ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ: ΑΣΘΕΝΉΣ 35 ΕΤΏΝ ΜΕ ΣΔ1 ΚΑΙ BMI 28 KG/M2 ΈΧΕΙ HBA1C 8,5% ΥΠΌ ΣΧΉΜΑ BASAL-BOLUS. ΠΟΙΑ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΕΊΝΑΙ Η ΠΕΡΑΙΤΈΡΩ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ.

Transcript

1 ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ: ΑΣΘΕΝΉΣ 35 ΕΤΏΝ ΜΕ ΣΔ1 ΚΑΙ BMI 28 KG/M2 ΈΧΕΙ HBA1C 8,5% ΥΠΌ ΣΧΉΜΑ BASAL-BOLUS. ΠΟΙΑ ΠΡΈΠΕΙ ΝΑ ΕΊΝΑΙ Η ΠΕΡΑΙΤΈΡΩ ΑΝΤΙΜΕΤΏΠΙΣΗ. (ΕΠΙΜΟΝΉ ΣΕ ΑΥΤΌ ΤΟ ΣΧΉΜΑ, ΑΛΛΑΓΉ ΣΕ ΑΝΤΛΊΑ ΙΝΣΟΥΛΊΝΗΣ, ΠΡΟΣΘΉΚΗ ΑΝΑΣΤΟΛΈΑ SGLT)? Δρ Ιωαννίδης Ιωάννης Παθολόγος με εξειδίκευση στον ΣΔ Διευθυντής της Α Παθολογικής κλινικής και υπεύθυνος ιατρείου διαβήτη και παχυσαρκίας Γενικό Νοσοκομείο Νέας Ιωνίας «Κωνσταντοπούλειο Πατησίων»

2 Η σύγχρονη Θεραπευτική Διαχείριση του ΣΔ Ο ασθενής μας Ποιοι είναι οι στόχοι Αντλία ινσουλίνης Μη ινσουλινικές αγωγές Συμπεράσματα

3 Ο ασθενής μας Τι ψηφίζει την Κυριακή;

4 Πόσο κακή είναι η ρύθμιση του; Πόσο διαφέρει από τον μέσο όρο; The overall average HbA1c was 8.2% at enrolment and 8.4% at the most recent update.

5 Ποσοστό επίτευξης των στόχων σε άτομα με ΣΔ ανάλογα με την ηλικία

6 Η σύγχρονη Θεραπευτική Διαχείριση του ΣΔ Ο ασθενής μας Ποιοι οι στόχοι Αντλία ινσουλίνης Μη ινσουλινικές αγωγές Συμπεράσματα

7 DCCT: Ομάδες σύγκρισης DCCT: N Engl J Med 1993;329:977 86

8 HbA 1c (%) DCCT: Η εντατική θεραπεία μειώνει σημαντικά την HbA 1c Intensive Conventional Conventional group encouraged to switch to intensive treatment Slide No DCCT DCCT Year end EDIC Adapted from: N Engl J Med 1993;329:977 86, EDIC: JAMA :2563 9

9 Ασθενείς (%) Ασθενείς (%) DCCT: Η εντατικοποιημένη θεραπεία μειώνει τις μικροαγγειακές επιπλοκές Retinopathy: 76% reduction Microalbuminuria*: 34% reduction 60 Intensive Conventional Έτη Adapted from: N Engl J Med 1993;329: *urinary albumin excretion 40 mg per 24 hours

10 Rate per 100 patient years Rate per 100 patient years DCCT: Οι μικροαγγειακές επιπλοκές αυξάνουν όσο αυξάνει η HbA 1c 16 Risk of retinopathy progression 16 Risk of developing microalbuminuria HbA 1c (%) DCCT: N Engl J Med 1993;329:977 86

11 Αύξηση της εντατικοποιημένης θεραπείας με ινσουλίνη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 Diabet Med April ; 27(4):

12 Συνεχής μέτρηση σακχάρου Diabetes Care 2017;40:

13 Δυο κατανομές με ίδια μέση τιμή αλλά διαφορετική σταθερή απόκλιση Mean IQR = Q 3 Q 1, Η Q 2 είναι η διάμεση τιμή.

14 Τι εννοούμε με τον όρο γλυκαιμική μεταβλητότητα

15 Διακυμάνσεις (Fluctuations) γλυκόζης στον ΣΔ τύπου

16 Blood Glucose (mg/dl) Blood Glucose (mg/dl) Μέση γλυκαιμία και μεταβλητότητα γλυκαιμίας Person A: HbA1c=8.0% Time (days) Person B: HbA1c=8.0%

17 Οι μετρήσεις αυτοελέγχου είναι απαραίτητες και βελτιώνουν τον γλυκαιμικό έλεγχο

18 HbA1c (%) ΣΔ τύπου 1 με Lantus που χρησιμοποίησαν CGM Αποτελέσματα Γλυκαιμικός έλεγχος Baseline A1c > 7.5% Baseline A1c 7.5% * ** * p = 0.02 Baseline Week 7 Week 13 ** p = 0.03

19 Mean Amplitude of Glycemic Excursion (MAGE, mg/dl) ΣΔ τύπου 1 με Lantus που χρησιμοποίησαν CGM Αποτελέσματα Γλυκαιμική μεταβλητότητα 180 Baseline A1c > 7.5% Baseline A1c 7.5% * ** * p = ** p = Baseline Wks 1-4 Wks 5-8 Wks 9-13

20 Ποιότητα γλυκαιμικού ελέγχου (δεν ταυτίζεται με την μεταβλητότητα). Υπογλυκαιμία Συνολικά Υπεργλυκαιμία HbA1c Μέση τιμή γλυκόζης % <70 mg% % εντός των επιθυμητών τιμών % >180 mg% Hypoglycemia index IGC Hyperglycemia index

21 Συστάσεις για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του CGM Diabetes Care, June 2019, online

22 Στόχοι CGM

23 Στόχοι CGM

24 Στόχος μας : Μείωση των επιπλοκών και όχι μόνο του σακχάρου! Λάθη στην διαχείριση του ΣΒ στον ΣΔ τύπου 1

25 Καρδιαγγειακός κίνδυνος Diabetes Care 2017;40:

26 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΟΥ ΜΣ (ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

27 ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 Cleland, S. J. Nat. Rev. Endocrinol. advance online publication 10 April 2012

28 ΚΑΡΔΙΟΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΤΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 Estimated glucose disposal rate (egdr) : egdr (mg/kg/min= (12.22 waist to hip ratio) (3.29 hypertension) (0.57 HbA 1C ) Where hypertension status (1 or 0) is defined as BP >140/90 mmhg or on antihypertensive drugs; HbA1c refers to the value in %. Low egdr was proposed as a surrogate measure of insulin resistance for use either in a clinical setting or for epidemiological analyses

29 Τα άτομα στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπείας που αύξησαν το ΣΒ τους είχαν περισσότερα ΚΑ επεισόδια (DCCT/EDIC) Study. Diabetes Care. 2017; 40(12):

30 Στατίνες στον τύπου 1 ΣΔ

31 ΑΥ στον ΣΔ τύπου 1

32 Η σύγχρονη Θεραπευτική Διαχείριση του ΣΔ Ο ασθενής μας Ποιοι οι στόχοι Αντλία ινσουλίνης Μη ινσουλινικές αγωγές Συμπεράσματα

33

34

35 Misso ML, Egberts KJ, PageM, O Connor D, Shaw J. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus multiple insulin injections for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2.

36 Κύρια αποτελέσματα 23 μελέτες τυχαιοποίησαν 976 ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 σε MDI ή CSII. Η διαφορά στην HbA1c ευνοεί την CSII (weighted mean difference -0.3% (95% confidence interval -0.1 έως -0.4). Δεν υπήρξε διαφορά στις υπογλυκαιμίες γενικά, αλλά ήταν μειωμένες οι σοβαρές στην ομάδα των αντλιών. Η ποιότητα της ζωής ήταν καλύτερη στην ομάδα της αντλίας. Δεν υπήρχε διαφορά στο ΣΒ. The mean HbA1c reduction was 0.3% in RCTs and 0.72% in before/after studies.

37 Σύγκριση μελετών CSII vs MDI in trials with rapidacting analogue the advantage of CSII was significantly smaller than in trials with regular human insulin (HbA1c difference: 0.29 [ 0.46; 0.13] vs 1.93 [ 1.84; 0.42] % ; p = 0.02). Acta Diabetologica

38 Ασθενείς για αντλία

39 Δεδομένα πραγματικής ζωής για χρήστες αντλίας στην Ισλανδία We included all individuals with T1D who had at least 1 registration in the National Diabetes Register during Among individuals, we excluded 2350 due to missing data. We examined on MDI and 8799 on CSII regarding characteristics in relation to insulin delivery method, as well as association between insulin delivery and glycemic control (HbA1c) and presence of albuminuria. Despite the fact that about 9 out of 10 CSII users started CSII due to problematic glycemic control, use of CSII was associated with lower HbA1c among CSII users except from those who started CSII due to high HbA1c.

40 Κατάλληλοι ασθενείς για αντλία ινσουλίνης AACE/ACE Consensus Statement, ENDOCRINE PRACTICE Vol 20 No. 5 May 2014

41

42 Έναρξη αντλίας

43

44 Αντλία ή CGM ή και τα δυο; Journal of Diabetes Research Volume 2018, Article ID , 6 pages

45 Αντλία ή CGM ή και τα δυο;

46 Η σύγχρονη Θεραπευτική Διαχείριση του ΣΔ Ο ασθενής μας Ποιοι οι στόχοι Αντλία ινσουλίνης Μη ινσουλινικές αγωγές Συμπεράσματα

47 Μη ινσουλινικές αγωγές στον ΣΔτ1

48 The REMOVAL study The REMOVAL study multicenter trial, JDRF. double-blind, placebo controlled trial to test whether 3 years of metformin treatment (1000 mg twice daily) added to titrated insulin therapy (towards target HbA1c, 7.0% [53.0 mmol/mol]) reduces progression of atherosclerosis in adults aged 40 years or older with confirmed type 1 diabetes and three or more cardiovascular risk factors. Μείωση του max cimt (mm), μείωση της HbA1c αρχικά αλλά όχι στην συνέχεια, μείωση του ΣΒ 1.2 κιλά, μείωση 2 μονάδων ινσουλίνης.

49 Η Λιραγλουτίδη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 A 52-week, double-blind, treat-to-target trial involving 1,398 adults randomized 3:1 to receive once-daily subcutaneous injections of liraglutide (1.8, 1.2, or 0.6 mg) or placebo added to insulin. Chantal Mathieu et al. Diabetes Care 2016.

50 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ADJUNCT ONE HbA1c responders. A: Responders reducing HbA1c level to <7%. B: Responders reducing HbA1c to <7% without severe hypoglycemia. C: Responders reducing HbA1c level by >1% without severe hypoglycemia. On-treatment; proportion of responders with missing data imputed by MMRM. EOR, estimated odds ratio; Lira, liraglutide

51 Η Λιραγλουτίδη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 26-week, placebo-controlled, double-blind, parallel-group trial enrolling 835 subjects randomized 3:1 receiving once-daily subcutaneous liraglutide (1.8, 1.2, and 0.6 mg) or placebo added to an individually capped total daily dose of insulin. Bo Ahren et al. Diabetes Care 2016.

52 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ADJUNCT TWO HbA1c responders. A: Responders reducing HbA1c level to <7%. B: Responders reducing HbA1c to <7% without severe hypoglycemia. C: Responders reducing HbA1c level by >1% without severe hypoglycemia. On-treatment; proportion of responders with missing data imputed by MMRM. EOR, estimated odds ratio; Lira, liraglutide

53 ADJUNCT μελέτη

54 Η χρήση των αγωνιστών GLP-1 υποδοχέων μαζί με ινσουλίνη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1- Μετανάλυση HbA1c Diabetes Ther (2017) 8:

55 Η χρήση των αγωνιστών GLP-1 υποδοχέων μαζί με ινσουλίνη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1- Μετανάλυση ΣΒ Diabetes Ther (2017) 8:

56 Η χρήση των αγωνιστών GLP-1 υποδοχέων μαζί με ινσουλίνη στα άτομα με ΣΔ τύπου 1- Μετανάλυση μείωση δόσης ινσουλίνης Diabetes Ther (2017) 8:

57 Η λιραγλουτίδη μειώνει τις διακυμάνσεις της γλυκαιμίας στα άτομα με ΣΔ τ1 European Journal of Endocrinology, 2011, 165:77 84

58 Νταπαγλιφλοζίνη και Σοταγλιφλοζίνη για ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και BMI>27 kg/m2 4/2019

59 Μελέτες φάσης ΙΙΙ με SGLT2 στον τύπου 1 ΣΔ Doi : /dom.13811

60 Μελέτη DEPICT-1

61 Φαρμακοκινητική και φαρμακοδυναμική της νταπαγλιφλοζίνης στον τύπου 1 ΣΔ.

62 Αλλαγές στην μέση τιμή γλυκόζης και στην χρήση της ινσουλίνης στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 και νταπαγλιφλοζίνη

63 Κίνδυνος ΔΚΟ Doi : /dom.13811

64 Μηχανισμός κέτωσης Doi : /dom.13811

65 Ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 κατάλληλοι για SGLT2i Doi : /dom.13811

66 Doi : /dom.13811

67 Doi : /dom.13811

68 Μετρητές κετονικών σωμάτων

69 Doi : /dom.13811

70 Η σύγχρονη Θεραπευτική Διαχείριση του ΣΔ Ο ασθενής μας Ποιοι οι στόχοι Αντλία ινσουλίνης Μη ινσουλινικές αγωγές Συμπεράσματα

71 Ο ασθενής μας