεφρού κ.ά.). A. Kαρδιόσχημος μήτρα Β. Δίδελφυς μήτρα Γ. Δίκερος μήτρα Δ. Πλήρες διάφραγμα Ε. Ατελές διάφραγμα A B Γ Δ Ε Εικόνα 2 Συγγενείς ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας 15

Η συμπτωματολογία εξαρτάται από το είδος της βαρύτητας των συγγενών ανωμαλιών. Η απλασία της μήτρας εκδηλώνεται με πρωτοπαθή αμηνόρροια. Η συλλογή αίματος στο υποπλαστικό τυφλό κέρας της μήτρας λόγω της μη δυνατότητας εξόδου αυτού δια του κόλπου, μπορεί να προκαλέσει δυσμηνόρροια, αιματόμητρα, ή συμπτωματολογία επώδυνης μάζας στην ελάσσονα πύελο. Η ύπαρξη διαφράγματος στον κόλπο μπορεί να προκαλέσει δυσπαρεύνια και αιμόρροια από τον κόλπο. Οι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας εκδηλώνονται όμως συχνότερα με προβλήματα αναπαραγωγής (υπογονιμότητα, καθ έξιν αποβολές), προωρότητα, ανώμαλες θέσεις και προβολές του εμβρύου, ανώμαλη πρόσφυση πλακούντα 3. Το φυσιολογικό ενδομήτριο Το ενδομήτριο προέρχεται εμβρυολογικά από τους παραμεσονεφρικούς πόρους. Καλύπτει την έσω επιφάνεια της μήτρας και συνέχεται μέσω του βλεννογόνου των σαλπίγγων με την περιτοναϊκή κοιλότητα και μέσου του κυλινδρικού επιθηλίου του τραχήλου με το πλακώδες επιθήλιο του κόλπου και του αιδοίου. Κατά την αναπαραγωγική ηλικία της γυναίκας (με εξαίρεση την κύηση και μέρους της γαλουχίας) το ενδομήτριο υφίσταται κυκλικές αλλαγές σε μία περίοδο συνήθως 28 ημερών που περιλαμβάνουν σύνθετες μεταβολές παραγωγικού ή εκκριτικού τύπου, οι οποίες ακολουθούνται από την απόπτωση τμήματος του (Εικ. 3). Οι κυκλικές μεταβολές του ενδομητρίου προάγονται από Παραγωγική φάση Εκκριτική φάση Έμμηνος ρύση Εικόνα 3 Το ενδομήτριο στις φάσεις του γυναικείου κύκλου 16

τις ωοθηκικές ορμόνες και έχουν σχέση με την περιοδική δραστηριότητα της ωοθήκης. Κατά την περίοδο της ανάπτυξης του ωοθυλακίου το ενδομήτριο αναγεννάται και αυξάνει σε πάχος υπό την επίδραση των οιστρογόνων. Μετά την ωοθυλακιορρηξία, το ραγέν ωοθυλάκιο μετατρέπεται σε ωχρό σωμάτιο το οποίο εκκρίνει κυρίως προγεστερόνη και το ενδομήτριο εμφανίζει μεταβολές εκκριτικού τύπου. Μετά την πάροδο 10 ημερών από την ωοθυλακιορρηξία το ωχρό σωμάτιο υποστρέφεται και αντικαθίσταται διαδοχικά από ινώδη ιστό. Με αυτόν τον τρόπο διακόπτεται η παραγωγή στεροειδών ορμονών από την ωοθήκη και το ενδομήτριο αποπίπτει (έμμηνος ρύση). Η ικανότητα του ενδομητρίου να μεταβάλλεται υπό την επίδραση των ωοθηκικών ορμονών δεν είναι όμοια σε όλη του την έκταση αλλά διαφέρει ανάλογα με το τμήμα της μήτρας. Το ενδομήτριο που καλύπτει το σώμα της μήτρας αποτελείται από δύο στιβάδες: τη βασική και τη λειτουργική. Η λειτουργική στιβάδα κατά την εκκριτική φάση είναι δυνατόν να διαφοροποιηθεί στο επιπολής συμπαγές τμήμα καθώς και στο υποκείμενο σπογγώδες που εκτείνεται μέχρι τη βασική στιβάδα. Κάθε στοιβάδα αποτελείται από τα επιθηλιακά στοιχεία (αδένας και επιπολής επιθηλάκιο) καθώς και στρώμα. Όλα τα στοιχεία του ενδομητρίου είναι πολυδύναμα και είναι δυνατόν να εμφανίζουν μεταπλαστικές αλλαγές. Η λειτουργική στιβάδα του ενδομητρίου είναι το τμήμα που απαντά στις ωοθηκικές ορμόνες, υφίσταται κυκλικές μεταβολές και αποπίπτει κατά την έμμηνο ρύση. Αντίθετα η βασική στιβάδα χαρακτηρίζεται από αδιαφοροποίητους αδένες που περιβάλλονται από πυκνό ινώδη στρώμα, το οποίο επικάθεται απ ευθείας στο μυομήτριο. Η βασική στιβάδα δεν συμμετέχει στις ορμονικές μεταβολές του εμμηνορυσιακού κύκλου και παραμένει ασθενώς παραγωγική σε όλες τις φάσεις. Επιπλέον δεν αποπίπτει κατά την έμμηνο ρύση και συμμετέχει στην αναγέννηση της λειτουργικής στοιβάδας. Το φυσιολογικό παραγωγικό ενδομήτριο χαρακτηρίζεται από αρχιτεκτονική ομοιότητα μεταξύ των διαφόρων περιοχών καθώς και από την απουσία αριθμητικής αύξησης, διακλαδώσεων ή κυστικής διάτασης των αδένων. Ακόμη οι αδένες αν και είναι ελικοειδής, είναι ομοιόμορφοι και έχουν ομαλό προσανατολισμό προς την επιφάνεια, σε αντίθεση με τον άναρχο πολλαπλασιασμό και τον τυχαίο προσανατολισμό που χαρακτηρίζει τις υπερπλασίες. Στο στρώμα απουσιάζει η μιτωτική δραστηριότητα. Το εκκριτικό ενδομήτριο, παρόλο που εμφανίζεται πεπαχυμένο, δε χαρακτηρίζεται ως υπερπλαστικό. Σε ορισμένες περιπτώσεις αδενικά κύτταρα του 17

υπερπλαστικού ενδομητρίου είναι δυνατόν να παρουσιάζουν εκκριτικές μεταβολές, όμως απουσιάζουν αντίστοιχα ευρήματα από το στρώμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρόκειται για υπερπλασία με υπερκείμενες μεταβολές εκκριτικού τύπου. 4. Παθολογικές καταστάσεις ενδομητρίου 1 4.1. Απλή υπερπλασία Στην απλή υπερπλασία παρατηρείται αύξηση τόσο του αδενικού επιθηλίου όσο και του στρώματος. Όμως αν και ο αριθμός των αδένων είναι αυξημένος σε σχέση με το στρώμα, οι αδένες δε συνωθούνται μεταξύ τους. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι αδένες είναι κυστικά διατεταμένοι, με ή χωρίς εσωτερικές προσεκβολές. Στις περιπτώσεις που δεν είναι διατεταμένοι, ακολουθούν κυκλοτερή ή ελαφρώς ελικοειδή πορεία χωρίς, όμως τις σύνθετες γωνιώσεις της σύνθετης υπερπλασίας. Βέβαια, ο ομαλός προσανατολισμός των αδένων προς την επιφάνεια, που παρατηρείται στο φυσιολογικό ενδομήτριο δεν υφίσταται και ο προσανατολισμός γίνεται χωρίς τάξη. Οι αδένες καλύπτονται από κυλινδρικό επιθήλιο παραγωγικού τύπου χωρίς ευρήματα κυτταρικής ατυπίας. Το στρώμα είναι κυτταροβριθές, ενώ η αιμάτωση είναι πλούσια. Η μιτωτική δραστηριότητα είναι ελαφρά αυξημένη τόσο στο στρώμα όσο και στους αδένες. 4.2. Σύνθετη υπερπλασία Στη σύνθετη υπερπλασία οι αδένες είναι αυξημένοι αριθμητικά και εμφανίζουν πυκνή διάταξη, με ταυτόχρονη μείωση του παρεμβαλλόμενου μεταξύ τους στρώματος. Ακόμη η αρχιτεκτονική της γίνεται πιο σύνθετη, με άφθονες πλάγιες διακλαδώσεις και τελείως άστατο προσανατολισμό. Οι υπερπλαστικοί αδένες παρουσιάζουν μεγαλύτερη κυτταρική πολυστοιβάδωση από ότι στην απλή υπερπλασία, όμως οι πυρήνες είναι ομοιόμορφοι, έχουν φυσιολογική θέση, ενώ ο επιμήκης άξονας των κυττάρων είναι κάθετος στη βασική μεμβράνη. Η μιτωτική δραστηριότητα ποικίλει. Το στρώμα εμφανίζεται λιγότερο από ότι στην απλή υπερπλασία. Όμως παρά την εμφανή μείωση του συνεχίζει να είναι ευδιάκριτο. Απουσία του στρώματος μεταξύ των παρακείμενων αδένων αποτελεί συνοδό εύρημα του ενδομητριωειδούς αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου. Τα κύτταρα του 18

στρώματος είναι δυνατόν να έχουν σχήμα ατρακτοειδές, πιθανόν λόγω των πιέσεων από τους παρακείμενους αδένες, συνεχίζοντας να έχουν τα χαρακτηριστικά των κυττάρων του στρώματος του ενδομητρίου χωρίς ίνωση ή νέκρωση. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας αποδέχθηκε τον όρο αδενωματώδη ως συνωνύμου της σύνθετης υπερπλασίας όμως είναι προτιμώμενη η καθιέρωση του όρου σύνθετης υπερπλασίας προκειμένου να αποφευχθούν συγχύσεις. 4.3. Άτυπη απλή / σύνθετη υπερπλασία Στην άτυπη απλή και σύνθετη υπερπλασία, επιπλέον των αρχιτεκτονικών μεταβολών που εμφανίζει κάθε κατηγορία, ορισμένοι αδένες εμφανίζουν σημεία κυτταρικής ατυπίας. Η ατυπία παρατηρείται συνήθως κατά περιοχές, ενώ αδένες με άτυπα χαρακτηριστικά συνυπάρχουν με υπερπλαστικούς αδένες χωρίς ατυπία. Τα άτυπα αδενικά κύτταρα είναι αυξημένου μεγέθους και χάνουν τη φυσιολογική θέση του πυρήνα τους. Η σχέση πυρήνα / κυτταροπλάσματος αυξάνει. Οι πυρήνες είναι μεγάλου μεγέθους και διαφόρων σχημάτων, ενώ διαφέρουν σε μέγεθος και σε σχήμα, είναι υπερχωματικοί με πεπαχυμένη πυρηνική μεμβράνη και ανώμαλη περιφέρεια. Η συμπτωματολογία στις υπερπλασίες του ενδομητρίου είναι η μηνομητρορραγίες τόσο πριν όσο και μετά την εμμηνόπαυση. Η διάγνωση των υπερπλασιών γίνεται μόνο με την ιστολογική εξέταση των ξεσμάτων του ενδομητρίου που λαμβάνονται με διαστολή του τραχήλου και διαγνωστική απόξεση. Επίσης στη διάγνωση συμβάλει η λήψη κυτταρολογικών επιχρισμάτων από το ενδομήτριο με ειδικές συσκευές αλλά δεν είναι απόλυτα διαγνωστικά. Τέλος ο υπερηχογραφικός έλεγχος του ενδομητρίου είναι δυνατόν να συμβάλλει στη διάγνωση των παθήσεων αυτών. Η παρουσία ενδομητρίου πάχους μεγαλύτερου 14-15 mm είναι ενδεικτική υπερπλαστικής βλάβης και θα πρέπει να διερευνάται. 4.4. Κυστική ατροφία Σε ορισμένες περιπτώσεις περί - ή μετά εμμηνοπαυσιακών γυναικών η αδενοκυστική υπερπλασία συγχέεται με την κυστική ατροφία, η οποία χαρακτηρίζεται από την παρουσία στο ενδομήτριο κυστικά διατεταμένων αδένων. Στην κυστική όμως ατροφία, ο όγκος του ενδομητρίου είναι μικρότερος, το αδενικό επιθήλιο είναι ανενεργές, αποπεπλατυσμένο και ατροφικό. Ατροφικό είναι επίσης και το στρώμα. 19

4.5. Ενδομήτριοι πολύποδες Πρόκειται για συχνούς καλοήθεις όγκους της μήτρας που εμφανίζονται στο ενδομήτριο. Μπορεί να είναι μονήρεις ή πολλαπλοί. Συνήθως είναι προβολές του ινώδους ιστού οι οποίες καλύπτονται από ενδομήτριο. Το καλυπτήριο αυτό ενδομήτριο ανταποκρίνεται πλήρως ή μερικώς στις ορμονικές επιδράσεις. Χαρακτηριστικά ευρήματα των ενδομήτριων πολύποδων είναι η παρουσία στρώματος με διάχυτη ή περιοχική ίνωση, σε συνδυασμό με διατεταμένα αγγεία που περιβάλλονται από παχύ τοίχωμα. Βέβαια υπερπλαστικές βλάβες είναι δυνατόν να παρατηρηθούν σε ενδομήτριο πολύποδα, ενώ η διάχυτη υπερπλασία είναι δυνατόν να χαρακτηρίζεται ως πολυποειδής εμφάνιση. Μετά την εμμηνόπαυση τα αδένιά τους καλύπτονται από αποπλατυσμένο επιθήλιο όπως συμβαίνει και στην υποστρεφόμενου τύπου αδενοκυστική υπερπλασία. Οι αδενωματώδεις πολύποδες δεν αντιδρούν στην προγεστερόνη και δεν εμφανίζουν εκκριτικούς χαρακτήρες. Κατά την κύηση δεν αποκλείεται και η φθαρτική μετατροπή. Όταν στους αδενωματώδεις πολύποδες επικρατούν τα άφθονα διευρυσμένα αγγεία, τότε αυτοί ονομάζονται τελεγγειεκτατικοί. Όταν στο στρώμα των αδενωματώδων πολυπόδων παρατηρείται ανάπτυξη λείων μυϊκών ινών ονομάζονται αδενομυωματώδεις πολύποδες. Στα άτυπα πολυποειδή αδενομυώματα τα αδενικά επιθηλιακά κύτταρα εμφανίζουν διαφόρου βαθμού κυτταρική ατυπία ανάλογη με αυτή της άτυπης αδενωματώδους υπερπλασίας. Το πρακτικό ενδιαφέρον των τελευταίων συνίσταται στο ότι, λόγω της ύπαρξης των λείων μυϊκών ινών, μπορεί να γίνει σύγχυση με αδενοκαρκίνωμα που διηθεί το μυομήτριο. Το πλέον σύνηθες σύμπτωμα του ενδομητρικού πολύποδα είναι η εμφάνιση άτυπης αιμόρροιας από τον κόλπο. Κατά τη γυναικολογική εξέταση είναι δυνατόν να παρατηρηθεί προβολή του πολύποδα από το τραχηλικό στόμιο. Στις περιπτώσεις αυτές εκτός από αιμόρροιες υπάρχουν και περιοδικά άλγη στο υπογάστριο. Η διάκριση μεταξύ ενδοτραχηλικού και ενδομήτριου πολύποδα θα βασιστεί στο χρώμα του. 4.6. Ενδομητρίτιδα Η ενδομητρίτιδα πολλές φορές χαρακτηρίζεται από αύξηση και σύνθετη αρχιτεκτονική των αδένων, ενώ κατά περιοχές είναι δυνατόν να συνοδεύεται από 20

κυτταρική ατυπία. Η παρουσία όμως διήθησης από φλεγμονώδη κύτταρα είναι χαρακτηριστική της ενδομητρίτιδας και δεν παρατηρείται στην υπερπλασία του ενδομητρίου. 4.7. Καρκίνωμα του ενδομητρίου Αποτελεί το συχνότερο κακόηθες νόσημα των γεννητικών οργάνων του θήλεος με εμφάνιση κυρίως στην μετεμμηνοπαυσιακή ηλικία (50 ο - 70 ο έτος της ηλικίας). Στο 13% περίπου των περιπτώσεων εμφανίζεται καρκίνωμα του ενδομητρίου σε γυναίκες νεότερες των 30 ετών. Η αναλογία του καρκίνου του τραχήλου προς το καρκίνωμα του ενδομητρίου μεταβλήθηκε στις προηγμένες χώρες από 17/1 το 1916 στο 1/1 στο τέλος του αιώνα. Η μεταβολή αυτή οφείλεται στην προληπτική εξέταση του τραχήλου (test Παπανικολάου), αλλά και στη μεγαλύτερη επίπτωση των παραγόντων κινδύνου για εμφάνιση καρκίνου στο ενδομήτριο που εν μέρει οφείλεται στην αλλαγή του τρόπου ζωής των γυναικών στον δυτικό κόσμο. Ως παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση του καρκινώματος του ενδομητρίου μπορούν σήμερα να θεωρηθούν η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση, η λήψη εξωγενών οιστρογόνων, η καθυστερημένη εμμηνόπαυση, η παρουσία υπερπλασίας στο ενδομήτριο και το βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό. Κοινός παρονομαστής στους περισσότερος από αυτούς τους επιβαρυντικούς παράγοντες φαίνεται να είναι η συνεχής και μη αντιρροπούμενη από προγεσταγόνα δράση των οιστρογόνων στο ενδομήτριο. Ως προς το οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό, η παρουσία καρκινώματος στον μαστό, στην ωοθήκη, ή στο έντερο μελών της οικογένειας ή στην ίδια τη γυναίκα φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης και καρκινώματος του ενδομητρίου, πιθανόν λόγω κοινής ή παραπλήσιας διαδικασίας εξαλλαγής των κυττάρων των οργάνων αυτών σε μοριακό / γονιδιακό επίπεδο. Η πλέον συνήθης ιστοπαθολογική μορφή είναι το αδενοκαρκίνωμα (60%), ακολουθεί το αδενοακάνθωμα, το αδενοπλακώδες, το διαυγοκυτταρικό και το οροθηλώδες καρκίνωμα. Ο βαθμός της διαφοροποίησης του όγκου εξαρτάται από το ποσοστό των συμπαγών τμημάτων στο σύνολο του όγκου και την προσομοίωση με τις δομές του φυσιολογικού ενδομητρίου. Έτσι τα καρκινώματα του ενδομητρίου διακρίνονται σε αυτά με καλή, μέτρια ή κακή διαφοροποίηση. 21

Το μεγαλύτερο πρόβλημα είναι η διάκριση του καλώς διαφοροποιημένου αδενοκαρκινώματος ενδομητριοειδούς τύπου από την άτυπη σύνθετη υπερπλασία. Η διαφορική διάγνωση αυτών φαίνεται ότι απασχόλησε πολλούς ερευνητές. Οι περισσότεροι όμως συγγραφείς συμφωνούν ότι τα κυριότερα χαρακτηριστικά στη διάκριση τους είναι: α) η παρουσία κυτταρικής ατυπίας και β) η ταυτόχρονη παρουσία διήθησης του στρώματος του ενδομητρίου (Silverberg and Kurman 1992). Η πλήρης απουσία στρώματος, η παρουσία ίνωσης μεταξύ στρώματος και αδένων, και η παρουσία νέκρωσης, είναι κριτήρια για τον χαρακτηρισμό μιας βλάβης ως αδενοκαρκίνωμα. Η παρουσία αφρωδών κυττάρων δεν είναι διαγνωστικό κριτήριο ούτε η πλακώδης μεταπλασία. Το πλέον σύνηθες, και κατά κανόνα το μοναδικό σύμπτωμα, είναι η εμφάνιση άτυπης αιμόρροιας από τη μήτρα, είτε με τη μορφή διαταραχών του κύκλου σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες είτε με μορφή αιμόρροιας στην εμμηνόπαυση. 5. Παθολογικές καταστάσεις του σώματος της μήτρας 1 5.1. Λειομυώματα Αποτελούν τους συχνότερους καλοήθεις όγκους του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Έχει υπολογιστεί ότι συνήθως σε ηλικία μεταξύ 30-50 ετών μία στις πέντε γυναίκες εμφανίζει λειομυώματα στη μήτρα. Ο αριθμός, το μέγεθος και η εντόπιση των λειομυωμάτων μπορεί να ποικίλλουν. Έτσι μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά, η διάμετρος να κυμαίνεται από 1 έως 20 cm ή και περισσότερο, να εντοπίζονται στον πυθμένα, στα κέρατα, στο πρόσθιο ή οπίσθιο τοίχωμα, στον ισθμό ή στον τράχηλο της μήτρας, να είναι υπορογόνια, υποβλεννογόνια, ενδοτοιχωματικά ή ενδοσυνδεσμικά, και τέλος να είναι μισχωτά επί τα εκτός της μήτρας ή στην μητριαία κοιλότητα (Εικ. 4). Τα μισχωτά που προβάλλουν στην κοιλότητα της μήτρας, είναι δυνατό να προωθηθούν δια του τραχήλου στον κόλπο (τεχθέντα λειομυώματα). Σπανίως μισχωτό λειομύωμα μπορεί να αποσπασθεί από το σώμα της μήτρας και να αποκτήσει νέα αιμάτωση από το επίπλουν (παρασιτικά λειομυώματα). Τα λειομυώματα συνήθως είναι πολλαπλά και περιγραπτά χωρίς να περιβάλλονται από ινώδη κάψα. Μακροσκοπικά έχουν όψη δεσμιδωτή και χροιά 22

Εικόνα 4 Οι πιθανές θέσεις των λειομυωμάτων της μήτρας λευκωκή. Μικροσκοπικά αποτελούνται από δεσμίδες λείων μυϊκών ινών που διαπλέκονται μεταξύ τους και φέρονται κατά διάφορες κατευθύνσεις. Λόγω της σημαντικής συμμετοχής μη νεοπλασματικού συνδετικού ιστού πολλές φορές ονομάζονται εσφαλμένα και ινομυώματα. Τα λειομυώματα μπορεί να υποστούν δευτεροπαθείς αλλοιώσεις και επιπλοκές. Συχνότερες είναι η υαλοειδή εκφύλιση, η κυστική εκφύλιση, η επασβέστωση, η φλεγμονή και σχηματισμοί αποστήματος, η συστροφή και νέκρωση, η ερυθρά εκφύλιση και η κακοήθης σαρκωματώδης εξαλλαγή σε συχνότητα 0,5-0,1%. Η ύπαρξη μικρών αλλά και μεγαλύτερών λειομυωμάτων είναι δυνατόν να μην συνοδεύεται από κανένα υποκειμενικό σύμπτωμα. Έτσι η διάγνωση του να τίθεται με την γυναικολογική εξέταση και το υπερηχογράφημα ρουτίνας. 23

Συνήθως όμως, τα λειομυώματα προκαλούν διαταραχές στον εμμηνορυσιακό κύκλο της γυναίκας με τη μορφή υπερμηνόρροιας, μηνορραγιών ή μητρορραγιών, οι οποίες μερικές φορές καταλήγουν σε πτώση του αιματοκρίτη της γυναίκας. Σπανιότερα, μεγάλα λειομυώματα προκαλούν συμπτώματα λόγω πίεσης παρακείμενων οργάνων (ουροδόχος κύστη, έντερο). Εμφάνιση άλγους στο υπογάστριο συνήθως υποδηλώνει πλημμελή αιμάτωση, συστροφή ή νέκρωση του λειομυώματος. Μερικές φορές τα λειομυώματα μπορεί να προκαλέσουν αιτία υπογονιμότητας ή παθολογικής έκβασης της κύησης. Έτσι εντόπιση στο κέρας μπορεί να προκαλέσει μηχανική απόφραξη του σαλπιγγικού στομίου, υποβλεννογόνια λειομυώματα μπορεί να ευθύνονται για πρώιμες αποβολές, ενώ ευμεγέθη λειομυώματα μπορεί να προκαλέσουν πρόωρη δραστηριότητα της εγκυμόνου μήτρας, πρόωρο τοκετό ή δυστοκία. Η ευρωπαϊκή εταιρία υστεροσκόπησης ταξινόμησε τα λειομυώματα που προβάλουν στην ενδομήτρια κοιλότητα (υποβλεννογόνια) σε τρεις κατηγορίες: Τύπος 0 (G0): το λειομύωμα προβάλλει εξ ολοκλήρου στην κοιλότητα της μήτρας Τύπος 1 (G1): περισσότερο από το 50% του λειομυώματος προβάλει στην ενδομήτρια κοιλότητα Τύπος 2 (G2): λιγότερο από το 50% του λειομυώματος προβάλει στην ενδομήτρια κοιλότητα 5.2. Σαρκώματα μήτρας Οι σπάνιοι αυτοί μεσεγχυματικοί όγκοι (2%-7% του συνόλου των κακοηθών όγκων της μήτρας) προέρχονται κατά κανόνα από τα κύτταρα του στρώματος του ενδομητρίου ή από τα μυϊκά κύτταρα του μυομητρίου (λειομυωσαρκώματα). Εκτός όμως αυτών, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν και σαρκώματα από ετερόλογα ιστικά στοιχεία (ραβδομυο αγγειο οστεο σαρκώματα) καθώς και μικτοί όγκοι από ομόλογα και ετερόλογα στοιχεία, μικτοί μυλλεριανοί όγκοι. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι το 58 ο έτος αν και τα στρωματικά σαρκώματα απαντούν και σε νέες γυναίκες και έφηβες. Άτυπη αιμόρροια, διόγκωση της μήτρας και άλγος υπογαστρίου είναι τα πλέον συνήθη συμπτώματα. Σπανίως όγκος προβάλλει από το τραχηλικό στόμιο. Ο ρυθμός αύξησης του όγκου είναι συνήθως ταχύς. 24

Τα λειομυωσαρκώματα είναι σπάνια και συμβαίνουν σε μεγαλύτερη κατά μέσο όρο ηλικία (άνω των 50 ετών). Στο 70% είναι μονήρη. Μακροσκοπικά είναι μαλθακής, σαρκωματώδους σύστασης, με συχνές αιμορραγικές νεκρώσεις. Μικροσκοπικά είναι κυτταροβριθή, και δείχνουν διαφόρους βαθμούς ατυπίας, από τις ελαφρές στις διαφοροποιημένες μορφές, μέχρι τις πιο έντονες στις αδιαφοροποίητες μορφές. Γενικά η διάκριση μεταξύ λειομυωμάτων και λειομυωσαρκωμάτων είναι δυσχερής. Τον πλέον αξιόπιστο δείκτη φαίνεται να αποτελεί ο αριθμός των μιτώσεων. Μιτώσεις περισσότερες από 10/10 μ.ο.π. μεγάλα οπτικά πεδία σημειώνουν κακοήθεια ενώ μιτώσεις αραιότερες από 5/10 μ.ο.π., δηλώνουν καλοήθεια. Πάντως στους λειομυωματώδεις όγκους της μήτρας οφείλουμε να είμαστε ελάχιστα επιφυλακτικοί στη διάγνωση της καλοήθειας σε αντίθεση με τους λειομυωματώδεις όγκους του γαστρεντερικού σωλήνα και του οπισθοπεριτοναϊκού. 6. Μέθοδοι διερεύνησης της ενδομήτριας κοιλότητας 6.1. Διαγνωστική απόξεση και βιοψία Ενδείξεις της είναι η διερεύνηση ανώμαλης ενδομήτριας αιμορραγίας σε μετεμμηνοπαυσιακές ή προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς και σε αυτές που κάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Επίσης η εκτίμηση ή επιβεβαίωση της χρόνιας μικροβιακής φλεγμονής του ενδομητρίου και της φυματίωσης. Τέλος, ο προσδιορισμός της ωριμότητας του ενδομητρίου στη μελέτη της υπογονιμότητας. Οι μελέτες των διαφόρων τεχνικών λήψης υλικού από το ενδομήτριο, έδειξαν σχετικά υψηλά ποσοστά ειδικότητας και ευαισθησίας της μεθόδου, τόσο σε μη καρκινικές παθήσεις, όσο κυρίως στο καρκίνωμα του ενδομητρίου. 2,3,4,5 Η σύγκριση όμως της μεθόδου με την υστεροσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία, κατέδειξε τα μειονεκτήματά της. Συγκριτικές μελέτες έδειξαν ότι η τυφλή απόξεση συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. 6 Η υστεροσκοπικά κατευθυνόμενη βιοψία υπερέχει σημαντικά της τυφλής βιοψίας, έχοντας ευαισθησία 97-98% και ειδικότητα 93-100%. 4,7 6.2. Υστεροσαλπιγγογραφία (HSG) Είναι μια από τις πρώτες μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν διερεύνησης της ενδομήτριας κοιλότητας. Αν και παραμένει βασική μέθοδος για τον έλεγχο 25

της βατότητας των σαλπίγγων, στον έλεγχο της ενδομήτριας κοιλότητας αντικαταστάθηκε από άλλες τεχνικές μεγαλύτερης διαγνωστικής ακρίβειας. Αρκετές μελέτες έδειξαν ότι η υστεροσαλπιγγογραφία συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό ψευδώς θετικών (11-15%) και ψευδώς αρνητικών (13-35%) διαγνώσεων, συγκρινόμενη με την υστεροσκόπιση. 8,9,10 Η ειδικότητά της είναι χαμηλή (15%), προκαλεί δε πόνο και δυσφορία στην ασθενή. 6.3. Υστεροσκόπηση 11 Η υστεροσκόπηση απαιτεί την εισαγωγή στην ενδομήτρια κοιλότητα ενός ειδικού οργάνου, του υστεροσκοπίου, το οποίο διαθέτει οπτικό σωλήνα και σύστημα μεταφοράς ψυχρού φωτισμού (Εικ. 5). Με το όργανο αυτό και σε συνδυασμό με τη διάταση της μήτρας, επιτυγχάνεται η λήψη εικόνων από την ενδομήτρια κοιλότητα. Το γεγονός ότι την τελευταία 20ετία η υστεροσκόπηση έχει γίνει διαδικασία ρουτίνας δεν σημαίνει ότι η ιδέα της ενδοσκοπικής εξέτασης της μήτρας είναι καινούρια. Έχουν περάσει 200 χρόνια από τότε που ο Philipp Bοzzini (1807) επιχείρησε την πρώτη ενδοσκόπηση και 150 χρόνια από τότε που ο Pantaleoni (1869) επιχείρησε να διερευνήσει ενδοσκοπικά μια ασθενή του με μητρορραγία στην εμμηνόπαυση. Ακόμη και σήμερα η σημαντικότερη ένδειξη της υστεροσκόπησης είναι η ανώμαλη αιμορραγία από τη μήτρα. Η δυνατότητα της ακριβής διάγνωσης και της άμεσης θεραπείας με την επεμβατική υστεροσκόπηση πολλών παθολογικών καταστάσεων της μήτρας καθιέρωσε την υστεροσκόπηση σαν μια σημαντική διαδικασία για τη μείωση των υστερεκτομών. Πολλαπλές μελέτες έδειξαν ότι η υστεροσκόπηση υπερέχει της τυφλής απόξεσης του ενδομητρίου στη διάγνωση της ενδομήτριας παθολογίας. Οι κυριότερες ενδείξεις είναι: ξένα σώματα κοιλότητας, υπογονιμότητα, αποβολές κατά συνήθεια, ενδομήτριες συμφύσεις, σύνδρομο Ashermann, υποβλεννογόνια λειομυώματα, ενδομητρίτιδα, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας, παθήσεις σαλπίγγων, αμνιοσκόπηση, υποψία καρκίνου του ενδομητρίου, σταδιοποίηση καρκίνου του ενδομητρίου, εκτίμηση κινητικότητας σπερματοζωαρίων, παθολογικά ευρήματα στον υπερηχογραφικό έλεγχο, δυσπλασίες τραχήλου (CIN) που η ζώνη μετάπτωσης είναι στον ενδοτράχηλο, εκτίμηση της ουλής του τοιχώματος της μήτρας μετά από επεμβάσεις και οι κάθε είδους παθολογικές αιμορραγίες από τη μήτρα. 26

Εικόνα 5 Είσοδος του υστεροσκοπίου στην ενδομήτρια κοιλότητα 6.3.1. Είδη υστεροσκόπησης Σήμερα χρησιμοποιούνται τέσσερα είδη υστεροσκόπησης. Α. Πανοραμική υστεροσκόπηση Β. Υστεροσκόπηση επαφής Γ. Υστεροσκόπηση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο Δ. Μικροϋστεροσκόπηση μικροκολποϋστεροσκόπηση Η πανοραμική και η μικροϋστεροσκόπηση είναι οι συχνότερα εφαρμοζόμενες τεχνικές. 6.3.2. Διατατικά μέσα Με εξαίρεση την υστεροσκόπηση επαφής, για όλες τις υπόλοιπες είναι απαραίτητη η διάταση της ενδομήτριας κοιλότητας. Η διάταση επιτυγχάνεται με διάφορα μέσα. 27

Α. Διοξείδιο του άνθρακα (CO 2 ) Β. Δεξτράνη 70 Γ. Χαμηλής γλοιότητας διατατικά μέσα Τα τελευταία χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: τα ηλεκτρολυτικά διατατικά (φυσιολογικός ορός, δεξτρόζη 5% με 50% ΝaCl, Ringer s) και τα μη ηλεκτρολυτικά (δεξτρόζη 5% σε νερό, γλυκίνη 1,5%, σορβιτόλη 3% και μανιτόλη 5%). 6.3.3. Χρόνος εκτέλεσης της υστεροσκόπησης Η υστεροσκόπηση μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε φάση του κύκλου. Αποφεύγεται συνήθως η εκτέλεση της κατά την εμμηνορρυσία, γιατί δυνητικά μπορεί να αναπτυχθεί φλεγμονή. Ο ιδανικός χρόνος εκτέλεσης είναι μετά την έμμηνο ρύση. Σε αυτή τη φάση επιτρέπεται η καλύτερη εκτίμηση της ενδομήτριας επιφάνειας ή των ενδομήτριων παθολογικών καταστάσεων όπως λειομυώματα, πολύποδες, συμφύσεις ή δυσπλαστικές ανωμαλίες της μήτρας. Εκτελώντας την εξέταση στην εκκριτική φάση μπορεί να εκτιμηθεί η υφή του ενδομητρίου (υπερπλαστικό, ατροφικό, αδενική υπερπλασία) όμως υπάρχει ο κίνδυνος της υπερδιάγνωσης των ενδομήτριων πολυπόδων ή της υπερπλασίας. Η αιμορραγία δεν αποτελεί αντένδειξη στην εκτέλεση της υστεροσκόπησης, η διαδικασία όμως είναι δυσχερέστερη λόγω της παρεμπόδισης της ορατότητας. 6.3.4. Αναισθησία και αναλγησία Αν και η διαγνωστική υστεροσκόπηση είναι επαρκώς ανεκτή από την πλειονότητα των γυναικών (στο 90%) διάφορες τεχνικές έχουν αναπτυχθεί για την αναλγησία των ασθενών. Η πιο απλή τεχνική είναι η χορήγηση 1 ώρας προ της εξέτασης ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους αναλγητικού. Η παρατραχηλική αναισθησία είναι μια άλλη δημοφιλής τεχνική. Εγχύεται περίπου 20 ml 1% λινδοκαΐνης αναμεμειγμένα με 5 μονάδες βαζοπρεσίνη. Περίπου 5 ml του διαλύματος εγχύεται στη 3 η και 6 η ώρα στον τράχηλο στη συμβολή με τον κόλπο και 10 ml στους ιερομητρικούς στον οπίσθιο κολπικό θόλο. Όταν χρησιμοποιείται CO 2 ενδομήτρια έγχυση 10ml από 1% λινδοκαΐνη μειώνει κατά πολύ τον πόνο. 28

6.3.5. Αντενδείξεις υστεροσκόπησης - Πρόσφατη διάτρηση της μήτρας. - Πρόσφατη ή ενεργός ενδομήτρια ή πυελική φλεγμονή. - Καρκίνος του τραχήλου. Ο καρκίνος του ενδομητρίου δε θεωρείται αντένδειξη, αντιθέτως η υστεροσκόπηση έχει ένδειξη για σταδιοποίηση της νόσου. - Αθρόα αιμορραγία από τη μήτρα. - Εγκυμοσύνη. - Στένωση τραχήλου. - Πυκνές ενδομήτριες συμφύσεις. 6.3.6. Επιπλοκές Η υστεροσκόπηση είναι γενικά μια διαγνωστική διαδικασία χωρίς επιπλοκές. Ελάχιστες επιπλοκές μπορεί να παρατηρηθούν στην επεμβατική υστεροσκόπηση και ακόμη λιγότερες στη διαγνωστική. Οι επιπλοκές μπορεί να οφείλονται στην αναισθησία, στην τεχνική, στα εργαλεία και στο διατατικό μέσο. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην τοπική αναισθησία εκτός από την αλλεργία που μπορεί να προκαλέσουν έχουν παρενέργειες όταν εγχύονται ενδαγγειακά. Το πρωιμότερο σύμπτωμα είναι η αιμωδία στη γλώσσα. Άλλες εκδηλώσεις είναι τρόμος, ανησυχία, συσπάσεις των άκρων, ζάλη, οπτικές διαταραχές, εμβοές, κρίσεις Grand Mal κώμα, άπνοια, πτώση της αρτηριακής πίεσης και αρρυθμία. Τραυματισμός του τραχήλου μπορεί να συμβεί με το κηρίο Hegar ή το ενδοσκόπιο σε άτοκες ηλικιωμένες ή ασθενείς με επέμβαση στον τράχηλο. Σπάνια επιπλοκή είναι ο ερεθισμός του πνευμονογαστρικού κατά τη διαστολή του τραχήλου που μπορεί να προκαλέσει ζάλη βραδυκαρδία ακόμη και ανακοπή. Διάτρηση της μήτρας μπορεί να συμβεί σε μετεμμηνοπαυσιακές, σε γυναίκες με διηθητικό καρκίνο του ενδομητρίου ή με τροφοβλαστική νόσο. Ρήξη υδροσάλπιγγος αναφέρθηκε σε υστεροσκόπηση με CO 2. Η πιθανότητα διασποράς καρκινικών κυττάρων από την κοιλότητα της μήτρας μοιάζει υποθετική αν και υπάρχουν αντικρουόμενες εργασίες. Η φλεγμονή είναι μια εξαιρετική σπάνια επιπλοκή αν και μετά τη διαδικασία χορηγούνται προληπτικά αντιβιοτικά. Παρενέργειες από το διατατικά μέσα είναι δυνατόν να υπάρξουν. 29

Το CO 2 θεωρείται γενικά ασφαλές όμως αν αυξηθεί ο ρυθμός χορήγησης του μπορεί να ενδαγγειωθεί και να προκαλέσει υπερκαπνία, οξέωση αρρυθμίες. Άλγος στον ώμο λόγω ερεθισμού του φρενικού νεύρου είναι πιθανό. Η δεξτράνη μπορεί να προκαλέσει αλλεργικές αντιδράσεις μέχρι και καταπληξία. Τα μη ηλεκτρολυτικά διατατικά μέσα με ενδαγγείωση τους μπορεί να προκαλέσουν υπονατριαιμία. Μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες. Ελαφρό spotting μπορεί να υπάρχει λίγες μέρες μετά την επέμβαση. Μεγαλύτερη αιμορραγία και πόνος χρήζει άμεση εκτίμηση της ασθενούς. 6.4. Υπερηχογράφημα 1,12,13,14,15 Η υπερηχογραφία είναι μία τεχνική που χρησιμοποιείται πλέον συστηματικά στον τομέα της Μαιευτικής-Γυναικολογίας στην παρακολούθηση της εγκυμοσύνης, στην παρατήρηση του σχήματος της μήτρας ή για τη διάγνωση ανωμαλιών όπως ινομυωμάτων, καθώς επίσης και στη διερεύνηση της υπογονιμότητας ως μια πρώτη απεικόνιση της μορφολογίας των ωοθηκών και της μήτρας. Η καθιερωμένη τεχνική είναι προς το παρών η κοιλιακή σάρωση, αλλά η ακρίβεια των σαρώσεων που γίνονται μέσω μιας κολπικής κεφαλής είναι αναγνωρισμένα βελτιωμένη και η πιο πιθανή τεχνική που θα χρησιμοποιείται ολοένα και περισσότερο στο μέλλον. Ο υπέρηχος είναι σαν τον κοινό ήχο που ακούμε, με τη διαφορά ότι έχει συχνότητα υψηλότερη από αυτή στην οποία ευαισθητοποιείται το ανθρώπινο σύστημα ακοής. Στο διαγνωστικό υπέρηχο αυτά τα υψηλότερης συχνότητας ακουστικά κύματα εκπέμπονται από ένα μετατροπέα και διαβαίνουν το σώμα. Ο μετατροπέας (transducer) είναι ένα θεμελιώδες εξάρτημα, τόσο για την παραγωγή όσο και για την ανίχνευση των υπερήχων. Περιλαμβάνει ένα πιεζοηλεκτρικό κρύσταλλο το οποίο μετατρέπει την ηλεκτρική ενέργεια σε δονήσεις (ακουστική ενέργεια ή υπέρηχο) και αντιστρόφως (Εικ. 6). Ο πυριτόλιθος (χαλαζίας) είναι μια φυσική πιεζοηλεκτρική ουσία, αλλά στους μετατροπείς του εμπορίου γίνεται χρήση διαφόρων άλλων υλικών με παρόμοιες ιδιότητες. Στα σημεία επαφής (όρια) ανάμεσα σε ιστούς διαφορετικής πυκνότητας, αυτά τα ηχητικά κύματα ανακλώνται. Οι ανακλώμενες κυματομορφές, ή αλλιώς echoes (πληθ. του ηχώ), κατόπιν καταγράφονται, για να δομηθεί μία εικόνα των αλλαγών στην πυκνότητα των ιστών, ώστε με αυτόν τον τρόπο να είναι δυνατή η οπτικοποίηση των εσωτερικών οργάνων του σώματος. 30

Cable Electrodes Backing material Piezoelectric crystal Εικόνα 6 Η βασική αρχή της κατασκευής του μετατροπέα (transduser) Η ένταση του υπερήχου μειώνεται από το μέσο (π.χ. ιστοί) μέσω του οποίου διαδίδεται, φαινόμενο γνωστό ως εξασθένηση. Η εξασθένιση και μαζί της και το βάθος της διείσδυσης του υπερήχου, εξαρτάται έντονα από τη συχνότητα που εφαρμόζεται. Έτσι το βάθος της διείσδυσης μειώνεται με την αύξηση της συχνότητας. Για το λόγο αυτό η επιλογή του μετατροπέα υπερήχου (ακροδέκτη κεφαλή) και η συχνότητά του εξαρτώνται από το ποιο είναι το όργανο που διερευνάται και πόσο βαθιά πρέπει να διεισδύσει ο υπέρηχος. Το εύρος συχνοτήτων υπερήχου που χρησιμοποιούνται στη ιατρική διαγνωστική κυμαίνεται από 2 έως 30 MHz. Για κοιλιακές σαρώσεις χρησιμοποιείται εύρος συχνοτήτων 3.5-5 MHz, λόγω της μεγαλύτερης διεισδυτικότητας που απαιτείται. Ωστόσο, η κοντινή προσέγγιση που έχει μια κολπική κεφαλή στα εσωτερικά γυναικεία αναπαραγωγικά όργανα, καθιστά δυνατή τη χρήση υψηλότερης συχνότητας των 5-10 MHz, με μία αντίστοιχη μεγαλύτερη ευκρίνεια εικόνας. Επιπρόσθετα, τα κύματα υπερήχου αντανακλώνται πολύ έντονα στα όρια μεταξύ υλικών με πολύ μεγάλες διαφορές στην πυκνότητα. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μη μπορούν εύκολα να διαπεράσουν από ένα μαλακό ιστό μέσα σε ένα υλικό τόσο πολύ χαμηλής πυκνότητας (π.χ. αέρας) όσο και πολύ υψηλής πυκνότητας (π.χ οστά). Για επιτυχή διερεύνηση με υπέρηχο περιοχών που κείτονται πίσω από σωματικές κοιλότητες που περιέχουν αέρα, είναι συνεπώς απαραίτητο να γε- 31

μιστούν αυτές οι κοιλότητες με υγρό. Για τη διερεύνηση δομών ή οργάνων του σώματος που είναι κρυμμένα πίσω από οστά, είναι απαραίτητο να αναζητήσουμε «ακουστικά παράθυρα», που σημαίνει τμήματα υψηλής «απόστασης υποδιπλασιασμένης ενέργειας». Επιπλέον, τα κύματα υπερήχου πρέπει να μεταδοθούν απευθείας από τον μετατροπέα στο σώμα. Εφόσον ο υπέρηχος διαπερνά δύσκολα τα αέρια μέσα, όπως τον αέρα, αυτό σημαίνει ότι η μεσολάβηση αέρα ανάμεσα από την κεφαλή του μετατροπέα και την επιφάνεια του σώματος πρέπει να εξαλειφθεί. Άμεση επαφή παρέχεται με τη χρήση ενός κατάλληλου ζελέ σύζευξης. 6.4.1 Μέθοδοι υπερήχων Α. Σημειακές ή μονο-διαστασιακές παρουσιάσεις Α-mode (τύπου-α) Ήταν η πρώτη μέθοδος υπερήχου που αναπτύχθηκε και σήμερα χρησιμοποιείται σπάνια. Μία απλή ακτίνα υπερήχου διαπερνά το σώμα και παράγει ένα πυρήνα με τις πληροφορίες δομής. B-mode (τύπου-β) Η απεικόνιση υπερήχου τύπου-β παράγει επίσης ένα πυρήνα πληροφορίας. Με τη μέθοδο αυτή, ωστόσο, η ένταση της ανάκλασης που λαμβάνεται αποδίδεται οπτικά ως φωτεινότητα και όχι γραφικά. Αυτή η μέθοδος είναι επίσης ξεπερασμένη. M-mode (τύπου-μ) Χρησιμοποιεί την τεχνολογία τύπου-β, αλλά γραφικά καταγράφει μεταβολές στην ένταση του σήματος ως προς το χρόνο. Η παρουσίαση τύπου-μ συχνά παρέχει υψηλής ποιότητας πληροφορία, αλλά είναι δυσκολότερο να μεταφραστεί σε σχέση με τις δισδιάστατες απεικονίσεις. Β. Εγκάρσιας διατομής ή δισδιάστατης απεικόνισης Μία δισδιάστατη εικόνα της ανάκλασης αποδίδεται με τη σάρωση της δομής που διερευνάται κατά μήκος μιας επίπεδης επιφάνειας (τομή) και τη δημιουργία μιας σειράς από τύπου-β γραμμές σάρωσης, παράπλευρες η κάθε μία ως προς την άλλη. Όλες μαζί δίνουν την εικόνα των επιφανειών επαφής του αντικειμένου που ακτινοβολείται σε μια δισδιάστατη σάρωση. 32

Στατική σάρωση-β (Static B-scan) Σε μια στατική δισδιάστατη σάρωση η κεφαλή του μετατροπέα μετακινείται πάνω στην διερευνούμενη περιοχή μέσω ενός κινητού βραχίονα σάρωσης. Τα καταγραφόμενα σήματα ανάκλασης στη συνέχεια επεξεργάζεται ένας υπολογιστής, που λαμβάνει υπόψη του και τη θέση του μετατροπέα ως προς το χρόνο. Το αποτέλεσμα απεικονίζεται σε μια οθόνη με γκρι σκιές ως μια στατική εικόνα. Αυτή η μέθοδος έχει σχεδόν εξ ολοκλήρου αντικατασταθεί από τη σάρωση πραγματικού χρόνου (real time scanning). Σάρωση πραγματικού χρόνου (Real time scan) Η σάρωση πραγματικού χρόνου (αναφέρεται επίσης ως απεικόνιση γκρί-κλίμακας ή ως δις διαστασιακός υπέρηχος) είναι ο πιο κοινός τύπος δισδιάστατης απεικόνισης υπερήχου. Μπορεί να έχει πρόσβαση τόσο στην ανατομία όσο και στην κίνηση μιας δομής. Η παραγωγή της σάρωσης βασίζεται στην ίδια αρχή με τη μέθοδο της στατικής σάρωσης-β. Ωστόσο, για να επιτύχουμε μια κινούμενη εικόνα της διερευνούμενης περιοχής, η δέσμη υπερήχου σαρώνει αυτόματα και επαναλαμβανόμενα την επιφάνεια τομής με τέτοιο ρυθμό που ακόμη και η απότομη κίνηση μπορεί να απεικονιστεί σε πραγματικό χρόνο. Στην κολπική υπερηχογραφία, που μπορεί να γίνεται σε συνδυασμό με την τεχνική της υδροϋστεροϋπερηχογραφίας, χρησιμοποιούνται κατά κύριο λόγο σαρωτές κάθετης τομής (sector scanners). Η διάταξη των ευθειών σάρωσης σε σχήμα ανεμιστήρα σε ένα σαρωτή τομής, επιτρέπει για μια συγκριτικά μικρή επιφάνεια κεφαλής μετατροπέα, να παρέχει αξιοποιήσιμες τομές ανακλάσεων με μεγάλο οπτικό πεδίο. Στους πανοραμικούς σαρωτές τομής το πεδίο όψης μπορεί να αυξηθεί μέχρι και σε μια σάρωση γωνίας 240 μοιρών. Αρμονική απεικόνιση Είναι μια τεχνική που βρίσκεται ακόμη σε εξέλιξη. Απαιτεί την εφαρμογή ενός ενισχυτή-ηχούς που μεσολαβεί και περιέχει μικροφυσαλίδες. Βασίζεται σε μια ιδιαίτερη ακουστική ιδιότητα των μικροφυσαλίδων. 6.4.2. Τεχνικές Doppler Οι τεχνικές Doppler βασίζονται στο φαινόμενο Doppler, η βασική αρχή του οποίου φαίνεται στην Εικόνα 7. Αν η πηγή παραγωγής ήχου (ή μια δομή η οποία αντανακλά την ακτινοβολία υπερήχου) και/ή ένας δέκτης (μετατροπέας) κινούνται ο ένας προς τον άλλο ή απομακρύνονται μεταξύ τους, τότε το μήκος που καταλαμβάνεται από ένα δεδομένο αριθμό δονήσεων θα είναι μι- 33

Transducer Direction of movement Transducer Sound source (reflector) Registered frequency Εικόνα 7 Σχηματική απεικόνηση του φαινομένου doppler κρότερο ή μεγαλύτερο, δηλ. η συχνότητα που καταγράφεται από το μετατροπέα θα αυξάνεται ή θα μειώνεται. Αυτή η μεταβολή συχνότητας ονομάζεται μετατόπιση Doppler. Η υπερηχογραφία Doppler παρέχει ένα τρόπο να μετράται η κατεύθυνση και η ταχύτητα των κινούμενων υγρών, όπως η ροή του αίματος σε μια αρτηρία ή σε ένα μέσο ενίσχυσης ηχούς μέσα σε μια σάλπιγγα. Αν το υγρό ακτινοβολείται με υπέρηχο συγκεκριμένης συχνότητας, η διαφορά μεταξύ της καταγραφόμενης και της αρχικής συχνότητας (μετατόπιση Doppler) μπορεί να υπολογιστεί και αναφέρεται ως συχνότητα ή σήμα Doppler. Τα σήματα Doppler μπορούν να παρουσιαστούν μονο-διάστατα ως προς το χρόνο σε μια οθόνη, ως γκρι σκιές. Μπορούν επίσης να αναπαρασταθούν γραφικά με το χρόνο ή να παρακολουθηθούν με τη χρήση ακουστικών. Για να παρέχεται δις-διάστατη πληροφορία Doppler, τα σήματα Doppler τοποθετούνται πάνω σε μια δισδιάστατη σάρωση ως κωδικοποιημένα χρωματικά. 6.4.3. Κολπικός υπέρηχος Η βελτιωμένη ακρίβεια των σαρώσεων μέσω του κόλπου συμβαίνει γιατί η κεφαλή βρίσκεται πιο κοντά στις σχετικές περιοχές, κάνοντας έτσι τη χρήση υψηλών συχνοτήτων δυνατή με αποτέλεσμα πιο έντονες και λεπτομερείς εικόνες. 34

Ενδείξεις: Παρακολούθηση της ανάπτυξης του ωαρίου Εντοπισμός ωοθηκών για θεραπεία IVF ή GIFT Εντοπισμός κύστεων στις ωοθήκες Ανίχνευση της πυελικής παθολογίας. Για να εκτιμηθεί το πλήρες μέγεθος της παθολογίας, ωστόσο, απαιτείται επίσης κοιλιακή σάρωση γιατί ο κολπικός ακροδέκτης είναι σχετικά περιορισμένου πεδίου. Εκτίμηση εγκυμοσύνης μικρής εβδομάδας Ανίχνευση και εντοπισμός έκτοπης κύησης Εντοπισμός του πλακούντα κατά την εγκυμοσύνη και για τη διάγνωση προδρομικού πλακούντα Προσδιορισμός υπολειμμάτων κύησης σε ατελή εκβολή Εντοπισμός χαμένων ενδομητρικών αντικειμένων (σπειραμάτων) Η κολπική υπερηχογραφία πραγματοποιείται σε εξωτερικούς ασθενείς και δεν χρειάζεται αναισθησία. Η γυναίκα ζητείται να ξαπλώσει στο τραπέζι εξέτασης στη συνήθη στάση γυναικολογικής εξέτασης: ανάσκελα με τα γόνατα λυγισμένα και τα πόδια της πάνω στο τραπέζι εξέτασης. Η κεφαλή του υπερήχου καλύπτεται με ένα προφυλακτικό και εισέρχεται μαλακά μέσα στον κόλπο. Το ζελ υπερήχου χρησιμοποιείται μέσα στο προφυλακτικό για να επιτύχουμε πιο ακριβή αποτελέσματα. Η σάρωση πρέπει να γίνεται σε τουλάχιστο δύο επίπεδα (Εικόνα 8). Για να εξεταστούν το μέγεθος, το σχήμα και τη θέση της μήτρας και με επιμήκεις και με εγκάρσιες τομές, η κεφαλή τοποθετείται σε επαφή με το έξω τραχηλικό στόμιο. Για να εξεταστούν οι ωοθήκες, η κεφαλή τοποθετείται μέσα σε κάθε πλάγιο κολπικό θόλο με τη σειρά. Οι σάλπιγγες φυσιολογικά δεν είναι ορατές, εκτός κι αν είναι παθολογικά διατεταμένες ή ενισχύονται από κάποιο μέσο ενίσχυσης των υπερήχων. Η ασθενής πρέπει να είναι επαρκώς προετοιμασμένη και ήρεμη για να επιτύχει πλήρως η τεχνική. Για το λόγο αυτό οι ενδείξεις για τις οποίες γίνεται χρήση κολπικού υπέρηχου πρέπει να εξηγηθούν πλήρως στην ασθενή και όλες οι πιθανές αντενδείξεις να συζητηθούν. Προσοχή πρέπει να δίνεται στην επιλογή της κεφαλής υπερήχου. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι κολπικές κεφαλές περιλαμβάνουν είτε ένα 5 MHz, είτε ένα 7.5 MHz μετατροπέα, αν και μετατροπείς που μπορούν να λειτουργήσουν σε διάφορες συχνότητες είναι επίσης διαθέσιμοι. Στα 7.5 MHz η απο- 35