Θεραπευτική αντιμετώπιση της στον στατίνες φιμπράτες συνδυασμός

Transcript

1 Θεραπευτική αντιμετώπιση της στον στατίνες φιμπράτες συνδυασμός Καρδιολόγος Επιμελήτρια Α Νοσοκομείο Έδεσσας

2 ΚΑΜΜΙΑ

3

4

5

6

7

8 Lancet Jan 12;371(9607):

9 27% Lancet Jan 12;371(9607):

10 Η θεραπεία με στατίνη θα πρέπει να εξετάζεται σε όλους τους διαβητικούς ασθενείς που βρίσκονται σε αρκούντως υψηλό κίνδυνο αγγειακών επεισοδίων.

11 10 randomized controlled trials people (34% women) diabetics (23%) mean follow-up: 4.1 years

12 Odds ratios (95% confidence intervals) for clinically defined subgroups of sex, age, and diabetes for end points of all cause mortality, major coronary events, major cerebrovascular events, and cancer. In patients without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors, statin use was associated with significantly improved survival and large reductions in the risk of major cardiovascular events. BMJ. 2009;338:b2376.

13

14

15

16

17 Συστάσεις για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας στον διαβήτη Συστάσεις Class Level Σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 και παρουσία μικροαλβουμινουρίας και νεφρικής νόσου, συνιστάται η μείωση της LDL-C (τουλάχιστον κατά 30%) με στατίνες ως πρώτη επιλογή (ενδεχομένως συνδυασμός φαρμάκων) και άσχετα με την βασική συγκέντρωση της LDL-C. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και καρδιαγγειακή νόσο ή χρόνια νεφρική νόσο, και σε αυτούς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο που είναι άνω των 40 ετών με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνους για καρδιαγγειακή νόσο ή με δείκτες βλάβης οργάνου στόχου, ο συνιστώμενος στόχος για την LDL-C είναι <70 mg/dl και οι δευτερεύοντες στόχοι για την non-hdl-c <100 mg/dl και για την apo B <80 mg/dl. Σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (εκτός από αυτούς σε πολύ υψηλό κίνδυνο) ο πρωτεύων στόχος είναι η LDL-C <100 mg/dl. Οι δευτερεύοντες στόχοι είναι: non-hdl-c <130 mg/dl και apo B <100 mg/dl. I I I C B B

18 Πολύ υψηλός κίνδυνος Σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή 2) με ένα ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ή/και με βλάβη οργάνου στόχου (όπως η μικροαλβουμινουρία: mg/24ωρο).

19 Άλλες ομάδες κινδύνου Υψηλού κινδύνου: Σακχαρώδης διαβήτης (τύπου 1 ή 2) αλλά χωρίς παράγοντες κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ή βλάβη οργάνου στόχου.

20 Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με δυσγλυκαιμία Πολύ υψηλός κίνδυνος Διαβήτης με 1 παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου ή βλάβη οργάνου στόχου. Υψηλός κίνδυνος Όλοι οι άλλοι ασθενείς με διαβήτη.

21 Σακχαρώδης Διαβήτης Οι στατίνες συνιστώνται για μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου στον διαβήτη.

22 Υπερλιπιδαιμία Στους ασθενείς με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ο συνιστώμενος στόχος LDL-C είναι <100 mg/dl. Στους ασθενείς με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, ο συνιστώμενος στόχος LDL-C είναι <70 mg/dl ή μείωση της κατά 50% εφόσον ο αρχικός στόχος δεν είναι εφικτός.

23 Recommendations for Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: Statin Treatment P r i m a r y P r e v e ntion in Individuals With DM and LDL-C mg/dl Moderate-intensity Θα πρέπει να γίνεται statin έναρξη therapy ή συνέχιση should be αγωγής initiated μέσης or continued έντασης στατίνης for adults σε40 ασθενείς to 75 years με ΣΔofηλικίας age with DM. ετών. High-intensity Αγωγή με υψηλής statinέντασης therapy is στατίνη reasonable είναιfor αιτιολογημένη adults 40 to 75 σε years ασθενείς of age με with ΣΔ ηλικίας DM with a 7.5% ετών estimated με 10ετή ASCVD 10-yearκίνδυνο ASCVD risk 7.5% unless εκτός contraindicated. αν αντενδείκνυται. In Σε adults ασθενείς with μεdm, ΣΔ, ηλικίας who are <40 <40 ή >75 or >75 ετών, years είναι ofεύλογο age, itνα is reasonable συνεκτιμώνται to evaluate τα πιθανά theascvd potential οφέλη for ASCVD, οι ανεπιθύ-μητες benefits and for ενέργειες, adverseοι effects, αλληλεπιδράσεις for drug-drug φαρμάκων, interactions, καιand να λαμβάνεται to consider patient υπόψη preferences η προτίμησηwhen του ασθενούς, deciding toόταν initiate, αποφασίζεται continue, or η intensify έναρξη, συνέχιση statin therapy. ή εντατικοποίηση της αγωγής με στατίνη. I A IIa B IIa C J Am Coll Cardiol Jul 1;63(25 Pt B):

24

25 Diabetes Care 2015;38(Suppl.1):S1 S89

26

27 Treatment of patients with a history of any of the following is considered "secondary prevention" in UpToDate: Coronary heart disease Myocardial infarction Angina Coronary revascularization Cerebrovascular disease Stroke Transient ischemic attack (TIA) Peripheral arterial disease Multiple risk factors that confer a 10-year risk of CVD >20% Chronic kidney disease with estimated GFR <45 ml/min per 1.73 m 2

28 Proportion without Major CHD Event Major Coronary Events in 4S Patients with or without Diabetes by History (n=202) Diabetes by Hx, simvastatin Diabetes by Hx, placebo P= No diabetes by Hx, simvastatin No diabetes by Hx, placebo Years Since Randomization Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20: P=0.0001

29

30

31

32 Έλεγχος λιπιδίων σε ασθενείς με διαβήτη Συστάσεις Class Level Η θεραπεία με στατίνη συνιστάται στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και τύπου 2 με πολύ υψηλό κίνδυνο (π.χ. εάν συνδυάζεται με τεκμηριωμένη καρδιαγγειακή νόσο, σοβαρή ΧΝΑ ή με έναν ή περισσότερους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή/και βλάβη οργάνου στόχου) με στόχο LDL-C <70 mg/dl ή τουλάχιστον μείωση κατά 50% εφόσον ο επιδιωκόμενος στόχος δεν μπορεί να επιτευχθεί. Η θεραπεία με στατίνη συνιστάται στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 με υψηλό κίνδυνο (χωρίς άλλον καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου και χωρίς βλάβη οργάνου στόχου) με στόχο LDL-C <100 mg/dl. Η θεραπεία με στατίνη μπορεί να εξετάζεται στους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 με υψηλό κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα ανεξάρτητα από την αρχική συγκέντρωση LDL-C. Θα μπορούσε να εξετάζεται ως δευτερεύων στόχος η non-hdl-c <100 mg/dl σε ασθενείς με ΣΔ με πολύ υψηλό κίνδυνο και <130 mg/dl σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο Η εντατικοποίηση της θεραπείας με στατίνη θα πρέπει να εξετάζεται πριν την έναρξη θεραπείας συνδυασμού με την προσθήκη εζετιμίδης. Δεν συστήνεται η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την HDL-C για πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στον ΣΔ τύπου 2. I I IIb IIb IIa ΙΙΙ Α A C C C Α

33 Summary of Key Recommendations for the Treatment Of Blood Cholesterol to Reduce ASCVD Risk in Adults B. The appropriate intensity of statin therapy should be initiated or continued: 1. Clinical ASCVD a. Age 75 y and no safety concerns: High-intensity statin I A b. Age >75 y or safety concerns: Moderate-intensity statin I A J Am Coll Cardiol Jul 1;63(25 Pt B):

34 High- Moderate- and Low-Intensity Statin Therapy Low-Intensity Moderate-Intensity High-Intensity Daily dose lowers LDL C on average, by approximately: <30% 30% to <50% 50% Simvastatin 10 mg Pravastatin mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin mg Pitavastatin 1 mg Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin mg Pravastatin 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg bid Pitavastatin 2 4 mg Atorvastatin (40 )-80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg J Am Coll Cardiol Jul 1;63(25 Pt B):

35

36 Patients with CHD events (mean%) Secondary Prevention Primary Prevention CARE (pravastatin) 4S (simvastatin) LIPID (pravastatin) LIPID (placebo) CARE (placebo) WOSCOPS (pravastatin) 4S (placebo) WOSCOPS (placebo) AFCAPS AFCAPS (lovastatin) (placebo) Mean LDL-C (mmol/l)

37 Patients with CHD events (mean%) Secondary Prevention Primary Prevention Mean LDL-C (mmol/l)

38 Patients with CHD events (mean%) Secondary Prevention Primary Prevention DM Secondary DM Primary 4S DM (placebo) HPS CHD DM (simvastatin) HPS 1 DM (simvastatin) CARDS LIPID DM (pravastatin) CARE DM (pravastatin) HPS CHD DM (placebo) LIPID DM (placebo) CARE DM (placebo) 4S DM (simvastatin) CARDS (placebo) HPS 1 DM (placebo) 0 (atorvastatin) Mean LDL-C (mmol/l)

39 Patients with CHD events (mean%) Secondary Prevention Primary Prevention DM Secondary DM Primary Mean LDL-C (mmol/l)

40 ασθενείς

41 Predicted 5-year benefits of LDL cholesterol reductions with statin treatment at different levels of risk Lancet ;380(9841):

42

43 WHO Cooperative Trial (clofibrate, n: ) Helsinki Heart Study (gemfibrozil, n: 4.081) Br Heart J. 1978;40(10):1069 Lancet. 1980;2(8191):379 N Engl J Med 1987;317 (20): σημαντική μείωση στεφανιαίων επεισοδίων μη μείωση της στεφανιαίας θνητότητας αύξηση (ή τάση) της μη καρδιογενούς (ή/και όλικής) θνητότητας

44 Veterans Affairs Highdensity lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT) (gemfibrozil, n: 2,531) N Engl J Med 1999;341 (6): σημαντική μείωση κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα Bezafibrate Infarction Prevention study (BIP) (bezafibrate, n: 3,090) Circulation 2000;102 (1):21-7. τάση μείωσης θανατηφόρων ή μη θανατηφόρων ΕΜ και καρδιακού θανάτου

45 Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) trial fenofibrate, n: 9,795 με ΣΔ τύπου 2 από τους οποίους οι 2,131 ασθενείς είχαν ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου) Lancet 2005;366 (9500): μη σημαντική μείωση των στεφανιαίων επεισοδίων μη σημαντική αύξηση της στεφανιαίας θνητότητας μη σημαντική αύξηση της ολικής θνητότητας

46 11,590 ασθενείς 6 randomized placebo-controlled trials Συμπεράσματα: Η μακροπρόσθεση χρήση φιμπράτης σε ασθενείς με μειώνει σημαντικά τον του μυοκαρδίου, αλλά έχει καμμία σημαντική επίδραση στη θνητότητα ή σε άλλα δυσμενή καρδιαγγειακά συμβάματα.

47 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes lipid (ACCORD Lipid) trial simvastatin±fenofibrate, n: 5,518 με ΣΔ τύπου 2 (με ή χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου) N Engl J Med. 2010;362(17):1563. μη σημαντική διαφορά στο πρωτεύον σύνθετο σημείο (μη θανατηφόρο ΟΕΜ, μη θανατηφόρο ΑΕΕ, θάνατος από καρδιαγγειακά αίτια) ή σε καθέ ένα σημείο ξεχωριστά μη σημαντική διαφορά στην ολική θνητότητα υπο-ανάλυση ασθενών με TG 200 mg/dl και HDL-C 34 mg/dl (17% συμμετεχόντων): όφελος

48 Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να συγκρίνουμε τον συνδυασμό στατίνη + φιμπράτη με την εντατικοποίηση της στατίνης. Agency for Healthcare Research and Quality: Combination Therapy Versus Intensification of Statin Monotherapy: An Update AHRQ Comparative Effectiveness Reviews

49 φαρμακοθεραπεία πέρα της σ τατίνης Η της θεραπείας με στατίνη θα πρέπει να εξετάζεται πριν την έναρξη θεραπείας συνδυασμού με την προσθήκη εζετιμίδης. (Class IIa, Level C) Δεν συστήνεται η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την HDL-C για πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου στον ΣΔ τύπου 2. (Class III, Level C) Eur Heart J. 2013;34(39): Η συνδυαστική θεραπεία (στατίνη με φιμπράτη ή με νιασίνη) δεν έχει βρεθεί να προσφέρει επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος από ότι η θεραπεία με στατίνη και γενικώς δεν συνιστάται. (Α) Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1): S1 S89.

50 φαρμακοθεραπεία πέρα της σ τατίνης Clinicians treating patients who have a less than-anticipated response to statins, are unable to tolerate a less-than-recommended intensity of a statin, or are completely statin intolerant, may consider the addition of a non-statin cholesterol-lowering therapy. High-risk individuals include those with ASCVD, those with LDL-C 190 mg/dl, and those with diabetes years of age. In this situation, this guideline recommends clinicians preferentially prescribe drugs that have been shown in RCTs to provide ASCVD risk reduction benefits that outweigh the potential for adverse effects and drug-drug interactions, and consider patient preferences. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):

51 Η λήψη στατινών μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στους διαβητικούς ασθενείς Πιθανός συνδυασμός στατινών και φιμπράτης σε ασθενείς με συνοδό υπερτριγλυκεριδαιμία Καθοριστικός ο ρόλος για την απόλυτη ρύθμιση της LDL χοληστερόλης στους διαβητικούς ασθενείς αποτελεί η μειωμένη πρόσληψη κεκορεσμένων και trans λιπαρών τροφών, η απώλεια βάρους και η εντατικοποίηση της σωματικής άσκησης Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1): S1 S89

52

53