Παθήσεις παχέος εντέρου

Transcript

1 ΑΣΚΗΣΗ Ζ-9 Παθήσεις παχέος εντέρου ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΞΟΪΝΗΣ Γαστρεντερολόγος - Επιμελητής ΕΣΥ Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΛΑΪΚΟ»

2

3

4

5 5

6 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - παθοφυσιολογία Ενοχοποιούνται κυρίως δύο παράγοντες: 1. ελαττωμένη ανθεκτικότητα του τοιχώματος 2. αυξημένη ενδοαυλική πίεση

7 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - επιδημιολογία Σπάνια νόσος σε άτομα νεότερα των 30 ετών Διάγνωση εκκολπωματικής νόσου: μέχρι 60 ετών 40% και άνω των 80 ετών 60% Σιγμοειδές και κατιόν κόλον: 95% επέκταση κεντρικότερα με την πρόοδο της ηλικίας Ασιατικές χώρες: 70% εκκολπωματική νόσος ΔΕ κόλου Αύξηση της συχνότητας, ιδιαίτερα στις βιομηχανικές χώρες κατά τον 20ο αιώνα

8 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - o ρόλος των φυτικών ινών Κατευθυντήριες οδηγίες σε παγκόσμιο επίπεδο: - δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες (κυρίως διαλυτές - φρούτα, λαχανικά) ως και 10g/ημέρα περισσότερο από τη γενικά συνιστώμενη ποσότητα (25-35 g/ ημέρα) - τυπικός αμερικανός: 15 g/ ημέρα Γενική ιατρική συμβουλή: - αποφυγή βρώσης ξηρών καρπών και σπόρων (άπεπτα - παγίδευση στο εκκόλπωμα και πρόκληση φλεγμονής)

9 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - ταξινόμηση

10 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου φυσική πορεία της νόσου 80-85% των πασχόντων θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί 15-20% των συμπτωματικών ¾ πόνος χωρίς οξεία εκκολπωματίτιδα ¼ οξεία εκκολπωματίτιδα ± επιπλοκές 1-2% εισαγωγή στο νοσοκομείο 0.5% χειρουργική επέμβαση

11

12

13 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - διαγνωστική απεικόνιση Οξεία εκκολπωματίτιδα: CT η εξέταση εκλογής Πλεονέκτημα: ευρήματα εκτός του εντερικού αυλού CT-angio: ανάδειξη της αιμορραγίας (2ml/min) Δυνατότητα παροχέτευσης αποστημάτων Πρόγνωση και θεραπευτική καθοδήγηση

14 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - ενδοσκόπηση Γενικά, δεν συνιστάται ενδοσκόπηση στην οξεία εκκολπωματίτιδα Συγκεκαλυμμένη μικροδιάτρηση ελεύθερη διάτρηση Αναβολή 6 εβδομάδων μετά την υποχώρηση των συμπτωμάτων Ένδειξη επί υποψίας καρκίνου παρατεταμένη συμπτωματολογία, CT ευρήματα («πάχυνση τοιχώματος») Ωστόσο, χαμηλά ποσοστά ολοκληρωμένης εξέτασης Όφελος από μια «πρώιμη» ενδοσκόπηση? Αντιμετώπιση αιμορραγίας

15 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου θεραπεία Χρόνια ήπια / μικρής έντασης συμπτωματολογία: τροποποίηση δίαιτας (συμπληρωματικές φυτικές ίνες) παυσίπονα / σπασμολυτικά Οξεία εκκολπωματίτιδα: αντιβιοτικά ευρέως φάσματος ± τροποποίηση δίαιτας διακοπή της από του στόματος σίτισης επί εντόνου δυσανεξίας Επιπλοκές εκκολπωματίτιδας χειρουργική θεραπεία? Υπό μελέτη ο ρόλος της ριφαξιμίνης, της μεσαλαζίνης (5-ASA) και των προβιοτικών

16 Οξεία εκκολπωματίτιδα - αντιβιοτικά Φυσιολογική χλωρίδα 70% πολυμικροβιακή φλεγμονή, gram(+) και (-), αναερόβια 1000:1 ευρέως φάσματος αντιβιοτικά, 7-14 ημέρες Εισαγωγή σε νοσοκομείο επί πυρετού, συστηματικών συμπτωμάτων και μηανεκτής σίτισης από το στόμα Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2007: παρεντερικά 3-6 ημέρες και στη συνέχεια από του στόματος μέχρι 10 ημέρες - κοινότητα κεφαλοσπορίνη β + μετρονιδαζόλη 500mg x2 - πρόσφατη λήψη αντιβιοτικών / νοσοκομειακή κεφαλοσπορίνη γ ή δ ή σιπροφλοξασίνη 400 mg x3 + μετρονιδαζόλη 500mg x3

17 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - ο ρόλος της ριφαξιμίνης Στόχος η βελτίωση των χρόνιων συμπτωμάτων και η πρόληψη των επιπλοκών ελάττωση της βακτηριακής υπερανάπτυξης Αρκετές οι μελέτες (μη-τυχαιοποιημένες, χωρίς ομάδα ελέγχου) αλλά με μεγάλη ετερογένεια ως προς τις μεθόδους Γενικά υπάρχουν ενδείξεις βελτίωσης της συμπτωματολογίας αλλά ο ρόλος στην πρόληψη της οξείας εκκολπωματίτιδας είναι ασαφής

18 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - ο ρόλος της μεσαλαζίνης Αντιμετώπιση της οξείας νόσου και πρόληψη της υποτροπής (1/3 των πασχόντων: συνήθως στους 12 πρώτους μήνες προβληματική η μακροχρόνια λήψη αντιβιοτικών) Δοκιμή ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με τη ριφαξιμίνη Συγχορήγηση με προβιοτικά (Lactobacillus casei, VSL#3 : Bifidobacterium spp + Lactobacillus spp)

19

20 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - χειρουργική θεραπεία 33% υποτροπή μετά από κάθε επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας Κάθε υποτροπή συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα συνεπάγεται αυξημένη θνησιμότητα

21 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - χειρουργική θεραπεία American Society of Colon and Rectal Surgeons: O αριθμός των επεισοδίων ανεπίπλεκτης εκκολπωματίτιδας δεν είναι δεσμευτικός για να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο Η απόφαση θα πρέπει να εξατομικεύεται λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, τις συνυπάρχουσες νόσους, τη συχνότητα και τη βαρύτητα των προσβολών και την επιμονή των συμπτωμάτων μετά την αποδρομή της οξείας νόσου

22 22

23 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - επέμβαση Hartmann 1% οξείας εκκολπωματίτιδας ελεύθερη διάτρηση (πυώδης ή κοπρανώδης περιτονίτιδα) Hartmann: η βασική θεραπευτική αντιμετώπιση Μειονέκτημα η ανάγκη δεύτερου χειρουργείου επιπλοκές, μη-αποκατάσταση

24 Εκκολπωματική νόσος παχέος εντέρου - λαπαροσκοπική σιγμοειδεκτομή Βραχύτερη νοσηλεία, λιγότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές Θα πρέπει να γίνεται 4-6 εβδομάδες μετά την οξεία νόσο μετατροπή σε ανοιχτή επέμβαση (μέχρι και 37%), δερματικές λοιμώξεις και παράταση νοσηλείας

25

26

27

28

29

30

31

32 Ιδιοπαθείς Φλεγμονώδεις Νόσοι Εντέρου (ΙΦΝΕ)

33 Κοινά χαρακτηριστικά Ελκώδους κολίτιδας - Νόσου Crohn Χρόνια πορεία με υφέσεις και εξάρσεις Φλεγμονώδης διήθηση του εντερικού βλεννογόνου Εξωεντερικές εκδηλώσεις Αγνωστης αιτιολογίας, πιθανά ανοσολογικά νοσήματα

34 Διακριτά χαρακτηριστικά Ελκώδους κολίτιδας Νόσου Crohn Ελκώδης κολίτιδα Εντοπίζεται μόνο στο κόλον Προσβάλλει πάντα το ορθό Προσβάλλει μόνο τον βλεννογόνο Η βλάβη είναι συνεχής Δεν προκαλεί περιπρωκτική νόσο και συρίγγια Nόσος Crohn Εντοπίζεται σε οποιοδήποτε σημείο του πεπτικού σωλήνα Συχνά δεν προσβάλλει το ορθό Προσβάλλει όλο το τοίχωμα Η βλάβη είναι ασυνεχής με υγιείς περιοχές μεταξύ των προσβεβλημένων τμημάτων Προκαλεί συχνά περιπρωκτική νόσο και συρίγγια

35 Αιτιοπαθογένεια των ΙΦΝΕ Άγνωστη η αιτιολογία Γενετικοί παράγοντες Ανοσολογικοί παράγοντες Μικροβιακοί παράγοντες Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες

36 ΙΦΝΕ: νόσοι των νεότερων ηλικιών

37 ΙΦΝΕ: νόσοι του «δυτικού» κόσμου Επίπτωση Υψηλή Μέτρια Χαμηλή

38 Ελκώδης κολίτιδα: έκταση της προσβολής κατά τη διάγνωση 37% 46% 17%

39 Ορθίτιδα Ήπια και διαλείπουσα αιμορραγία, μπορεί η μοναδική εκδήλωση. Άλλες εκδηλώσεις: πόνος επιτακτική αφόδευση, μη-σχηματισμένες κενώσεις τεινεσμός Πανκολίτιδα αιματηρή διάρροια κωλικοειδές κοιλιακό άλγος απώλεια βάρους κόπωση πυρετός

40 Ελκώδης κολίτιδα: εκτίμηση της βαρύτητας (Truelove-Witts) Ήπια Ενδιάμεση Σοβαρή Κεραυνοβόλος Κενώσεις <4 >6 >10 Αίμα στα κόπρανα <25% κενώσεων >25% 100% Θερμοκρασία κφ >37.8 >37.8 Σφύξεις κφ >90 bpm >90 bpm Αιμοσφαιρίνη κφ <75% normal rate Transfusion required ΤΚΕ <30 >30 >30 Κλινική εικόνα Κοιλιακή ευαισθησία Κοιλιακή ευαισθησία και διάταση απουσία ήχων

41 Ανατομική κατανομή νόσου Crohn Λεπτό έντερο (33%) Τελικός ειλεός -κόλον (45%) Συχνότητα προσβολής Κόλον (20%)

42 Έκδηλώσεις νόσου Crohn Διάρροια Κοιλιακό άλγος (φλεγμονή, απόφραξη) Υποθρεψία (δυσαπορρόφηση, ελαττωμένη πρόσληψη) Διαδρομή με εξάρσεις και υφέσεις Επιπλοκές Απόστημα, στένωση, συρίγγιο (εντερο-εντερικό, εντεροδερματικό, εντερο-σπλαχνικό)

43 Νόσος Crohn: εκτίμηση της βαρύτητας (CDAI) Clinical or laboratory variable Weighting factor Number of liquid or soft stools each day for seven days x 2 Abdominal pain (graded from 0 3 on severity) each day for seven days x 5 General well being, subjectively assessed from 0 (well) to 4 (terrible) each day for seven days Presence of complications * x 20 Taking Lomitil or opiates for diarrhoea x 30 Presence of an abdominal mass (0 as none, 2 as questionable, 5 as definite) Haematocrit of <0.47 in men and <0.42 in women x 6 Percentage deviation from standard weight x 1 * One point each is added for each set of complications: presence of joint pains (arthralgia) or frank arthritis; inflammation of the iris or uveitis; presence of erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, or aphthous ulcers; anal fissures, fistulae or abscesses; other fistulae; fever during the previous week. x 7 x 10

44

45 Εκδηλώσεις ΙΦΝΕ σε ήπαρ - χοληφόρα Ελκώδης κολίτιδα Νόσος Crohn Λιπώδης διήθηση + + Λιθίαση + Αυτοάνοση ηπατίτιδα + + Πρωτοπαθής χολική κίρρωση + Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ) + 2-7% %

46 Η διάγνωση της ΠΣΧ μπορεί να προηγείται της διάγνωσης της ΙΦΝΕ Κάθε ασθενής με ΠΣΧ πρέπει να υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση για διερεύνηση πιθανής ΙΦΝΕ

47 Μυοσκελετικές εκδηλώσεις ΙΦΝΕ (26%) Περιφερική Αρθροπάθεια τύπου Ι (ΕΚ, 3.6%; Crohn s, 6%) Ολιγοαρθρίτις (< 5) Ασύμμετρη, σπάνια άκρα χείρα Αυτοπεριοριζόμενη (10 εβδομάδες) Συνοδεύει εξάρσεις της ΙΦΝΕ Συνυπάρχει με άλλες εξωεντερικές (οζώδες ερύθημα, ραγοειδίτις) τύπου II (ΕΚ, 2.5%; Crohn s, 4%) Πολυαρθρίτις ( 5) Συμμετρική, συχνά ακρα χείρα Μακροχρόνια (μήνες χρόνια) Ανεξάρτητη δραστηριότητας ΙΦΝΕ Συνυπάρχει μόνο με ραγοειδίτιδα. Κεντρική Αρθροπάθεια Ιερολαγονίτις (2-3% ακτινογραφία, 23% με CT) Αγκυλοποιητική σπονδυλίτις (ΕΚ, 2.6%; Crohn, 6%) Οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια HLA B27(+): 50-80%

48 Δερματικές εκδηλώσεις ΙΦΝΕ Οζώδες ερύθημα επώδυνα, επηρμένα οζίδια που δεν εξελκώνονται ΕΚ : 1-9% Crohn s : 6-15% γυναίκες/ανδρες : 5/1 ακολουθεί την δραστηριότητα της νόσου

49 Δερματικές εκδηλώσεις ΙΦΝΕ Γαγγραινώδες πυόδερμα ΕΚ=Crohn 1-2% Έναρξη με φλύκταινες Εξέλιξη σε μεγάλα συρρέοντα έλκη Ασηπτη φλεγμονή Ιστολογικά έντονη διήθηση με πολυμορφοπυρηνα, νέκρωση και λεμφοκυτταρική διήθηση αγγειων Συνήθως συνοδεύει εξάρσεις της εντερικής νόσου Υποχωρεί συνήθως με κολεκτομή Απαντά σε infliximab

50 ΙΦΝΕ και καρκίνος παχέος εντέρου Ορθοκολικός καρκίνος στις ΙΦΝΕ = x γενικό πληθυσμό Ο αυξημένος κίνδυνος αφορά την ελκώδη κολίτιδα και την ν. Crohn με προσβολή π. εντέρου Αυξημένος κίνδυνος: Διάρκεια της νόσου: 18% μετά τα 30 χρόνια Έκταση της νόσου: πανκολίτις>αριστερή>πρωκτοσιγμοείδιτις Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγείιτιδα Θετικό οικογενειακό ιστορικό Η χρόνια λήψη 5-ASA ή ουρσοδεοξυχολικού (URSOFALK) ελαττώνει τον κίνδυνο

51 Επιτήρηση για την πρόληψη ορθοκολικού καρκίνου σε ΙΦΝΕ Ατομα με πανκολίτιδα ή αριστερή κολίτιδα (όχι νόσος<35 εκ) Έναρξη 8-10 χρόνια από την κλινική αρχή της νόσου Ολική κολοσκόπηση Όχι οταν ο ασθενής είναι σε έξαρση Πολλαπλές βιοψίες (4 κάθε 10 εκ.) Δύο συνεχόμενες αρνητικές εξετάσεις: κολοσκόπηση ανά 2-3 έτη. Μετα πάροδο 20ετίας από τη διάγνωση: κολοσκόπηση ανά έτος. Η παρουσία δυσπλασίας πρέπει να επιβεβαιώνεται από παθολογοανατόμο με εμπειρία στην ΙΦΝΕ. Επί υψηλού βαθμού δυσπλασίας συνιστάται κολεκτομή.

52 Διαφορική διάγνωση των ΙΦΝΕ Χρόνια λοιμώδης κολίτιδα Ισχαιμική κολίτιδα / εντερίτιδα Εκκολπωματίτιδα Σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου Σύνδρομο βακτηριακής υπερανάπτυξης εντέρου Καρκίνος παχέος εντέρου TBC εντερίτιδα

53 Διαγνωστικά εργαλεία για τις ΙΦΝΕ Ιστορικό & φυσική εξέταση: υποψία Εξετάσεις κοπράνων (καλπροτεκτίνη) Ενδοσκόπηση (κολονο & γαστρο) Αιματολογικές εξετάσεις (CRP) Διάβαση λεπτού εντέρου Βαριούχος υποκλυσμός Εντεροσκόπηση με κάψουλα CT/MRI & εντερογραφία

54 02/12/

55 02/12/

56 02/12/

57

58

59

60

61 02/12/

62

63 ΙΦΝΕ: θεραπεία ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου Σοβαρή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (anti-tnfa infliximab, adalimumab, certolizumab) Μέτρια Ηπια ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ (AZA/6-MP/ΜΤΧ/CYCL-A) ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΑΜΙΝΟΣΑΛΙΚΥΛΙΚΑ (5-ASA - μεσαλαζίνη)

64

65 65

66 66

67 Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας στην ΕΚ Κεραυνοβόλος κολίτιδα ανθεκτική στα κορτικοστεροειδή Τοξικό μεγάκολο Μη ελεγχόμενη αιμορραγία Νόσος ανθεκτική στη θεραπεία με χαμηλή ποιότητα ζωής Δυσπλασία στην επιτήρηση για ορθοκολικό καρκίνο Στένωση που δεν μπορεί να διερευνηθεί αξιόπιστα

68

69