Διπλωματική Εργασία. με ARDS στη ΜΕΘ» Δημητρούλη Θεοδώρα

Transcript

1 ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Διπλωματική Εργασία «Προγνωστικοί παράγοντες έκβασης των ασθενών που νοσηλεύονται με ARDS στη ΜΕΘ» Δημητρούλη Θεοδώρα Τριμελής Επιτροπή: Ροβίνα Νικολέττα, Επιβλέπουσα Κουτσούκου Αντωνία Πολυκανδριώτη Μαρία Αθήνα Δεκέμβριος

2 Ευχαριστίες Θα ήθελα να ευχαριστήσω ορισμένους ανθρώπους που με βοήθησαν κατά την διάρκεια εκπόνησης αυτής της διπλωματικής ερευνητικής εργασίας. Συγκεκριμένα ευχαριστώ: Την κ. Ροβίνα Νικολέττα για την πολύτιμη καθοδήγησή της και την συμπαράστασή της. Την κ.κουτσούκου Αντωνία για τις εποικοδομητικές της συμβουλές και Την κ. Πολυκανδριώτη Μαρία για τις συμβουλές της και την ενθάρρυνσή της. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω την οικογένειά μου για την υπομονή που επέδειξαν καθ όλη την διάρκεια εκπόνησης της παρούσας εργασίας. 2

3 Περιεχόμενα Εισαγωγή 4 Γενικό Μέρος Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ορισμός Παθοφυσιολογία Διαφορική Διάγνωση Επιδημιολογικά Στοιχεία Έκβαση Ασθενών με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας στη ΜΕΘ Παράγοντες Κινδύνου Προγνωστικοί Παράγοντες Έκβασης Διαχείριση Ασθενών με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας.23 Ειδικό Μέρος Σκοπός Υλικό και Μέθοδος Ηθική Δεοντολογία Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσματα..30 Περιγραφικά. 30 Συγκριτικά Συζήτηση Συμπεράσματα.38 Περίληψη..40 Abstract.41 Βιβλιογραφία

4 Εισαγωγή Το Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS), από την πρώτη του περιγραφή το παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Είναι αίτιο αυξημένης νοσηρότητας και θνητότητας, η εκτίμηση των οποίων χαρακτηρίζεται από πολλές διακυμάνσεις λόγω της πολλαπλής αιτιολογίας του. Εκτιμάται ότι η θνητότητα λόγω ARDS κυμαίνεται μεταξύ του 40-65% ανάλογα με το αίτιο που το προκαλεί αλλά και την προδιάθεση του ασθενούς 2,3 και μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής εκτιμάται ότι περίπου άτομα προσβάλλονται από αυτό. 4 Ωστόσο, ενώ οι εξελίξεις στη διαχείριση των ασθενών με ARDS φαίνεται να συμβάλλουν στην μείωση της θνησιμότητας, 4 η αδυναμία συμφωνίας σε έναν ακριβή ορισμό, που θα χαρακτηρίζεται από υψηλή ειδικότητα, καθορίζοντας τους παράγοντες κινδύνου εμφάνισής του αλλά και τη διαφοροποίησή του από νόσους με παρόμοια σημεία και συμπτώματα, προκαλεί προβλήματα στον καθορισμό της πρόγνωσης της έκβασης των ασθενών. 5 Το ARDS είναι η οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια με αιτιολογία το πνευμονικό οίδημα που δεν οφείλεται στην καρδιά αλλά στη βλάβη του ενδοθηλίου των τριχοειδών, που οδηγεί στην αύξηση της διαπερατότητας των κυψελιδικών τριχοειδών. Θεωρείται μια ενιαία οντότητα ανεξάρτητα από τα αίτια πρόκλησής του, 6 και από το 1988 ο ορισμός του βασιζόταν στην βαθμολογία της «πνευμονικής βλάβης» (Lung Injury Score LIS) που πρότεινε ο Murray. 7 Εν συνεχεία το 1994 η Αμερικάνικη και Ευρωπαϊκή Επιτροπή Ομοφωνίας (AECC) κατέληξε σε έναν νέο ορισμό, που χρησιμοποιήθηκε ευρέως και συμπεριελάμβανε έναν ευρύτερο όρο, την Οξεία Πνευμονική Βλάβη (Acute Lung Injury ALI). 8 Τα προβλήματα όμως ορισμού και διαγνωστικών κριτηρίων δεν αντιμετωπίστηκαν επαρκώς, με αποτέλεσμα την τελευταία προσπάθεια ορισμού του συνδρόμου, που ονομάζεται Ορισμός του Βερολίνου, η οποία πρότεινε ένα αναθεωρημένο σύνολο κριτηρίων για το ARDS, προσθέτοντας έναν επιπλέον διαχωρισμό ανάλογα με τη βαρύτητα του. 9 4

5 Παρ όλα αυτά, υπάρχει μια αυξανόμενη ανάγκη κατανόησης των βιοχημικών και κλινικών παραγόντων κινδύνου εμφάνισης του ARDS, λαμβάνοντας υπόψη την προγνωστική τους αξία αναφορικά με την έκβαση των ασθενών. 10 Η παρούσα εργασία είχε ως σκοπό των προσδιορισμό των προγνωστικών παραγόντων έκβασης των ασθενών με ARDS που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ, συνδυάζοντας κλινικούς παράγοντες και βιοχημικούς δείκτες. Αποτελείται από το γενικό και το ειδικό μέρος. Στο πρώτο γίνεται αναφορά στην βιβλιογραφική ανασκόπηση του ARDS και το δεύτερο, ειδικό, αφορά στην παρουσίαση των αποτελεσμάτων. Στο ειδικό μέρος συμπεριλαμβάνονται επίσης ο σκοπός και η μεθοδολογία της μελέτης, η στατιστική ανάλυση των δεδομένων καθώς και η συζήτηση των αποτελεσμάτων και των συμπερασμάτων της μελέτης. 5

6 Γενικό Μέρος 6

7 1. Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας 1.1. Ορισμός Το Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας (Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS) διακρίνεται από πολλαπλή άμεση ή έμμεση αιτιολογία. 6 Θεωρείται ως ένα φλεγμονώδες σύνδρομο που σχετίζεται με ένα σύνολο κλινικών, ακτινολογικών και φυσιολογικών ανωμαλιών, που δεν μπορούν να εξηγηθούν μέσω της αριστερής αρτηριακής ή πνευμονικής τριχοειδούς υπέρτασης. 5 Ο ορισμός όμως του ARDS έχει αναθεωρηθεί 3 φορές έως τώρα και χωρίζεται στα ακόλουθα: Ορισμός του 1967: Οι Ashbaugh & Petty περιέγραψαν το σύνδρομο για πρώτη φορά βάσει κοινών ευρημάτων τα οποία συμπεριελάμβαναν: 1 Ασυνήθιστα επίμονη ταχύπνοια. Εμμένουσα υποξαιμία. Αμφοτερόπλευρα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος. Μειωμένη διατασιμότητα των πνευμόνων, με αποτέλεσμα τη δυσκολία εφαρμογής μηχανικού αερισμού. Υψηλή θνησιμότητα. Ορισμός του 1994: Η Αμερικάνικη και Ευρωπαϊκή Επιτροπή Ομοφωνίας (American and European Consensus Committee AEEC) εξέδωσε έναν ορισμό, σύμφωνα με τον οποίο το ARDS χαρακτηρίζεται από: 5 Οξεία έναρξη. Σοβαρή υποξυγοναιμία (PaO2/FiO2<200 mm Hg). Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις στην ακτινογραφία θώρακος. Απουσία αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, μέσω κλινικής εξέτασης ή δεξιού καθετηριασμού. Επίσης, προτάθηκε και ο νέος όρος της «πνευμονικής βλάβης» (Acute Lung Injury ALI), η οποία είναι ένας πιο ευρύς όρος με τη μόνη διαφοροποίηση ότι η υποξυγοναιμία είναι ηπιότερη (PaO2/FiO2<300 mm Hg). Ο ορισμός αυτός όμως με το πέρασμα των ετών αμφισβητήθηκε από αρκετές μελέτες για δυο λόγους. Ο πρώτος εξ αυτών ήταν το γεγονός ότι η 7

8 εκτίμηση της έκπτωσης της οξυγόνωσης δεν απαιτούσε τυποποιημένη μηχανική υποστήριξη, και η υποξυγοναιμία μεταβαλλόταν ανάλογα με την εφαρμοζόμενη θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP). Το δεύτερο πρόβλημα αφορούσε στην οξεία έναρξη του συνδρόμου, η οποία δεν είχε αποσαφηνιστεί πλήρως. 11 Ορισμός του Βερολίνου: Στο συνέδριο του Βερολίνου το 2012 με συνεργασία μεταξύ της AEEC, της Αμερικάνικης Πνευμονολογικής Εταιρείας (American Thoracic Society ATS) και της Εταιρείας Εντατικής Θεραπείας (Society of Critical Care Medicine SCCM), αναθεωρήθηκε ένα σύνολο κριτηρίων, καταλήγοντας σε έναν νέο ορισμό, ο οποίος περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 12 Χρόνος έναρξης: Εντός μιας εβδομάδας μετά την έναρξη ενός γνωστού παράγοντα κινδύνου ή νέα/επιδεινούμενα συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα. Απεικόνιση θώρακος: Αμφοτερόπλευρες σκιάσεις που δεν ερμηνεύονται εντελώς ως πλευριτικές συλλογές λοβαίες/πνευμονικές ατελεκτασίες ή όζοι. Αιτία οιδήματος: Αναπνευστική ανεπάρκεια που δεν ερμηνεύεται εντελώς εξ αιτίας καρδιακής ανεπάρκειας ή υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας με υγρά. Βαρύτητα Ήπιο ARDS: 200< PaO2/FiO2 300 με PEEP ή CPAP (Συνεχής θετική πίεση αεραγωγών) 5 cm H2O. Μέτριο ARDS: 100< PaO2/FiO2 200 με PEEP ή CPAP 5 cm H2O. Σοβαρό ARDS: PaO2/FiO2 100 με PEEP ή CPAP 5 cm H2O. Ο νέος αναθεωρημένος ορισμός του Βερολίνου φαίνεται ότι έχει μια βελτιωμένη προγνωστική εγκυρότητα τόσο για τη θνητότητα όσο και για το εύρος της βαρύτητας του συνδρόμου. 12 Το 1988 ο Murray και συνεργάτες 13 συνέταξαν την Βαθμολογία Πνευμονικής Βλάβης (Lung Injury Scoring System), η οποία χρησιμοποιείται σε πολλές μελέτες. Για τον υπολογισμό της LIS αθροίζονται οι βαθμολογίες της κάθε κατηγορίας και το άθροισμα τους διαιρείται δια του 3, και παρουσιάζεται στον ακόλουθο πίνακα. 8

9 Πίνακας 1. Βαθμός Πνευμονικής Βλάβης LIS Κλινικό κριτήριο Εύρημα Βαθμοί Ακτινογραφία θώρακος Χωρίς πνευμονικές διηθήσεις Διηθήσεις στο ¼ του πνεύμονα Διηθήσεις στα 2/4 του πνεύμονα Διηθήσεις στα ¾ του πνεύμονα Διηθήσεις στα 4/4 του πνεύμονα PaO 2/FIO 2 PEEP Διατασιμότητα 300 mm Hg mm HG mm Hg mm Hg < 100 mm Hg 5 cm H 2O cm H 2O cm H 2O cm H 2O 3 15 cm H 2O 4 > 80 ml/cmh 2O ml/cmh 2O ml/cmh 2O ml/cmh 2O < 19 ml/cmh 2O Αξιολόγηση Μ.Ο. 0= καμία βλάβη, 0,1-2,5= μέτρια βλάβη, 2,5= ARDS Ωστόσο, ενώ η LIS χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική έρευνα, παρουσιάζει μειονεκτήματα που δεν βοηθούν στην χρήση της στην κλινική πρακτική. Το πρώτο εξ αυτών είναι η αδυναμία καθορισμού παραγόντων κινδύνου και δεν μπορεί να αποκλείσει το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Το δεύτερο μειονέκτημα αφορά στην έλλειψη της προγνωστικής της εγκυρότητας. 6 Οι Kangelaris και συνεργάτες στη μελέτη τους το 2014, διερεύνησαν τη συσχέτιση της LIS και των τεσσάρων τμημάτων της που υπολογίζονται την ημέρα διάγνωσης του ARDS, με τη νοσηρότητα και θνησιμότητα, μεταξύ ασθενών με ARDS που διεγνώσθη βάσει των νέων κριτηρίων του ορισμού του Βερολίνου. 14 Βρήκαν ότι μεταξύ των 550 ασθενών με ARDS μια αύξηση κατά μία μονάδα στην LIS συσχετίσθηκε με 58% ενδονοσοκομειακή θνητότητα, μια μείωση κατά 7% στις ημέρες χωρίς μηχανικό αερισμό, και μεταξύ των ασθενών που επιβίωσαν, μια αύξηση 25% των ημερών μηχανικού αερισμού και 16% αύξηση των ημερών παραμονής στην ΜΕΘ. Ωστόσο, ο μέσος όρος της LIS ήταν μόνο 0,2 βαθμούς υψηλότερος μεταξύ των ατόμων που απεβίωσαν. Τα στάδια βαρύτητας του ορισμού 9

10 του Βερολίνου συσχετίσθηκαν σε υψηλό βαθμό με την LIS και με τη θνησιμότητα. Επίσης, βρέθηκε ότι η προγνωστική εγκυρότητα της LIS για τη θνησιμότητα είναι παρόμοια με τα στάδια βαρύτητας του ορισμού του Βερολίνου. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι τόσο η LIS όσο και τα στάδια βαρύτητας του ορισμού του Βερολίνου, συσχετίσθηκαν με αυξημένη ενδονοσοκομειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αν και κανένα από τα δύο μέτρα δεν σχεδιάστηκαν για να συμβάλλουν στην πρόγνωση της έκβασης των ασθενών, τα ευρήματα αυτής της μελέτης υποδηλώνουν ότι ο ρόλος της LIS για τον ορισμό της βαρύτητας της πνευμονικής βλάβης στην εποχή του ορισμού του Βερολίνου είναι περιορισμένος Παθοφυσιολογία Η ALI και το ARDS χαρακτηρίζονται από μια διαταραχή του ενδοθηλίου και των κυψελιδικών επιθηλιακών φραγμών, που συμπεριλαμβάνουν την αυξημένη μικροαγγειακή διαπερατότητα και καταλήγουν στην εγκατάσταση πλούσιου σε πρωτεΐνες πνευμονικού οιδήματος. Το οίδημα προκαλείται από την καταστροφή του ενδοθηλίου και την αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών, και οι ατελεκτασίες που παρατηρούνται οφείλονται στην καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων και του επιφανειοδραστικού παράγοντα των πνευμόνων, που επιδεινώνουν το οίδημα. 15,16 Οι διαμεσολαβητές που πιθανώς να εμπλέκονται στην εμφάνιση του συνδρόμου είναι οι αγγειογενετικοί παράγοντες που συμπεριλαμβάνουν τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (vascular endothelial growth factor VEGF) και τον υποδοχέα VEGF, που πυροδοτούν το λόγο αγγειοποιητίνης 1/αγγειοποιητίνης 2 (Ang/Ang 2). 15,16 Η VEGF είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που συνθέτεται και απελευθερώνεται από τα αγγειακά ενδοθηλιακά κύτταρα, το επιθήλιο των πνευμόνων, τα αιμοπετάλια και τα λευκοκύτταρα. Μπορεί να αυξήσει την αγγειογένεση και την μικροαγγειακή διαπερατότητα μέσω της δέσμευσής της με τον υποδοχέα της, καταλήγοντας σε οίδημα και υπόταση. 17,18 Ο λόγος Ang1/Ang 2 περιορίζεται στην ρύθμιση του ενδοθηλίου και εμπλέκεται στην πολυοργανική δυσλειτουργία. Η αγγειοποιητίνη 2 θεωρείται ότι δρα ως προφλεγμονώδης διαμεσολαβητής και αυξάνει την διαρροή υγρών μέσω της 10

11 ενδοθηλιακής αγγείωσης. Ο λόγος Ang 1/Ang 2 περιγράφει την κατάσταση ενεργοποίησης του ενδοθηλίου λόγω του ότι οι αγγειοποιητίνες έχουν αγωνιστικέςανταγωνιστικές ιδιότητες στο ενδοθήλιο, 19,20 και μια ανισορροπία του λόγου αυτού σχετίζεται με την ύπαρξη φλεγμονής σε βαρεία νόσο και καταλήγει στην εμφάνιση ALI/ARDS. 21,22 Επιπλέον, ως μέρος της παθοφυσιολογίας του συνδρόμου τονίζεται και ο ρόλος του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης (System rennin-angiotensin RAS). Το σύστημα αυτό φαίνεται ότι συμβάλει στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου αυξάνοντας την αγγειακή διαπερατότητα. Το ένζυμο μετατροπής της αγγειοτενσίνης (angiotensin-converting enzyme ACE) μετατρέπει την αδρανή αγγειοτενσίνη 1 σε αγγειοδραστική και διεγερτική της αλδοστερόνης πεπτιδική αγγειοτενσίνη ΙΙ (Vasoactive and Aldosternon-stimulating peptide angiotensin II) και μεταβολίζει τις κινίνες μαζί με πολλά άλλα βιολογικώς δραστικά πεπτίδια. Το ACE βρίσκεται σε διάφορα επίπεδα στην επιφάνεια του πνευμονικού επιθηλίου και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ προκαλεί την απόπτωση του επιθηλίου των πνευμόνων και των ενδθηλιακών κυττάρων και είναι ένας δυνητικός παράγοντας ίνωσης, 23, Διαφορική διάγνωση Μια από τις προκλήσεις διάγνωσης του ARDS είναι η διαφοροποίηση του από το καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Η κλινική εξέταση, η αναγνώριση παραγόντων όπως έμφραγμα μυοκαρδίου, υπέρταση ή βαλβιδοπάθειες αλλά και ο δεξιός καθετηριασμός, ενδέχεται να είναι απαραίτητοι έτσι ώστε να επιβεβαιωθεί εάν το οίδημα οφείλεται στην καρδιά. Εάν ναι, υπάρχει αυξημένη πνευμονική πίεση ενσφήνωσης και η διαφορά διαστολικής πνευμονικής πίεσης (PAPd) και πίεσης ενσφήνωσης (PAPw) είναι μικρότερη από 5 mmhg. 25 Στον ακόλουθο πίνακα παρουσιάζονται οι διαφορές μεταξύ του καρδιογενούς οιδήματος και αυτού που οφείλεται στο ARDS. 25 Πίνακας 2. Διαφορές οιδήματος λόγω ARDS και καρδιογενούς οιδήματος Μηχανισμός Καρδιογενές πνευμονικό οίδημα Αύξηση υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά τριχοειδή ARDS Αύξηση διαπερατότητας πνευμονικών τριχοειδών 11

12 PAPw Αυξημένη (> 12 mm Hg) Φυσιολογική (< 12mm Hg) PAPd-PAPw Φυσιολογική (< 5 mm Hg) Αυξημένη (> 5 mm Hg) Πρωτεΐνες οιδήματος/ορού < 0,46 > 0,72 Επιπλέον το ARDS θα πρέπει να διαφοροποιείται από την παρουσία καρδιακής ανεπάρκειας, η οποία χαρακτηρίζεται από υπερφόρτωση κυκλοφορίας με υγρά, ενώ στο ARDS δεν υπάρχουν εμφανή σημεία υπερφόρτωσης ή υπέρτασης αριστερού κόλπου. Οι ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να παρουσιάζουν οίδημα, τρίτο καρδιακό ήχο και να ανταποκρίνονται στην χορήγηση διουρητικών φαρμάκων, ενώ οι ασθενείς με ARDS δεν αναμένεται να έχουν τέτοια σημεία. 25 Μια ακόμη δυσκολία είναι η διαφορική διάγνωση μεταξύ του ARDS και της πνευμονίας, καθώς σε πολλές περιπτώσεις η πνευμονία εμπλέκεται στην εμφάνιση του ARDS. Ο διαχωρισμός μεταξύ ασθενών με ανεπίπλεκτη πνευμονία και επιπλεγμένη που ως επιπλοκή είναι το ARDS, αποτελεί μια διαγνωστική πρόκληση. Σε γενικές γραμμές, σε ασθενείς με ανεπίπλεκτη πνευμονία, η υποξαιμία ανταποκρίνεται στην χορήγηση οξυγόνου. Στην περίπτωση όμως που η υποξαιμία δεν αναταχθεί με αυτόν τον τρόπο, ενδέχεται να υπάρχει το ARDS που πρέπει να επιβεβαιωθεί βάσει των διαγνωστικών κριτηρίων του. 25 Σε γενικές γραμμές τα διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση του ARDS είναι τα ακόλουθα: 12 Πνευμονική βλάβη. Σοβαρή δυσλειτουργία ανταλλαγής αερίων. Υποξυγοναιμία, μειωμένη διατασιμότητα. Διάσπαρτα πνευμονικά διηθήματα στον ακτινολογικό έλεγχο. Αποκλεισμός καρδιακής ανεπάρκειας Επιδημιολογικά στοιχεία Λόγω της πολλαπλής αιτιολογίας του ARDS η ακριβής εκτίμηση της επίπτωσης και της θνησιμότητας δεν είναι εύκολη. Υπάρχουν μελέτες που έχουν βρει ότι η 12

13 επίπτωση της ALI είναι περιπτώσεις / άτομα ετησίως, και έως 64 περιπτώσεις/ άτομα για το ARDS. 4 Επιπλέον, εκτιμάται ότι το 16,1% όλων των ασθενών ΜΕΘ υπό μηχανικό αερισμό αναπτύσσουν ARDS και το 7,1% των ασθενών εισάγονται στη ΜΕΘ λόγω ARDS. 26 Η ενδονοσοκομειακή θνητότητα για ALI/ARDS εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ του 34-55%, και οι περισσότεροι θάνατοι μεταξύ αυτών των ασθενών συνήθως οφείλονται στην πολυοργανική ανεπάρκεια ενώ η εμμένουσα υποξαιμία φαίνεται ότι ευθύνεται για το 16% των θανάτων αυτών. 26 Σε μια μελέτη στην Ισλανδία βρέθηκε ότι η επίπτωση του ARDS έχει σχεδόν διπλασιαστεί κατά τη διάρκεια των τελευταίων 23 ετών, ενώ η θνησιμότητα μειώνεται. 27 Σε αντίθεση, στην Ισπανία, παρά τη χρήση προστατευτικού μηχανικού αερισμού, η γενική θνησιμότητα εντός ΜΕΘ αλλά και η γενική νοσοκομειακή θνησιμότητα μεταξύ ασθενών με ARDS παραμένει υψηλότερη του 40%. 28 Οι διακυμάνσεις στην επίπτωση και τη θνησιμότητα λόγω ARDS οφείλονται στο γεγονός ότι πολλές μελέτες επικεντρώνονται στο αίτιο εμφάνισης του συνδρόμου. Για παράδειγμα ο Banga και συνεργάτες, βρήκαν ότι η θνησιμότητα λόγω ARDS οφειλόμενου στην κεγχροειδή φυματίωση, κυμαίνεται μεταξύ του 33-90% και εξαρτάται από τη διάρκεια της νόσου, που όταν ξεπερνά τις 20 ημέρες αυξάνει κατά πολύ τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου όσο και τη θνησιμότητα. 29 Στους ασθενείς που έχουν υποστεί πνευμονεκτομή, ενώ έχει σημειωθεί σημαντική μείωση στις μετεγχειρητικές επιπλοκές, δεν παρατηρείται το ίδιο με τις αναπνευστικές επιπλοκές. Τα ALI/ARDS παραμένουν υπεύθυνα για την πλειοψηφία των θανάτων μεταξύ αυτών των ασθενών. 30,31 Έχει βρεθεί ότι μεταξύ ασθενών που έχουν υποβληθεί σε πνευμονεκτομή με χρήση του ορισμού του 1994 η επίπτωση του ARDS κυμαίνεται μεταξύ του 2,2-45,2% ενώ η θνησιμότητα στο 52-65%. 32,33 Αναφορικά με την παρουσία σοβαρής σήψης, εκτιμάται ότι σχεδόν το 50% αυτών των ασθενών θα παρουσιάσει ALI/ARDS. 3 Σε μια μελέτη σε 78 ΜΕΘ σε 10 Ευρωπαϊκές χώρες έγινε προσπάθεια καταγραφής της επίπτωσης της ALI κατά τη διάρκεια 2 μηνών. Στο 7,1% (463 13

14 ασθενείς) διεγνώσθη ALI ενώ μεταξύ των μηχανικώς υποστηριζόμενων ασθενών η ALI διεγνώσθη στο 16,1%. 62 ασθενείς παρέμειναν με ήπια ALI ενώ σε 401 ασθενείς εξελίχθηκε ARDS εντός τριών ημερών. Η θνητότητα εντός ΜΕΘ ήταν 22,6% και η νοσοκομειακή θνητότητα ήταν 32,7% για την ήπια ALI και 57,9% για το ARDS Έκβαση Ασθενών με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας στη ΜΕΘ 2.1. Παράγοντες κινδύνου Τα συνοδά νοσήματα, η βαρύτητά τους σύμφωνα με τη βαθμολογία APACHE II και οι λοιποί προδιαθεσικοί παράγοντες των ασθενών όπως η ηλικία και το ιστορικό 14

15 προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων, μεταξύ άλλων, σε συνδυασμό μεταξύ τους, καθορίζουν τους πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ALI/ARDS, και είναι οι ακόλουθοι: Πνευμονίες πολλαπλής αιτιολογίας Πνευμονεκτομή Ηπατικές νόσοι Σήψη από εξω-πνευμονική εστία. Εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου. Σοβαρός τραυματισμός. Πνευμονική θλάση. Παγκρεατίτιδα. Σοβαρό έγκαυμα. Σοκ μη καρδιογενούς αιτιολογίας. Υπερδοσολογία φαρμάκων. Πολλαπλές μεταγγίσεις ή ALI λόγω πολλών μεταγγίσεων. Παρ ολίγον πνιγμός. Εγκεφαλικές αιμορραγίες. Διαβητική κετοξέωση. Κεγχροειδής φυματίωση. Εισπνοή καπνού και χημικών αερίων. Σε μια μελέτη μεταξύ 11 ασθενών νοσηλευομένων με Chlamydophila pneumoniae, βρέθηκε ότι οι 6 εξ αυτών εμφάνισαν ARDS μετά από 7 ημέρες από την εισαγωγή στο νοσοκομείο, μεταφέρθηκαν στη ΜΕΘ και απεβίωσαν. Ως παράγοντες κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου βρέθηκαν η υψηλή βαθμολογία (>12) στο APACHE II, η ηλικία άνω των 75 ετών καθώς και τα συνοδά νοσήματα, όπως η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ο σακχαρώδης διαβήτης και οι ηπατικές νόσοι. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι η C. Pneumoniae σχετίζεται με την εμφάνιση του συνδρόμου, έχει υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου. 34 Μεταξύ των ασθενών που υπόκεινται σε πνευμονική εκτομή, έχουν αναγνωρισθεί αρκετοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ARDS που συμπεριλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία άνω των 60 ετών, το άρρεν φύλο, τη χρόνια πνευμονική νόσο, 15

16 προηγούμενη ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία, καθώς και συνυπάρχουσα καρδιακή νόσο. Οι περιεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου συμπεριλαμβάνουν το είδος και την έκταση της εκτομής, την αυξημένη απώλεια αίματος, τις μεταγγίσεις, τον αυξημένο όγκο χορήγησης υγρών διεγχειρητικά και την επανεγχείρηση. 35,36 Σε μια μελέτη που διερευνούσε τους προεγχειρητικούς και περιεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ARDS μετά από πνευμονεκτομή κατά το χρονικό διάστημα , μεταξύ 143 ασθενών βρέθηκαν τα ακόλουθα: 7,5% εμφάνισε μετεγχειρητικό ARDS με τους παράγοντες που συσχετίσθηκαν με την εμφάνισή του να είναι η κατάχρηση αλκοόλ, το είδος της εκτομής, και η χρήση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Η συνολική θνησιμότητα ανήλθε στο 27,3% μεταξύ των ασθενών με ARDS, με το 33,3% να αφορά στην ολική πνευμονεκτομή και το 25% στην λοβοεκτομή, ενώ στην υπολοβοεκτομή δεν σημειώθηκε θάνατος. 37 Μια εξήγηση για την διαφοροποίηση της θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών που υπόκεινται σε εκτομή είναι ότι το ARDS συνδέεται με τον μεγαλύτερο όγκο εκτομημένου πνεύμονα και την μεγαλύτερη μείωση της λεμφικής παροχέτευσης. 30 Επιπλέον, σε αυτούς τους ασθενείς η υπερβολική χορήγηση υγρών και η εφαρμογή υψηλών πιέσεων στον μηχανικό αερισμό διεγχειρητικά θεωρούνται ως ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης, όπως βρέθηκε σε μια μελέτη μεταξύ 879 ασθενών που υπέστησαν πνευμονεκτομή. 38 Ωστόσο, μεταξύ καρδιοχειρουργημένων ασθενών το ARDS φαίνεται να είναι μια πολύ σοβαρή αλλά σπάνια επιπλοκή, όπως βρέθηκε σε μια μελέτη μεταξύ 6069 τέτοιων ασθενών. Τριάντα επτά μόνον ασθενείς εμφάνισαν ARDS με την επίπτωση να είναι στο 0,61% και τη θνησιμότητα στο 40,5%. Ως παράγοντες κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου μεταξύ αυτών των ασθενών ήταν η προηγούμενη καρδιοχειρουργική επέμβαση, η επέμβαση με επιπλοκές και η μετάγγιση άνω των τριών μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων. 39 Οι ηπατικές νόσοι έχουν συσχετισθεί με την εμφάνιση του ARDS. Σε μια μελέτη με σκοπό τη διερεύνηση της επίδρασης της κίρρωσης του ήπατος στην κλινική έκβαση του συνδρόμου, συμμετείχαν 170 ασθενείς με διεγνωσμένο ARDS, που χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες. Η πρώτη συμπεριελάμβανε 49 ασθενείς με κίρρωση, η δεύτερη 72 με άλλη χρόνια νόσο και η τρίτη 49 χωρίς κάποιο υποκείμενο νόσημα. Το 16

17 γενικό ποσοστό θνησιμότητας ήταν 56,5%. Στην ομάδα των ασθενών με κίρρωση η επίπτωση του συνδρόμου και η θνητότητα λόγω σήψης καθώς και λόγω του αριθμού των οργανικών ανεπαρκειών ήταν υψηλότερη σε σχέση με τις υπόλοιπες ομάδες. Ως ανεξάρτητοι παράγοντες θνητότητας βρέθηκαν οι χαμηλές τιμές της αλβουμίνης και η οργανική ανεπάρκεια. Η κίρρωση συσχετίσθηκε με υψηλότερη θνησιμότητα αλλά και ως προγνωστικός παράγοντας εμφάνισης του συνδρόμου. 40 Στην ίδια μελέτη βρέθηκε ότι μεταξύ των ατόμων με χρόνια νόσο τα συνοδά νοσήματα που συσχετίσθηκαν με την εμφάνιση του συνδρόμου ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης, η ενεργός κακοήθεια, το αγγειακό εγκεφαλικό και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Επίσης, τα αίτια εμφάνισης του συνδρόμου ήταν η σήψη, η πνευμονία, η κεγχροειδής φυματίωση καθώς και οι πολλαπλές μεταγγίσεις. 40 Οι μεταγγίσεις έχουν συσχετισθεί με πνευμονική βλάβη, 2 αυξημένες επιπλοκές και λοιμώξεις μεταξύ των βαρέων πασχόντων. Σε μια μελέτη βρέθηκε ότι η μετάγγιση ερυθρών αιμοσφαιρίων συσχετίζεται με την εμφάνιση του ARDS. Στην ίδια μελέτη βρέθηκε ότι ο τραυματισμός, ο διαβήτης, η άμεση πνευμονική βλάβη, η αιματολογική ανεπάρκεια, ο αναπνευστικός ρυθμός >33 αναπνοών/λεπτό, ο αιματοκρίτης >37,5% και τα επίπεδα αλβουμίνης 7,33 ήταν προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης ARDS. 41 Στην μελέτη των Liu και συνεργατών, βρέθηκαν διαφορές στους βιοχημικούς και κλινικούς δείκτες μεταξύ των ασθενών με ARDS και αυτών που δεν εμφάνισαν το σύνδρομο. Πιο συγκεκριμένα οι ασθενείς με ARDS είχαν υψηλότερες τιμές συστολικής πίεσης, κρεατινίνης ορού, γαλακτικής αφυδρογονάσης, λευκοκυττάρωσης και περισσότερα διηθήματα στον ακτινολογικό έλεγχο. 34 Οι Brun-Buisson και συνεργάτες, βρήκαν ότι οι παράγοντες κινδύνου θνησιμότητας συμπεριλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, την επιδείνωση πολυοργανικής δυσλειτουργίας, την παρουσία συνοδών νοσημάτων, την υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα APACHE II και την οξέωση Προγνωστικοί παράγοντες έκβασης Η πρόγνωση των ασθενών με ARDS λόγω του ότι εξαρτάται από πολλαπλούς παράγοντες δεν μπορεί να οριστεί εύκολα και η αρνητική έκβαση συνήθως αποδίδεται στο συνοδό νόσημα και στην παρουσία σήψης

18 Η διαστρωμάτωση της σοβαρότητας του συνδρόμου είναι σημαντική, αν και εξαρτάται από τον ορισμό που χρησιμοποιείται, και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η βαθμολογία της κλίμακας APACHE II, για τον καθορισμό της βαρύτητας των συνοδών νοσημάτων. 5 Σε μια μελέτη σε ένα στρατιωτικό νοσοκομείο μεταξύ εγκαυματιών υπό μηχανικό αερισμό, στην οποία χρησιμοποιήθηκαν τα κριτήρια του ορισμού του Βερολίνου, οι ασθενείς ταξινομήθηκαν ανάλογα με τη βαρύτητα του συνδρόμου. Η επίπτωση βρέθηκε να είναι 32,6% και η γενική θνησιμότητα 16,5%, η οποία αυξήθηκε σημαντικά ανάλογα με τη βαρύτητα του ARDS. Η θνησιμότητα για την ήπια μορφή ανήλθε στο 11,1%, για τη μέτρια στο 36,1% και για τη σοβαρή μορφή στο 43,8%, σε σύγκριση με το 8,7% των ασθενών που δεν εμφάνισαν το σύνδρομο. Ως προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ARDS μέτριας και σοβαρής μορφής βρέθηκαν η βαρύτητα του τραύματος, η πνευμονία και η μετάγγιση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος. Ως ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας βρέθηκαν η ηλικία και το μέγεθος του εγκαύματος, με τους συγγραφείς να καταλήγουν στο ότι η παρουσία μέτριου έως σοβαρού ARDS αυξάνει την πιθανότητα θανάτου κατά 4 έως 9 φορές αντίστοιχα. 43 Οι Bangpattanasive και συνεργάτες βρήκαν ότι η αρχική βαθμολογία της κλίμακας APACHE II >20, με παρουσία δυσλειτουργίας του κυκλοφορικού 24 ώρες μετά την εμφάνιση του ARDS μπορούν να θεωρηθούν αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες. Πιο συγκεκριμένα, οι ερευνητές χρησιμοποίησαν τον ορισμό του 1994 μεταξύ 48 ασθενών που πληρούσαν τα κριτήρια. Η πνευμονία ήταν το κυριότερο αίτιο εμφάνισης του συνδρόμου για το 80% των περιπτώσεων, η μέση βαθμολογία APACHE II ήταν 20,9 με θνησιμότητα 70,8%. Ο κύριος λόγος θανάτου ήταν η πολυοργανική ανεπάρκεια, με λιγότερο συχνή την εμμένουσα υποξυγοναιμία. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι το πολύ υψηλό ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών της μελέτης οφειλόταν στην πνευμονία και τη σήψη. 44 Σε αντίθεση, οι Zolberberg και συνεργάτες, δεν βρήκαν ότι η αρχική βαθμολογία APACHE II είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας. 45 Οι ανεξάρτητες επιδράσεις της χρόνιας νόσου, της βαρύτητάς της, της ηλικίας, η βαθμολογία της ALI και η αιτιολογία σε σχέση με την έκβαση της, διερευνήθηκαν σε μια μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 107 με ALI, εκ των οποίων το 76% εξέλιξε 18

19 ARDS. Η ηλικία άνω των 65 ετών, η μεταμόσχευση, η λοίμωξη HIV, η ενεργός κακοήθεια, η σήψη καθώς και η χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών που βρέθηκαν ως αιτιολογία της ALI, βρέθηκαν ως προγνωστικοί παράγοντες αυξημένης νοσοκομειακής θνησιμότητας. 45 Σε μια ακόμη μελέτη κατά τη χρονική περίοδο διερευνήθηκε η εκτίμηση των κλινικών χαρακτηριστικών, των προγνωστικών δεικτών και η έκβαση των ασθενών με ARDS οφειλόμενο στην κγχροειδή φυματίωση. Εκ των 85 ασθενών που εμφάνισαν το σύνδρομο επιβίωσαν οι 45 (52,9%). Η μέση ηλικία ήταν 36,6 έτη και το κυριότερο συνοδό νόσημα ο σακχαρώδης διαβήτης (18,8%). Η θνησιμότητα εντός ΜΕΘ ανήλθε στο 47,1% και η μέση διάρκεια μηχανικού αερισμού ήταν 8,5 ημέρες για όλους τους ασθενείς. Ο χρόνος από τη διάγνωση του συνδρόμου έως την εφαρμογή μηχανικού αερισμού και τη χορήγηση κατάλληλης αντιφυματικής θεραπείας ήταν μικρότερος μεταξύ των ασθενών που επιβίωσαν. Οι ερευνητές κατέληξαν στο ότι οι σημαντικοί παράγοντες που καθορίζουν την πρόγνωση των ασθενών με ARDS οφειλόμενο στην κεγχροειδή φυματίωση είναι η έγκαιρη χορήγηση αντιφυματικής θεραπείας καθώς και η έγκαιρη εφαρμογή μηχανικού αερισμού. 46 Η ύπαρξη πνευμονικής υπέρτασης, η αυξημένη διατασιμότητα και η ανάπτυξη οξείας πνευμονικής καρδιάς στο ARDS μπορεί να θεωρηθούν ως παράγοντες φτωχής πρόγνωσης και συσχετίζονται με τη σήψη και την θνησιμότητα στις 28 ημέρες. 47,48 Η θνησιμότητα στις 28 ημέρες μεταξύ 116 βαρέως πασχόντων καρκινοπαθών με ARDS συσχετίσθηκε με την μεγαλύτερη ηλικία και την υψηλότερη βαθμολογία στην κλίμακα APACHE II, με πιθανότερο αίτιο του συνδρόμου την πνευμονία και τη σήψη. Οι ασθενείς με καρκίνο είχαν υψηλότερη θνησιμότητα (55,2%) στις 28 ημέρες σε σχέση με αυτούς που δεν είχαν καρκίνο (24,3%). 49 Ο σακχαρώδης διαβήτης, ενώ έχει βρεθεί ότι συσχετίζεται με την πιθανότητα εμφάνισης ARDS, στη μελέτη των Singla και συνεργατών μεταξύ 249 ασθενών με ARDS με το 20% να έχει σακχαρώδη διαβήτη, δεν βρέθηκε να συσχετίζεται με την έκβαση των ασθενών. 50 Ο μηχανικός αερισμός υψηλής συχνότητας ταλάντωσης (High Frequency Oscillatory Ventilation HFOV) χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του ARDS. Σε μια μελέτη που είχε ως σκοπό την περιγραφή των φυσιολογικών προγνωστικών 19

20 παραγόντων επιβίωσης κατά της διάρκεια HFOV, συμμετείχαν 102 ασθενείς με σοβαρής μορφής ARDS, με μέση τιμή LIS 2,98. Ο λόγος PaO2/FiO2 και ο δείκτης οξυγόνωσης βελτιώθηκαν μόνο σε όσους επιβίωσαν, με τον συντομότερο χρόνο βελτίωσης στις 3 ώρες μετά την εφαρμογή HFOV. Μια βελτίωση >38% στον λόγο PaO2/FiO2 παρατηρούμενη οποιαδήποτε στιγμή εντός των πρώτων 72 ωρών ήταν ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας επιβίωσης στις 30 ημέρες. Επιπλέον, οι ασθενείς είχαν κατά 3,5 φορές μεγαλύτερη μείωση στην μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα (PaCO2).Ο HFOV βρέθηκε ότι ήταν περισσότερο αποτελεσματικός μεταξύ των νεότερων ασθενών και αυτών που εισήχθησαν νωρίς στην ΜΕΘ και ότι η βελτίωση στον λόγο PaO2/FiO2 στις 3 ώρες από την έναρξη του HFOV μπορεί να αναγνωρίσει ποιοι ασθενείς έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιβιώσουν. 51 Οι Reper και Heijmans επίσης μελέτησαν την επιρροή του HFPV στα αρχικά επίπεδα των βιοχημικών δεικτών μεταξύ 15 ασθενών υπό μηχανικό αερισμό με ARDS οφειλόμενο στην εισπνοή καπνού. Τα επίπεδα των βιοχημικών δεικτών πάρθηκαν εντός των πρώτων 48 ημερών από την διασωλήνωση. Μετρήθηκαν οι ιντερλευκίνες (Il)-6, IL-8 και ο παράγοντας νέκρωσης όγκων α (Tumor necrosis α TNF alpha). Βρέθηκε ότι η εφαρμογή HFPV αυξάνει την οξυγόνωση του αίματος και δεν συμβάλλει σε περαιτέρω αύξηση των αρχικών επιπέδων των βιολογικών δεικτών. 52 Οι Wanda και συνεργάτες στη μελέτη τους εκτίμησαν τις προγνωστικές τιμές των αγγειογενετικών παραγόντων και τη θνησιμότητα στις 28 ημέρες. Στην μελέτη συμμετείχαν 159 βαρέως πάσχοντες, εκ των οποίων οι 50 είχαν σήψη, οι 57 σοβαρό τραυματισμό και οι 52 αναζωογονήθηκαν μετά από καρδιακή ανακοπή εκτός νοσοκομείου, και χωρίστηκαν σε τρεις υποκατηγορίες: 25 ασθενείς με ALI, 101 με ARDS και 22 χωρίς κανένα από τα δύο. Τα επίπεδα ορού των αγγειογενετικών παραγόντων μετρήθηκαν κατά την εισαγωγή, την 3 η και την 5 η ημέρα. Βρέθηκε ότι τα υψηλότερα ποσοστά VEGFR και Ang 2 παρατηρήθηκαν στους ασθενείς με ALI/ARDS καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης. Ο λόγος Ang1/Ang2 ήταν υψηλότερος στην ομάδα με ARDS. Βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των ανωτέρω δεικτών και την εμφάνισης του συνδρόμου μεταξύ των βαρέως πασχόντων, με τους συγγραφείς να υποστηρίζουν ότι αυτοί οι αγγειογενετικοί παράγοντες και οι διαλυτοί υποδοχείς τους μπορούν να θεωρηθούν ως πολύτιμοι 20

21 αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας μεταξύ των ασθενών με ALI/ARDS. 53 Σύμφωνα με τους Bernard και συνεργάτες, η μακροπρόθεσμη έκβαση των ασθενών με ARDS μπορεί να μετρηθεί με μια ποικιλία μεθόδων. Η νοσοκομειακή θνησιμότητα ή η θνησιμότητα στις 30 ημέρες είναι τα πρωταρχικά σημεία ακολουθούμενα από την επιβίωση τους 2 ή 6 μήνες. Η ποιότητα της ζωής των ασθενών που επιβιώνουν από το σύνδρομο είναι επίσης σημαντική και θα πρέπει να μετράται μέσω των κλιμάκων ποιότητας ζωής. 5 Μια μελέτη είχε ως σκοπό την αναγνώριση ανεξάρτητων βιοχημικών και κλινικών παραγόντων πρόγνωσης της θνησιμότητας εντός ΜΕΘ και την έκβαση εντός 6 μηνών, σε σχετικά υγιείς ασθενείς με σοβαρή πνευμονία και ARDS. Στην έρευνα αυτή συμπεριελήφθησαν 56 ασθενείς με ARDS οφειλόμενου σε σοβαρή πνευμονία στους οποίους εφαρμόστηκε μηχανικός αερισμός. Η αρχική κατάλληλη αντιβιοτική θεραπεία βρέθηκε ότι ήταν ανεξάρτητος κλινικός παράγοντας και η υψηλή περιεκτικότητα πρωτεΐνης Β1 την πρώτη ημέρα εμφάνισης του συνδρόμου βρέθηκε να είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας εντός ΜΕΘ. Επιπλέον, βρέθηκε ότι τα χαμηλά επίπεδα αλβουμίνης την πρώτη ημέρα ήταν ανεξάρτητος δείκτης αρνητικής πρόγνωσης ποιότητας ζωής εντός των 6 μηνών μετά την πνευμονία μεταξύ των επιζώντων. 54 Η διαφορά μεταξύ της βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης θνησιμότητας διερευνήθηκε σε μια μελέτη με στόχο την αναγνώριση των προγνωστικών παραγόντων κινδύνου θνησιμότητας έως και ένα έτος μετά την έξοδο των ασθενών από την ΜΕΘ. Μεταξύ των 646 ασθενών που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ με ARDS η θνησιμότητα μετά από ένα έτος ανήλθε στο 47% σε σχέση με την νοσοκομειακή θνησιμότητα που ήταν στο 24%. Οι πιο σημαντικοί αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες θνησιμότητας μετά από ένα έτος βρέθηκαν να είναι η συννοσηρότητα κατά τη διάρκεια του συνδρόμου και η διαμονή σε διάφορα ιδρύματα προ της εισαγωγής. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο ότι παρά τη βελτίωση της βραχυπρόθεσμης θετικής έκβασης των ασθενών με ARDS, η θνησιμότητα ένα έτος μετά το συμβάν είναι υψηλή κυρίως λόγω των πολλών και σοβαρών συνοδών νοσημάτων που χαρακτηρίζουν τους ασθενείς που εμφανίζουν το σύνδρομο

22 Οι ασθενείς που επιβιώνουν του συνδρόμου, εκτός από τις σωματικές ασθένειες που τους ακολουθούν, αντιμετωπίζουν πολύ συχνά νευροψυχολογικές διαταραχές, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα της ζωής τους. 56 Σε μια μελέτη μεταξύ 213 ασθενών που επιβίωσαν του ARDS βρέθηκε ότι υπήρχαν προβλήματα μνήμης, λεκτικής ευφράδειας καθώς και παρεμπόδιση της εκτελεστικής λειτουργίας σε ποσοστά 13%, 16% και 49%, αντίστοιχα. Για το 55% των ασθενών βρέθηκε γνωστική δυσλειτουργία. Η κατάθλιψη, το μετατραυματικό σοκ και το άγχος βρέθηκαν στο 36%, 39% και 62% αντίστοιχα. Ως προγνωστικοί παράγοντες εμφάνισης νευροψυλογικών διαταραχών βρέθηκαν η υποξία, καθώς και η υπερφόρτωση της κυκλοφορίας με υγρά, που θεωρήθηκε ως δυνητικός προγνωστικός παράγοντας κινδύνου. 57 Σε μια παρόμοια μελέτη συμμετείχαν 109 ασθενείς που επιβίωσαν του συνδρόμου, με την εκτίμησή τους να γίνεται στους 3,6 και 12 μήνες μετά την έξοδό τους από την ΜΕΘ. Οι ασθενείς που επιβίωσαν ήταν νεώτεροι με μέσο όρο τα 45 έτη, μέση βαθμολογία στο APACHE 23, και παρατεταμένη παραμονή στην ΜΕΘ, με μέσο όρο τις 25 ημέρες. Οι ασθενείς είχαν χάσει το 18% του αρχικού τους βάρους κατά την έξοδό τους από την ΜΕΘ και είχε εκκινήσει μυϊκή αδυναμία και κόπωση, που ήταν οι κυριότεροι λόγοι της λειτουργικής τους παρεμπόδισης. Η καλύτερη λειτουργική κατάσταση των ασθενών συσχετίσθηκε με την απουσία συστημικής θεραπείας με κορτικοστεροειδή, απουσία νοσοκομειακής λοίμωξης κατά την παραμονή στη ΜΕΘ καθώς και άμεση επίλυση της πνευμονικής βλάβης και της πολυοργανικής δυσλειτουργίας Διαχείριση Ασθενών με Σύνδρομο Οξείας Αναπνευστικής Δυσχέρειας Ένας από τους λόγους που το ARDS συνεχίζει να είναι μια κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας, με τους ασθενείς να χρήζουν παρατεταμένης φροντίδας τόσο εντός των ΜΕΘ όσο και μετά για αυτούς που επιβιώνουν, είναι η έλλειψη συγκεκριμένης και αποτελεσματικής θεραπείας. 59 Οι κυριότεροι στόχοι της θεραπείας του ARDS είναι οι ακόλουθοι: 3 Θεραπεία της νόσου που προκάλεσε το σύνδρομο. 22

23 Αντιμετώπιση της βλάβης της τριχοειδοκυψελιδικής μεμβράνης. Αντιμετώπιση των παθοφυσιολογικών διαταραχών της βλάβης με μέσα υποστήριξης της αναπνευστικής λειτουργίας. Οι κύριες θεραπευτικές προσεγγίσεις για το ARDS είναι οι ακόλουθες. Μηχανικός αερισμός Η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής είναι το πιο χρήσιμο θεραπευτικό μέσο και η έγκαιρη εφαρμογή του είναι ουσιαστική, καθώς απαλλάσσει των ασθενή από το αυξημένο έργο της αναπνοής. Η διαλείπουσα θετική πίεση (IPPB) δεν αντιμετωπίζει επαρκώς την υποξυγοναιμία. Η εφαρμογή αερισμού συνεχούς θετικής πίεσης (CPPB) με την εφαρμογή PEEP ενδείκνυται για την αντιμετώπιση του συνδρόμου, καθώς έτσι βελτιώνεται η PaO2 μέσω της αύξησης του όγκου του πνεύμονα (FRC). 46 Ωστόσο, οι μη κατάλληλες ρυθμίσεις του μηχανικού αερισμού μπορεί να προκαλέσουν περαιτέρω τραυματισμό του πνεύμονα, ο οποίος οφείλεται στην τελοεισπνευστική υπερδιάταση και σε έναν χαμηλό τελοεκπνευστικό όγκο, επιτρέποντας την επαναλαμβανόμενη κατάρρευση και επαναδιάταση σε κάθε αναπνευστικό κύκλο. Ένας χαμηλός αναπνεόμενος όγκος (6 nl/kg), πίεση μικρότερη των cm H2, και η κατάλληλη PEEP είναι τα κύρια σημεία του προστατευτικού μηχανικού αερισμού. Παράλληλα με τον μηχανικό αερισμό προτείνεται η καταστολή του ασθενούς. 25 Σε μια μελέτη στην Ισπανία κατά το χρονικό διάστημα μεταξύ ασθενών με σοβαρό ARDS, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες, με την πρώτη να βρίσκεται υπό τον τυπικό μηχανικό αερισμό και η δεύτερη υπό χαμηλό όγκο αναπνεόμενου αέρα και PEEP στο σημείο λοίμωξης στην καμπύλη πίεσης/όγκου του αναπνευστικού συστήματος (Pflex/LTV). Βρέθηκε ότι μια στρατηγική μηχανικού αερισμού με ένα επίπεδο PEEP άνω της Pflex κατά την πρώτη ημέρα του αερισμού και ένας χαμηλός αναπνεόμενος όγκος είχε ωφέλιμο αντίκτυπο στην έκβαση των ασθενών με σοβαρό και επίμονο ARDS. Πιο συγκεκριμένα, η θνησιμότητα μεταξύ των δύο ομάδων ήταν 53,3% και 32% αντίστοιχα, η νοσοκομειακή θνησιμότητα 55,5% και 34% και οι ημέρες άνευ μηχανικού αερισμού την 28 η ημέρα ήταν 6,02 έναντι των 10,90 κατά μέσο όρο αντίστοιχα

24 Η εφαρμογή HFOV είναι ιδανική για την προστασία των πνευμόνων επί παρουσίας του συνδρόμου. Οι αλλαγές στην PaO2/FiO2 κατά τη διάρκεια των 3 πρώτων ωρών εφαρμογής του, βοηθούν στην αναγνώριση των ασθενών που έχουν καλύτερη πρόγνωση αναφορικά με την επιβίωση. 51 (Camporota, et al, 2013). Ωστόσο, μεταξύ ασθενών με μέτριο έως σοβαρό ARDS η πρώιμη εφαρμογή του HFOV σε συνδυασμό με την στρατηγική αερισμού χαμηλού αναπνευστικού όγκου και PEEP, πιθανώς να αυξήσει την ενδονοσοκομειακή θνητότητα. 61 Κατά μέσο όρο οι ασθενείς με ARDS παραμένουν υπό μηχανικό αερισμό 16 ημέρες και για αυτούς που ο μηχανικός αερισμός αναμένεται να διαρκέσει περισσότερο, η τραχειοστομία φαίνεται ότι μπορεί να τους ωφελήσει. 25 Η πρηνής θέση κατά τον μηχανικό αερισμό έχει βρεθεί ότι βελτιώνει την οξυγόνωση και την έκβαση στους ασθενείς με σοβαρή υποξυγοναιμία (Guerin, et al, 2013) και μειώνει την κυψελιδική αστάθεια και την υπερδιάταση που παρατηρείται σε υψηλή PEEP. 62 Η εξωσωματική οξυγόνωση με μεμβράνη είναι μια θεραπεία που χρησιμοποιείται στις βαρείες περιπτώσεις του συνδρόμου όταν δεν υπάρχει απόκριση στην παραδοσιακή διαχείριση. Ωστόσο, ο χρόνος έναρξης της δεν είναι καταλλήλως αποσαφηνισμένος και δεν υπάρχει επαρκής κατανόηση αναφορικά με το ποιος τύπος εξωσωματικής οξυγόνωσης μειώνει την νοσηρότητα και τη θνησιμότητα μεταξύ των ασθενών με ARDS. 63 Διαχείριση υγρών Η διαχείριση των υγρών στους ασθενείς με ARDS συνεχίζει να είναι ένα θέμα για το οποίο δεν υπάρχει ομοφωνία. Ωστόσο, η ισορροπία των υγρών πρέπει να διαχειρίζεται άμεσα με στόχο τη μείωση των αναπνευστικών επιπλοκών και τη μείωση των ημερών υπό μηχανικό αερισμό, για την αποφυγή περαιτέρω επιπλοκών, όπως η πνευμονία του αναπνευστήρα. Όταν το σύνδρομο έχει εγκατασταθεί, προτείνεται η υιοθέτηση μιας στρατηγικής συντηρητικής διαχείρισης υγρών, 59 η οποία αφορά περισσότερο τους αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς. 64 Μεταξύ των ασθενών με σηπτικό σοκ η διαχείριση των υγρών είναι από τα πλέον δύσκολα σημεία καθώς η αγγειακή και επιθηλιακή διαπερατότητα αυξάνονται επί παρουσίας ARDS

25 Παρά την υποστήριξη της συντηρητικής διαχείρισης χορήγησης υγρών στο ARDS δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί ποια ακριβώς υγρά θα πρέπει να χορηγούνται ενδοφλεβίως. Τα κολλοειδή διαλύματα παράγουν πρωτεΐνη και έχουν αρκετά πλεονεκτήματα, όμως υπάρχουν στοιχεία ότι μεταξύ των βαρέως πασχόντων ενδέχεται να προκαλέσουν διαφορετικές παρενέργειες. 59 Η χορήγηση αλβουμίνης ενδοφλεβίως, η οποία έχει σημαντικές βιοχημικές ιδιότητες χρήσιμες μεταξύ των βαρέων πασχόντων, ρυθμίζει την κατανομή των υγρών. Η αλβουμίνη είναι σημαντική για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής σταθερότητας και της βελτιωμένης οξυγόνωσης χωρίς να είναι ξεκάθαρος ο ακριβής μηχανισμός της βελτιωμένης οξυγόνωσης με τον χρόνο χορήγησης κολλοειδών/διουρητικών. 59 Ωστόσο, η συντηρητική διαχείριση υγρών, με την ταυτόχρονη διατήρηση μιας σχετικά χαμηλής κεντρικής φλεβικής πίεσης, έχει συσχετισθεί με λιγότερες ημέρες διάρκειας του μηχανικού αερισμού και λιγότερες ημέρες παραμονής στη ΜΕΘ σε σχέση με μια πιο ελεύθερη χορήγηση υγρών. 25,64 Φαρμακευτικές επιλογές Παρά το γεγονός ότι το ARDS θεωρείται μια οξεία πνευμονική φλεγμονή στην οποία εμπλέκονται διαφορετικά φλεγμονώδη κύτταρα και μεσολαβητές, η χρησιμότητα των παρεμβάσεων με αντιφλεγμονώδη παραμένει αμφιλεγόμενη. Σε μια μελέτη που είχε ως σκοπό την διερεύνηση της χρησιμότητας της θεραπείας με κορτικοστεροειδή βρέθηκε ότι η χορήγησή τους μετά από την 14 η ημέρα από την έναρξη του συνδρόμου θα μπορούσε να θεωρηθεί επιβλαβής. 65 Σε μια μετα-ανάλυση για την επίδραση της παρατεταμένης χορήγησης γλυκοκορτικοστεροειδών σε ασθενείς με ARDS, βρέθηκε ότι η παρατεταμένη χρήση τους, βελτιώνει σημαντικά τις πιθανότητες επιβίωσης ιδιαίτερα όταν η χορήγηση εκκινεί πριν την 14 η ημέρα από την εμφάνιση του συνδρόμου

26 Η χρησιμότητα χαμηλών δόσεων κορτικοστεροειδών για την εξάλειψη της φλεγμονής, τη μείωση της οργανικής δυσλειτουργίας και την βελτίωση της επιβίωσης ιδιαίτερα στην παρουσία ARDS οφειλόμενου στην σήψη, δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. 67 Ωστόσο, η νωρίτερη χρήση των κορτικοστεροειδών σε ελεγχόμενες δόσεις φαίνεται ότι μειώνουν τις ημέρες υπό μηχανικό αερισμό, αλλά δεν έχουν συσχετισθεί με μείωση της θνησιμότητας. 25 Η χορήγηση εισπνεόμενου μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) σε ασθενείς με ARDS θα πρέπει να περιορίζεται ως θεραπεία διάσωσης στην απειλητική για τη ζωή υποξυγοναιμία, η οποία δεν ανταποκρίνεται στους συμβατικούς χειρισμούς. 68 Το ΝΟ βελτιώνει τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας και μειώνει την πίεση στην πνευμονική αρτηρία 69 Η επίδρασή του όμως στην οξυγόνωση περιορίζεται στις πρώτες ώρες εφαρμογής του. 3 Οι νευρομυΐκοί αποκλειστές (Neuromascular blocking agents NMBAs) χρησιμοποιούνται συχνά στο ARDS, χωρίς όμως να υπάρχει συμφωνία σχετικά με τα οφέλη τους. Ωστόσο, οι Alhazzani και συνεργάτες στην μελέτη τους βρήκαν ότι οι NMBAs σχετίστηκαν με βελτιωμένη έκβαση των ασθενών. 70 Μεταγγίσεις Οι μεταγγίσεις έχουν συσχετισθεί τόσο με τον κίνδυνο εμφάνισης ARDS όσο και με την αρνητική πρόγνωση καθώς συσχετίζονται με την πνευμονική βλάβη, 2,40 και έχουν θεωρηθεί ακόμη και ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας θνησιμότητας με σημαντική εξάρτηση από την μεταγγιζόμενη ποσότητα. 41 Σε μια μελέτη μεταξύ ασθενών, το 4,6% (521) εμφάνισαν ARDS, εκ των οποίων οι 331 είχαν μεταγγισθεί με συμπυκνωμένα ερυθρά αιμοσφαίρια. Βρέθηκε ότι η χορήγηση άνω των 5 μονάδων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος και 6-10 μονάδων συμπυκνωμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων ήταν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου. Κάθε επιπρόσθετη μονάδα αύξανε κατά 6% τον κίνδυνο εμφάνισης. 26

27 Μια συντηρητική στρατηγική μεταγγίσεων που μπορεί να μειώσει την έκθεση έστω και κατά μια μονάδα, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου. 71 Επιβιώσαντες ασθενείς Η φροντίδα των ασθενών με ARDS που επιβιώνουν δεν θα πρέπει να σταματάει με την έξοδό τους από την ΜΕΘ, καθώς το σύνδρομο έχει πολλαπλές μακροχρόνιες επιπλοκές, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα των ασθενών. Μεταξύ των επιπλοκών παρατηρούνται κατάθλιψη, μετατραυματικό στρες, γνωστικές διαταραχές και σημαντική μυϊκή και γενική αδυναμία καθώς μπορεί να υπάρχει μυοπάθεια ή νευροπάθεια. Έχει βρεθεί ότι οι ασθενείς που επιβιώνουν αλλά χρειάστηκαν άνω των 7 ημερών μηχανικό αερισμό κατά την παρουσία του ARDS έχουν χαμηλότερη ποιότητα ζωής σε σχέση με τους υπόλοιπους έως και τρία έτη μετά. 25 Ειδικό Μέρος 27

28 28

29 1. Σκοπός Ο σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν ο προσδιορισμός των προγνωστικών παραγόντων έκβασης των ασθενών με ARDS που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ, συνδυάζοντας κλινικούς παράγοντες και βιοχημικούς δείκτες. 2. Υλικό και Μέθοδος Το δείγμα της παρούσας μελέτης αποτέλεσαν 50 ασθενείς με ARDS σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής που νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ κατά το χρονικό διάστημα Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν σε όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ και καταγράφηκε η έκβασή τους. Κατά την είσοδο στη ΜΕΘ το πρώτο 24ωρο καταγράφηκαν: Τα δημογραφικά στοιχεία (ηλικία, φύλο, ο δείκτης μάζας σώματος BMI επάγγελμα, ιστορικό καπνίσματος, χρήση αλκοόλ) Τα συνοδά νοσήματα Η εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου με τη βαθμολογία APACHE II Επιπλέον, στο πρώτο 24ωρο νοσηλείας, την 3 η ημέρα και την 7 η ημέρα καταγράφηκαν: Οι βιοχημικοί δείκτες εισαγωγής (WBC, CRP, PCT, αλβουμίνη) Τα αέρια αίματος Η βαθμολογία εκτίμησης οργανικής δυσλειτουργίας SOFA score Οι συνθήκες και η διάρκεια του μηχανικού αερισμού Οι επιπλοκές του μηχανικού αερισμού Η εμφάνιση VAP ή σήψης 3. Ηθική δεοντολογία Η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε κατόπιν έγγραφης εγκρίσεως από το Επιστημονικό Συμβούλιο του νοσοκομείου και κατά την διεξαγωγή της παρούσας μελέτης τηρήθηκαν όλες οι βασικές αρχές ηθικής και δεοντολογίας. 29

30 4. Στατιστική Ανάλυση Για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών χρησιμοποιήθηκαν οι μέσες τιμές και οι τυπικές αποκλίσεις. Οι κατηγορικές μεταβλητές περιγράφονται με τη μορφή απόλυτων (n) και σχετικών (%) συχνοτήτων. Για τη διερεύνηση συσχετίσεων και πιο συγκεκριμένα για την σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το x 2 του Pearson ή το Fisher s exact test, όπου ήταν απαραίτητο. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δύο ομάδων έγινε χρήση του Student s t-test ή το μη παραμετρικό κριτήριο Mann-Whitney. Όλοι οι έλεγχοι ήταν αμφίπλευροι σε επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας p<0,05. Για την επεξεργασία των δεδομένων, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πακέτο SPSS ver Αποτελέσματα Α. Περιγραφικά Το μεγαλύτερο ποσοστό του δείγματος (58,0%) ήταν άνδρες με τη μέση ηλικία να κυμαίνεται στα 61,9 έτη και το Apache II Score στο 24,0. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες ήταν Έλληνες και η διάρκεια νοσηλείας ήταν κατά μέσο όρο 18,6 ημέρες. Αναφορικά με τους βιοχημικούς δείκτες παρατηρήθηκε αύξηση στα WBC και PCT κατά την 3 η και 7 η ημέρα ενώ οι τιμές της αλβουμίνης και της CRP σημείωσαν μείωση. Σε αντίθεση με τους βιοχημικούς δείκτες, τα αέρια αίματος παρουσίασαν μια σχετική σταθερότητα κυρίως του ph και F/VT. Τα υπόλοιπα είτε μειώθηκαν κατά την 3 η ημέρα επιστρέφοντας στις αρχικές τιμές αναφοράς την 7 η ή σημείωσαν μείωση (ScvO2, CVP, PO2). Η αναπνευστική συχνότητα παρέμεινε σταθερή σε αντίθεση με την καρδιακή, η οποία ενώ παρουσίασε μείωση κατά την 3 η ημέρα, την 7 η παρουσίασε αύξηση. Το 100% των ασθενών λάμβανε αντιβιοτική αγωγή και μόνο το 10% παρουσίασε πνευμονία σχετιζόμενη με τον αναπνευστήρα (Ventilator associated pneumonia, VAP). Βακτηριαιμία παρατηρήθηκε στο 14% και στο 34% απομονώθηκαν 30

31 θετικές βρογχικές εκκρίσεις. Όσον αφορά στις ειδικές λοιμώξεις, η κυριότερη ήταν η Η1Ν1 που αφορούσε το 6% των ασθενών. Τα χαρακτηριστικά του δείγματος παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά του δείγματος n % Φύλο Άνδρας 29 58,0 Γυναίκα 21 42,0 Μέση τιμή ±SD Ηλικία Άνδρας 58,7±16,9 Γυναίκα 66,2±15,4 61,9±16,6 Σωματικό βάρος Άνδρας 82,6±10,0 Γυναίκα 79,5±10,1 81,4±10,1 n % Φυλή Ελληνική 45 90,0 Άλλη 5 10,0 Apache II Score Μέση τιμή ±SD 24,0±8,8 Διάρκεια νοσηλείας Μέση τιμή ±SD 18,6±12,2 Θερμίδες Μέση τιμή ±SD 1020±778,5 1 η ημέρα 3 η ημέρα 7 η ημέρα Μέση τιμή ±SD WBC (k/μl) 13143,4±7077, ,8±18618, ±8570,2 Βιοχημικοί PCT (mg/dl) 13,7±25,3 3,3±7,8 1,3±2,1 δείκτες CRP (mg/dl) 12,3±8,8 11,8±9 11,9±14,2 PLT (k/μl) ,6± ,8± ,8± ,5 6,1 8,4 Αλβουμίνη (g/dl) 2,7±0,52 2,57±0,6 2,71±1,1 ph 7,33±0,14 7,33±0,09 7,38±0,08 PΟ2 103,3±37,8 102,6±38 86,3±26,7 Αέρια αίματος CVP 11,1±4,9 9,9±3,9 10,7±4,4 F/VT 60±20 70±20 70±30 PΟ2/fiΟ2 149±67 192±98 182±108 ScVO2 76,7±8,6 77,9±8,7 76,7±10 Pplateau, cm H2O 26(21-31) 28(23-32) 26(22-31) Αναπνευστική συχνότητα 26,3±6,3 26,4±5,6 26,4±5,1 Καρδιακή συχνότητα 97,8±31,1 92,4±20,6 104,7±25,1 Πυρετική κίνηση 37,1±1 37,5±1,0 37,5±1,4 VAP Σήψη BAL Θετικές βρογχικές εκκρίσεις n % Ναι 5 10, ,0 Ναι Ναι 8 16,0 Ναι 17 34,0 31

32 Λήψη αντιβιοτικών Ναι ,0 Ειδικές λοιμώξεις HBV 2 4,0 HCV 1 2,0 HIV 1 2,0 MERS-COV 1 2,0 TBC 1 2,0 H1N1 3 6,0 Ουρολοίμωξη 2 4,0 Χολοκυστίτιδα 1 2,0 Όσον αφορά στα συνοδά νοσήματα το κυριότερο ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης (28%) ακολουθούμενος από την χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (24%). Επίσης σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό (24%) κατεγράφησαν συνοδά νοσήματα όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αρτηριακή υπέρταση αλλά και η θυρεοειδοπάθεια. Το κυριότερο αίτιο εισαγωγής στη ΜΕΘ αποτέλεσε η πνευμονία σε ποσοστό 46%, ακολουθούμενη από την σήψη (36%) (Πίνακας 2). Τα συνοδά νοσήματα και τα αίτια εισαγωγής στη ΜΕΘ παρουσιάζονται στον Πίνακα 3. Αναφορικά με την έκβαση των ασθενών με ARDS το μεγαλύτερο ποσοστό του δείγματος (76%) απεβίωσε (Εικόνα 1). Πίνακας 2. Αίτιο εισαγωγής στη ΜΕΘ των ασθενών με ARDS Λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού 3 6,0 Αίτιο Πνευμονία 23 46,0 εισαγωγής Σήψη 18 36,0 Άλλο ,0 1 Χολοκυστίτιδα, λοιπές λοιμώξεις Πίνακας 3. Συνοδά νοσήματα των ασθενών με ARDS n % Συνοδά νοσήματα Σακχαρώδης διαβήτης 14 28,0 Στεφανιαία νόσος 5 10,0 Κολπική μαρμαρυγή 3 6,0 32

33 Καρδιακή ανεπάρκεια 1 2,0 Ca 2 4,0 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 12 24,0 Άλλο ,0 1 Θυρεοειδοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, ρευματοειδή αρθρίτιδα. Εικόνα 1 Έκβαση ασθενών Β. Συγκριτικά Συνεχίζοντας με τα συγκριτικά αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, έγινε συσχέτιση της έκβασης των ασθενών με επιλεγμένα χαρακτηριστικά. Συσχέτιση της έκβασης με τα χαρακτηριστικά των ασθενών Στον Πίνακα 4 παρουσιάζεται η συσχέτιση της έκβασης των ασθενών με τα χαρακτηριστικά τους. Η ηλικία των ασθενών συσχετίσθηκε με την αρνητική έκβαση (p=0,013) καθώς βρέθηκε ότι όσο πιο μεγάλη είναι η ηλικία του ασθενούς τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος αρνητικής έκβασης. 33

34 Μεταξύ των ασθενών που απεβίωσαν, η αναπνευστική συχνότητα κατά την 7 η ημέρα ήταν σημαντικά υψηλότερη σε σχέση με τους επιβιώσαντες (p=0,007). Δεν βρέθηκε άλλη στατιστικά σημαντική διαφορά για τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά των ασθενών και την έκβαση. Πίνακας 4. Συσχέτιση έκβασης με τα χαρακτηριστικά των ασθενών Επιβίωση Θάνατος P value n=12 n = 38 Φύλο Άνδρες 9 (75,0) 20 (52,6) Γυναίκες 3 (25,0) 18 (47,4) 0,171 Φυλή Ελληνική 10 (83,3) 35 (92,1) Άλλη 2 (16,7) 3 (7,9) 0,582 Ηλικία 51,7 ±15,7 65,1±15,7 0,013 Σωματικό βάρος 82,9±7,7 80,9±10,8 0,552 Μέση τιμή Θερμίδες 1300,0±834,3 931,6±749,8 0,155 ±SD Apache II Score 20,1±7,9 25,2±8,8 0,076 Διάρκεια νοσηλείας 19,3±10,3 18,4±12,9 0,845 VAP 1,000 Ναι 0 (0,0) 1 (2,6) Βακτηριαιμία 1,000 Ναι 2 (16,7) 5 (13,2) Θετικές βρογχικές 1,000 εκκρίσεις Ναι 4 (33,3) 13 (34,2) Λήψη αντιβιοτικών Ναι 12 (100,0) 36 (94,7) 1,000 Ημέρα 1 η 26,2±6,8 26,3±6,2 0,934 Αναπνευστική συχνότητα 3 η 24,5±4,5 27±5,8 0,180 7 η 23±5,6 27,6±4,3 0,007 1 η 85±15,7 101,8±33,7 0,102 Καρδιακή συχνότητα 3 η 86,8±11,7 94,4±22,7 0,279 7 η 106,7±11,9 104±28,5 0,758 Συσχέτιση της έκβασης των ασθενών με τους βιοχημικούς δείκτες Συνεχίζοντας με τη συσχέτιση έκβασης και βιοχημικών δεικτών βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μόνο για τα λευκά αιμοσφαίρια και την αλβουμίνη. Πιο συγκεκριμένα βρέθηκε ότι οι ασθενείς που απεβίωσαν είχαν υψηλότερες τιμές WBC κατά την 3 η και 7 η ημέρα (p=0,010 & 0,007 αντίστοιχα), ενώ όσον αφορά στην αλβουμίνη βρέθηκαν χαμηλές τιμές κατά την 7 η ημέρα (p=0,001) σε σχέση με τους επιβιώσαντες. Τα αποτελέσματα αυτά παρουσιάζονται στον Πίνακα 5. 34