Ζ ΤΜΒΟΛΖ ΣΖ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖΝ ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΟΛΗΚΖ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΗΚΖ ΣΖΝ ΑΡΘΡΩΖ ΣΟΤ ΓΟΝΑΣΟ

Ζ ΤΜΒΟΛΖ ΣΖ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ ΣΖΝ ΘΔΡΑΠΔΤΣΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΟΛΗΚΖ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΗΚΖ ΣΖΝ ΑΡΘΡΩΖ ΣΟΤ ΓΟΝΑΣΟ A CASE REPORT Υιωηάκηρ Ανηώνιορ Φςζικοθεπαπεςηηρ Ζπάκλειο 2015

ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΔΗΑΓΧΓΖ...3 1.1 ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΓΟΝΑΣΟ...4 1.2 ΟΣΑ..4 1.3 ΤΝΓΔΜΟΗ..5 1.4 ΜΤΔ ΚΑΗ ΣΔΝΟΝΣΔ 5 1.5 ΑΡΘΡΗΚΟ ΥΟΝΓΡΟ..6 1.6 ΜΖΝΗΚΟΗ.6 1.7 ΟΛΗΚΖ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΗΚΖ ΓΟΝΑΣΟ...7 1.8 ΑΗΣΗΔ...7 1.9 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΣΟΗΥΔΗΑ...7 1.10 ΔΝΓΔΗΞΔΗ..8 1.11 ΤΛΗΚΑ ΚΑΗ ΣΜΖΜΑΣΑ 8 1.12 ΣΔΥΝΗΚΔ...9 1.13 ΔΠΗΠΛΟΚΔ...9 1.14 ΜΔΣΔΓΥΔΗΡΖΣΗΚΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ...9 2.1 ΧΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ...11 2.2 ΗΣΟΡΗΚΖ ΑΝΑΓΡΟΜΖ.12 2.3 ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΠΣΔΡΤΓΗΟΤ ΣΟΤ ΑΤΣΗΟΤ...14 2.4 ΠΟΤ ΔΦΑΡΜΟΕΔΣΑΗ Ζ ΧΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ...15 2.5 ΑΝΗΥΝΔΤΖ ΚΑΗ ΔΠΗΛΟΓΖ ΖΜΔΗΧΝ...15 3 CASE REPORT 16 3.1 ΚΟΠΟ...16 3.2 ΤΛΗΚΟ...16 3.3 ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΗΑ...17 3.3.1 ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΤΜΠΣΧΜΑΣΧΝ..17 3.3.2 ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΑΘΔΝΖ...19 3.3.3 ΔΦΑΡΜΟΓΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ...19 3.4 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ...25 3.5 ΤΕΖΣΖΖ...26 3.6 ΤΜΠΔΡΑΜΑ... 26 ΑΝΑΦΟΡΔ...27 2

ΔΗΑΓΩΓΖ Ζ παξνύζα εξγαζία έρεη ζθνπό λα δηεξεπλεζεί ε απνηειεζκαηηθόηεηα πνπ έρεη ε σηνζεξαπεία, ζε πεξηπηώζεηο αζζελώλ ν νπνίνη ππνβιήζεθαλ ζε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε νιηθήο αξζξνπιαζηηθήο γόλαηνο, κε απώηεξν ζηόρν ηελ εμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ θαη πξνβιεκαηηζκώλ, πνπ ζα ζπκβάινπλ ζηελ κειινληηθή ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε απηώλ ησλ αζζελώλ κε ηελ κέζνδν ηεο σηνζεξαπείαο. 3

1.1 ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΓΟΝΑΣΟ 1.2 ΟΣΑ H άξζξσζε ηνπ γόλαηνο πεξηιακβάλεη 4 νζηά: Σν μηπιαίο νζηό πνπ είλαη ην κεγαιύηεξν νζηό ηνπ αλζξσπίλνπ ζώκαηνο. Σελ κνήμη πάλσ ζηελ νπνία ζηεξίδεηαη ν κεξόο κεηαθέξνληαο ην θνξηίν ηνπ ζώκαηνο ζηνλ άθξν πόδα. Σελ πεπόνη πνπ βξίζθεηαη επί ηα εθηόο ηνπ νζηνύ ηεο θλήκεο θαη πξνζθέξεη ζεκείν πξόζθπζεο ζε αξθεηνύο κύεο, θαζώο επίζεο θαη ζηνλ έμσ πιάγην ζύλδεζκν. Σελ επιγοναηίδα πνπ βξίζθεηαη εκπξόο από ηελ θλήκε θαη ην κεξηαίν. Καζώο ην γόλαην θάκπηεηαη ε επηγνλαηίδα θπιά κέζα ζηελ αύιαθα ησλ κεξηαίσλ θνλδύισλ πνπ νλνκάδεηαη ηξνρηιία. 4

1.3 ΤΝΓΔΜΟΗ Σέζζεξηο είλαη νη θπξηόηεξνη ζύλδεζκνη ηνπ γόλαηνο πνπ ζπλδένπλ ηα νζηά κεηαμύ ηνπο. Οη ζύλδεζκνη απνηεινύληαη από ηζρπξέο ίλεο θνιιαγόλνπ ηζηνύ, ζηαζεξνπνηνύλ ηηο αξζξώζεηο θαη ζέηνπλ ηα όξηα ησλ θηλήζεσλ απνηξέπνληαο θηλήζεηο πέξαλ ησλ νξίσλ απηώλ. Ππόζθιορ Υιαζηόρ ζύνδεζμορ (ΠΥ) και Οπίζθιορ Υιαζηόρ ύνδεζμορ (ΟΥ). Οη ρηαζηνί ζύλδεζκνη βξίζθνληαη κέζα ζηελ άξζξσζε ηνπ γόλαηνο ζην θέληξν ηνπ. Όπσο ιέεη θαη ην όλνκά ηνπο ρηάδνληαη κεηαμύ ηνπο θαζώο πξνζθύνληαη ζηελ θλήκε θαη ηνλ κεξό. Ο πξόζζηνο ρηαζηόο είλαη ν βαζηθόηεξνο ζηξνθηθόο ζηαζεξνπνηεηήο ηνπ γόλαηνο θαη ηξαπκαηίδεηαη ζπρλά θαηά ηε δηάξθεηα αζιεηηθώλ δξαζηεξηνηήησλ. Ο νπίζζηνο ρηαζηόο είλαη ν θπξηόηεξνο γξακκηθόο ζηαζεξνπνηεηήο ηνπ γόλαηνο, ηξαπκαηίδεηαη ζπρλόηεξα ζε ηξνραία αηπρήκαηα θαη ζπάληα ζε αζιεηηθέο δξαζηεξηόηεηεο. Έζω Πλάγιορ ύνδεζμορ και Έξω Πλάγιορ ύνδεζμορ. Οη πιάγηνη ζύλδεζκνη βξίζθνληαη ζηα πιάγηα εθαηέξσζελ ηεο άξζξσζεο ηνπ γόλαηνο. Σελ έζσ κεξηά ηνπ γόλαηνο ζηαζεξνπνηεί ν έζσ πιάγηνο ζύλδεζκνο πνύ παξνπζηάδεη δύν κνίξεο ηελ ελ ησ βάζεη θαη ηελ επηπνιήο (επηθαλεηαθή), ελώ ηελ έμσ κεξηά ηνπ γόλαηνο ζηαζεξνπνηεί ν έμσ πιάγηνο ζύλδεζκνο. Βεβαίσο ζην γόλαην ππάξρνπλ θαη άιινη ζύλδεζκνη όπσο ν ινμόο, ν ηνμνεηδήο, ν ηγλπαθόο, ν δηακεληζθηθόο, ν ζύλδεζκνο ηνπ Hamfrey ηνπ Wrisberg θαη άιινη, πνπ όινη καδί ζπκβάινπλ ζηελ αξκνληθή θίλεζε ηεο άξζξσζεο. 1.4 ΜΤΔ ΚΑΗ ΣΔΝΟΝΣΔ Γύν είλαη νη κεγάιεο νκάδεο κπώλ πνπ πξνζθύνληαη γύξσ από ηελ άξζξσζε ηνπ γόλαηνο θαη ηελ θηλεηνπνηνύλ. Ο ηεηπακέθαλορ είλαη ν πην δπλαηόο κπο ηνπ αλζξσπίλνπ ζώκαηνο, απνηειείηαη από ηέζζεξηο κπτθέο θεθαιέο θαη εληνπίδεηαη ζηελ πξόζζηα επηθάλεηα ηνπ κεξνύ. Ζ βαζηθή ιεηηνπξγία ηνπ ηεηξαθέθαινπ είλαη ε έθηαζε ηνπ γόλαηνο. Οπίζθιοι μηπιαίοι(δικέθαλορ μηπιαίορ, ιζσνόρ, ημιηενονηώδηρ, ημιςμενώδηρ. Οη νπίζζηνη κεξηαίνη βξίζθνληαη ζηελ νπίζζηα επηθάλεηα ηνπ κεξνύ θαη θύξηα ιεηηνπξγία ηνπο είλαη ε θάκςε ηνπ γόλαηνο. Οι Σένονηερ απνηεινύληαη από ίλεο θνιιαγόλνπ θαη κεηαθέξνπλ ηε δξάζε ησλ κπώλ ζηα νζηά. Οη ηέζζεξηο θεθαιέο ηνπ ηεηξαθέθαινπ θαηαιήγνπλ κε θνηλό θαηαθπηηθό ηέλνληα, ηον ηένονηα ηος ηεηπακέθαλος. Ο ηέλνληαο απηόο θαηαθύεηαη ζε όιε ηελ επηθάλεηα ηεο επηγνλαηίδνο θαηόπηλ ζπλερίδεη κέρξη ηελ θλήκε όπνπ θαη θαηαθύεηαη ζην θλεκηαίν θύξησκα. ηελ δηαδξνκή ηνπ από ηελ επηγνλαηίδα έσο ηελ θλήκε νλνκάδεηαη επιγοναηιδικόρ ηένονηαρ. 5

1.5 ΑΡΘΡΗΚΟ ΥΟΝΓΡΟ Σα νζηά θαηαιήγνπλ θαιππηόκελα κε αξζξηθό ρόλδξν, πνπ αλήθεη ζηελ θαηεγνξία ηνπ παινεηδνύο ρόλδξνπ. Ο αξζξηθόο ρόλδξνο κεηώλεη ηελ ηξηβή κεηαμύ ησλ νζηώλ θαη θαηαλέκεη νκνηόκνξθα ηα θνξηία κεηαμύ ησλ νζηώλ. 1.6 ΜΤΝΗΚΟΗ Οη δύν κελίζθνη, ν έζσ θαη ν έμσ, είλαη εκηζειηλνεηδείο (C) ζθελνεηδείο ζρεκαηηζκνί από ζπλδεηηθό ηζηό πνπ παξεκβάιινληαη κεηαμύ ησλ αξζξνύκελσλ νζηώλ. Οη κελίζθνη απμάλνπλ θαη πξνζαξκόδνπλ ηελ επηθάλεηα επαθήο κεηαμύ ησλ αξζξνύκελσλ νζηώλ. Με ηνλ ηξόπν απηό απνξξνθώληαη θαιύηεξα νη αζθνύκελεο πηέζεηο θαζώο κνηξάδνληαη ζε κεγαιύηεξε επηθάλεηα. Γελ ζα ήηαλ ιάζνο λα ζεσξήζνπκε όηη νη κελίζθνη είλαη ηα ακνξηηζέξ ηεο άξζξσζεο ηνπ γόλαηνο. 6

1.7 ΟΛΗΚΖ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΗΚΖ ΓΟΝΑΣΟ Ζ νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο είλαη κία ρεηξνπξγηθή επέκβαζε αληηθαηάζηαζεο ηεο θζαξκέλεο θαη θαηεζηξακκέλεο άξζξσζεο ηνπ γόλαηνο, κε κηα ηερλεηή άξζξσζε. Ζ επέκβαζε απηή απνηειεί ην ηειηθό ζηάδην ζε κηα δηαδηθαζία θζνξάο πνπ νδεγεί ζηε δπζρέξεηα ή αθόκα θαη ζηελ αδπλακία εθηέιεζεο απιώλ δξαζηεξηνηήησλ όπσο π.ρ. ην πεξπάηεκα Καηά ηελ επέκβαζε αθαηξνύληαη ηκήκαηα ηεο θζαξκέλεο επηθάλεηαο ηνπ κεξηαίνπ νζηνύ θαη ηεο θλήκεο θαη απηά αληηθαζίζηαληαη κε κεηαιιηθέο πξνζέζεηο ίδηνπ πάρνπο. Οη κεηαιιηθέο απηέο πξνζέζεηο αξζξώλνληαη κεηαμύ ηνπο κε ηελ παξεκβνιή ελόο ελζέηνπ από πιαζηηθό πνιπαηζπιέλην. Σα κεηαιιηθά πιηθά είλαη δπλαηό λα ηνπνζεηεζνύλ κε ή ρσξίο ηελ παξεκβνιή ζπλζεηηθνύ ηζηκέληνπ ζην νζηό. πλεζέζηεξα αθνινπζείηαη κία πβξηδηθή ηερληθή κε ηελ νπνία ηνπνζεηείηαη ηζηκέλην κόλν ζηελ θλήκε αιιά όρη ζην κεξηαίν. Ζ νπίζζηα επηθάλεηα ηεο πξόζεζεο ηνπ κεξηαίνπ έρεη ππνβιεζεί ζε θαηάιιειε επεμεξγαζία θαη επηθάιπςε κε ηελ νπνία δηεπθνιύλεηαη ε ελζσκάησζε ηνπ πιηθνύ ζην νζηό. Ακθνηεξόπιεπξε αξζξνπιαζηηθή είλαη δπλαηό λα πξαγκαηνπνηεζεί αιιά απνθεύγεηαη ζηα γόλαηα ζε αληίζεζε κε ηα ηζρία ιόγσ απμεκέλεο πηζαλόηεηαο επηπινθώλ. Ζ βαξύηεηα βέβαηα ηεο απνθαηάζηαζεο θαη ε ρεηξνπξγηθή επηβάξπλζε είλαη ζεκαληηθά κεγαιύηεξε. πλήζσο πξνηηκάηαη ε πξαγκαηνπνίεζε ησλ επεκβάζεσλ δηαδνρηθά κε ηελ παξεκβνιή δηαζηήκαηνο 3-6 κελώλ.. 1.8 ΑΗΣΗΔ Ζ αξζξνπιαζηηθή πξαγκαηνπνηείηαη γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο αξζξίηηδαο ηνπ γόλαηνο. Οη ζπλεζέζηεξεο αηηίεο αξζξίηηδαο ηνπ γόλαηνο είλαη νη παξαθάησ: Οζηεναξζξίηηδα, πξσηνπαζήο, δεπηεξνπαζήο θαη ζπγγελήο Ρεπκαηνεηδήο αξζξίηηδα Σξαπκαηηθή αξζξίηηδα Άζεπηε λέθξσζε Όγθνη 1.9 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΣΟΗΥΔΗΑ Αμίδεη λα ζεκεησζεί όηη, εθαηνληάδεο ρηιηάδεο αζζελείο θάζε ρξόλν παγθνζκίσο ππνβάιινληαη ζε νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο, θαζώο ε άξζξσζε πνπ πξνζβάιιεηαη πην ζπρλά από αξζξίηηδα είλαη ην γόλαην, ζε πνζνζηό 65%. Ζ αλαινγία ζην γεληθό πιεζπζκό είλαη 1 άλδξαο πξνο 3 γπλαίθεο, ην πξόβιεκα ζηηο νπνίεο εκθαλίδεηαη θπξίσο κεηά ηελ εκκελόπαπζε. Μάιηζηα, ζύκθσλα κε ζηαηηζηηθά ζηνηρεία, θάζε ρξόλν ζηηο ΖΠΑ πεξίπνπ 580.000 αζζελείο ππνβάιινληαη ζε αξζξνπιαζηηθέο γόλαηνο, ελώ αληίζηνηρα ηελ Διιάδα ν αξηζκόο ππνινγίδεηαη πεξίπνπ ζηηο 12.000. Ζ παρπζαξθία θαη ε αύμεζε ηνπ κέζνπ όξνπ ειηθίαο ζπληαμηνδόηεζεο θαίλεηαη λα απνηεινύλ ηηο πην ζπρλέο αηηίεο ηνπ πξνβιήκαηνο. 7

1.10 ΔΝΓΔΗΞΔΗ Ζ αξζξνπιαζηηθή πξαγκαηνπνηείηαη ζε αζζελείο κε βαξεία αξζξίηηδα ηνπ γόλαηνο θαη ζεκαληηθά ζπκπηώκαηα όπσο είλαη ηα παξαθάησ: εκαληηθόο πόλνο πνπ πεξηνξίδεη ηε δπλαηόηεηα εξγαζίαο θαη αλαςπρήο επεξεάδνληαο ζεκαληηθά ηελ πνηόηεηα δσήο ηνπ αζζελή. Μέηξηαο βαξύηεηαο ή ζεκαληηθόο πόλνο θαηά ηελ αλάπαπζε, ηελ εκέξα ή ηελ λύρηα. Πόλνο πνπ δελ ππνρσξεί κε αλαιγεηηθά, θπζηθνζεξαπεία ή ρξήζε κπαζηνπληνύ. Γπζθακςία κε ζεκαληηθό πεξηνξηζκό ηεο θηλεηηθόηεηαο ηνπ γόλαηνο. Παξακόξθσζε ησλ άθξσλ. Δκθάληζε επηπινθώλ από ηελ ρξήζε θαξκάθσλ. Απνηπρία ηεο ζπληεξεηηθήο ζεξαπείαο. πλήζσο νη αζζελείο έρνπλ ειηθία άλσ ησλ 60 εηώλ θαη ζεκαληηθό πόλν ηδίσο θαηά ηελ θίλεζε θαη πεξηνξηζκό ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο. 1.11 ΤΛΗΚΑ ΚΑΗ ΣΜΖΜΑΣΑ Ζ αξζξνπιαζηηθή ηνπ γόλαηνο απνηειείηαη από ηελ πξόζεζε ηνπ κεξηαίνπ, ηελ πξόζεζε ηεο θλήκεο, πνιπαηζπιέλην πνπ παξεκβάιιεηαη κεηαμύ ηνπο θαη ηελ εηδηθή πξόζεζε πνπ κνηάδεη κε θνπκπί γηα ηελ επηγνλαηίδα. Σα κεηαιιηθά κέξε θαηαζθεπάδνληαη από ηηηάλην ή ρξώκην - θνβάιηην θαη ηα πιαζηηθά κέξε από πνιπαηζπιέλην. Τπάξρνπλ πνιινί ηύπνη αξζξνπιαζηηθήο κε δηαθνξεηηθό ζρεδηαζκό, κέγεζνο θαη πιηθά. ε επηιεγκέλνπο αζζελείο είλαη δπλαηό λα θαηαζθεπαζηνύλ πιηθά πνπ λα εθαξκόδνπλ πιήξσο ζηα δηθά ηνπο νζηά. 8

1.12 ΣΔΥΝΗΚΔ Οη παιαηέο αξζξνπιαζηηθέο ηύπνπ «κεληεζέ», εθηόο πνιύ εηδηθώλ πεξηπηώζεσλ, δελ ρξεζηκνπνηνύληαη πιένλ. Έρνπλ επηθξαηήζεη ηα κνζρεύκαηα όπνπ αιιάδεη κόλν ε θαηεζηξακκέλε επηθάλεηα ηνπ γόλαηνο. Ζ ηάζε πνπ επηθξαηεί ζήκεξα γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε νιηθήο αξζξνπιαζηηθήο γόλαηνο είλαη ε όζν ην δπλαηό κηθξόηεξε ηνκή θαη θαηαζηξνθή ησλ ηζηώλ, ζε ζπλδπαζκό κε ηελ κηθξόηεξε δπλαηή απόθιηζε ζηελ ηνπνζέηεζε ηεο πξνζέζεσο από ηνλ ηδαληθό άμνλα πεξηζηξνθήο ηνπ γόλαηνο, έηζη ώζηε λα έρνκε ζπληνκόηεξε, πνηνηηθόηεξε θαη αλώδπλε απνθαηάζηαζε. Γηα ηνλ ζθνπό απηό ζήκεξα εθαξκόδνληαη ηερληθέο κηθξήο επεκβαηηθόηεηαο (Minimal Invasive Surgery-MIS), ξνκπνηηθέο ηερληθέο πνπ ε πινήγεζε γίλεηαη κε ππέξπζξεο αθηίλεο θαη ιεηηνπξγεί όπσο έλα GPS αθνύ ν ρεηξνπξγόο έρεη ηνπνζεηήζεη αηζζεηήξεο ζε νξηζκέλα ζεκεία ηεο αξζξώζεσο θαη ζηελ νζόλε ελόο ππνινγηζηή βιέπεη ηελ ηδαληθή ζέζε ηνπ κνζρεύκαηνο, ελώ ηειεπηαία εθαξκόδνληαη θαη εμαηνκηθεπκέλεο αξζξνπιαζηηθέο γόλαηνο κε ηελ βνήζεηα εηδηθνύ ινγηζκηθνύ θαη ηε δεκηνπξγία ελόο ηξηζδηάζηαηνπ κνληέινπ ην νπνίν επηηξέπεη ηνλ αθξηβή πξνεγρεηξεηηθό ζρεδηαζκό ηεο επέκβαζεο. ε γεληθέο γξακκέο θαηά ηελ επέκβαζε πξαγκαηνπνηείηαη ρεηξνπξγηθή ηνκή ζηελ πξόζζηα επηθάλεηα ηνπ γόλαηνο θαη απνθαιύπηνληαη νη αξζξηθέο επηθάλεηεο ηνπ κεξηαίνπ θαη ηεο θλήκεο. Αθαηξνύληαη νη θζαξκέλνη κελίζθνη όπσο θαη ηκήκα ηεο επηθάλεηαο ησλ νζηώλ πάρνπο 7-10 mm. Αθνινπζεί ε ηνπνζέηεζε πξνζσξηλώλ δνθηκαζηηθώλ πξνζέζεσλ θαη ειέγρεηαη ε ζηαζεξόηεηα ηνπ γόλαηνο θαη ην εύξνο θίλεζεο. Σέινο, ηα δνθηκαζηηθά πιηθά αθαηξνύληαη θαη ηνπνζεηείηαη ε νξηζηηθή πξόζεζε. Σν ηξαύκα ζπξξάπηεηαη θαη ν αζζελήο κεηαθέξεηαη ζηελ αλάλεςε. 1.13 ΔΠΗΠΛΟΚΔ Όπσο θαη ζε θάζε άιιε επέκβαζε κεηά ηελ αξζξνπιαζηηθή ηνπ γόλαηνο είλαη δπλαηό λα εκθαληζηνύλ νη παξαθάησ επηπινθέο: θιεβηθή ζξόκβσζε, θιεγκνλή, δπζθακςία, ραιάξσζε. 1.14 ΜΔΣΔΓΥΔΗΡΖΣΗΚΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Ο αζζελήο ζπλήζσο παξακέλεη ζηελ αλάλεςε γηα κία πεξίπνπ ώξα. Ζ θπζηθνζεξαπεία αξρίδεη κε θηλεηνπνίεζε ζην θξεβάηη, ην απόγεπκα ηεο εκέξαο ηνπ ρεηξνπξγείνπ, γηα ηελ πξόιεςε ησλ πλεπκνληθώλ επηπινθώλ θαη ηεο ζξνκβνθιεβίηηδαο. Από ηελ πξώηε κέξα γίλεηαη εθκάζεζε ελεξγεηηθώλ αζθήζεσλ ηεο πνδνθλεκηθήο θαη ηζνκεηξηθώλ ζπζπάζεσλ ηεηξαθεθάινπ ζε ζπλδπαζκό µε ηελ πηεζηηθή ειαζηηθή επίδεζε θαη ηελ θξπνζεξαπεία πνπ βνεζά ζηελ παξνρέηεπζε ηνπ κεηεγρεηξεηηθνύ αηκάξζξνπ θαη ζηελ βειηίσζε ηεο θπθινθνξίαο ηνπ θάησ άθξνπ. Σελ επνκέλε κέξα πξαγκαηνπνηείηαη βάδηζε κε ηελ επίβιεςε ησλ θπζηθνζεξαπεπηώλ. Γίλεηαη ρνξήγεζε αληηβηνηηθώλ δηαξθείαο ηνπιάρηζηνλ 48 σξώλ, δηάζηεκα γηα ην νπνίν είλαη αλαγθαία θαη ε παξνπζία νπξνθαζεηήξα. Ζ δηάξθεηα παξακνλήο ζην λνζνθνκείν ζπλήζσο είλαη ηξεηο κε ηέζζεξηο εκέξεο. Ζ ρξήζε βαθηεξηώλ είλαη αλαγθαία γηα έλα δηάζηεκα πεξίπνπ ηεζζάξσλ εβδνκάδσλ κεηά ηελ επέκβαζε. Μεηά ηελ έμνδν από ην λνζνθνκείν είλαη αλαγθαία ε ιήςε αληηπεθηηθώλ κε ηελ κνξθή ελέζεσλ ή θαιύηεξα ραπηώλ γηα δηάζηεκα 3 εβδνκάδσλ. 9

Σα ξάκκαηα αθαηξνύληαη ζην ζπίηη ή ζην λνζνθνκείν 2-3 εβδνκάδεο κεηά ηελ επέκβαζε. πλήζσο ηνπνζεηνύληαη κεηαιιηθά ξάκκαηα όπσο είλαη θαη ζηα ζπξξαπηηθά ηνπ ρεξηνύ, ηα νπνία αθαηξνύληαη κε εηδηθό εξγαιείν. Ζ θπζηθνζεξαπεία όπσο πξναλαθέξακε μεθηλά άκεζα από ην λνζνθνκείν, ζπλερίδεηαη ζην ζπίηη ή ζην θπζηθνζεξαπεπηήξην. Δληόο ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηώζεηο θαη εθηόο ρξεζηκνπνηνύληαη ζπζθεπέο ζπλερνύο παζεηηθήο θηλεζηνζεξαπείαο (continuous passive motion, CPM). Σν θάησ άθξν ηνπνζεηείηαη ζηε ζπζθεπή θαη θάκπηεηαη ζπλερώο παζεηηθά ζηα πξνθαζνξηζκέλα όξηα ρσξίο λα θνπξάδεηαη ν αζζελήο. Σν πξόγξακκα θηλεζηνζεξαπείαο θαη απνθαηάζηαζεο, κεηά από κηα νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο, πνπ ζρεδηάδεη θαη πινπνηεί ν θπζηθνζεξαπεπηήο, κεηά από ηελ ζπλεθηίκεζε όισλ ησλ δεδνκέλσλ ηεο επέκβαζεο θαη ηνπ αζζελή έρεη ζηόρν ηελ επαλάθηεζε ηεο θηλεηηθόηεηαο, ηελ αλαθνύθηζε από ηνλ πόλν, ηελ εμαζθάιηζε ηεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο ηεο θαηλνύξηαο άξζξσζεο θαζώο θαη ηελ εθπαίδεπζε ηνπ αζζελή αλάινγα µε ηηο απαηηήζεηο ησλ θαζεκεξηλώλ δξαζηεξηνηήησλ ηνπ. Γηα ηνλ ζθνπό απηό κπνξεί λα επηιεγνύλ δηάθνξεο αζθήζεηο κέζα θαη ηερληθέο. Ζ επαλάθηεζε ηεο θηλεηηθόηεηαο θαη ε εμαζθάιηζε ηεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο ηνπ αζζελή θαζνξίδεηαη από ηελ ηερληθή ηεο επέκβαζεο, ηνλ ηύπν ησλ πιηθώλ πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ θαη ηε γεληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελή. 10

2.1 ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Ζ Χηνζεξαπεία ή αιιηώο θαη Χηνβεινληζκόο, είλαη κηα κέζνδνο πνπ αλήθεη ζηηο ζπκπιεξσκαηηθέο Ηαηξηθέο Μεζόδνπο (M.C.), ε νπνία ρξεζηκνπνηεί ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ (σηηθό κηθξνζύζηεκα) γηα ηελ δηάγλσζε, ηελ ζεξαπεία, αιιά θαη ηελ πξόιεςε δηαθόξσλ αζζελεηώλ πνπ αθνξνύλ νιόθιεξν ηνλ νξγαληζκό. Έρεη κηα ηζηνξία ζρεηηθά πξόζθαηε: αλαγλσξίδεηαη από ηελ θιαζηθή Ηαηξηθή ην 57 ζηελ Γαιιία κε ηηο πξώηεο δεκνζηεύζεηο ηνπ Paul Nogier, γηαηξνύ από ηελ Λπώλ, πνπ κε ηελ ζύκθσλε γλώκε όισλ, αλαγλσξίδεηαη σο ν παηέξαο απηήο ηεο επηζηήκεο. Ζ βαζηθή αξρή είλαη, όηη ζην επίπεδν ηνπ πηεξπγίνπ ηνπ απηηνύ (ην νπνίν είλαη έλα κηθξνζύζηεκα) παξνπζηάδεηαη κηα αληηπξνζώπεπζε ησλ θαηαζθεπώλ θαη ησλ ιεηηνπξγηώλ ηνπ νξγαληζκνύ (Χηηθόο Υάξηεο), ζε κηα ζρέζε ακθίδξνκε, δηαγλσζηηθή θαη ζεξαπεπηηθή. Ζ αληηπξνζώπεπζε απηή είλαη ζπλδεδεκέλε κε ηελ εκβξπνινγηθή γέλλεζε ησλ νξγάλσλ πνπ αληηπξνζσπεύνληαη ζην πηεξύγην ηνπ απηηνύ. Σν πηεξύγην ηνπ απηηνύ θαίλεηαη λα αληηπξνζσπεύεη έλα αλεζηξακκέλν έκβξπν. 11

2.2 ΗΣΟΡΗΚΖ ΑΝΑΓΡΟΜΖ Ζ Χηνζεξαπεία έρεη ηηο ξίδεο ηεο από ηελ αξραηόηεηα ζηελ πεξηνρή ηεο Μεζνγείνπ. Τπάξρνπλ αλαθνξέο από ηελ αξραία Αίγππην πνπ αλαθέξνπλ ηνλ θαπηεξηαζκό ηνπ πηεξπγίνπ ηνπ απηηνύ κε ζεηηθά απνηειέζκαηα ζηηο ηζρηαιγίεο. Ο Ηππνθξάηεο αλαθέξεη όηη ε πξόθιεζε αηκνξξαγίαο ζε αγγεία ηεο νπίζζηαο επηθάλεηαο ηνπ απηηνύ ρξεζηκνπνηήζεθε γηα ηελ αληηκεηώπηζε πξνβιεκάησλ ζηα πόδηα, αιιά θαη γηα λα βνεζήζνπλ πξνβιήκαηα ππνγνληκόηεηαο θαη εθζπεξκάησζεο. Αξγόηεξα ν Γαιελόο, πνπ εηζήγαγε ηελ Ηππνθξαηηθή ηαηξηθή ζηελ Ρσκατθή απηνθξαηνξία, αλαθέξεηαη ζηελ Χηνζεξαπεία θαηά ηνπο Ρσκατθνύο ρξόλνπο θαη ηόληδε ην πόζν ζεκαληηθό ζεξαπεπηηθό εξγαιείν ήηαλ ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ, κέζσ ζθαξηθηζκώλ, γηα δηάθνξεο παζήζεηο. Μεηά ηελ πηώζε ηεο Ρσκατθήο απηνθξαηνξίαο, ηα αξρεία ησλ αξραίσλ Διιήλσλ θαη Αηγππηίσλ δηαζώζεθαλ από ηνπο Πέξζεο θαη αξγόηεξα ηνπο Άξαβεο, εθείλνη αλαθέξνληαη ζε ζεξαπείεο κέζν πηεξπγίνπ ηνπ απηηνύ ζε ηζρηαιγίεο θαη ζεμνπαιηθέο δηαηαξαρέο. Ζ πξαθηηθή ηνπ θαπηεξηαζκνύ ζπγθεθξηκέλσλ ηκεκάησλ ηνπ απηηνύ, γηα ζεξαπεπηηθνύο ζθνπνύο ρξεζηκνπνηείηαη αθόκε θαη ζήκεξα ζε θάπνηεο αξαβηθέο θπιέο. Παξόιν πνπ όηαλ κηιάκε γηα Χηνζεξαπεία θαη Χηνβεινληζκό έρνπκε ζην κπαιό καο όηη πξόθεηηαη γηα κηα κνξθή βεινληζκνύ κε ηελ πνιπεηή θηλέδηθε ηζηνξία θαη παξάδνζε, ε Χηνζεξαπεία είλαη κηα θαζαξά Δπξσπατθή κέζνδνο. Παηέξαο ηεο Χηνζεξαπείαο είλαη ν Γάιινο ηαηξόο Paul Nogier (Lione 1908-1996). 12

Ο Nogier μεθηλώληαο από ηελ παξαηήξεζε ηνπ πσο θάπνηνη από ηνπο αζζελείο ηνπ πνπ ππέθεξαλ από ηζρηαιγία είραλ ζεξαπεπηεί ράξηλ κηαο πεξίεξγεο ζεξαπεπηηθήο πξαθηηθήο πνπ πξνέβιεπε ηνλ θαπηεξηαζκό ηνπ εμσηεξηθνύ απηηνύ, πξνζέγγηζε απηή ηελ κέζνδν, αξρίδνληαο ν ίδηνο λα θαπηεξηάδεη θαη κεηά λα δηεγείξεη κε βειόλεο ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ. Σν 56 ν Nogier ππέζεζε όηη ζην επίπεδν ηεο Αλζέιηθαο ππήξρε ε αληηπξνζώπεπζε ηεο πνλδπιηθήο ηήιεο θαη πην γεληθά όηη ππήξρε κηα αληηζηνηρία κεηαμύ ησλ Χηηθώλ ζεκείσλ θαη ησλ δηαθόξσλ ηκεκάησλ ηνπ ζώκαηνο (Χηηθόο Υάξηεο). ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ κπνξνύζε λα αλαγλσξηζηεί ε εηθόλα ελόο αλεζηξακκέλνπ εκβξύνπ. Σν 57 απηέο νη εξγαζίεο δεκνζηεύνληαη ζηελ αξρή ζε έλα πεξηνδηθό γεξκαληθήο γιώζζαο, γηα λα κεηαθξαζηνύλ κεηά ζε δηάθνξεο γιώζζεο κεηαμύ ησλ νπνίσλ θαη ε Κηλέδηθε. ηελ Κίλα, ε Χηνζεξαπεία αλαβαπηίζηεθε Χηνβεινληζκόο θαη είρε κηα ηαρεία θαη επξεία εμάπισζε. Οη πξώηνη πνπ ηελ εθήξκνζαλ ήηαλ νη ζηξαηησηηθνί γηαηξνί ηνπ Λατθνύ ηξαηνύ ηνπ Nanjing, πνπ δεκνζίεπζαλ έλαλ νδεγό ηζέπεο πάλσ ζηνλ Χηνβεινληζκό. Πεξηειάκβαλε θαη έλαλ απιό ράξηε, ν νπνίνο πξνεξρόηαλ θαζαξά από ηνλ Υάξηε πνπ είρε επεμεξγαζηεί ν Nogier. Ήδε ην 74 ζηελ Κίλα είρε εθπνλεζεί κηα εξγαζία από ην Κνιιέγην ηεο αγθάεο ηεο Παξαδνζηαθήο Κηλεδηθήο Ηαηξηθήο (M. T. C.), έλαο θαηλνύξγηνο Υάξηεο πνπ δηέθεξε ζε θάπνηεο ζέζεηο από εθείλεο ηνπ Γαιιηθνύ ράξηε (Nanjing Army Nanjing Hospital 1974). Από εθείλε ηε ζηηγκή θαη κεηά νη δύν ρνιέο δηέηξεμαλ δηαθνξεηηθνύο δξόκνπο. ηελ Γαιιηθή ρνιή αλαπηύρζεθε ε Χηνταηξηθή. ε αληίζεζε, ε Κηλεδηθή ρνιή αλέπηπμε εθείλεο ηηο κνξθέο, ίδηεο κε ηελ Παξαδνζηαθή Κηλεδηθή Ηαηξηθή (M.T.C.) πνπ κπνξνύζαλ λα εθαξκνζζνύλ ζηε κειέηε ηνπ πηεξπγίνπ ηνπ απηηνύ. 13

Μέρξη ηώξα, εθηόο από ηελ Γαιιηθή θαη ηελ Κηλεδηθή ρνιή, ππάξρνπλ θαη άιιεο ρνιέο ζηελ Γεξκαλία, Ρσζία, U.S.A., Ηηαιία, ζρνιέο πνπ έρνπλ ζπλεηζθέξεη ζεκαληηθά ηόζν ζηε βαζηθή έξεπλα, όζν θαη ζηε θιηληθή έξεπλα, επλνώληαο ηελ δηάδνζε ηεο Χηνζεξαπείαο ζηνλ θόζκν. 2.3 ΑΝΑΣΟΜΗΑ ΠΣΔΡΤΓΗΟΤ ΣΟΤ ΑΤΣΗΟΤ Σν εμσηεξηθό απηί απνηειείηαη από δύν ηκήκαηα. Έλα εμσηεξηθό ηκήκα ζε ζρήκα θέιπθνπο, πνπ ζπιιέγεη ηα ερεηηθά θύκαηα θαη απνηειεί ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ θαη έλα εζσηεξηθό ηκήκα πνπ αθνινπζεί ην πηεξύγην, κε ζρήκα θπιηλδξηθνύ θαλαιηνύ, ηνλ έμσ αθνπζηηθό πόξν. Σν πηεξύγην ηνπ απηηνύ βξίζθεηαη ζηελ πιάγηα επηθάληα ηεο θεθαιήο πίζσ από ηελ θξνηαθνγλαζηθή άξζξσζε θαη κπξνζηά από ηελ καζηνεηδή απόθπζε. ην πηεξύγην δηαθξίλνπκε θαη αξρήλ δύν επηθάλεηεο, κηα πιάγηα ή πξόζζηα επηθάλεηα ζηελ νπνία βξίζθεηαη ε πιεηνςεθία ησλ δσλώλ θαη ζεκείσλ κε ζεξαπεπηηθή αμία θαη κηα νπίζζηα ή Μαζηνεηδηθή επηθάλεηα. ηελ πξόζζηα επηθάλεηα δηαθξίλνπκε ηηο εμήο αλαηνκηθέο δώλεο: Σελ κόγση πνπ είλαη κία βαζηά θνηιόηεηα ζην έζσ ηκήκα ηεο πιάγηαο όςεο θαη πεξηβάιιεη ηνλ έμσ αθνπζηηθό πόξν. Σελ έλικα πνπ είλαη κηα θακππισηή πηπρή πνπ πεξηβάιιεη ην πξόζζην, άλσ θαη νπίζζην ηκήκα ηνπ πηεξπγίνπ. Ζ ανθέλικα είλαη κηα ρνλδξνεηδήο πηπρή πνπ δηαηξέρεη νκόθεληξα ηελ έιηθα. Φεξόκελε θαηαθόξπθα πξνο ηα επάλσ θαη δηαπιαηπλόκελε ρσξίδεηαη ζε δύν θιάδνπο, ηνλ άλσ θιάδν πνπ είλαη ζηξνγγπιόο θαη ακβιύο θαη ηνλ θάησ θιάδν πνπ θαηεπζύλεηαη από πίζσ πξνο ηα εκπξόο ζρεκαηίδνληαο ην αλώηαην όξην ηεο θόγρεο. Ο ηπάγορ είλαη κηα κηθξή πξνεμνρή κπξνζηά θαη ιίγν πξνο ηα θάησ από ηνλ έμσ αθνπζηηθό πόξν. Ο ανηιηπάγορ είλαη κηα πξνεμνρή απέλαληη από ηνλ ηξάγν θαη δηαρσξίδεηαη από απηόλ κε ηελ μεζοηπάγεια ενηομή. Σν ηπιγωνικό βοθπίο είλαη κηα θνηιόηεηα πεξηζζόηεξν ή ιηγόηεξν βαζηά, πνπ πξνθύπηεη από ηνλ δηαρσξηζκό ηνπ άλσ θαη θάησ θιάδνπ ηεο αλζέιηθαο. Ζ ζκαθοειδήρ αύλακα είλαη ε θνίιε επηθάλεηα πνπ δηαρσξίδεη ηελ έιηθα από ηελ αλζέιηθα. Ο λοβόρ ζρεκαηίδεηαη από κηα αλαδίπισζε ηνπ δέξκαηνο, ρσξίο ηελ παξεκβνιή ρόλδξηλνπ ειάζκαηνο θαη βξίζθεηαη πην θάησ από ηελ νπξά ηεο έιηθαο ηνλ ηξάγν θαη ηνλ αληηηξάγν. 14

Σν απηί λεπξώλεηαη από ηξία λεύξα: 1. Σνλ σηηθό θιάδν ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνύ λεύξνπ 2. Σν κείδσλ σηηαίν λεύξν θαη ειάζζνλ ηληαθό λεύξν (θιάδνο ηνπ απρεληθνύ πιέγκαηνο) 3. Σν θξνηαθηθό λεύξν (θιάδνο ηνπ ηξηδύκνπ λεύξνπ) 2.4 ΠΟΤ ΔΦΑΡΜΟΕΔΣΑΗ Ζ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Ζ σηνζεξαπεία κπνξεί λα εθαξκνζηεί θαη λα επηθέξεη ζεκαληηθά απνηειέζκαηα ηδηαίηεξα ζηηο παξαθάησ πεξηπηώζεηο: Πξώηεο βνήζεηεο Σξαπκαηηζκνί (θαηάγκαηα, εγθαύκαηα θ.ιπ.) Νεπξαιγίεο Μεηεγρεηξεηηθνί πόλνη θαη πόλνη από θαξθίλν Φιεγκνλέο θαη θιεγκνλώδεηο παζήζεηο Ηώζεηο Υξόληεο παζήζεηο Φπρηθέο δηαηαξαρέο ζρεηηθέο κε ην Κ.Ν.. Δμαξηήζεηο (θάπληζκα, αιθνόι θ.ιπ.) Φπρνινγηθνί ιόγνη 2.5 ΑΝΗΥΝΔΤΖ ΚΑΗ ΔΠΗΛΟΓΖ ΖΜΔΗΩΝ Ζ αλίρλεπζε ησλ ζεκείσλ κπνξεί λα γίλεη κε ηνπο εμήο ηξόπνπο: 1. Δπηζθόπεζε παξαηεξνύκε ηελ πεξηνρή ηνπ απηηνύ γηα ηπρόλ αιιαγή ρξνηάο (εξπζξόηεηα, ζηίγκαηα, αηκαγγεηώκαηα θ.α), δπζκνξθίεο, απνιέπηζε θαη άιισλ δεξκαηηθώλ αιινηώζεσλ. Με απηό ηνλ ηξόπν έρνπκε κηα πξώηε επαθή κε ηελ θαηάζηαζε ηνπ νξγαληζκνύ. 2. Ζιεθηξηθή Αλίρλεπζε (αλ είλαη δπλαηόλ): ρξεζηκνπνηνύκε ηνλ ειεθηξηθό αληρλεπηή γηα λα βξνύκε ηα ελεξγά ζεκεία (εθείλα πνπ παξνπζηάδνπλ ρακειή ειεθηξηθή αληίζηαζε) θαη εηδηθά ηα ιεηηνπξγηθά ζεκεία (π.ρ. ην ελμελ δελ είλαη ηόζν επώδπλν όζν απηά ην πόλνπ). 15

3. Φειάθεζε αληρλεύνπκε επώδπλα ζεκεία. Απηά ηα ζεκεία αληρλεύνληαη κε πηεζναληρλεπηή palper, σο έθθξαζε αιγαηζζεηηθώλ ππνδνρέσλ ζηελ πεξηθέξεηα, σο ζεκεία έθθξαζεο αιγίαο ή θιεγκνλήο. Υξεζηκνπνηνύκε ην καύξν palper ( 130gr/mm2) γηα ηα πνιύ επώδπλα ζεκεία θαη ην κπιε (250 gr/mm2) γηα λα βξίζθνπκε πεξηζζόηεξα ζεκεία. Αθνύ ηα βξνύκε θαηεπζπλόκαζηε γηα ηελ δηάγλσζε θαη ηελ ζεξαπεία. 3 CASE REPORT 3.1 ΚΟΠΟ θνπόο ηεο παξνύζαο εξγαζίαο είλαη λα αλαδείμεη ηελ ζπκβνιή ηεο σηνζεξαπείαο ζηελ απνθαηάζηαζε αζζελνύο πνπ έρεη ππνβιεζεί ζε νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο, ζε ζπλδπαζκό κε άιιεο θπζηθνζεξαπεπηηθέο πξάμεηο, όπσο ε θηλεζηνζεξαπεία, ην Laser θιπ. 3.2 ΤΛΗΚΟ ηελ εξγαζία ζπκκεηείρε αζζελήο, άλδξαο, 69 εηώλ, δεμηόρεηξαο, ν νπνίνο ππνβιήζεθε ζε νιηθή αξζξνπιαζηηθή αξηζηεξνύ γόλαηνο κεηά από νζηεναξζξίηηδα. 16

3.3 ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΗΑ 3.3.1 ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΤΜΠΣΩΜΑΣΩΝ Αξιολόγηζη εύποςρ κίνηζηρ Ζ κέηξεζε ηνπ εύξνπο θίλεζεο ηεο άξζξσζεο ηνπ γόλαηνο επηηεύρζεθε κε ηελ ρξήζε γσληνκέηξνπ. Αξιολόγηζη ηος πόνος Γηα ηελ αμηνιόγεζε ηνπ πόλνπ ρξεζηκνπνηήζεθε ε γλσζηή θιίκαθα Visual Analogue Score (V.A.S.). Ζ V.A.S. απνηειείηαη από κία νξηδόληηα γξακκή 10 cm κε νξηνζεηεκέλεο γξακκέο. Πην ζπγθεθξηκέλα ζην 0 cm ραξαθηεξίδεηαη ν «θαζόινπ πόλνο» θαη ζηα 10 cm ν «ζνβαξόο πόλνο» Καηά ηελ ζπκπιήξσζε ηεο V.A.S., ν αζζελήο θαιείην λα βάιεη έλα ζεκάδη - ζηαπξό πάλσ ζηελ θιίκαθα, ζην ζεκείν πνπ λνκίδεη όηη πεξηγξάθεηαη θαιύηεξα ν πόλνο πνπ ληώζεη θαη ηνλ αληηπξνζσπεύεη θαιύηεξα ηελ δεδνκέλε ζηηγκή 17

18

3.3.2 ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΚΛΗΝΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ ΑΘΔΝΖ Ο 69ρξνλνο αζζελήο είλαη ζπληαμηνύρνο αγξόηεο κε πνιύ δηάζεζε θαη ελέξγεηα γηα αγξνηηθέο ελαζρνιήζεηο. ηακάηεζε ην θάπληζκα πξηλ από 20 ρξόληα, αληηκεησπίδεη ειεγρόκελα θάπνηα πξνβιήκαηα κε ηελ θαξδηά ηνπ θαη θέξεη θαξδηαθό βεκαηνδόηε. Υεηξνπξγήζεθε έπεηηα από βαξηά νζηεναξζξίηηδα, ε νπνία ηνπ επεξέαδε ζεκαληηθά ηελ πνηόηεηα δσήο ηνπ. Φνξά αθνπζηηθό βαξεθνΐαο ζην δεμί απηί θαη δελ αληηκεηώπηδε άιια ζνβαξά ζέκαηα πγείαο. Πξνζήιζε ζην θπζηθνζεξαπεπηήξην 13 εκέξεο κεηά ην ρεηξνπξγείν κε ζρεηηθά θαιή εηθόλα, ρξεζηκνπνηνύζε Π γηα ηελ βάδηζε θαη ππήξρε ήπηνο πόλνο. Ζ θηλεηηθόηεηα ηεο άξζξσζεο θπκαηλόηαλ από 0 έσο 70 κνίξεο. 3.3.3 ΔΦΑΡΜΟΓΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ Αξρηθά αθνινπζήζακε θιαζηθό ζρήκα θπζηθνζεξαπείαο ρσξίο ηελ ρξήζε σηνζεξαπείαο. Ζ ζεξαπεία, πνπ είρε ζαλ ζηόρν ηελ επαλάθηεζε ηεο θηλεηηθόηεηαο, ηελ αλαθνύθηζε από ηνλ πόλν, ηελ εμαζθάιηζε ηεο ιεηηνπξγηθήο ηθαλόηεηαο ηεο θαηλνύξηαο άξζξσζεο θαζώο θαη ηελ εθπαίδεπζε ηνπ αζζελή αλάινγα µε ηηο απαηηήζεηο ησλ θαζεκεξηλώλ δξαζηεξηνηήησλ ηνπ, πεξηειάκβαλε: T.E.N.S Laser πζθεπή ζπλερνύο παζεηηθήο θηλεζηνζεξαπείαο (continuous passive motion, CPM). Ηζνκεηξηθέο αζθήζεηο ηεηξαθεθάινπ θαη ήπηεο ηζνηνληθέο Κξπνζεξαπεία 19

Μεηά από ηελ πάξνδν δύν εβδνκάδσλ πεξίπνπ, ν αζζελήο παξνπζίαδε πνιύ ζεκαληηθή πξόνδν, ν πόλνο κεηώζεθε ζην ειάρηζην πεξπαηνύζε ρσξίο θακία ππνζηήξημε θαη ην εύξνο ηξνρηάο θίλεζεο ήηαλ πεξίπνπ από 0 έσο 90 κνίξεο. Όια πήγαηλαλ ζαπκάζηα θαη εληειώο μαθληθά, ρσξίο λα θάλεη θάηη πνπ λα επηβαξύλεη ην πόδη, ε θαηάζηαζε άιιαμε πξνο ην ρεηξόηεξν. Σν γόλαην εκθάληζε νίδεκα, εξπζξόηεηα, πόλν, κείσζε ηνπ εύξνπο ηξνρηάο θίλεζεο ζηα πξν ζεξαπείαο επίπεδα θαη κε έλα επηπιένλ πεξηνξηζκό ζηελ έθηαζε ηνπ θαηά 2 κε 3 κνίξεο. Ο πόλνο ήηαλ πνιύ ελνριεηηθόο θαη θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο λύρηαο. Ο αζζελήο ζνξπβήζεθε θαη αλεζύρεζε ηδηαίηεξα. Ο γηαηξόο ηνπ πίζηεςε όηη επξόθεηην γηα θάπνηα κόιπλζε θαη πξνέβεη ζε κηα ζεηξά από εμεηάζεηο νη νπνίεο όκσο βγήθαλ αξλεηηθέο. Ο αζζελήο, επηζπεύηεθε θη άιινπο γηαηξνύο ρσξίο λα κπνξέζεη λα πάξεη απαληήζεηο θαη ιύζεηο γηα ην πξόβιεκα ηνπ. Δλώ ζπλερίδακε ηελ πξνζπάζεηα κε ηελ θιαζηθή θπζηθνζεξαπεία, κεηά από 20 κέξεο πεξίπνπ, ν αζζελήο ήηαλ ηαιαηπσξεκέλνο, απνγνεηεπκέλνο θαη κε ηελ ςπρνινγία ηνπ ζε πνιύ θαθή θαηάζηαζε. Έηζη απηή ηε θνξά, εθηόο από ην θιαζηθό θαη πξνζαξκνζκέλν ζηα λέα δεδνκέλα ζρήκα θπζηθνζεξαπείαο, αθινπζήζακε θαη σηνζεξαπεία. ΠΡΩΣΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Ο Αζζελήο μάπισζε ζε εκηύπηηα ζέζε θαη έγηλε θαζαξηζκόο ησλ πηεξπγίσλ ησλ απηηώλ κε θαζαξό νηλόπλεπκα. Απνθύγακε, γηα ιόγνπο αζθαιείαο, ηελ ειεθηξηθή αλίρλεπζε ιόγσ ηνπ όηη ν αζζελήο θέξεη βεκαηνδόηε. Καηά ηελ επηζθόπεζε, παξαηεξήζεθε όηη ζηελ δώλε πνπ βξίζθεηαη ην Ear Appex ηνπ αξηζηεξνύ απηηνύ, ππάξρεη κηα εξπζξή θαη θιεγκνλώδε πεξηνρή. Υξεζηκνπνηήζεθε ν κπιε αληρλεπηήο 250 γξακκαξίσλ.αλνίμακε ην θύθισκα ζην αξηζηεξό απηί κε ην ιεηηνπξγηθό ζεκείν 1νπ επηπέδνπ Zero. 20

Σν ζεκείν Zero βξίζθεηαη ζηελ ξίδα ηεο έιηθαο θαη ρξεζηκνπνηείηαη πάληα ζε όια ηα πξσηόθνιια σηνζεξαπείαο : ππνζηεξίδεη ηελ δξάζε ησλ άιισλ ζεκείσλ εμαζθαιίδεη ηελ ελεξγεηαθή θαη ιεηηνπξγηθή εμηζνξξόπεζε ηνπ νξγαληζκνύ βνεζά ηελ νκαιή δξαζηεξηόηεηα ηνπ εγθεθάινπ ειέγρεη ην απηόλνκν λεπξηθό ζύζηεκα, ηα εζσηεξηθά όξγαλα, ηα ζπιάγρλα δξα ζε όιν ην πηεξύγην ηνπ απηηνύ Σν ζρήκα ζεξαπείαο πνπ επηιέρηεθε, γηα λα ηνπνζεηεζνύλ ηα vaccaria, κεηά θαη από ηελ αλίρλεπζε ησλ επώδπλσλ ζεκείσλ ήηαλ : ΑΡΗΣΔΡΟ ΑΤΣΗ Ππόζθια επιθάνεια Shen-men Ear Appex Θάιακνο Απηόλνκν Γόλαην εκείν ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Σν Shen-men είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 1νπ επηπέδνπ θαη βξίζθεηαη θνληά ζηελ θνξπθή ηνπ ηξηγσληθνύ βόζξίνπ. Υξεζηκνπνηείηαη πάληα θαη έρεη αλαιγεηηθή θαη αληηθιεγκνλώδε δξάζε. Έρεη δξάζε ακθνηεξόπιεπξε θαη βνεζά ζηελ κείσζε ηνπ 21

άγρνπο, ηνπ ζηξεο, ηεο επηιεςίαο, ησλ ςπρώζεσλ, ησλ λεπξώζεσλ, ηεο ππέξηαζεο θ.α. Σν ζεκείν Ear Appex βξίζθεηαη ζηελ θνξπθή ηνπ απηηνύ, ζην πςειόηεξν ζεκείν ηεο έιηθαο. ε απηό ην ζεκείν βάδνπκε δπν vaccaria, έλα πάλσ θαη έλα από κέζα. Έρεη αληηππξεηηθή, αληηαιιεξγηθή θαη αληηθιεγκνλώδε δξάζε. Ο θάλαμορ είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 2νπ επηπέδνπ πνπ βνεζά ζηηο αθνύζηεο θηλήζεηο, επηδξά ζε πξνβιήκαηα πνπ αθνξνύλ ηνλ ραξαθηήξα θαη αληηκεησπίδεη ηνπο ζύζηνηρνπο κνλόπιεπξνπο πόλνπο. ύκθσλα κε ηνλ P. Nogier, ν ζάιακνο αληηζηνηρεί ζηελ θνξπθή ηεο αζέαηεο αληεζηξακκέλεο ππξακίδαο όπσο παξνπζηάδεηαη ζηελ εζσηεξηθή πιεπξά ηνπ αληηηξάγνπ. Σν αςηόνομο είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 2νπ επηπέδνπ. Πξνθαιεί αγγεηνδηαζηνιή, βειηηώλεη ηελ θπθινθνξία, εμηζνξξνπεί ζπκπαζεηηθό θαη παξαζπκπαζεηηθό λεπξηθό ζύζηεκα, πξνθαιεί ράιαζε ησλ ιείσλ κπίθσλ ηλώλ θαη πξνάγεη ηελ επνύισζε. Βξίζθεηαη ζηελ εζσηεξηθή πιεπξά ηεο έιηθαο ζηελ έλσζε ηεο κε ηελ αλζέιηθα. Σν ζεκείν γόναηο βξίζθεηαη ζην κέζν πεξίπνπ ηνπ άλσ θιάδνπ ηεο αλζέιηθαο. Σν ζεκείν ςπεπανηιδπαζηικόηηηαρ βξίζθεηαη ζηελ ζθαθνεηδή αύιαθα ζην ύςνο πεξίπνπ ηνπ Shen-men θαη ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα κεηώζεη ηελ ππεξβνιηθή αληίδξαζε ηνπ νξγαληζκνύ όπσο ζπκβαίλεη κε ηα απηνάλνζα λνζήκαηα. Σν ζεποηονινεπγικό- ανηικαηαθλιπηικό είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 2νπ επηπέδνπ. Βξίζθεηαη ιίγν πην πάλσ από ην ινβό ζηελ αξρή ηεο ζθαθνεηδνύο αύιαθαο. Μεηώλεη ηελ δπζθνξία ηελ κειαγρνιία, ηελ θαηάζιηςε. Βνεζά ζηνλ ρξόλην, λεπξνπαζεηηθό πόλν θαη ζηελ αλαιγεζία. Μπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί νκόπιεπξα γηα ηνλ πόλν αιιά θαη αξηζηεξά γηα ηηο ςπρηθέο επηπηώζεηο ηνπ πόλνπ. Οπίζθια επιθάνεια Δπηιέρηεθαλ 2 επώδπλα κπτθά ζεκεία θνληά ζηελ πεξηνρή ηνπ γόλαηνο. 22

Κιείζακε ην θύθισκα ζην αξηζηεξό απηί πηέδνληαο πάιη ην ζεκείν Zero. ΓΔΞΗ ΑΤΣΗ Αλνίμακε ην θύθισκα ζην δεμί απηί, πάιη κε ην ιεηηνπξγηθό ζεκείν 1νπ επηπέδνπ Zero. Σν ζρήκα ζεξαπείαο πνπ επηιέρηεθε, γηα λα ηνπνζεηεζνύλ ηα vaccaria ήηαλ : Ππόζθια επιθάνεια Shen-men εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Master Sensorial Master Cerebral εκείν άγρνπο2 Σν Master Sensorial είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 2νπ επηπέδνπ. Βξίζθεηαη ζην θέληξν ηνπ ινβνύ. Υξεζηκνπνηείηαη γηα ζύλδξνκα κε πνιύ πόλν θαη έρεη ακθνηεξόπιεπξε δξάζε. Αλαθνπθίδεη από νπνηαδήπνηε δπζάξεζηε ή ππεξβνιηθή αίζζεζε. Σν Master Cerebral είλαη ιεηηνπξγηθό ζεκείν 2νπ επηπέδνπ. Βξίζθεηαη ζηελ θαηώηεξε πεξηνρή ηνπ ινβνύ, εθεη πνπ ελώλεηαη κε ην πξόζσπν. Μεηώλεη ην γεληθεπκέλν άγρνο, ηηο θνβίεο, ηε λεπξηθόηεηα θαη ηνπο ςπραλαγθαζκνύο. Σν ζημείο άγσορ 2 βξίζθεηαη ζην άλσ θαη έζσ κέξνο ηνπ ηξηγσληθνύ βνζξίνπ θαη κεηώλεη ηηο εηδηθέο θνβίεο. 23

ην ηέινο θιείζακε ην θύθισκα ζην δεμί απηί πηέδνληαο πάιη ην ζεκείν Zero θαη δώζακε ηηο απαξαίηεηεο νδεγίεο γηα ην πώο έπξεπε θάζε κηα ώξα πεξίπνπ λα αζθείηαη κηα ήπηα πίεζε ζηα ζεκεία πνπ είραλ ηνπνζεηεζεί ηα vaccaria. ΓΔΤΣΔΡΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Ο αζζελήο, ζηελ δεύηεξε ζεξαπεία, 10 εκέξεο κεηά, είρε δεη ζεκαληηθή βειηίσζε ε νπνία είρε μεθηλήζεη από ηελ πξώηε θηόιαο κέξα ηεο σηνζεξαπείαο. Σελ πξώηε κέξα έλησζε ηελ δηαθνξά πεξηζζόηεξν ζηνλ ύπλν ηνπ, ηελ δεύηεξε ζπλέρηζε λα έρεη ελνριήζεηο, ελώ νπζηαζηηθή βειηίσζε παξνπζίαζε από ηελ ηξίηε κέξα θαη κεηά ηόζν ζηελ θαζεκεξηλόηεηα ηνπ, όζν θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο λύρηαο. Αθνινπζώληαο ηελ ίδηα δηαδηθαζία κε ηελ πξώηε εθαξκνγή, βξήθακε ελεξγνπνηεκέλα ηα εμήο ζεκεία όπνπ θαη ηνπνζεηήζακε vaccaria: ΑΡΗΣΔΡΟ ΑΤΣΗ Ππόζθια επιθάνεια Shen-men Ear Appex Θάιακνο Απηόλνκν Γόλαην εκείν ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Οπίζθια επιθάνεια Δπηιέρηεθαλ 3 επώδπλα κπτθά ζεκεία, 2 θνληά ζηελ πεξηνρή ηνπ γόλαηνο θαη έλα θαηνπηξηθό ηνπ ζεκείνπ ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο. ΓΔΞΗ ΑΤΣΗ Ππόζθια επιθάνεια Shen-men εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Master Sensorial Master Cerebral 24

εκείν άγρνπο 2 ΣΡΗΣΖ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Ο αζζελήο ζηαδηαθά έλησζε πνιύ θαιύηεξα ζε όια ηα επίπεδα, ν πόλνο είρε κεησζεί ζεκαληηθά, ε θηλεηηθόηεηα θαη ε ιεηηνπξγηθόηεηα ηεο άξζξσζεο ήηαλ θαιύηεξε θαη ε ςπρνινγία ηνπ είρε αξρίζεη λα αλαθάκπηεη ζεκαληηθά. Καη ζηελ Σξίηε εθαξκνγή σηνζεξαπείαο πνπ έγηλε πάιη έπεηηα από 10 εκέξεο αθνινπζήζακε ηε γλσζηή δηαδηθαζία. Σα ζεκεία πνπ βξέζεθαλ ελεξγνπνηεκέλα ήηαλ μαλά ηα ίδηα κε ηελ πξώηε εθαξκνγή : ΑΡΗΣΔΡΟ ΑΤΣΗ Ππόζθια επιθάνεια Shen-men Ear Appex Θάιακνο Απηόλνκν Γόλαην εκείν ππεξαληηδξαζηηθόηεηαο εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Οπίζθια επιθάνεια Δπηιέρηεθαλ 2 επώδπλα κπτθά ζεκεία θνληά ζηελ πεξηνρή ηνπ γόλαηνο ΓΔΞΗ ΑΤΣΗ Ππόζθια επιθάνεια Shen-men εξνηνληλεξγηθό- αληηθαηαζιηπηηθό Master Sensorial Master Cerebral εκείν άγρνπο2 3.4 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ Ο αζζελήο παξνπζίαζε βειηίσζε ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ πξνβιήκαηνο ηνπ από ηελ πξώηε θηόιαο εκέξα πνπ ε θπζηθνζεξαπεία ζπλδπάζηεθε κε ηελ σηνζεξαπεία. Σα απνηειέζκαηα αθνξνύζαλ ηνλ πόλν, ηελ ιεηηνπξγηθόηεηα θαη ηελ βειηίσζε ηεο ςπρνινγίαο ηνπ πνπ ιόγν ηεο αλεμήγεηεο ππνηξνπήο ήηαλ πνιύ βεβαξπκκέλε. Αλαιπηηθόηεξα ηα απνηειέζκαηα θαίλνληαη ζηνλ παξαθάησ πίλαθα : VAS ΔΤΡΟ ΣΡΟΥΗΑ ΑΡΥΗΚΑ 9,5 Κάκςε 70 ν - έθηαζε 3 ν ΜΔΣΑ ΣΖΝ 1Ζ 6 Κάκςε 90 ν - έθηαζε 2 ν ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ ΜΔΣΑ ΣΖΝ 2Ζ 4 Κάκςε 110 ν - έθηαζε 0 ν ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ ΜΔΣΑ ΣΖΝ 3Ζ ΩΣΟΘΔΡΑΠΔΗΑ 1,5 Κάκςε 120 ν έθηαζε -2 ν 25

3.5 ΤΕΖΣΖΖ θνπόο ηεο παξνύζαο εξγαζίαο ήηαλ λα αλαδείμεη ή όρη ηελ ζπκβνιή ηεο σηνζεξαπείαο ζηελ απνθαηάζηαζε αζζελνύο πνπ έρεη ππνβιεζεί ζε νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο, ζε ζπλδπαζκό κε ηελ θιαζηθή θπζηθνζεξαπεία. ηελ εξγαζία πήξε κέξνο έλαο 69ρξνλνο ζπληαμηνύρνο αγξόηεο πνπ είρε ρεηξνπξγεζεί κε νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο, αξρηθά είρε αληηκεησπηζηεί κόλν κε θιαζηθή θπζηθνζεξαπεία θαη έδεηρλε λα αληηδξά πάξα πνιύ θαιά κέρξη πνπ παξνπζίαζε κηα αλεμήγεηε ππνηξνπή. ηελ ζπλέρεηα ελώ ην θιαζηθό ζρήκα θπζηθνζεξαπείαο δελ κπνξνύζε λα ηνπ πξνζθέξεη θάηη, απνθαζίζηεθε λα ζπλδπαζηεί κε σηνζεξαπεία. Ο αζζελήο κεηά από ηελ ππνηξνπή πνπ παξνπζίαζε άξρηζε λα βιέπεη βειηίσζε από ηελ ζηηγκή πνπ ε θιαζηθή θπζηθνζεξαπεία ζπλδπάζηεθε κε σηνζεξαπεία. Μεηνλέθηεκα ηεο εξγαζίαο απηήο ήηαλ όηη παξνπζηάζηεθε κόλν έλαο αζζελήο. 3.6 ΤΜΠΔΡΑΜΑ Ζ παξνύζα εξγαζία αζρνιήζεθε κε ηελ απνθαηάζηαζε αζζελνύο κεηά από νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο. Έγηλε εηζαγσγή ηεο σηνζεξαπείαο ζην ζρήκα απνθαηάζηαζεο, ζε ζπλδπαζκό κε θιαζηθή θπζηθνζεξαπεία. Σα απνηειέζκαηα έδεημαλ μεθάζαξα, ηόζν κε ηηο αληηθεηκεληθέο κεηξήζεηο κε ηελ ρξήζε γσληνκέηξνπ, όζν θαη κε ηηο ππνθεηκεληθέο, όηη ε βειηίσζε ηνπ αζζελνύο κεηά από ηελ ππνηξνπή πνπ εκθάληζε θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο απνθαηάζηαζεο, μεθίλεζε κεηά ηελ εηζαγσγή ηεο σηνζεξαπείαο ζην ζρήκα απνθαηάζηαζεο. Καη' επέθηαζε ε σηνζεξαπεία ε νπνία απνηειεί κηα δηεζλώο αλαγλσξηζκέλε κέζνδνο κε κεγάιε εγθπξόηεηα θαη αμηνπηζηία, θαίλεηαη λα παίδεη πνιύ ζεκαληηθό ξόιν θαη ζηελ απνθαηάζηαζε αζζελώλ κεηά από νιηθή αξζξνπιαζηηθή γόλαηνο. ΔΤΥΑΡΗΣΩ!!! 26

ΑΝΑΦΟΡΔ 1. Dr. Giancarlo Bazzoni, Δηζαγσγή ζηνλ Χηνβεινληζκό, ΗΣΜΔ, Αζήλα 2014. 2. Dr. Γθαηδνύλεο Θεόδσξνο, εκεηώζεηο από ηα ζεκηλάξηα Χηνβεινληζκνύ Χηνδηαγλσζηηθήο, Ζξάθιεην 2014. 3. Dr. Γθαηδνύλεο Θεόδσξνο, εκεηώζεηο από ηα ζεκηλάξηα Χηνβεινληζκνύ Χηνδηαγλσζηηθήο, Ζξάθιεην 2015. 4. Dr. Giancarlo Bazzoni, εκεηώζεηο από ηα ζεκηλάξηα Χηνβεινληζκνύ Χηνδηαγλσζηηθήο, Αζήλα 2014. 5. Θάιεηα Κξηηίδνπ, Χηνβεινληζκόο Χηνδηαγλσζηηθή Χηνζεξαπεία, Θεζζαινλίθε 2012. 6. http://www.kouloumentas.gr/knee.php 7. http://www.demosneophytou.com/en/servicecategories/1-knee/20-total- KNEE-ARTHROPLASTY (θσηνγξαθίεο) 8. http://www.ponosgonato.gr (θσηνγξαθίεο) 9. http://www.footanklesurgery.gr/knee-arthroplasty 10. http://www.orthopaedicsurgery.gr/index.php?option=com_content&view=article&id=73&itemid=75 11. http://www.orthosurgery.gr/index.php?page=a_o_gonatos 12. http://health.in.gr/body/news/article/?aid=1231239098 (ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΣΟΗΥΔΗΑ) 13. https://www.aretaeio.com/el/θπζηνζεξαπεηα-κεηα-απν-νιηθε-αξζξνπι/ 14. http://www.vitamelia.gr/1058/oliki-arthroplastiki-gonatos-rompotiki-techniki 15. http://www.doctorshospital.gr/el/medical-news/total-knee-arthroplasty 16. http://www.hippocratesgarden.gr/ (θσηνγξαθίεο) 17. http://www.itme.gr/site/ 18. http://entaxy-hellas.blogspot.gr/2011/09/blog-post_4350.html (θσηνγξαθίεο) 19. http://www.koutsouris.gr/services/face/otoplasty.php(θσηνγξαθίεο) 20. http://www.athens-physio.gr/equipment.html (θσηνγξαθίεο) 27