Δήλωση Συμφερόντων Το περιεχόμενο της παρουσίασης αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή.ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές για ομιλίες από : Abbott,

Transcript

1 Δήλωση Συμφερόντων Το περιεχόμενο της παρουσίασης αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή.ο ομιλητής έχει λάβει τιμητικές αμοιβές για ομιλίες από : Abbott, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi, Winmedica, ΒΙΑΝΕΞ-MSD, Boeringer Ingelheim.,Novartis

2

3

4

5 Country/Territory 2010 Millions Country/Territory 2030 Millions 1 India India 87 2 China China USA USA 36 4 Russian fed Pakistan Brazil Brazil Germany Indonesia 12 7 Pakistan Mexico Japan Bangladesh Indonesia 7 9 Russian federation Mexico Egypt 8.6 Adapted from: The International Diabetes Federation, Diabetes Atlas Fourth Edition (2009). Available at: Accessed: March 09, 2010

6 Η του διαβήτη! What lies beneath?

7

8 Επιπολασμός ΣΔ στην ΕΛΛΑΔΑ Μελέτη Πληθυσμός Θέση Έτος Χριστακόπουλος - Καραμάνος και συν Αγροτικός ,27% Κατσιλάμπρος και συν Αστικός Αιγάλεω ,4% Κατσιλάμπρος και συν Αστικός Αιγάλεω ,1% Παπάζογλου και συν Ημιαστικός Ηλικιωμένοι Β. Ελλάδα ,1% Λιονής και συν Αγροτικός Κρήτη ,9% Τριχόπουλος και συν (EPIC) Αστικός Αθήνα % Πίτσαβος και συν (ATTICA) Αστικός Αθήνα % Διαμαντόπουλος Ράπτης και συν Αστικός Αθήνα ,1% Μελιδώνης και συν Αγροτικός Αργολίδα ,8% Παππάς και συν Ημιαστικός Σαλαμίνα ,2%

9 PERSEAS Trial 7 % Από αυτούς που δεν γνωρίζουν ότι πάσχουν από διαβήτη κάποιοι έχουν HbA1c >6.5%. Το ποσοστό αυτό είναι 4.5%. Άρα συνολικά το ποσοστό διαβήτη είναι 11.5% (7% γνωστός και 4.5% αδιάγνωστος). project.gr

10

11

12

13 The dysfunctional adiposity phenotype [ ectopic deposition of fat in the abdominal viscera and liver, associated with inflammatory and adipokine abnormalities and insulin resistance, was independently associated with glucose intolerance in obese adults. 2012;308(11):

14 Abnormal production of hormones and inflammation in fat. Type 2 DM Arthritis Asthma Leptin TNF- Lactate Inflammation IL - 6 Adipsin (Complement D) ASCVD Adiponectin Lipoprotein Lipase Fat Stores Estrogen Angiotensinogen FFA Resistin Insulin Plasminogen Activator Inhibitor 1 (PAI-1) Hypertension Dyslipidemia Type 2 DM Thrombosis DM=diabetes mellitus; FFA=free fatty acid; PAI-1=plasminogen activator inhibitor-1; TNF =tumor necrosis factor alpha; IL-6=interleukin 6.Slide: After Dr. G Bray

15 Παχυσαρκία-Διαβήτης Diabesity Γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες Ανθυγιεινό life style Ινσουλινοαντίσταση Insulin X Μειωμένη νησιδιακή λειτουργία Μειωμένη πρόσληψη γλυκόζης Υπερινσουλιναιμία για αντιρρόπηση + Ανεπαρκής έκκριση ινσουλίνης Παχυσαρκία (60-80%) Περισσότερη εργασία για τα β-κύτταρα NGT = Normal Glucose Tolerance, IGT = Impaired Glucose Tolerance, T2DM= Type 2 Diabetes Mellitus

16 Γεύμα Μεταγευματική Γλυκόζη β-κύτταρα α-κύτταρα Ινσουλίνη Γλυκαγόνη πρόσληψη γλυκόζης λιπόλυση Μεταγευματική Γλυκόζη Το ενδογενές GLP-1 εκκρίνεται από τα κύτταρα του εντέρου σε απάντηση στη πρόσληψη τροφής και έχει γλυκοζοεξαρτώμενη ινσουλινότροπη δράση GLP-1 * GLP-1 * Ηπατική παραγωγή γλυκόζης Γλυκαγόνη Ινσουλίνη Μεταγευματική Γλυκόζη Προσαρμοσμένο από: Drucker DJ. J Clin Invest. 2007;117:24-32.

17 Παθοφυσιολογία του ΣΔΤ2: Πολυπαραγοντική και Πολυορμονική διαταραχή Yπεργλυκαγοναιμία Μειωμένη ινκρετινική δράση Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Υπεργλυκαιμία

18

19

20

21 Ορισμός : Μεγάλη υπεργλυκαιμία [Serum glucose >600mg/dL] Plasma osmolarity > 315mOsm/kg Bicarb > 15 Arterial ph > 7.3 Serum ketones - negative or mildly elevated Εμφανίζεται λιγότερο συχνά από την διαβητική κετοξέωση αλλά έχει μεγαλύτερη θνητότητα. Εμφανίζεται συχνότερα σε αρρύθμιστους ή νεοδιαγνωσμένους διαβητικούς ασθενείς % των περιπτώσεων σχετίζονται με λοιμώξεις αναπνευστικού ή ουροποιητικού

22 Common in diabetics Pneumonias and tuberculosis Pyelonephritis, cystitis, perinephric abscess Soft tissue infections including diabetic foot & osteomyelitis Necrotizing fasciitis Mucocutaneous candidiasis Exclusively in diabetics Invasive (malignant) otitis externa Rhinocerebral mucormycosis Emphysematous infections(pyelonephritis &cholecystitis) Hyperglycaemia associated with Increased infection & Mortality Observational study Population Glucose cutoff mmol/l Risks Pomposelli et al 1998 Post-op spot >12.2 on post-op Day 1 2.7x nosocomial infection Latham et al 2001 Cardiothoracic post-op hyperglycemia in first 48 hrs 2x surgical site infection

23 Οι ποικίλες, τεραστίου ενδιαφέροντος, χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη και η μεγάλη συννοσηρότητα που τον χαρακτηρίζει, δημιουργούν ανάγκες συστηματικής ενασχόλησης των ιατρών και προτρέπουν στη συνεχή αναβάθμιση και συγκρότηση επίκαιρης γνώσης που θα επιτρέψει μια ασφαλή και επιτυχή παρέμβαση.

24

25 Intensive blood glucose control reduces risk of : 76% 50% 60%

26 Cumulative incidence of retinopathy progression Adapted from: JAMA : Conventional group encouraged to switch to intensive treatment DCCT end Years of follow-up (EDIC) DCCT Intensive DCCT Conventional DCCT end Years of follow-up (EDIC) Παρά την παρόμοια HbA1c (περίπου 8%) στα 7 έτη διάρκειας της EDIC, η συνολική επίπτωση της αμφιβληστροειδοπάθειας παρέμεινε πολύ χαμηλότερη στην ομάδα ασθενών που προέρχονταν από την ομάδα εντατικής-θεραπείας της DCCT. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι το όφελος της εντατικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της DCCT εκτείνεται πολύ πέρα από τη δοκιμαστική περίοδο της μελέτης.

27 ΣΔΤ2 : Η γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει την επίπτωση των μικροαγγειακών επιπλοκών Kumamoto UKPDS HbA1C 9 7% 8 7% Αμφβλ/θεια 69% * %* Νεφροπάθεια 70% * %* Νευροπάθεια - - * p<0.01 DCCT Research Group NEJM 1993; 329: Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 25: UKPDS 33. Lancet 1998; 352:

28

29 Μακροαγγειακές [ καρδιαγγειακές επιπλοκές ] Σακχαρώδης διαβήτης αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος Μηχανισμοί Πολλαπλοί μηχανισμοί Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Προθρομβωτική κατάσταση Νεφροπάθεια Νευροπάθεια αυτονόμου νευρικού συστήματος Υπογλυκαιμία

30 Οι διαβητικοί παρουσιάζουν τον ίδιο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου με αυτόν των μη These results were important in establishing diabetes as a CHD risk equivalent. Although this study was criticized because it was conducted in a relatively high-risk population for CHD, namely Finland in the early 1980s, a subsequently published analysis of the Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes (OASIS) Registry, which included prospective data from 6 countries (Australia, Brazil, Canada, Hungary, Poland, and the United States), also found that diabetic patients without prior cardiovascular disease had the same event rates as nondiabetic patients with prior cardiovascular disease. διαβητικών που είναι μεγαλύτεροι κατά 15 χρόνια. Lancet 2006; 368: 29

31 Μελέτη βάσης δεδομένων στη Δανία (n=144956, ) Έμφραγμα μυοκαρδίου, ΑΕΕ ή καρδιαγγειακός θάνατος Οι ασθενείς με ΣΔ & οι μη διαβητικοί με προηγούμενο ΟΕΜ, φέρουν το ίδιο καρδιαγγειακό κίνδυνο Circulation 2008: 1945

32 ΚΑΤΑ HB (Regional Heart Study) n=782, ΗΠΑ (ARIC) n=1743, ΗΠΑ (MRFIT) n= 9434, ΗΠΑ (American Physicians) n=8223, ΗΠΑ (Nurses Health Study) n=1286, ΗΠΑ (Health professionals) n=1072, Chong Do Lee et al. Circulation 2004 n=13.800, 9 έτη

33 This observational study showed progressively increasing risks of CHD,CVD and total mortality with higher HbA1c, and no risk increase at low HbA1c levels even with longer diabetes duration, previous CVD or treatment with either insulin or OHAs. Patients achieving HbA1c <7% showed benefits for Risk reduction. Journal of InternalMedicine 268; , 2010

34 DCCT Kumamoto UKPDS HbA1C 9 7% 9 7% 8 7% Μακροαγγειοπαθητική Nόσος % * p=ns EDIC Reduction Any cardiovascular disease event 42 % Nonfatal heart attack, stroke, or death from cardiovascular causes 57% EDIC established, for the first time, the role of intensive therapy and chronic glycemia with regard to atherosclerosis. DCCT Research Group NEJM 1993; 329: , Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 25: UKPDS 33. Lancet 1998; 352: , N Engl J Med 2003; 348: , Diabetes 2003;52 (suppl 2 ):A 152.

35

36 Intensive (sulfonylurea/insulin) versus Conventional (diet) glucose control The UKPDS Post-Trial monitoring results showed: continuing benefit of earlier improved glucose control maintenance of the relative risk reductions reported in 1998 for any diabetes related endpoint (9%, P=0.04) and microvascular disease (24%, P=0.001) despite loss of within trial blood glucose and antihyperglycaemic therapy differences a legacy effect. In addition : significant relative risk reductions emerged for myocardial infarction (15%, P=0.014) and all-cause mortality (12%, P=0.007). [ 10 yrs latter! ] UKPDS 80, N Eng J Med 2008; 359 Holman et al

37 Free of CVD (%) Free of CVD (%) Intensive Standard DIABETES 2009;58:

38 Cardiovascular Risk Mortality After MI Reduced by Insulin Therapy in the DIGAMI Study Standard treatment IV Insulin 48 hours, then 4 injections daily All Subjects (N = 620) Risk reduction (28%) P = Low-risk and Not Previously on Insulin (N = 272) Risk reduction (51%) P = Years of Follow-up Years of Follow-up The whole population showed an 11% actual and a 28% relative risk reduction with intensive insulin treatment after 5 years The subgroup showed a 15% actual and a 51% relative risk reduction. Most of the benefit was apparent in the first month of treatment and presumably was partly due to immediate intravenous infusion of insulin; however, the survival curves tended to separate further over time, suggesting an ongoing benefit from intensive treatment. This study suggests that insulin is an entirely appropriate treatment for patients with type 2 diabetes and high cardiovascular risk, especially at the time of myocardial infarction. Malmberg, et al. BMJ. 1997;314:

39 Effect of intensive control of glucose compared with a standard regimen, on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of five randomised controlled trials ( participants ). HbA1c 0,9% 15% [Μετανάλυση] * However, the event rates for stroke and allcause mortality were not statistically different between the treatment groups. 17% * Almost twice as many participants on intensive treatment compared with those on standard treatment had a severe hypoglycaemic event * Participants receiving intensive treatment were a mean of 2,5 kg heavier than those on standard treatment. Kausik K Ray et al., Lancet 2009; 373:

40 PROactive: Reduction in primary outcome All-cause mortality, MI, ACS, coronary or peripheral revascularization, amputation, stroke Proportion of events (%) % Relative risk reduction HR* 0.90 ( ) P = Placebo (572 events) Pioglitazone (514 events) *Unadjusted 5 0 Time from randomization The primary outcome (all-cause mortality, nonfatal MI, stroke, acute coronary syndromes, leg amputation, coronary or peripheral revascularization) was reduced a nonsignificant 10%. Significant risk reduction might have been achieved with longer treatment duration. Πρωτογενές σημείο μη στατιστικά σημαντικό : * Συμπεριελάμβανε και τις επεμβάσεις επαναγγείωσης Dormandy JA et al. Lancet. 2005;366:

41 PROactive: Reduction in secondary outcome Proportion of events (%) *Unadjusted All-cause mortality, MI (excluding silent MI), stroke Δευτερογενές σημείο στατιστικά σημαντικό!!! 16% Relative risk reduction HR* 0.84 ( ) P = Time from randomization Placebo (358 events) Pioglitazone (301 events) The main secondary outcome of all-cause mortality, MI, or stroke was significantly reduced 16%. [ * Stroke = 50%! ] ΗbA1c Tg HDL * No difference between groups in HF mortality Dormandy JA et al. Lancet. 2005;366:

42 Metabolic memory Μοριακός μηχανισμός The Metabolic Memory : Is More Than Just Tight Glucose Control Necessary to Prevent Diabetic Complications? AGE/RAGE/ROS AGE/RAGE/ROS ETC decline/ros ETC/decline/ROS NF-κβ NF-kB ROS/mit DNA damage ΑGES/respiratory AGES/respiratory prot/ros J Clin Endocrinol Metab. February 2009, 94(2):

43 36% 18% Depression Female > Male Normal population Female > Male Kaplan & Sadock, 2002

44

45

46 Η πρόληψη του διαβήτη με προγράμματα παρέμβασης,πρέπει να είναι προτεραιότητα κάθε σύγχρονης κοινωνίας. Η ρύθμιση αποτελεί πρωταρχικό στόχο, όπως και η αντιμετώπιση των άλλων παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου στη μάχη για την πρόληψη οξέων και χρόνιων επιπλοκών.

47 Υπάρχει μία ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του καλού γλυκαιμικού ελέγχου, από τα πρώτα στάδια του διαβήτη, και την πρόληψη των διαβητικών επιπλοκών. Ωστόσο, ένας αυστηρός μεταβολικός έλεγχος, δεν μεταφράζεται πάντα σε ένα πλεονέκτημα για κάθε ασθενή. Antonio Ceriello et al., DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS Volume 14, Number 4, 2012

48 Personalized medicine in Type 2 diabetes: what does the future hold? Το ιδανικό της εξατομικευμένης φροντίδας είναι ότι ο κάθε ασθενής θα τυγχάνει αποκλειστικά ειδικής διαχείρισης με τον πλέον κατάλληλο για αυτόν τρόπο, σύμφωνα με το προφίλ του, τους ειδικούς κινδύνους, την μοναδική υποκείμενη παθοφυσιολογία της νόσου και το θεραπευτικό προφίλ του φαρμάκου. Παρά το γεγονός ότι το όφελος μένει να αποδειχθεί, μια τέτοια προσέγγιση έχει τη δυνατότητα να βελτιώσει σημαντικά την περίθαλψη των ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Richard W Grant et al., Diabetes Management. (2012) 2(3)

49