Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΕΝΟΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ, ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ.

Transcript

1 Η ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΕΝΟΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΑΣΚΗΣΕΩΝ ΠΥΕΛΙΚΟΥ ΕΔΑΦΟΥΣ, ΣΤΗΝ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΡΙΖΙΚΗ ΠΡΟΣΤΑΤΕΚΤΟΜΗ. της Πολυτίμης Δ. Παγώνη Μεταπτυχιακή διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώμα για τη μερική εκπλήρωση των υποχρεώσεων απόκτησης του μεταπτυχιακού τίτλου του Διατμηματικού Μεταπτυχιακού προγράμματος «Άσκηση και Ποιότητα Ζωής» του τμήματος Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Εγκεκριμένο από το Καθηγητικό σώμα: 1ος Επιβλέπων: Αναπληρωτής Καθηγητής Ιωάννης Βράμπας 2ος Επιβλέπων: Καθηγητής Δημήτριος Ραδόπουλος 3ος Επιβλέπων: Λέκτορας Ευστράτιος Βαμβακούδης

2 2007 Πολυτίμης Παγώνη ALL RIGHTS RESERVED 2

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Πολυτίμη Παγώνη: Η επίδραση ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος ασκήσεων πυελικού εδάφους, στην επιπλοκή της ακράτειας ούρων σε άτομα μετά από ριζική προστατεκτομή. (Υπό την επίβλεψη του Αναπλ. Καθηγητή κ. Βράμπα Ιωάννη) ΣΚΟΠΟΣ: της παρούσας έρευνας είναι να αξιολογήσουμε την επίδραση ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος ασκήσεων του πυελικού εδάφους, στο σύμπτωμα της ακράτειας σε ασθενείς (άνδρες), μετά από ριζική προστατεκτομή. ΜΕΘΟΔΟΣ: Στην έρευνα πήραν μέρος άνδρες-ασθενείς, με κλινικά εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη, που χειρουργήθηκαν στο νοσοκομείο «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» για ριζική προστατεκτομή στο χρονικό διάστημα Τα άτομα συμμετείχαν στην έρευνα με τη σειρά που παρουσιάστηκαν στην κλινική. Χωρίστηκαν σε δύο ομάδες. Την πειραματική ομάδα όπου, τα άτομα υποβλήθηκαν στην παρεμβατική διαδικασία, η οποία περιλάμβανε, ασκήσεις πυελικού εδάφους, ηλεκτροθεραπεία, και συμβουλευτική, για όσο καιρό διήρκεσε το σύμπτωμα της ακράτειας και για μέγιστο χρονικό διάστημα τους έξι μήνες. Αντίθετα, τα άτομα της ομάδας ελέγχου, δεν υποβλήθηκαν σε καμία παρεμβατική μέθοδο. Η αξιολόγηση της ακράτειας έγινε βάση του ιστορικού των ασθενών, με 24-ωρα ημερολόγια ούρησης, και με ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της ποιότητας ζωής(icq-mluts). ΑΠΟΤΛΕΣΜΑΤΑ: Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS 15. Για την επεξεργασία αυτών χρησιμοποιήθηκαν η ανάλυση ANOVA για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και t-test. Σαράντα εννέα από τα άτομα ολοκλήρωσαν την έρευνα, 29 αποτέλεσαν την πειραματική ομάδα και 20 την ομάδα ελέγχου. Σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν μεταξύ των δύο ομάδων, καθώς η πειραματική ομάδα στο τέλος του προγράμματος παρουσίασε σαφή βελτίωση τόσο στην ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους όσο και στη συχνότητα της απώλειας. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η άσκηση του πυελικού εδάφους βελτιώνει τη δύναμη και την αντοχή των μυών του πυελικού εδάφους, και μειώνει τα επεισόδια ακράτειας ούρων. Λέξεις κλειδιά: Ακράτεια Ούρων, Ριζική Προστατεκτομή, Ασκήσεις Πυελικού Εδάφους, Φυσιοθεραπεία. 3

4 ABSTRACT Pagoni Politimi: Τhe effect of a pelvic floor muscle training programme to the urinary incontinence after radical prostatectomy. (Under the supervision of Associate Professor Vrabas Ioannis) PURPOSE: The purpose of this trial is to evaluate the effectiveness of a pelvic floor training programme for urinary incontinence in men patients after radical prostatectomy. METHODS: Subjects were consecutive incontinent men-patients, who have had radical retropubic prostatectomy for clinically localised prostate cancer in «G.GENNIMATAS» Hospital, for the time period of Subjects were randomized into two groups. Patients in the treatment group took part in a pelvic floor reeducation program, electrotherapy, and specific recommendations, for as long as they were incontinent, and for a maximum of six months. In the control group, subjects were receiving no therapy. Incontinence assessment took part with 24 h bladder diary and by questionnaire for the assessment of continence and QOL. RESULTS: For the statistic analysis was used the SPSS 15 program, and the data basis were analyzed by ANOVA repeated measures and t-test. 49 patients completed the study, 29 in experiment group and 20 in control group. There were significant differences between the two groups, in improvement of the PFM strength and in reduction of incontinence. CONCLUSIONS: A pelvic floor muscle treatment, improve strength and endurance of the muscles and reduces incontinence. Key words: Incontinence, Radical Prostatectomy, Pelvic Floor Muscle Training, Physiotherapy. 4

5 Πρόλογος Είναι ευρέως πια γνωστό στην επιστημονική κοινότητα ότι η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα από τα πιο σημαντικά κλινικά προβλήματα για τους ασθενείς που έχουν υποστεί ριζική προστατεκτομή. Η συμβολή της φυσικοθεραπείας με οργανωμένο θεραπευτικό πρόγραμμα, στην αποκατάσταση του προβλήματος ανέκυψε τις τελευταίες δεκαετίες στο εξωτερικό ενώ στην Ελλάδα μόλις τα τελευταία 3-4 χρόνια. Η ενασχόλησή μου στο χώρο του νοσοκομείου με τους ασθενείς αυτούς και η πρόκληση της κατάκτησης ενός νέου αντικειμένου, με οδήγησε σε μία διαρκή αναζήτηση πάνω στον συγκεκριμένο τομέα. Η παρούσα εργασία, αποτελεί μία αρχική ερευνητική προσπάθεια, που φιλοδοξεί να βρει συνεχιστές. Έλαβε χώρα εξ ολοκλήρου στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», υπό την έγκριση της επιστημονικής επιτροπής του, και με τη συνεργασία της Α Πανεπιστημιακής Ουρολογικής Κλινικής, για τη συλλογή του υλικού. Από τη θέση αυτή, θα ήθελα να ευχαριστήσω πολύ τον Αναπληρωτή Καθηγητή του Τμήματος Επιστήμης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισμού του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης κ. Ιωάννη Βράμπα, για την αποδοχή του θέματος, και την έγκρισή του ως αντικείμενου μεταπτυχιακής διατριβής, καθώς και για τη γενικότερη βοήθειά του και τις υποδείξεις του. Τον καθηγητή Ουρολογίας του ΑΠΘ, και διευθυντή της Α Ουρολογικής Κλινικής του νοσοκομείου «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» κ. Δημήτριο Ραδόπουλο, που με ενθάρρυνε και υποστήριξε αυτή μου την προσπάθεια, καθώς και το ουροδυναμικό ιατρείο του νοσοκομείου που διευκόλυνε τη συνεργασία για τη συλλογή του υλικού. Θα ήθελα επίσης, να ευχαριστήσω τον υποψήφιο διδάκτορα του ΤΕΦΑΑ κ. Χρήστο Ριγανά για την πολύτιμη βοήθεια του στη στατιστική ανάλυση των δεδομένων αυτής της εργασίας, αλλά και τους συναδέλφους στο φυσικοθεραπευτήριο του νοσοκομείου, για την ανοχή και την συμπαράστασή τους. 5

6 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ..2 ABSSTRACT...3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ.5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ..6 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ..8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ 10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ EΙΣΑΓΩΓΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ...16 I. Επιδημιολογία.16 II. Ανατομικά στοιχεία III. Η ανδρική ακράτεια ούρων 18 IV. Θεραπεία της ακράτειας ούρων ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ I. Σκοπός της έρευνας 24 II. Υποθέσεις της έρευνας...24 III. Σημασία της έρευνας.25 IV. Σχεδιασμός της έρευνας...26 i. Δείγμα.26 ii. Περιγραφή πρωτοκόλλου.. 27 iii. Περιγραφή διαδικασίας αξιολόγησης ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...97 I. Πρωτόκολλο ασκήσεων του πυελικού εδάφους..97 II. Ερωτηματολόγιο-Ιστορικό 99 6

7 III. Ημερολόγιο ούρησης.103 IV. Ερωτηματολόγιο- ICIQ-MLUTS 01/ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ 111 7

8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Σύγκριση ημερολογίων ούρησης της πειραματικής ομάδας στους 2 μήνες, στους 4, στους 6 και στους 12 μήνες.36 Πίνακας 2. Σύγκριση ημερολογίων ούρησης της ομάδας ελέγχου στους 2 μήνες, στους 4, στους 6, και στους 12 μήνες..36 Πίνακας 3. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν την κατανάλωση υγρών καφέ και αλκοόλ, σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο-ιστορικό...37 Πίνακας 4. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν τη χρήση βοηθητικών εσωρούχων, το είδος τους, τον αριθμό και το βάρος τους, καθώς και της συχνότητας ούρησης κατά τη διάρκεια της νύκτας..38 Πίνακας 5. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των δύο ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν την αδυναμία κένωσης της κύστης, την ύπαρξη πόνου ή δυσκολίας κατά την ούρηση και την ύπαρξη στύσης, σύμφωνα με το ερωτηματολόγιοιστορικό. 39 Πίνακας 6. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν την κατάσταση των ασθενών, και τη συχνότητα παρουσίασης επεισοδίων ακράτειας τη δεδομένη στιγμή της μέτρησης, σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο-ιστορικό...40 Πίνακας 7. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν τη μέτρηση της δύναμης, της αντοχής, των επαναλήψεων και της δυνατότητας για γρήγορες συσπάσεις των μυών του πυελικού εδάφους σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο- ιστορικό...41 Πίνακας 8. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν τις δύο ερωτήσεις ποιότητας ζωής του ερωτηματολογίου ιστορικού.42 Πίνακας 9. Συγκριτικός πίνακας διαφορών μεταξύ των ομάδων στις μεταβλητές που αφορούν τις ερωτήσεις του ερωτηματολογίου ICIQ short form 43 Πίνακας 10. Πίνακας συσχετίσεων των μεταβλητών, κατανάλωσης καφέ πριν και μετά, 8

9 και αλκοόλ πριν και μετά, με την κατάσταση των ασθενών πριν και μετά και τη συχνότητα της απώλειας πριν και μετά την παρέμβαση.45 Πίνακας 11. Πίνακας συσχετίσεων των μεταβλητών, επάγγελμα των ατόμων και χόμπι, με την κατάσταση των ασθενών πριν και μετά, και με τη συχνότητα των επεισοδίων ακράτειας πριν και μετά την παρέμβαση...46 Πίνακας 12. Πίνακας συσχετίσεων των μεταβλητών αξιολόγησης απώλειας ούρων, με την κλίμακα Ingelman-Sunberg, σε σχέση με την κατάσταση των ασθενών πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων...47 Πίνακας 13. Πίνακας συσχετίσεων των μεταβλητών αξιολόγησης απώλειας ούρων, με την κλίμακα Ingelman-Sunberg, σε σχέση με τη συχνότητα των επεισοδίων ακράτειας πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων..48 9

10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 1. Σύγκριση των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών των δύο ομάδων, σε 24ωρη βάση, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..49 Γράφημα 2. Σύγκριση της μεταβλητής «κατανάλωση καφεΐνης», στις δύο ομάδες πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 50 Γράφημα 3. Σύγκριση της μεταβλητής «κατανάλωση αλκοόλ», στις δύο ομάδες πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...51 Γράφημα 4. Σύγκριση της μεταβλητής «αλλαγές εσωρούχων» και στις δύο ομάδες πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 52 Γράφημα 5. Σύγκριση μεταβλητής «είδος εσώρουχου», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.53 Γράφημα 6. Σύγκριση μεταβλητής «είδος εσώρουχου», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.54 Γράφημα 7. Σύγκριση μεταβλητής «βάρος εσωρούχων/24ωρο» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..55 Γράφημα 8. Σύγκριση της μεταβλητής «κένωση της κύστης/24ωρο», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.56 Γράφημα 9. Σύγκριση της μεταβλητής «αίσθηση μη κένωσης της κύστης κατά την ούρηση», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 57 Γράφημα 10. Σύγκριση της μεταβλητής «πόνος», και στις δύο ομάδες πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..58 Γράφημα 11. Σύγκριση της μεταβλητής «Δυσκολία στην Ούρηση», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα Γράφημα 12. Σύγκριση της μεταβλητής «στύση», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.60 Γράφημα 13 Σύγκριση της μεταβλητής «Κατάσταση Ασθενούς», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτκκό πρόγραμμα.61 Γράφημα 14. Σύγκριση της μεταβλητής «Συχνότητα Απώλειας Ούρων», και στις δύο 10

11 ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.62 Γράφημα 15. Σύγκριση της μεταβλητής «Κλίμακα Οξφόρδης», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..63 Γράφημα 16. Σύγκριση της μεταβλητής «Αντοχή», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.64 Γράφημα 17 Σύγκριση της μεταβλητής «Επαναλήψεις» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 65 Γράφημα 18 Σύγκριση της μεταβλητής «Γρήγορες Συσπάσεις» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...66 Γράφημα 19. Σύγκριση της μεταβλητής «QoL 1. Αν θα έπρεπε να περάσετε την υπόλοιπη ζωή σας ως έχει σήμερα, πως θα αισθανόσασταν;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..67 Γράφημα 20. Σύγκριση της μεταβλητής «QoL 2. Τι σας ενοχλεί περισσότερο στην τωρινή σας κατάσταση» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...68 Γράφημα 21. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ 3a-Πιέζεστε για να συνεχίσετε την ούρηση;», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...69 Γράφημα 22. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ3b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.. 70 Γράφημα 23. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ4a: Θα λέγατε πως η δύναμη της ούρησής σας είναι: Φυσιολογική (1), μειώνεται που και που (1), μερικές φορές (2), τις περισσότερες φορές (3), πάντα (4)» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.71 Γράφημα 24. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ4b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..72 Γράφημα 25. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ5a-Σταματάτε και ξεκινάτε περισσότερες από μία φορές την ούρηση;» και στις δύο ομάδες πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.73 Γράφημα 26. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ5b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.74 11

12 Γράφημα 27. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ6a-Πόσο συχνά αισθάνεστε ότι η κύστη σας έχει αδειάσει τελείως μετά την ούρηση;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 75 Γράφημα 28. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ6b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπετικό πρόγραμμα.76 Γράφημα 29. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ7a-Έχετε παρουσιάσει επείγουσα ανάγκη για ούρηση στην τουαλέτα;», και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.77 Γράφημα 30. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ7b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..78 Γράφημα 31. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ8a-Έχετε απώλεια ούρων πριν προλάβετε να πάτε στην τουαλέτα;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.79 Γράφημα 32. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ8b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.80 Γράφημα 33. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ9a-Έχετε απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια βήχα ή φτερνίσματος;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..81 Γράφημα 34. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ9b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 82 Γράφημα 35. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ10a-Έχετε ποτέ απώλειες χωρίς φανερή αιτία;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα..83 Γράφημα 36. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ10b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...84 Γράφημα 37. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ11a-Έχετε απώλεια ούρων κατά τη διάρκεια του ύπνου;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.85 Γράφημα 38. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ6a-Πόσο συχνά αισθάνεστε ότι η κύστη σας έχει αδειάσει τελείως μετά την ούρηση;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 86 12

13 Γράφημα 39. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ12a-Πόσο συχνά έχετε μικρά επεισόδια ακράτειας λίγα λεπτά αφού τελειώσετε την ούρηση;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα.87 Γράφημα 40. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ12b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 88 Γράφημα 41. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ13a-Πόσες φορές έχετε απώλεια ούρων κατά τη διάρκειας της ημέρας;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...89 Γράφημα 42. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ13b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα...90 Γράφημα 43.. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ14a-Κατά τη διάρκεια της νύκτας πόσες φορές σήκώνεστε για τουαλέτα;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 91 Γράφημα 44. Σύγκριση της μεταβλητής «ICIQ14b-Πόσο σας ενοχλεί αυτό;» και στις δύο ομάδες, πριν και μετά το φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα 92 13

14 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ICS International Continence Society ICMQ International Continence Male Questionnaire PFM Pelvic Floor Muscle UCAF Urinary Continence Assessment Form 14

15 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στα πλαίσια της επιστημονικής εξέλιξης και της διαπλάτυνσης των δυνατοτήτων εφαρμογής της φυσικοθεραπείας υποβοηθητικά και σε άλλους τομείς της ιατρικής, προκλήθηκε ιδιαίτερο ενδιαφέρον για αναζήτηση και εμβάθυνση στη νέα προοπτική της συμβολής της φυσικοθεραπείας στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων, με ασκήσεις του πυελικού εδάφους. Στο εξωτερικό (Αγγλία, Νορβηγία, ΗΠΑ), ήδη από το 1952, εφαρμόζουν τις ασκήσεις του γυναικολόγου Kegel (γνωστές έκτοτε ως ασκήσεις Kegel). Από τότε και έως σήμερα έχουν γίνει πολλές έρευνες και έχουν καλυφθεί πολλά κενά ενώ έχει εξελιχθεί και διευρυνθεί το πεδίο εφαρμογών. (Μoul J.W. et al, 1998, Burgio K.L. et al, 1986, Galeri S. et al, 2001, McIndosh L.J. et al, 1993, Moore K.N. et al, 1999, Fanciullati F. et al, 2001, Van Kampen M. et al, 2000, Filocamo M. et al, 2005) Αντίθετα στην Ελλάδα, στο χώρο αυτό, η έρευνα είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Η παρούσα έρευνα, αποσκοπεί ακριβώς στην κατάκτηση αυτής της γνώσης, και ευελπιστεί να ρίξει λίγο φως σε μια πτυχή που πιθανόν να αποτελεί ανασταλτικό παράγοντα στην όλη εξέλιξη της αποκατάστασης του πυελικού εδάφους.h έρευνα έλαβε χώρα στο φυσικοθεραπευτήριο του νοσοκομείου «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», με την υποστήριξη της πανεπιστημιακής ουρολογικής κλινικής, καθώς και την έγκριση του επιστημονικού συμβουλίου του νοσοκομείου. Η ακράτεια ούρων στις γυναίκες και η αποκατάστασή της με φυσιοθεραπευτικές μεθόδους, καλύπτει ένα μεγάλο μέρος στη διεθνή βιβλιογραφία, καθώς ο τομέας αυτός, στο εξωτερικό έχει ήδη διερευνηθεί και αναγνωριστεί επιτυχώς. Αντίθετα, η ανδρική ακράτεια ούρων υπόκεινται και εκεί ακόμη σε διερεύνηση, καθώς προκύπτουν συνεχώς νέα ερωτήματα προς διερεύνηση. (Peyromaure M. et al, 2002, Moore K.N. et al, 2001, Hunter K.F. et al, 2004) Σκοπός της παρούσας έρευνας, είναι να εστιάσει στην ανδρική ακράτεια ούρων και τις επιπτώσεις αυτής, αλλά και στη διερεύνηση της υπόθεσης ότι ένα φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα ασκήσεων του πυελικού εδάφους θα μπορούσε να βελτιώσει το βαθμό και τη διάρκεια του συμπτώματος της ακράτειας ή ακόμη, να συμβάλλει πιο ουσιαστικά στην αποκατάστασή της. 15

16 2. ΑΝΑΣΚΟΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ι.Επιδημιολογία Σύμφωνα με την Διεθνή Εταιρεία Εγκράτειας (International Continence Society /2006), με τον όρο ακράτεια ούρων χαρακτηρίζεται «η ακούσια απώλεια ούρων, η οποία αποτελεί κοινωνικό πρόβλημα ή πρόβλημα υγιεινής». Η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα πολύ ενοχλητικό σύμπτωμα, με ιδιαίτερη επίπτωση στην ποιότητα ζωής αλλά και στον κοινωνικό και οικονομικό προγραμματισμό του ανθρώπου άνδρα ή γυναίκας ή ακόμη και παιδιά, είτε προέρχεται από φυσικές αιτίες, όπως οι εργώδεις τοκετοί και η πρόπτωση μήτρας στις γυναίκες, είτε προέρχεται από μετεγχειρητικές επιπλοκές, όπως μετά από ριζική προστατεκτομή στους άνδρες. Ωστόσο, πρέπει να αναφερθεί ότι το πρόβλημα της ακράτειας ούρων πλήττει κυρίως την τρίτη ηλικία και απαντάται πιο συχνά στις γυναίκες. Σύμφωνα με επιδημιολογικά στοιχεία, η εμφάνιση της ακράτειας ούρων στον γυναικείο πληθυσμό εγγίζει το 50%, ενώ στους άνδρες ανέρχεται, μόλις το 2%-9%. (Thomas T. M. et al., 1980, Malmsten U.G. et al., 1997.) Η ακράτεια δεν αποτελεί πάθηση με συγκεκριμένη αιτιολογία και παθογένεια. Μπορεί να οφείλεται σε πολλές και διάφορες αιτίες, ενώ κατατάσσεται στις παρακάτω κύριες κατηγορίες: i. Την ακράτεια από προσπάθεια ή (stress incontinence), που οφείλεται σε σφιγκτηριακή ανεπάρκεια. ii. Την ακράτεια από έπειξη ή (urge incontinence), που οφείλεται σε διαταραχή της λειτουργίας του εξωστήρα μυ, (ασταθήςυπεραντανακλαστική κύστη). iii. Τη μεικτού τύπου ακράτεια ή (mixed incontinence), κατά την οποία συνήθως συνυπάρχουν στοιχεία τόσο της ασταθούς κύστης όσο και της ανεπάρκειας του σφιγκτήρα. iv. Την ακράτεια από υπερπλήρωση (overflow incontinence), που συνοδεύεται από υπερδιάταση και υπερπλήρωση της κύστης, κυρίως λόγω νευρογενούς βλάβης, και v. Την ολική ακράτεια ή (total incontinence), ακράτεια που προκύπτει από ανατομική ανωμαλία ή τραυματισμό. 16

17 Στην περίπτωση της ανδρικής ακράτειας, που παρουσιάζεται μετά από ριζική προστατεκτομή, με την οποία θα ασχοληθούμε στην παρούσα έρευνα, συναντούμε συνήθως τις πρώτες μορφές ακράτειας, και πολύ συχνά την ακράτεια από προσπάθεια (stress incontinence). Tα επικρατέστερα συμπτώματα που εμφανίζονται και παραπέμπουν στη διάγνωση της ακράτειας, είναι η συχνουρία, η αδύναμη ροή των ούρων, η νυκτερινή έγερση για ούρηση (νυχτουρία), η δυσκολία στην έναρξη της πρωινής ούρησης, αλλά και η επίσχεση, η αδυναμία δηλαδή, του ασθενή να ουρήσει. Η αναγνώρισή τους απαιτεί λεπτομερή λήψη του ιστορικού κάθε ασθενή. Βέβαια, πριν από οποιαδήποτε ιατρική ή φυσιοθεραπευτική προσέγγιση, οι ασθενείς υπόκεινται σε πλήρη κλινικό απεικονιστικό και ουροδυναμικό έλεγχο, για να διαπιστωθεί ο τύπος της ακράτειας. Ο ουροδυναμικός έλεγχος συνίσταται στην ουροροομετρία, κυστεομανομετρία πληρώσεως της κύστης, διάγραμμα ουρηθρικών πιέσεων, και κυστομανομετρία ουρήσεως. (Ραδόπουλος Δ., 2004, Laycock J.& Haslam J., 2004) ΙΙ.Ανατομικά στοιχεία Η δομή του μυικού συστήματος του πυελικού εδάφους του άνδρα εξελίσσεται σε τρία στρώματα. Τον ανυψωτήρα μυ του πρωκτού που δημιουργεί το πυελικό διάφραγμα, και υποστηρίζει την κύστη και την ουρήθρα. Τη μεσαία μοίρα του εν τω βάθει στρώματος, που αποτελεί ο ηβοορθικός μυς και συμμετέχει στο μηχανισμό εγκράτειας των κοπράνων. Και το τρίτο, πιο επιφανειακό στρώμα, που αποτελείται από διάφορους μυς, συμπεριλαμβανομένου και του ισχιοσηραγγώδη και βολβοσηραγγώδη, που παίζουν σημαντικό ρόλο κατά την εκσπερμάτιση του πέους. Το τμήμα του ουρογεννητικού διαφράγματος, που βρίσκεται ανάμεσα στα στρώματα του πυελικού εδάφους, που περιγράφηκαν πιο πάνω, περιλαμβάνει και τον εξωτερικό σφυγκήρα της ουρήθρας, που είναι και ο κύριος υπεύθυνος για την εμφάνιση του συμπτώματος της ακράτειας. Η παθολογική κατάσταση του πυελικού εδάφους ευθύνεται για πολλές δυσλειτουργίες, όπως η ακράτεια ούρων που προαναφέρθηκε- αλλά και των κοπράνων, της δυσκοιλιότητας, της εκσπερμάτισης και της ανικανότητας. Ο έλεγχος και η 17

18 αξιολόγηση του πυελικού εδάφους, γίνεται όσον αφορά τον βολβοσηραγγώδη μυ, με τοποθέτηση δύο δακτύλων στη μέση γραμμή του όσχεου, όσον αφορά τον σφιγκτήρα του πρωκτού και του ηβοορθικού μυ, με δακτυλική εξέταση. (Wyndaele J.J.,et al. 1996) Κρίθηκε σκόπιμη επίσης στο σημείο αυτό, μια μικρή αναφορά στη διευκρίνιση του ανατομικού ρόλου του προστάτη, καθώς συχνά θα αναφέρεται στην εργασία αυτή η επέμβαση της ριζικής προστατεκτομής, Ο προστάτης, λοιπόν αποτελεί έναν εξωκρινή αδένα του άνδρα, που εντοπίζεται στο έδαφος της ελάσσονος πυέλου, πίσω ακριβώς από την ηβική σύμφυση. Η θέση του είναι στενά συνυφασμένη με την κύστη που επικάθεται πάνω του, αλλά και με την ουρήθρα, η αρχή της οποίας (προστατική μοίρα) τον διαπερνά. Έχει σχήμα και μέγεθος κάστανου, τοποθετημένος με τη βάση προς τα πάνω και την κορυφή προς τα κάτω. Κύριο στήριγμά του, οι δύο ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι, που συνδέουν την πρόσθια επιφάνειά του, με την οπίσθια της ηβικής σύμφυσης. (Ραδόπουλος Δ., 2004) ΙΙΙ.Η Ανδρική Ακράτεια Ούρων Ανάμεσα στις αιτίες που κατηγορούνται για την εμφάνιση της ανδρικής ακράτειας ούρων είναι και η επέμβαση της προστατεκτομής, πολύ δε περισσότερο της ριζικής προστατεκτομής, εξαιτίας των αναπόφευκτων ειδικών χειρισμών που λαμβάνουν χώρα κατά τη διάρκειά της. Η ριζική προστατεκτομή αποτελεί σήμερα την πιο ενδεδειγμένη, αποτελεσματική και κατά συνέπεια επικρατέστερη αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη στους άνδρες (Hautmann et al., 1994, Myers 1995, Pαδόπουλος 2003). Παρόλο όμως, που με τον τρόπο αυτό ελέγχεται σε πολύ μεγάλο βαθμό η κακοήθη διεργασία, η αφαίρεση του προστάτη και των παρακείμενων ιστών συχνά οδηγεί στην εμφάνιση του συμπτώματος της ακράτειας ούρων. Μετά τη ριζική προστατεκτομή παρουσιάζονται νευρομυικές επιπτώσεις στη λειτουργία της κύστης και του πυελικού εδάφους. Οι χειρουργικοί χειρισμοί και η επακόλουθη φλεγμονή αλλοιώνουν μετεγχειρητικά την ανιούσα νευρωνική οδό του πυελικού εδάφους προς το νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο, με συνέπεια τον πλημμελή έλεγχο του. 18

19 Η επέμβαση λοιπόν της ριζικής προστατεκτομής, αποτελεί και τον κύριο παράγοντα εμφάνισης μέτριας έως και πολύ σοβαρής ακράτειας ούρων στους άνδρες (Talcott J.A., et al., 1998, Haab F., et al., 1996). Έρευνες καταγράφουν ποσοστά ακράτειας από τις πρώτες μετεγχειρητικές εβδομάδες και για κάποιους ασθενείς μήνες, ακόμη και χρόνια μετά ( Steiner M.S., et al., 1991, Walsh P.C., et al., 1990). Οι Fontaine E., et al., το 2000, καταγράφουν ένα ποσοστό 14,4%, ενώ, το 1997 οι Donellan S.M., et al., 1997, κατέγραψαν ένα ποσοστό 10%. Σε νεότερες όμως έρευνες όπως αυτές των Galeri S., et al., το 2001, των Peyromaure M., et al., το 2002 και των Parekh A.R., et al., το 2003, καταγράφηκαν αντίστοιχα 0-88%, 30% και 0,5-87%. Τα ποσοστά της ακράτειας όμως, που εμφανίζονται μετά από ριζική προστατεκτομή, υπόκεινται ακόμη σε έρευνες καθώς συντρέχουν πολλοί παράγοντες για της εμφάνιση της μετεγχειρητικής ακράτειας. Σύμφωνα με τους O Donnel PD, et al., (1989) η προφύλαξη των πυελικών νεύρων κατά την προσπέλασή τους κατά τη διάρκεια της επέμβασης παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της εγκράτειας των ούρων μετεγχειρητικά, ενώ οι Moinzadeh A., et al., (2003) θεώρησαν κρίσιμoυς τους τεχνικούς ελιγμούς, όπως την αποκόλληση του οπίσθιου τοιχώματος της κύστης. H συμβολή της φυσικοθεραπείας με τις ασκήσεις πυελικού εδάφους αποτελεί μια συντηρητική και σχετικά ανέξοδη μέθοδο αποκατάστασης της ακράτειας ούρων. Οι Young et al., (1926), ήταν οι πρώτοι ουρολόγοι που σύστησαν ασκήσεις για το σφιγκτήρα σε άνδρες που εμφάνισαν ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή. Πρότειναν τη διακοπή των ούρων κατά την ούρηση και την αναστολή της ούρησης για όσο μεγαλύτερο χρονικό διάστημα είναι δυνατόν. Σήμερα η θεραπεία εστιάζει στην άσκηση του ηβοκοκκιγικού μυ και του ανελκτήρα του πρωκτού, που έχει αποδειχθεί επιτυχής στις γυναίκες, κυρίως με stress ακράτεια. Όσον αφορά δε, την επιτυχία της μεθόδου των ασκήσεων του πυελικού εδάφους υπάρχουν αρκετές έρευνες που αποδεικνύουν από μικρά έως μεγάλα ποσοστά επιτυχίας. Οι Fanciullaci F., et al., (2001), δηλώνουν επιτυχία στο 78% των ασθενών τους. Εδώ βέβαια πρέπει να σημειωθεί ότι το δείγμα που μελέτησαν στη συγκεκριμένη έρευνα ήταν σχετικά μικρό καθώς αποτελούνταν μόνο από εννέα άτομα. Οι Maffezzini M., et al., (2001), αντίστοιχα κατέγραψαν επιτυχία, στο 87% των ασθενών τους. 19

20 Η διεξαγωγή μιας έρευνας, που αποσκοπεί στην καταγραφή ενός ποσοστού βελτίωσης στο πρόβλημα της ακράτειας, πρέπει να πούμε ότι δεν αποτελεί εύκολη υπόθεση, καθώς τα μέσα που χρησιμοποιεί η φυσιοθεραπεία, κύρια ή υποβοηθητικά είναι πολλά. Οι συγγραφείς επιλέγουν συνήθως τα προσβάσιμα σ αυτούς, ή συνδυασμούς τους, με συνέπεια τα αποτελέσματα να είναι ποικίλα και χαώδη όταν αποπειραθεί κανείς να τα συγκρίνει μεταξύ τους. Οι Floratos D.L., et al., To 2002, κατέγραψαν σαφή βελτίωση στο πρόβλημα της ακράτειας ούρων χρησιμοποιώντας ασκήσεις πυελικού εδάφους σε συνδυασμό με λεκτική και σφιγκτηριακή βιοανάδραση. Οι Porru D., et al., to 2001, κατέγραψαν επίσης θετικά αποτελέσματα μετά από πρόγραμμα ασκήσεων πυελικού εδάφους και ηλεκτροδιέγερση, ενώ πολλές ακόμη έρευνες με τα αποτελέσματά τους ενισχύουν την άποψη, ότι ένα καλά οργανωμένο φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην αποκατάσταση της ακράτειας ούρων μετεγχειρητικά (Ceresoli A., et al., 1995, Meaglia I.P., et al., 1990, Filocamo M., et al., 2005, Van Kampen M., et al., 2000, Moul J.M., et al., 1998, Burgio K.L., 1986). Οι Macintosh L.J., et al., 1993, παρατήρησαν μείωση στη συχνότητα εμφάνισης επεισοδείων ακράτειας, οι Moore K.N., et al., το 1999, έκριναν ότι απαιτείται επιπλέον μελέτη για τα περιστατικά που ξεκινούν το πρόγραμμα φυσιοθεραπείας οκτώ μήνες μετά την επέμβαση, ενώ, οι Fanciullacci F., et al., to 2001, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι βελτίωση παρατηρείται μόνο στις λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις. Ωστόσο, υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν ότι οι συντηρητικές μέθοδοι που υποστηρίζει η φυσιοθεραπεία δε προσφέρουν κανένα θετικό αποτέλεσμα (Peyromaure M., et al., 2002, Moore K.N., 2001) ή ακόμη, ότι βοηθάει μόνο σε αρχικό επίπεδο ή τελικά, ότι επιταχύνει απλά τη διαδικασία της αποκατάστασης της ακράτειας που θεωρούν ότι θα συμβεί έτσι κι αλλιώς, και συνιστούν περισσότερη διερεύνηση (Hunter K.F., et al., 2004) Σ αυτό το σημείο θα πρέπει ίσως να αναφερθούμε, ότι υπάρχουν συγγραφείς που θεωρούν ότι η ακράτεια ούρων αποκαθίσταται από μόνη της με την πάροδο του χρόνου. Έτσι, οι Marsh D.W., τo 2001, αναφέρουν ότι επιτυγχάνεται εγκράτεια στους 3-6 μήνες μετά την επέμβαση. Το ίδιο υποστηρίζουν και οι Jonler M., et al., το 1996, ενώ, οι Van Kampen M., et al., 2000, αυξάνουν το χρονικό διάστημα σε 1-2 χρόνια. 20

21 Ένα μεγάλο μέρος της βιβλιογραφίας επίσης, ασχολείται με τη χρονική τοποθέτηση της έναρξης ενός φυσιοθεραπευτικού προγράμματος, προκειμένου να αποδώσει ωφέλιμο αποτέλεσμα. Έτσι, κάποιοι ερευνητές αναφέρουν ότι όσο πιο νωρίς υποβληθεί ο ασθενής σε πρόγραμμα αποκατάστασης του πυελικού εδάφους, τόσο πιο γρήγορα προσεγγίζεται η εγκράτεια. (Filocamo M.T., et al., 2005). Οι Franke J.J., et al., 2000, κατέγραψαν ότι σε έναρξη άσκησης του πυελικού εδάφους, 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση, δεν παρατηρήθηκε καμία βελτίωση. Επίσης, οι Parekh A.R., et al., τo 2003, αναφέρουν ότι η καθυστέρηση έναρξης της φυσιοθεραπείας για μικρό χρονικό διάστημα μετά την επέμβαση- οι συγκεκριμένοι ερεύνησαν τη διαφορά μεταξύ των 7 ημερών και των 4 εβδομάδων μετά την επέμβαση- δε έχει ιδιαίτερη σημασία για την αποκατάσταση της ακράτειας. Έρευνες αποδεικνύουν επίσης το γεγονός, ότι σε νεότερη ηλικία είναι πιο γρήγορη η αποκατάσταση σε σχέση με τους ηλικιωμένους (Bai Q., et al., 2004). Το σημείο όπου φαίνεται να υπάρχει αρκετό κενό για επιπλέον αναζήτηση, είναι η διερεύνηση του χρόνου που μεσολαβεί μεταξύ της επέμβασης και της έναρξης του προγράμματος (Moore KN. et al., 1999). Ένα άλλο σημείο προς διερεύνηση θα μπορούσε να είναι η διερεύνηση της επίδρασης της σωματικής άσκησης για βελτίωση της φυσικής κατάστασης κατά τη διάρκεια διεξαγωγής του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος, που εστιάζει στην αποκατάσταση της ακράτειας ούρων. Ενώ, δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς το γεγονός της έναρξης του φυσιοθεραπευτικού προγράμματος, αφού έχει παρέλθει χρονικό διάστημα > των 8 μηνών, από την ημέρα της επέμβασης. Οι Parekh A.R., et al., το 2003, αναφέρουν ότι σε ακράτεια που διαρκεί ένα χρόνο μετά την επέμβαση, τα αποτελέσματα ως προς την αποκατάσταση του προβλήματος θα είναι ελάχιστα. Ολοκληρώνοντας αυτή τη βιβλιογραφική ανασκόπηση, πρέπει να αναφέρω ότι τα τελευταία χρόνια δίδεται ένα ιδιαίτερο βάρος στις μετρήσεις όσον αφορά την ποιότητα ζωής και την επιβάρυνσή της από το σύμπτωμα της ακράτειας. Oι Powel L., et al., το 2000, αναφέρουν ότι η ακράτεια μετά από ριζική προστατεκτομή επηρεάζει την καθημερινότητα του ατόμου, αφού λειτουργεί περιοριστικά στις δραστηριότητες, τις κοινωνικές σχέσεις, ακόμη και στην επιλογή των ρούχων του ή στις συνήθειες του ύπνου του. Το άτομο αντιμετωπίζει σοβαρό πρόβλημα καθώς μειώνεται πολύ το επίπεδο της αυτό-εκτίμησής του. Οι Robinson J., et al., το 2000, επισημαίνουν ότι αν και 21

22 αντιμετωπίζεται επιτυχώς το ενδεχόμενο εξάπλωσης της δυσπλασίας, η ποιότητα της ζωής των ασθενών μειώνεται δραματικά εξαιτίας της ακράτειας. Γενικά, η βιβλιογραφία και οι πληροφορίες σχετικά με τη φυσικοθεραπεία και την άσκηση του πυελικού εδάφους είναι ανεπαρκείς, και αφήνουν πολλά περιθώρια για περαιτέρω διερεύνηση. IV.Θεραπεία της ακράτειας ούρων Σκοπός της φυσικοθεραπείας και ειδικότερα της άσκησης του πυελικού εδάφους είναι η προοδευτική βελτίωση του ερεθισμού των μυών αυτών, η αύξηση του τόνου του ανυψωτήρα του πρωκτού, αλλά και η επίτευξη αυτοματισμού στην καθημερινή λειτουργία τους.(fanciullacci F., 2001) Για το σκοπό αυτό έχουν επιστρατευθεί πολλά μέσα, υποβοηθητικά των ασκήσεων του πυελικού εδάφους. Σήμερα η παρέμβαση των φυσιοθεραπευτών αφορά εξ ολοκλήρου την επανεκπαίδευση των μυών του πυελικού εδάφους των ασθενών και αναλύεται: 1ον) στην αξιολόγηση των μυών, για να υπάρχει επαρκή αντίληψη για τη δυνατότητα σύσπασής τους. 2ον) στην εκπαίδευση της κύστης, όπου συστήνεται στον.ασθενή: α) να προσπαθεί να διακόπτει τη ροή της ούρησης, τουλάχιστον μια φορά κατά τη διάρκειά της και κατόπιν επαναφορά της ούρησης, ώστε να αναγνωριστεί το πεδίο στο οποίο πρέπει να εστιάσει την προσοχή του. β) η τήρηση του ημερολογίου ούρησης (bladder diary), που βοηθάει στην αποκατάσταση της συχνότητας ούρησης μέχρι το επιθυμητό αποτέλεσμα (κάθε τέσσερις ώρες), αλλά και την αξιολόγηση του τελικού αποτελέσματος. γ) και τέλος, η συμβουλευτική, κατά την οποία ο θεραπευτής προετοιμάζει, αλλά και καθοδηγεί τον ασθενή στην καθημερινότητά του. Όπως το να παίρνει βαθιές αναπνοές και να συσπά το πυελικό του έδαφος μέχρι να φτάσει στη τουαλέτα, κατά το επεισόδιο της ακράτειας. Οι παραπάνω είναι μερικές από τις μεθόδους που χρησιμοποιούνται ήδη με επιτυχία. 22

23 3ον) στην άσκηση των μυών του πυελικού εδάφους (με ή χωρίς λεκτικό ή σφυγκτηριακό biofeedback). 4ον) στην εφαρμογή ηλεκτροθεραπείας νευροδιέγερσης, όπου αυτό κρίνεται απαραίτητο. Καθώς, η ενδυνάμωση των μυών του πυελικού εδάφους ενισχύεται και από τη χρήση του ηλεκτρικού ρεύματος με την ηλεκτροθεραπεία και την νευροδιέγερση (Tomonori Y., et al. 2000). Η ηλεκτροδιέγερση χρησιμοποιείται στους μερικώς «απαθείς»μυς, όταν ο ασθενής δε μπορεί να συσπάει από μόνος του τους μυς αυτούς. Μόλις αποκατασταθεί η ενεργητική σύσπαση διακόπτεται η χρήση της. Με τη εφαρμογή της ηλεκτροθεραπείας, επιτυγχάνεται κυρίως αύξηση της κυκλοφορίας τοπικά, καθώς και νευρομυικός ερεθισμός της περιοχής. Διάφορα προγράμματα έχουν εφαρμοστεί κατά καιρούς για τη διεξαγωγή ερευνών, ώστε να τεκμηριωθούν τα αποτελέσματά τους, καθώς και για την επικράτηση της μεθόδου αυτής σε σχέση με την άσκηση του πυελικού εδάφους. Εκείνο που έχει περισσότερο σημασία στην εφαρμογή και προκύπτει απ όλες αυτές είναι: 1) με την άσκηση του πυελικού εδάφους αυξάνεται περισσότερο εξειδικευμένα η ουρηθρική πίεση απ ότι με τη νευροδιέγερση, και 2) η νευροδιέγερση παρουσιάζει αρκετές παρενέργειες σε σχέση με την άσκηση, όπως: -πόνος 20% -ερεθισμοί εντέρου 26% -διάρροια -δυσφορία -μολύνσεις Όλες οι παραπάνω καταστάσεις δηλώθηκαν σε Νορβηγική έρευνα των Bo et al. (2003), σε ήπια βέβαια μορφή, ενώ το 51% των ασθενών δήλωσαν και περισσότερες από μία ενοχλήσεις. Οφείλω εδώ να προσθέσω βέβαια, ότι στους άνδρες ασθενείς με τους οποίους έχουμε να κάνουμε εδώ, η νευροδιέγερση γίνεται καλύτερα ανεκτή απ ότι στις γυναίκες. 23

24 3. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ I. Σκοπός της έρευνας Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η διερεύνηση της υπόθεσης, ότι η εφαρμογή ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος με ασκήσεις πυελικού εδάφους, επενεργεί θετικά: στην αύξηση της δύναμης των μυών του πυελικού εδάφους και κατ επέκταση, στη διαδικασία της αποκατάστασης του συμπτώματος της ακράτειας ούρων, σε άτομα-ασθενείς, που έχουν υποστεί ριζική προστατεκτομή. II. Υποθέσεις της έρευνας Η κύρια υπόθεση της έρευνας, είναι ότι ένα καλά σχεδιασμένο και εξειδικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων του πυελικού εδάφους, αυξάνει τη δύναμη των μυών αυτών και ενισχύει το πυελικό έδαφος των ασθενών που υπέστησαν ριζική προστατεκτομή. Επιπλέον, αναζητήθηκε τυχόν συσχέτιση μεταξύ της ενδυνάμωσης του πυελικού εδάφους μετεγχειρητικά, και της αποκατάστασης του συμπτώματος της ακράτειας ούρων, που παρουσιάζεται συχνά ως επιπλοκή, μετά τη ριζική προστατεκτομή. Ερευνητικές Υποθέσεις Ένα πρόγραμμα φυσιοθεραπευτικής προσέγγισης, που περιλαμβάνει ασκήσεις πυελικού εδάφους, ηλεκτροθεραπεία και συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή, βελτιώνει τη δύναμη και την αντοχή των μυών του πυελικού εδάφους. Ένα πρόγραμμα φυσιοθεραπευτικής προσέγγισης, που περιλαμβάνει ασκήσεις πυελικού εδάφους, ηλεκτροθεραπεία και συμβουλευτική παρέμβαση από εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή, μειώνει ή εξαφανίζει τα επεισόδια της ακράτειας σε ασθενείς που έχουν υποστεί ριζική προστατεκτομή. 24

25 III. Σημασία της έρευνας Η διεξαγωγή ερευνών με υψηλή μεθοδολογική αξία, που πραγματεύονται θέματα υγείας και κυρίως καταστάσεις που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ανθρώπων, αναζητώντας τρόπους θεραπείας και αποκατάστασης ή επανένταξης, παρουσιάζουν υψηλό ενδιαφέρον και έχουν αυτονόητη σημασία. Η αναζήτηση τρόπων συντηρητικής θεραπείας, για την αποκατάσταση της ακράτειας, έχει επιστημονικές, ψυχολογικές, κοινωνικές και οικονομικές ακόμη προεκτάσεις, όσον αφορά το όφελος από την εφαρμογή τους. Ένα, όλο και μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών μετά από ριζική προστατεκτομή παρουσιάζει το σύμπτωμα της ακράτειας, με διάφορη διαβάθμιση σε κάθε περίπτωση ( Parech A.R. et al, 2003, Galeris S. et al, 2001). Τα επίπεδα της ποιότητας της ζωής τους είναι πολύ χαμηλά στους ασθενείς αυτούς, συχνά παρουσιάζουν έντονο στρες, και καταθλιπτικές τάσεις, εκδηλώνοντας απογοήτευση και παραίτηση από κάθε είδους κοινωνική δραστηριότητα και συμμετοχή (Powel L. et al, 2000, Jonler M. et al, 1996). Συχνά, αναζητούν πιο απαιτητικές οικονομικά λύσεις ή ακόμη και πιο επιβαρυντικές για την υγεία τους, όπως ένα επιπλέον διορθωτικό χειρουργείο. Στη διεθνή βιβλιογραφία, υπάρχουν συχνά αντικρουόμενα αποτελέσματα, όσον αφορά την επίδραση των φυσιοθεραπευτικών μέσων στην αποκατάσταση της μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων. Πιο συγκεκριμένα, ορισμένες έρευνες καταλήγουν στο γεγονός ότι οι ασκήσεις πυελικού εδάφους, παίζουν σημαντικό ρόλο στην αποκατάσταση της ακράτειας, (ΜcIndosh L.J. et al,1993, Moul J. et al 1998, Galeris S., 2001), ενώ άλλες, ότι δεν έχουν κανένα αξιόπιστο αποτέλεσμα, ή ότι μπορεί να βοηθήσουν μόνο σε αρχικό στάδιο ή σε λιγότερο σοβαρές καταστάσεις ή απλά επιταχύνουν την εγκράτεια. (Hunter K.F. et al. 2004, Peyromaure M.et al. 2002). Ερευνητικό κενό παρατηρήθηκε επίσης, όσον αφορά τη χρονική διάρκεια του συμπτώματος της ακράτειας, καθώς οι έρευνες δεν αναφέρονται στις περιπτώσεις εμμονής της δυσάρεστης αυτής κατάστασης για μεγάλο χρονικό διάστημα. (Moore K.N. et al. 1999). 25

26 Mε γνώμονα όλα τα παραπάνω, η εξαγωγή συμπερασμάτων από την παρούσα έρευνα, ευελπιστεί να οδηγήσει στη δημιουργία δεδομένων, για την κάλυψη ερευνητικών κενών, σχετικά με την αποκατάσταση της ακράτειας ούρων - που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα (>7 μήνες, έως και 7 χρόνια), μετά την επέμβαση της ριζικής προστατεκτομής, με συντηρητικές μεθόδους. IV. Σχεδιασμός της έρευνας Πρόκειται για μία κλινική, παρεμβατική, ερευνητική εργασία αποτελεσματικότητας, που περιλαμβάνει θεραπευτικό σχήμα και στοχεύει στην βελτίωση και αποκατάσταση του συμπτώματος της μετεγχειρητικής ακράτειας ούρων. Τα άτομα που συμμετείχαν επιλέγησαν με τυχαία διαδικασία, ανάλογα με το χρόνο προσέλευσής τους στην κλινική. Η συλλογή στοιχείων για την έρευνα και η παρακολούθηση των ατόμων ξεκίνησε τον Απρίλιο του 2004, και ολοκληρώθηκε τον Απρίλιο του 2007, όπου και έγινε το τελευταίο «follow-up». i. Δείγμα Η στρατολόγηση των ατόμων που συμμετείχαν στην έρευνα έγινε μέσα από τις λίστες ασθενών που έχουν υποστεί ριζική προστατεκτομή στην Α ουρολογική κλινική, στο νοσοκομείο «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», με συνεχόμενη δειγματοληψία, έξι μήνες έως και ένα χρόνο, πριν την έναρξη του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος, άσκησης του πυελικού εδάφους. Οι ασθενείς ήρθαν στο φυσικοθεραπευτήριο μετά από ιατρική γνωμάτευση και αξιολόγηση, κατά τα έτη Όλα τα άτομα είναι άνδρες, ηλικίας 50 έως 80 ετών, που παρουσιάζουν stress ακράτεια, ως μετεγχειρητική επιπλοκή. Όλοι έχουν υποβληθεί σε ουροδυναμικό έλεγχο, ενώ αξιολογήθηκε προκαταρκτικά το πυελικό τους έδαφος, με καταγραφή σύμφωνα με την κλίμακα της Οξφόρδης. Επίσης, αρχικά συμπληρώθηκε ένα ημερολόγιο ούρησης, που μαζί με τους παραπάνω ελέγχους και την πρώτη καταγραφή στο «ερωτηματολόγιοιστορικό», αποτέλεσαν τη βάση δεδομένων της έρευνας. Το προαναφερθέν «ερωτηματολόγιο-ιστορικό» (Urinary Continence Assessment Form), σχεδιάστηκε έτσι 26

27 ώστε να περιλαμβάνει στοιχεία τόσο δημογραφικά και ιατρικά, όσο και στοιχεία της κατάστασης του ασθενή (ψυχολογική και σωματική) τη δεδομένη στιγμή της πρώτης συνεδρίας, καθώς και του επιπέδου της ακράτειας που βιώνει στη συγκεκριμένη φάση (Laycock J., 2004). Κάθε ασθενής διδάχθηκε ένα πρόγραμμα ασκήσεων του πυελικού εδάφους (τεχνικές χαλάρωσης-ασκήσεις τύπου «σφίξε-χαλάρωσε», με προοδευτική διαβάθμιση), που εφαρμόστηκε σε καθημερινή βάση στο σπίτι, ενώ, δύο φορές τη βδομάδα έλαβε χώρα μία συνεδρία στο φυσικοθεραπευτήριο του νοσοκομείου «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ», όπου εφαρμόστηκε ηλεκτροθεραπεία, για νευροδιέγερση και τροφοδότηση της κυκλοφορίας της περιοχής, συμβουλές εκπαίδευσης της κύστης, καθώς και συζήτησηπαρακολούθηση, ώστε να εξελίσσεται ομαλά το πρόγραμμα. Συνολικά 40 άτομα συμμετείχαν στην έρευνα. Απ αυτούς 20, υποβλήθηκαν στο παρεμβατικό πρόγραμμα της φυσικοθεραπείας, και αποτέλεσαν, την πειραματική ομάδα, ενώ την ομάδα ελέγχου επάνδρωσαν άλλα 20 άτομα που προέκυψαν από τα αρχεία της κλινικής και πληρούσαν τις ζητούμενες προϋποθέσεις. Κριτήρια λοιπόν, για τη συμμετοχή στην έρευνα ήταν, η ηλικία, να έχει προηγηθεί ριζική προστατεκτομή για χρονικό διάστημα των 6 μηνών, να έχουν εμφανίσει το σύμπτωμα της ακράτειας ούρων μετεγχειρητικά, και να αντιλαμβάνονται επαρκώς την ελληνική γλώσσα. Από την έρευνα, αποκλείσθηκαν άτομα που έπαιρναν ταυτοχρόνως φαρμακευτική θεραπεία για την ακράτεια, ήταν εξαρτημένα από το αλκοόλ ή αποτελούσε αντένδειξη από ιατρικής απόψεως η χρησιμοποίηση ηλεκτροθεραπείας (π.χ. ύπαρξη βηματοδότη). ii. Περιγραφή πρωτοκόλλου Τα άτομα προσήλθαν στο φυσικοθεραπευτήριο με παραπεμπτικό από το τακτικό εξωτερικό ιατρείο της ουρολογικής κλινικής του νοσοκομείου «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ». Στην πρώτη αναγνωριστική συνεδρία, έγινε λήψη ενός ιστορικού της κατάστασης του ασθενή, κατά τη στιγμή της επίσκεψης, έγινε μία λεπτομερή αξιολόγηση των μυών του πυελικού εδάφους και ενημερώθηκε ο ασθενής για το πρόγραμμα που θα ακολουθήσει και το χρονοδιάγραμμά του (2-6 μήνες). 27

28 Κατά την πρώτη συνεδρία επίσης, αναλώθηκε χρόνος, ώστε να αντιληφθεί επαρκώς ο ασθενής τη σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους και το πως αυτή μπορεί να επιτευχθεί από τον ίδιο. Σ όλες τις συνεδρίες οι ασθενείς ήταν ύπτια κατακεκλιμένοι, με τα γόνατα ελαφρώς λυγισμένα, ενώ ο φυσικοθεραπευτής στεκόταν όρθιος στη δεξιά πλευρά του κρεβατιού. Σημαντική επισήμανση έγινε σχετικά με τεχνικές χαλάρωσης, που θα πρέπει να εφαρμόζουν οι ασθενείς πριν από τις ασκήσεις, ώστε να αναπνέουν κανονικά καθ όλη τη διάρκεια του προγράμματος. Ένα άλλο σημαντικό σημείο στο οποίο δόθηκε ιδιαίτερη σημασία στην αρχή, ήταν η αυτοσυγκέντρωση στη συγκεκριμένη περιοχή του σώματος, ώστε να απομονώνονται κατά τη σύσπαση οι μύες του πυελικού εδάφους, και να αποφεύγουμε λάθη εφαρμογής, π.χ. τη συμμετοχή των κοιλιακών ή των γλουτιαίων μυών στην άσκηση, που αποτελεί πολύ συχνό φαινόμενο. Παράλληλα, εφαρμόστηκε ένα πρόγραμμα ηλεκτροθεραπείας στην περιοχή του πυελικού εδάφους, προσαρμοσμένο ανάλογα με τη μορφή και τη βαρύτητα της ακράτειας που παρουσιάζει το άτομο, ώστε να εξοικειωθεί ο ασθενής με την αίσθηση του ηλεκτρικού ρεύματος, αλλά και να κατανοήσει καλύτερα την περιοχή στην οποία πρέπει να δουλέψει τις μετέπειτα ασκήσεις του. Στις επόμενες συνεδρίες, κατά τη διάρκεια της ηλεκτροθεραπείας, κλήθηκε και ο ασθενής να συμμετέχει με ενεργητικές συσπάσεις, όση ώρα το πρόγραμμα βρισκόταν σε λειτουργία(15 ). Το παραπάνω πρόγραμμα, εφαρμόστηκε κυρίως σε ασθενείς με 1μυική σύσπαση, σύμφωνα με την κλίμακα της Οξφόρδης, και για το πολύ 50 συνεδρίες, αντικαθιστώντας τη μία φορά της ημερήσιας άσκησης. Σταδιακά, ο ασθενής διδάχθηκε τις ασκήσεις, ώστε να αποφεύγονται συγχύσεις σχετικά με την κατανόηση του τρόπου εφαρμογής τους, αλλά και για να διαβαθμίζονται από την πιο εύκολη στην πιο δύσκολη, ανάλογα με το επίπεδο και τις ανάγκες του κάθε ασθενή. Στόχος ήταν να ολοκληρωθεί το πρόγραμμα σε μικρό σχετικά διάστημα, ώστε ο ασθενής να ωφεληθεί περισσότερο απ αυτό. Το πρόγραμμα δε, αφορά ως επί το πλείστον ισομετρικές συσπάσεις των μυών του πυελικού εδάφους- και αυτές αποτελούν τη βάση για το σχεδιασμό του προγράμματος-, στις οποίες προσαρμόζουμε ή αλλάζουμε τους χρόνους σύσπασης ή τη θέση του σώματος κατά τη διάρκεια εφαρμογής, ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενή. Το πρόγραμμα των ασκήσεων είναι δομημένο έτσι ώστε να αναπτύσσονται η δύναμή, η αντοχή, η ταχύτητα και ο έλεγχος των μυών του πυελικού 28

29 εδάφους. Στη διεθνή βιβλιογραφία, καταγράφονται διάφορα πρωτόκολλα ασκήσεων από τους εκάστοτε ερευνητές, υπόκεινται όμως όλα στους ίδιους πάγιους κανόνες σχεδιασμού της άσκησης. Οι ασκήσεις για την ανάπτυξη της δύναμης, εστιάστηκαν στην επιστράτευση όσο περισσότερων μυικών ινών γινόταν, κρατώντας τη σύσπαση σε επιθυμητό επίπεδο, ενώ οι υπόλοιποι συνεργοί μύες βρίσκονταν σε πλήρη χαλάρωση( αρχικά οι συσπάσεις διαρκούν 5-10 sec, ανάλογα με τη δυνατότητα του ασθενή, χρόνος χαλάρωσης ο μισός και επανάληψη της άσκησης αν είναι εφικτό για 10 φορές)( άσκηση 1,5,6). Οι ασκήσεις αντοχής εστίασαν στη διατήρηση της μυικής σύσπασης στο 65-75% της μέγιστης δύναμης( π.χ. κρατώ για 10, χαλαρώνω για 5 ή κρατώ για 10, συσπώ πιο δυνατά και χαλαρώνω πάλι για το μισό του χρόνου)(άσκηση 1,3). Οι ασκήσεις για αύξηση της ταχύτητας επιτεύχθηκαν με σετ των 10 γρήγορων συσπάσεων, με τον ίδιο χρόνο χαλάρωσης και 10 επαναλήψεις.(άσκηση 2). Και τέλος, οι ασκήσεις για τον έλεγχο των μυών, που αποτελεί και τον ουσιαστικό στόχο για την αποκατάσταση της εγκράτειας, προσεγγίστηκε με τη σταδιακή επίτευξη της μέγιστης σύσπασης σε τρία επίπεδα, με 3 κράτημα σε κάθε επίπεδο και σταδιακό χαλάρωμα με τον ίδιο τρόπο. Περίοδος χαλάρωσης ανάμεσα στις ασκήσεις 10, επανάληψη 10 φορές (άσκηση 4) Οι ασκήσεις διδάχθηκαν από φυσιοθεραπευτή κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, ενώ ο ασθενής κλήθηκε να επαναλάβει την άσκηση μέχρι την πλήρη κατανόησή της. Το πρόγραμμα περιελάβανε έξι συνολικά ασκήσεις, που επαναλαμβάνονται από διάφορες θέσεις, την ύπτια θέση στο κρεβάτι και με τα γόνατα ελαφρώς λυγισμένα, την καθιστή θέση με τους αγκώνες να ακουμπούν στα γόνατα, και από όρθια θέση. Κάθε άσκηση επαναλαμβάνεται ανάλογα με τη δυνατότητα του κάθε ασθενή 7-10 φορές. Ο ασθενής καλείται να εφαρμόσει 3 σετ των παραπάνω ασκήσεων τρεις φορές την ημέρα σε τακτά χρονικά διαστήματα και με αρκετή χρονική απόσταση μεταξύ τους.(προτείνεται το πρωίμεσημέρι- βράδυ). Η χρονική διάρκεια του κάθε σετ κατά την εφαρμογή του, δε ξεπερνάει τα 10 min. Το πρόγραμμα των ασκήσεων που παίρνει και γραπτώς ο ασθενής μέχρι να ολοκληρώσει το πρόγραμμά του, ως υπενθυμητικό μέσο και κατά τη διάρκεια του follow-up, παρατίθεται όπως έχει στο παράρτημα.( σελ. 85) Τα άτομα της πειραματικής ομάδας παρακολουθήθηκαν για έξι μήνες. Στο τέλος του προγράμματος έλαβαν γραπτές και προφορικές οδηγίες και ακολούθησε ένα 29

30 6-μηνο follow-up, όπου τα άτομα επαναμετρήθηκαν για να ελεγχθεί η διάρκεια του αποτελέσματος. Το πρόβλημα της προσκόλλησης των ασθενών στο πρόγραμμα αντιμετωπίστηκε με τηλεφωνικές επαφές κα από τις δύο πλευρές, φυσικοθεραπευτή και ασθενή. Αρχείο για τον έλεγχο της προσκόλλησης τηρήθηκε από την αρχική επίσκεψη με τη λήψη του ιστορικού. iii. Περιγραφή Διαδικασίας Αξιολόγησης Αρχικά έπρεπε να καθοριστεί ο όρος εγκράτεια ώστε να αποτελεί το μέτρο σύγκρισης. Ως εγκράτεια λοιπόν, εκλήφθηκε μία καθημερινή απώλεια ούρων, που δε θα ξεπερνάει τα 2 ml ούρων κατά το 24-ωρο pad test, ή όταν ο ασθενής δηλώνει ότι δεν είχε επεισόδιο ακράτειας τις τρεις τελευταίες μέρες. Για την επίτευξη των μετρήσεων για την αξιολόγηση της αποκατάστασης της ακράτειας, τηρήθηκαν: -ημερολόγια καταγραφής της απώλειας ούρων επί 24ώρου βάσεως (bladder diaries), ένα κατά τη συμπλήρωση των πρώτων 8 εβδομάδων του προγράμματος, και άλλα δύο στις 16 και στις 24 εβδομάδες. Τα ημερολόγια ούρησης συμπληρώθηκαν από τον ίδιο τον ασθενή εντός ενός 24-ώρου, που επέλεξε ο ίδιος. Με τον τρόπο αυτό, καταγράφηκαν τα επεισόδια ακράτειας ημερησίως, ο αριθμός και η ποσότητα της ούρησης και το πόσα βοηθητικά εσώρουχα χρησιμοποίησαν ημερησίως, σε συνδυασμό με τα προσλαμβανόμενα υγρά το ίδιο 24ωρο. -η λήψη πλήρους ιστορικού-ερωτηματολογίου, πριν και μετά την ολοκλήρωση του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος (6 μήνες). Η συμπλήρωση του ερωτηματολογίου έγινε στο χώρο του φυσιοθεραπευτηρίου, χωρίς την παρουσία άλλων ασθενών, ή προσωπικού, παρά μόνο με την παρουσία του ερευνητή. -η συμπλήρωση ερωτηματολογίου με κλίμακες για την ποιότητα ζωής των ασθενών με ακράτεια ούρων μετά από ριζική προστατεκτομή. Οι ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο της ICS male incontinence short form, στην αρχή και στο τέλος του προγράμματος. Το ερωτηματολόγιο παραχωρήθηκε με έγκριση από τη Διεθνή Εταιρεία Ακράτειας και περιλαμβάνει 14 διπλές ερωτήσεις. Τα υποκειμενικά δεδομένα που συλλέχθηκαν από τους ασθενείς συγκρίθηκαν με την αντικειμενική αξιολόγηση του 30

31 παραπάνω ερωτηματολογίου, όσον αφορά τη δεδομένη κατάσταση ακράτειας, όπως τη βιώνει ο κάθε ασθενής, μαζί με την ψυχολογική της επιβάρυνση. -και η καταμέτρηση και καταγραφή των ειδικών εσωρούχων και του βάρους τους κατά την αλλαγή τους από τα άτομα. Για την αξιολόγηση της δύναμης των μυών του πυελικού εδάφους, έγινε καταγραφή της έντασης της σύσπασης, στην αρχή (ώστε να συμπεριληφθεί στη θεραπεία ο ηλεκτροδιεγέρτης, όπου χρειάζεται) και στο τέλος του προγράμματος, της αντοχής και της δυνατότητας για επαναλήψεις και γρήγορες συσπάσεις, που εκτιμήθηκαν σύμφωνα με την κλίμακα μυικής αξιολόγησης της Οξφόρδης. Σύμφωνα με την κλίμακα αυτή, δίνεται ένα σκορ από το 0-5, όπου 0=καμμία σύσπαση, 1=σύσπαση για 1-2 sec, 2=σύσπαση για 3-4 sec, 3=σύσπαση για 5-6 sec, 4=σύσπαση για 7-8 sec, και 5=σύσπαση για 9-10 sec. Τα δεδομένα καταγράφηκαν στην πρώτη επίσκεψη και κατόπιν στην όγδοη, τη δωδέκατη και την εικοστή τέταρτη εβδομάδα, εκτός από τις περιπτώσεις που το επιθυμητό αποτέλεσμα ήρθε πιο μπροστά. Κατά τη διάρκεια των συνεδριών, δε παρέχεται ενημέρωση που αφορά τα ζητήματα της έρευνας, ενώ αποφεύγονται σχόλια που θα αφορούν τα αναμενόμενα αποτελέσματα ή τις επιθυμίες του ερευνητή, ώστε να μην επηρεαστούν οι εξεταζόμενοι. Η έλλειψη κάθε μορφής επιβαλλόμενου τρόπου συμπεριφοράς και διαρροής πειραματικών διαδικασιών και γενικότερα η υιοθέτηση μέτρων αποφυγής επίδρασης μεροληψίας (single blind study), λαμβάνονται για αύξηση της εσωτερικής εγκυρότητας και ισχύος της έρευνας. 4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα αναλύθηκαν στατιστικά, εφόσον ολοκληρώθηκαν οι μετρήσεις σ όλους τους ασθενείς. Χρησιμοποιήθηκε t-test ανάλυση, προκειμένου να συγκριθούν οι διαφορές μεταξύ της ομάδας ελέγχου και της πειραματικής ομάδας σε όλες τις μεταβλητές που προέκυψαν από το ιστορικό, καθώς και one way repeated measures ANOVA, για έλεγχο των διαφορών μεταξύ των ομάδων στα ημερολόγια ούρησης κατά 31