HSV ΚΑΙ VZV ΚΕΡΑΤΙΤΙΣ. ρ.. ΜΙΛΤΣΑΚΑΚΗΣ Αναπληρωτής ιευθυντής Τµήµα κερατοειδούς Κρατική Οφθαλµολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Α «Γ.

Transcript

1 HSV ΚΑΙ VZV ΚΕΡΑΤΙΤΙΣ ρ.. ΜΙΛΤΣΑΚΑΚΗΣ Αναπληρωτής ιευθυντής Τµήµα κερατοειδούς Κρατική Οφθαλµολογική Κλινική Π.Γ.Ν.Α «Γ. Γεννηµατάς»

2 ΟΜΗ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΕΡΠΗΤΟΪΏΝ HSV1-2, VZV, Epstein-Barr, CMV Πυρήνας (διπλό DNA), Εικοσαεδρικό καψίδιο, Φάκελος από γλυκοπρωτείνες, υδατάνθρακες και λιπίδια Είσοδος στο κύτταρο-ξενιστής, χρήση του RNA του κυττάρου για αντιγραφή του DNA και πολλαπλασιασµό του ιού

3 ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ HSV Οάνθρωπος η µόνη φυσική δεξαµενή Μόλυνση από βλεννογόνους και δέρµα (το 60% από 6 µηνών-5 ετών) Απαιτείται στενή προσωπική επαφή Πρωτοπαθής λοίµωξη έκδηλη στο 1-6% των περιπτώσεων Εν συνεχεία παραµέναι σε λανθάνουσα κατάσταση στα αισθητικά γάγγλια

4 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Λανθάνουσα κατάσταση-ενεργοποίηση Πρωτοπαθής µόλυνση στόµααναπνευστικο-οφθαλµός, γάγγλιο τριδύµου: λανθάνουσα κατάσταση Ενεργοποίηση: εµφάνιση σε άλλο τελικό όργανο Παράγοντες υποτροπής: πυρετός, ήλιος, στενοχώρια, πτώση της άµυνας εξαµενή και ο κερατοειδής (κερατοκύτταρα)

5 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Ανοσολογικοί µηχανισµοί Πολλαπλασιασµός ιού Αντίδραση ξενιστού µε ορώδη και κυτταρική ανοσία (delayed type) Επιθήλιο: Ζων HSV Στρώµα: Ζων HSV ή αλλοίωση αντιγονικότητας κυττάρων στρώµατος Ενδοθήλιο: Ζων HSV ή αλλοίωση αντιγονικότητας ενδοθηλιακών κυττάρων

6 ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ Ανοσολογικοί µηχανισµοί Παραγωγή VEGF παράγοντα στη διάρκεια της φλεγµονής Η χορήγηση αντι-vegf παράγοντα µείωσε τη φλεγµονή

7 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Συγγενής και Νεογνικός Οφθαλµικός HSV Συγγενής: Σπάνιος. Νεογνικός: έρµα-στόµα-οφθαλµοί Κίνδυνος συστηµατικής προσβολής Χρειάζεται συστηµατική αγωγή

8 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Πρωτοπαθής Οφθ/κός HSV Μερική ανοσία στους πρώτους 6 µήνες Μέχρι 5 ετών το 60% έχει µολυνθεί Μέχρι 5 ετών κάθε κερατίτιδα ύποπτη για πρωτοπαθή οφθ/κό HSV Η εικόνα ποικίλει (θυλακ. επιπεφυκίτις, κερατοεπιπεφυκίτις, περιοφθαλµικές φυσαλίδες, προωτιαία λεµφαδενοπάθεια) Υποτροπιάζων Οφθ/κός HSV

9 Πρωτοπαθής Οφθ. HSV Πρωτοπαθής HSV: 6% µόνο µε κλινικά σηµεία, (συνήθως στόµα) Ο πρωτοπαθής οφθ/κός HSV σπάνιος FIGURE 10-7 Primary herpes simplex infection of the facial skin. There are multiple vesicular lesions, some of which are crusted over. A blepharoconjunctivitis is present in the right eye.

10 Πρωτοπαθής Οφθ. HSV Βλεφαρίτις-Επιπεφυκίτις FIGURE 10-9 Same patient as in Figure Note the diffuse conjunctivitis. With primary herpes infections, there may be a follicular response and preauricular adenopathy.

11 Υποτροπιάζων οφθ/κός HSV Βλεφαρίτις Επιπεφυκίτις Κερατίτις Επιθηλιακή κερατίτις ενδριτική, Γεωγραφική, ενδριτική επιθηλιοπάθεια, ΣΚΟ, Νευροτροφική Στρώµατος Νεκρωτική, ιάµεση Ενδοθηλίτις ισκοειδής, ιάχυτη, Γραµµοειδής Ιριδοκυκλίτις

12 FIGURE 10-8 Recurrent herpes simplex vesicles around the mouth. These lesions are usually painless and resolve in 2 to 3 weeks without scarring.

13 FIGURE A magnified view of herpes blepharitis. An ulcerative lesion is present on the skin.

14 HSV Επιπεφυκίτις Υποτροπιάζουσα θυλακιώδης επιπεφυκίτις: από HSV (κορτιζόνη!!) Σε µερικούς και δενδριτικά έλκη επιπεφυκότος

15 HSV Επιπεφυκίτις FIGURE Herpes simplex conjunctival ulcers.

16 HSV Επιπεφυκίτις FIGURE Herpes simplex infection of the skin with a conjunctivitis. A corneal scar is present from previous infections

17 HSV Επιθηλιακή κερατίτις Μονόπλευρη Αµφοτερόπλευρη στο 3%, νέα άτοµα (το 40% µε ατοπία) FIGURE Earliest stage of epithelial keratitis. Small punctate vesicular lesions can be seen in the epithelium. These coalesce into plaques that eventually enlarge to form dendrites. It is rare to see this early stage.

18 FIGURE Same patient as in Figure 10-12, 1 week later with a typical dendrite. The epithelial defect stains with fluorescein. The peripheral cells lining the dendrite are often raised and contain active virus. These cells stain with rose bengal. When the dendrite resolves, scarring occurs.

19 HSV επιθηλιακή κερατίτις Αριστερά: Χρώση µε φλουορεσεϊνη εξιά: Με Retroilumination

20 Αριστερά: HSV επιθηλιακή κερατίτις µε στοιχεία γεωγραφικού (Χρώση µε φλουορεσείνη) εξιά: HSV επιθηλιακή επιπεφυκίτις-κερατίτις σε ασθενή µε χρόνια χρήση κορτιζόνης συστηµατικά. Χρώση µε Rose bengal

21 HSV επιθηλιακή κερατίτις σε µόσχευµα κερατοειδούς, υπό αγωγή µε κορτικοειδές

22 HSV ενδριτική επιθηλιοπάθεια Ανώµαλο επιθήλιο Αρνητική χρώση µε φλουορεσείνη Fig HSV dendritic epitheliopathy. This lesion represents healing epithelium after a dendritic ulcer. Although the epithelium is intact, this branching lesion (1) is often misdiagnosed as persistence of the dendritic ulcer.

23 HSV Γεωγραφικό έλκος ύσκολη επούλωση Προηγηθείσα χρήση κορτιζόνης από HSV νευροτροφική κερατοπάθεια και τραυµατική απόπτωση

24 HSV Έλκος του ΣΚΟ Άτυπο Περισσότερη φλεγµονήενοχλήµατα Επουλούται δυσκολότερα από σταφυλοκοκκικά Fig HSV marginal ulcer. This patient had a previous history of a central dendritic ulcer and presented with limbal injection, epithelial defect overlying anterior stromal infiltrate. Culture was positive for HSV.

25 HSV Επιθηλιακή κερατίτις Πορεία Πλήρης υποχώρηση ενδριτική επιθηλιοπάθεια Υποεπιθηλιακή θόλωση (foot prints) Προσβολή του στρώµατος (25%)

26 HSV Ουλή (Foot prints)

27 HSV Νευροτροφική κερατίτις Αίτια: Μειωµένη αισθητικότητα Μειωµένη έκκριση δακρύων Χρόνια χρήση φαρµάκων τοπικά

28 HSV Νευροτροφική κερατίτις Ανώµαλη επιφάνεια Σχήµα ελειψοειδές Οµαλά όρια Πεπαχυσµένο επιθήλιο στα άκρα Επιµόλυνση ιάτρηση

29 HSV ιάτρηση

30 HSV Κερατίτις στρώµατος Πρωτοπαθώς Νεκρωτική κερατίτις Άνοση ή ιάµεση κερατίτις ευτεροπαθώς µετά από: Επιθηλιακή κερατίτιδα Νευροτροφική κερατίτιδα Ενδοθηλίτιδα

31 HSV Νεκρωτική κερατίτις Βαρειά φλεγµονή Ζων HSV και ανοσοαντίδραση Λέπτυνση- ιάτρηση από λοιµώδη κερατίτιδα

32 HSV ιάµεση κερατίτις Μορφές Foot prints Στικτές διηθήσεις στρώµατος ισκοειδής η διάχυτη θολερότητα Άνοσος δακτύλιος Παραµονή HSV αντιγόνου Αντιγόνο-Αντίσωµα- Συµπλήρωµα από ενδοθηλίτιδα

33 HSV ιάµεση κερατίτις FIGURE Immune stromal keratitis. Note the fine punctate opacities (1) of the midstroma, which represent AAC immune complexes.

34 HSV ισκοειδής κερατίτις

35 HSV Κερατίτις στρώµατος

36 HSV Ενδοθηλίτις Οίδηµα του στρώµατος-επιθηλίου από φλεγµονή του ενδοθηλίου από HZV Ανοσοαντίδραση + ζών HSV Αυξηµένη IOP Μορφές ισκοειδής ιάχυτη Γραµµοειδής

37 HSV ισκοειδής ενδοθηλίτις ισκοειδής ενδοθηλίτις

38 HSV ιάχυτη ενδοθηλίτις Fig B Diffuse endotheliitis. A, Dense retrocorneal plaque in a patient with severe diffuse endotheliitis and a previous history of HSV dendritic ulcer. B, Careful examination with a slit beam reveals that the white lesion is retrocorneal and does not represent stromal inflammation.

39 Γραµµοειδής Ενδοθηλίτις Από το ΣΚΟ προς το κέντρο Επιθετική θεραπεία Fig C C, Inanothercaseoflinearendotheliitis, linearkp (1) aremore evident

40 HSV ιριδοκυκλίτις Αιτιολογία: Ανάπτυξη ζώντος HSV?? Σε συνδυασµό µε κερατίτιδα στρώµατοςενδοθηλίτιδα Πρωτοπαθώς Υποψία ερπητ. ιριδοκυκλίτιδος σε ασθενείς χωρίς ιστορικό ερπ. κερατ. µε: χρ. ιριδοκυκλίτιδα ανθεκτική στην κορτιζόνη, τµηµ. ατροφία ίριδος διασπορά χρωστικής πρ. θαλάµου

41 HSV ιριδοκυκλίτις Ιζήµατα ενδοθηλίου Αντίδραση πρ. θαλάµου Αυξηµένη IOP Τµηµατική ατροφία ίριδος Οπίσθιες συνέχειες

42 HSV ιαγνωστικές εξετάσεις Καλλιέργεια του ιού Κυτταρολογική (πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα, ενδοπυρηνικά έγκλειστα) Ανοσοφθορισµός Ηλεκτρονικό µικροσκόπιο PCR Αντισώµατα (IgG, IgM) ορού για πρωτοπαθούς λοίµωξης από νεοεµφανιζόµενη υποτροπή

43 Φάρµακα IDU Vidarabine F3T Acyclovir (Zovirax 400 mgr) Valacyclovir (Valtrex 500 mgr) Famcyclovir Κορτικοειδή

44 Θεραπεία Σκοπός της θεραπείας να: σταµατήσει τον πολλ/σµό του ζώντος ιού µειώσει τις υποτροπές µειώσει τη θόλωση του κερατοειδούς

45 HSV Επιθηλιακή κερατίτις Απόξεση Pomm ophth Zovirax 1X5 για 2 εβδοµάδες (και συστηµατικά?) Κυκλοπληγία Αντιβιοτικό τοπικά σε Γεωγραφικό έλκος Εάν επιµένει: από δενδριτική επιθηλιοπάθεια-επιµένουσα δενδρ. κερατίτιδα-νευροτροφική κερατοπάθεια

46 HSV Νευροτροφική κερατοπάθεια ιακοπή φαρµάκων τοπικά Τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά Ήπια απόξεση των χειλέων Αντιβιοτικό τοπικά Θεραπευτικός φακός Ταρσορραφή Κάλυψη µε επιπεφυκότα

47 HSV Άνοση κερατίτις ιάµεση κερατίτις -Ενδοθηλίτις -Ιριδ/τις Κορτικοειδή σε εξατοµικευµένη δόση Επιθετική αρχική δόση, βαθµιαία µείωση ιάρκεια µεγαλύτερη από 10 εβδοµάδες Coll κορτιζόνης+ pomm ophth Ζovirax Per os και σε νευροτροφική κερατοπάθεια ή επιθηλιακό έλλειµµα και φλεγµονή Acyclovir ή Valacyclovir συστηµατκά Acyclovir τοπικά για κάλυψη

48 ΌΧΙ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙ Η Επιπεφυκίτις Επιθηλιακή κερατίτις Νευροτροφική κερατοπάθεια (καλύτερα συστηµατικά επί φλεγµονής)

49 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ Η ΤΟΠΙΚΑ Μέσης βαρύτητος κερατίτις στρώµατος Μέσης βαρύτητος ενδοθηλίτις Μέσης βαρύτητος ιριδοκυκλίτιςτραµπεκιουλίτις Κερατίτις του ΣΚΟ??

50 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙ Η ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ + ΤΟΠΙΚΑ Σοβαρή κερατίτις στρώµατος Σοβαρή ενδοθηλίτις Σοβαρή ιριδοκυκλίτις-τραµπεκιουλίτις

51 ACYCLOVIR ΤΟΠΙΚΑ Βλεφαρίτις Επιπεφυκίτις Επιθηλιακή κερατίτις Προφύλαξη µαζί µε κορτικοειδές τοπικά

52 ACYCLOVIR Ή VALACYCLOVIR ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ Πρωτοπαθής HSV (ιδίως νεογνά-παιδιά) Επιθηλιακή κερατίτις Ενδοθηλίτις Ιριδοκυκλίτις-τραµπεκιουλίτις Ανοκατεσταλµένοι ασθενείς Παιδιά ανθεκτικά στη θεραπεία µε τοπικά αντιιϊκά φάρµακα Προφύλαξη σε υποτρ. επιθ. κερατίτιδα Προφύλαξη σε κερατοπλαστικές

53 HZV κερατίτις VZV, τώρα HZV 3 Ανεµευλογιά=πρωτοπαθής λοίµωξη, παραµένει αδρανής στα ραχιαία γάγγλια Έρπης ζωστήρ=υποτροπή του HZV 3 σε 1-4/1000 άτοµα Σηµείο Hutchinson(+), 76% πιθ. προσβολής οφθαλµού Σηµείο Hutchinson(-) 34% πιθ. προσβολής οφθαλµού

54 Οφθαλµικές εκδηλώσεις ανεµευλογιάς (varicella) Προσβολή δέρµατος, βλεφάρων, επιπεφυκότος, κερατοειδούς, ενδοφθάλµια Σπανιότερα στικτή ή δενδριτική κερατίτις ή δισκοειδής κερατίτις καθυστερηµένα

55 Οφθ/κός HZ Πυρετός-κακουχίαπονοκέφαλος-υπαισθησία Οίδηµα βλεφάρου-εξάνθηµαουλή Επιπεφυκίτις (θηλές ή θυλάκια, κύστεις-ουλές) Στικτή επιθ. κερατίτιςψευδοδενδρίτες-διηθήσεις στρώµατος-δισκοειδής κερατίτις-ενδοθηλίτιςραγοειδίτις-νευροτροφική κερατοπάθεια-σκληροκερατίτις Οπτική νευρίτις Αµφιβληστροειδίτις (περιαγγειίτις ή οξεία νεκρωτική) Παράλυση µυών

56 Fig Pseudodendrites in HZO. Numerous pseudodendrites can be seen along the cornea in an immunosuppressed individual.

57 FIGURE Herpes zoster dendrites. These stain weakly with fluorescein.

58 FIGURE Herpes zoster dendrites. These stain well with rose bengal.

59 FIGURE Subepithelial infiltrates in herpes zoster ophthalmicus. These infiltrates probably represent an immunologic reaction to viral proteins. Similar to the subepithelial infiltrates in epidemic keratoconjunctivitis, these occur 10 to 14 days after the onset of active disease and respond to treatment with topical corticosteroids. They can recur many months to years after active infection.

60 FIGURE Herpes zoster scleritis 2 weeks after the initial episode of herpes zoster infection. This process was localized to the superior sclera. Similar to other forms of scleritis, it is extremely painful.

61 FIGURE Large keratic precipitates in herpes zoster uveitis. This uveitis may begin with the initial herpes attack and can persist or recur for years after the initial episode. At least half the patients with zoster uveitis have elevated pressure, which in some cases can lead to severe glaucoma. Patients may need to be maintained on low-dose topical corticosteroids chronically to prevent reactivation.

62 FIGURE Diffuse corneal scarring from herpes zoster ophthalmicus. Scarring may result from inflammatory disease of the corneal stroma or chronic surface problems. (This eye has a small central epithelial defect.) Surface problems may be caused by many factors, including corneal anesthesia, dry eye, lagophthalmos, entropion, and ectropion.

63 FIGURE Herpes zoster ophthalmicus with a neurotrophic ulcer. The lesion is characteristically oval; has broad, gray epithelial edges; and is usually located in the lower half of the cornea. If untreated, these lesions often progress to perforation. Treatment includes increasing corneal lubrication and coverage of the lesion with a tarsorrhaphy or, in extreme cases, a conjunctival flap. Topical corticosteroids are not indicated.

64 FIGURE Herpes zoster ophthalmicus with an indolent corneal ulcer. The ulcer is shallow, with fairly discrete edges and a dense, very level base. Predisposing factors include corneal anesthesia, dry eye, and lid abnormalities.

65 FIGURE Neurotrophic ulcer after a herpes zoster infection. This patient has a hypopyon, and although this was not infectious, it is prudent to obtain routine cultures and treat with antibiotics until the diagnosis is certain.

66 FIGURE Sectoral iris atrophy in herpes zoster. This finding is attributed to a localized vasculitis. Fungal Keratitis

67 Θεραπεία HZV Acyclovir pomm ophth Acyclovir 800 mgx5 για 7-10 ηµέρες Valacyclovir 1000 mgrx3 για 7 ηµέρες Famcyclovir 250 mgrx3 για 7 ηµέρες Foscarnet Cidofovir Sorivudin Brivudin

68 Θεραπεία HZV Κορτικοειδή τοπικά (όχι σε επιθηλιακό HZV) Κορτικοειδή συστηµατικά