Ρύθμιση υπεργλυκαιμίας και καρδιαγγειακός κίνδυνος Δρ. Χρήστος Μανές

Transcript

1 Ρύθμιση υπεργλυκαιμίας και καρδιαγγειακός κίνδυνος Δρ. Χρήστος Μανές Παθολόγος Διαβητολόγος Συντονιστής Διευθυντής Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Π.Ν «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΊΚΗ

2 Σακχαρώδης Διαβήτης: Μεταβολική διαταραχή πολλαπλής αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από χρόνια υπεργλυκαιμία, με διαταραχές στο μεταβολισμό υδατανθράκων, πρωτεϊνών και λιπών ως αποτέλεσμα της μειωμένης έκκρισης ινσουλίνης ή και της μειωμένης δραστικότητάς της. WHO, 1999

3 Fraction of cumulative survival of subjects Survival (9-year follow-up): Hoorn Study (WHO criteria) Normal glucose tolerance (NGT) Impaired glucose tolerance (IGT) Newly-diagnosed DM Follow-up (years) Known DM De Vegt et al. Diabetes Care 2000;23:40 4

4 Παθοφυσιολογία (1) Χρόνια υπογλυκαιμία (διακυμάνσεις επιπέδων γλυκόζης) Φλεγμονώδεις αντιδράσεις Ενδοπλασματικό δίκτυο Παραγωγή υπεροξειδίων (μιτοχόνδρια) Bornfeldt KE, et al. Cell Metab 2011;14:

5 Παθοφυσιολογία (2) Υπεργλυκαιμία 1. Φλεγμονή (ήπια) (φλεγμονώδης αντίδραση και οξειδωτικό stress) 1. Δυσλειτουργία ενδοθηλίου (1 ο στάδιο αθηρωμάτωσης) Reusch JE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:

6 Ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη Αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων (2-4 φορές σε σχέση με γενικό πληθυσμό) Αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα

7 Αύξηση καρδιαγγειακής θνητότητας Σε τύπου 1 ΣΔ ( κίνδυνος 5,2) και Σε τύπου 2 ΣΔ (αυξημένος κίνδυνος 4,9) (μεσήλικες ασθενείς) Juutilainen A, et al. Diabetes Care 2008;31:

8 O Σακχαρώδης Διαβήτης συντελεί σε πρώιμο θάνατο από καρδιαγγειακή νόσο AHA, ADA, 2007

9 Υπολογισμός καρδιαγγειακού κινδύνου Απουσία καρδιαγγειακής νόσου Διαβητικός ασθενής θεωρείται υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα Haffner SM et al (1998) N Eng J Med 339: AHA, ADA, 2007

10 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Καρδιαγγειακός θάνατος Παρόμοιος κίνδυνος για θανατηφόρα καρδιακά επεισόδια σε τύπου 2 διαβητικούς ασθενείς (χωρίς προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου) και σε μη διαβητικούς ασθενείς (με ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδιου) Haffner S.M.,Lehto S.,Rohnemaa T.,Pyorala K.,,Laakso M.Mortality of coronary heart disease in subjects with type 2 Diabetes and in non diabetic subjects with and without ptior myocardial infarction.. NEJM 1998;339:

11 Haffner S.M.,.. NEJM 1998;339:

12 7-Year Incidence Rate (%) Type 2 Diabetes and Coronary Heart Disease: Seven-Year Incidence (%) of Fatal/Nonfatal MI 50 Non-Diabetes n = 1373 Diabetes n = % % 20.2% % n = 1,304 n = 69 No Previous MI Previous MI n = 890 n = 169 No Previous Previous MI MI Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998;339:

13 Mortality Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Type 2 diabetes as a coronary heart disease equivalent : an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 2005;28:

14 Is Diabetes a Coronary Risk Equivalent? Systematic Review and Meta analysis Study Diabetes alone* Prior MI alone* Odds ratio (95% CI) Odds ratio (95% CI) Lee et al. 141/ / (0.30 to 0.57) 2004 Evans et al. 113/ / (0.33 to 0.54) 2002 Haffner et al. 180/890 13/ (0.58 to 2.04) 1998 Hu FB et al. 161/ / (0.68 to 1.25) 2001 Lotufo et al. 89/ / (0.39 to 0.62) 2001 Eberly et al. 171/ / (0.39 to 0.62) 2003 Hu G et al. 159/ / (0.40 to 0.61) 2005 Cho et al. 113/ / (0.35 to 0.55) 2002 Wannamathee et al. 36/ / (0.58 to 0.59) 2004 Natarajan et al. 35/178 92/ (0.36 to 0.86) 2003 Vaccaro et al. 1087/ / (0.56 to 0.67) 2004 Pajunen et al. 191/ / (0.54 to 0.88) 2005 Natarajan et al. 127/ / (0.54 to 0.92) 2005 Total 2603/ / (0.53 to 0.60) Random effects model odds ratio = 0.56 (0.53, 0.60) Fixed effects model odds ratio = 0.56 (0.53, 0.60) Test for heterogeneity I 2 = 75.0% * (No. of MI/ No. of subjects) Favors diabetes as not a CHD risk equivalent Favors diabetes as a CHD risk equivalent Year Bulugahapitiya U, et al. Diabet Med 2009; 26:142-8.

15 Αναπροσαρμοσμένη επίπτωση ανά ανθρωποέτη (%) Επιδημιολογικά στοιχεία UKPDS 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Έμφραγμα του μυοκαρδίου Μικρο-αγγειακά μέσος όρος A 1c (%) Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:

16 UKPDS 34: Intensive glucose control and CV protection n = 1704 overweight, with diabetes; n = 342 metformin group Aggregate endpoints Favors metformin or intensive Favors usual care P* All-cause mortality Metformin Intensive 0.02 Myocardial infarction Metformin Intensive Stroke Metformin Intensive *Metformin vs other intensive therapy (sulfonylurea or insulin) Relative risk (95% CI) UKPDS Group. Lancet. 1998;352:

17 Συστηματική Θεραπεία του Διαβήτη: Μείωση των επιπλοκών HbA1c Αμφιβληστροειδο πάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια Καρδιαγγειακή νόσος DCCT 9 7.2% 63% 54% 60% 41% Kumamoto 9 7% 69% 70% βελτίωση - UKPDS 8 7% 17-21% 24-33% - 16% DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329: Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Prac 1995;28: UKPDS 33: Lancet 1998; 352, Slide modified from Kendall D - International Diabetes Center, Minneapolis.

18

19 Steno-2: Σχεδιασμός Προοπτική,τυχαιοποιημένη,τυφλή μελέτη, τελικών σημείων 160 Διαβητικοί τύπου 2 Παρακολούθηση για 7, 8 έτη 80 Conventional group assigned to GPs Microvascular Macrovascular n=160 Endpoint examinations 80 4 years 8 years Intensive group assigned to Steno Diabetes Center

20

21

22

23 UKPDS Ευεργετική δράση α) αντιμετωπίζεται ο Σακχαρώδη Διαβήτης συνολικά (όχι μόνο η γλυκόζη) β) αντιμετώπιση υπέρτασης γλυκαιμίας: καλύτερα αποτελέσματα UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenotol in reducing risk of macrovascu1ar and rnicrovascu1ar complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998;317:

24 Σχέση HbA1c και καρδιαγγειακής νόσου (μετά 9 έτη από την DCCT) Ομάδα εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας: μείωση 42% σε καρδιαγγειακά συμβάματα (εμφραγμάτων, ΑΕΕ και θάνατοι) p<0,02

25

26 Risk Factors for Coronary Heart Disease in Type 1 Diabetic Patients in Europe (Eurodiab Prospective Complications Study) n=2329 type 1 (χωρίς ιστορικό CVD) Follow up: 7 χρόνια Εμφάνιση νέων καρδιαγγειακών επεισοδίων-παράγοντες κινδύνου άρρενες: 8,0 (1000/έτος) HbA1c p<0,05 θήλεις: 10,2 (1000/έτος) HbA1c p=ns S. Soedemah-Muthu, C.Manes et al Diabetes Care 2004;27:

27 Καρδιαγγειακή θνητότητα N=10428 Follow-up =5.2 yrs Σακχαρώδης Διαβήτης HR =2,6 (1,4-4,7) Διαταραχή Γλυκόζης νηστείας HR = 2,5 (1,2-5,1) Barr El, Zimmet PZ, et al. Circulation 2007;116: (AusDiab Study)

28 ACCORD study HbA1c<8.5: Μείωση CVD Εντατική θεραπεία (μείωση HbA1c 6,5) Αυξημένη θνησιμότητα 1,22 (CI: 1,01-1,46) (ιδίως από καρδιαγγειακά αίτια) Περισσότερα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας Αύξηση βάρους

29 ACCORD study Αυξημένη αρχική HbA1c Εντατική προσπάθεια μείωσης αυξημένος κίνδυνος θανάτων

30 ADVANCE (στόχος HbA1c<6,5) Μικρότερη διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη Χαμηλότερη αρχική τιμή HbA1c Στατίνη + Ασπιρίνη + ΑΜΕΑ Καμία διαφορά σε καρδιαγγειακά συμβάματα

31 VADT (1) Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 Αρχική τιμή HbA1c: 9,4 Εντατική αντιδιαβητική αγωγή HbA1c 6,0% Αγωγή ρουτίνας στόχος μείωση HbA1c κατά 1,5% Καρδιαγγειακά συμβάματα: καμία διαφορά

32 Comparison of Recent Glycemia Trials ACCORD, ADVANCE and VADT Characteristic ACCORD ADVANCE VADT N 10,251 11,140 1,791 Mean Age Duration of T2DM 10 yr 8 yr 11.5 yr History of CVD 35% 32% 40% BMI Baseline A1C 8.3% 7.5% 9.4% A1C Achieved 6.4% vs. 7.5% 6.5% vs. 7.3% 6.9% vs. 8.4% RRR CVD Events 0.90 ( ) 0.94 ( ) 0.88 ( ) RRR Mortality 1.22 ( )* 0.93 ( ) 1.07 ( ) * p = 0.04 ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358: ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358: Duckworth W for VADT. N Engl J Med 2009;360:129-39

33 VADT(2) Ασθενείς με διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη < 12 ετών είχαν ευεργετικά αποτελέσματα Διάρκεια > 12 ετών: ουδέτερη ή επιβλαβής δράση

34 Συμπεράσματα από τις 3 μελέτες Εντατική ρύθμιση γλυκαιμίας ευνοεί τη μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων Σε μικρή διάρκεια Σακχαρώδη Διαβήτη Χαμηλή τιμή (αρχικά) HbA1c Απουσία γνωστής καρδιαγγειακής νόσου

35 Παθοφυσιολογία (Υπογλυκαιμίας Καρδιαγγειακού θανάτου) Ενεργοποίηση Αδρενεργικού συστήματος Οξειδωτική καταπόνηση (stress) Αρρυθμίες Snell-Bergeon JK, et al. Diabetes Technol Ther 2012;14(Suppl.1):S51-S58

36 Relative risk The association between cardiovascular disease and plasma glucose starts in the dysglycaemic range Dysglycaemia Diabetes Diabetes mellitus cut off 1.0 Cardiovascular disease Microvascular complications Plasma glucose

37 Hazard ratio Relative risk for all-cause mortality in subjects not known as diabetic (DECODE) < Fasting plasma glucose (mg/dl) < Adjusted for age, center, sex Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617 21

38 HbA1c: Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου σε άτομα μη διαβητικά: Δυνατόν να χρησιμοποιηθεί (Level B ) Guidelines for assesment of cardiovascular risk ACCF/AHA (2010)

39 Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου HbA1c: σε διαβητικό πληθυσμό 1.18 σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακό (ΣΔ Τ2): 1.15 σχετικός κίνδυνος για καρδιαγγειακό επεισόδιο ΣΔ Τ1 Guidelines for assesment of cardiovascular risk ACCF/AHA (2010)

40 Καρδιαγγειακός κίνδυνος Επέκταση της UKPDS επίτευξη στόχων (HbA1c<7%) αμέσως μετά την έναρξη της νόσου συνδυάζεται με μακροχρόνια μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. ADA 2010

41 Ευχαριστώ για την προσοχή σας