Κακοήθης ασυστολία σε δοκιμασία ανάκλισης σε ασθενή με νευροκαρδιογενή συγκοπή

Transcript

1 Κακοήθης ασυστολία σε δοκιμασία ανάκλισης σε ασθενή με νευροκαρδιογενή συγκοπή Π.Α. Κυριάκου Καρδιολόγος Διευθύντρια ΕΣΥ Διδάκτωρ ΑΠΘ Γ Καρδιολογική κλινική, ΙΓΠΝΘ

2 Ιστορικό Μαθήτρια 16 ετών υποτροπιάζοντα συγκοπικά επεισόδια με πρόδρομα 70%(ζάλης, έμετου, θάμβους οράσεως) από 3μήνου (5 επεισόδια με άμεση ανάκτιση αισθήσεων, 1 το τελευταίο μήνα, 1 μεταγευματικό και 1 με τραυματισμό και πολλαπλά προσυγκοπικά) επηρεάζουν την ποιότητα ζωής με σχετικό περιορισμό σχολικών και εξωσχολικών δραστηριοτήτων Λευκό ιστορικό, άγνωστο κληρονομικό

3 Κλινικοεργαστηριακά: Αιματολογικός, βιοχημικός έλεγχος και έλεγχος θυρεοειδούς χωρίς παθολογικά ευρήματα. ΗΚΓ, 24ωρο Holter ρυθμού, Α/α θώρακος, υπερηχοκαρδιογράφημα: χωρίς παθολογικά ευρήματα δομικής ή λειτουργικής καρδιοπάθειας, δτχ αγωγής, ρυθμού ή ενδεικτικών διαυλοπάθειας Πλήρης νευρολογική εκτίμηση-διερεύνηση χωρίς παθολογικά ευρήματα έλεγχος συγκοπής: αρνητική μάλαξη καρωτίδων, αρνητική δοκιμασία αδενοσίνης, δοκιμασία ανάκλισης

4 Ασυστολία 91sec Παθητική φάση: σταδιακή ασυμπτωματική ελάττωση ΑΠ με αντανακλαστική ταχυκαρδία στο 17 ο λεπτό: sec επιβράδυνση, πρόδρομα ζάλη αμαύρωση, συγκοπή με παρατεταμένη ασυστολία απροσδιόριστηαπ Επάνοδος: καρδιακές μαλάξεις και ενδοφλεβίως ατροπίνη

5 Χρόνος (λεπτά) ΑΠ mmhg Σφύξεις/λεπτό ύπτια 0 108/76 87 Ανάκλιση 0 115/ / / / απότομα 70 ζάλη, μαύρωση,συγκοπή 17 απροσδιόριστη ασυστολία

6

7 Υποτροπιάζοντα συγκοπικά με παρατεταμένη ασυστολία ( =)91sec??? =Κακοήθης ασυστολία προκαλούμενη από Δ/Αν Ασυστολία>3s Vasovagal syncope with asystole: the role of cardiac pacing Michele Brignole, Marco Tomaino, Alessio Clin Auton Res 2017 DOI /s

8 18% ασυστολία>3sec, και ασυστολία>5sec στο 9,1%. Ασυστολία μπορεί να εμφανιστεί στο 4% φυσιολογικών στην Δ/Αν. Bezold-Jarisch reflex Ασυστολία 4-33% Νεότερα άτομα The pathophysiology of common causes of syncope W Arthur, G C Kaye Postgrad Med J 2000;76:

9 Κακοήθης ασυστολία προκαλούμενη από Δ/Αν 1-9% 91sec!!! Δεδομένα από case reports: αντιμετώπιση

10 κακοήθης ασυστολία 73 sec 39 ετών : HUT τέλος αφού ξάπλωσε:πρόδρομα και ασυστολία αντιμετωπιζόταν ως επιληψία: σπασμοί με αδυναμία και κούραση μετά, πυροδότηση: πόνος, οδοντιατρική παρέμβαση, ψυχική καταπόνηση, ΒΔ + διαδερμική σκοπολαμίνη ανάλογο ατροπίνης + φθοριοϋδροκορτιζόνη για μήνες μπορεί να προκαλέσει αιφνίδιο θάνατο (Milstein S, et al) CLEVE CLIN J MED 1988; 55: Maloney JD et al Malignant vasovagal syncope: prolonged asystole provoked by head-up tilt

11 κακοήθης ασυστολία: 18 και 48 sec 17 ετών :18 sec ασυστολία:13 ο λεπτό παθητικής φάσης 20 ετών :48 sec στο 40 ο λεπτό παθητικής φάσης, δυσοπυραμίδη 250χ2/Η. Επανάλειψη Δ/Αν 1 μήνα μετά αρνητική μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή με ελάχιστη θνητότητα, συνήθως καλής πρόγνωσης, νοσηρότητα 5% και 7% τραυματισμός, Πρώτη προσπέλαση φάρμακα και σε αποτυχία ΒΔ διπλοεστιακός με υστέρηση. Heart 1997;77: Prolonged asystole induced by head up tilt test.report of four cases and brief review of the prognostic significance and medical management D Pentousis, J P Cooper, S M Cobbe

12 κακοήθης ασυστολία: =54sec 27 ετών, βραδυκαρδία και ασυστολία σε συνέδριο και στατεπ στην όρθια θέση συγκοπή: πυροδότηση από έντονο άγχος, συναισθηματική φόρτιση, θέα τραύματος, όρθια θέση Στη Δ/Αν: ασυστολία 24sec στο 7 ο λεπτό + 30 για πλήρη ανάνηψη: ατροπίνη και μαλάξεις. Δυσοπυραμίδη. J Arrhythmia Vol 24 No Prolonged Asystole during Head-Up Tilt Test in a Patient with Malignant Neurocardiogenic Syncope. Takashi Tokano et al. Ιαπώνια

13 κακοήθης ασυστολία: 30sec 37 ετών : φάση πρόκλησης με νιτρώδες στα 30 λεπτά ;οψιμότερη Αντιμετώπιση: με γενικά μέτρα τρόπου ζωής: αποφυγή παρατεταμένης ορθοστασίας, σταυρωμένα πόδια σε καθιστική θέση, αύξηση αλατιού και νερού, κάθισμα ή ξάπλωμα μετά από πρόδρομα συμπτώματα και μυικές ασκήσεις, κάλτσες. Δεν υποτροπίασε σε ένα χρόνο παρακολούθησης. Malign Asystole During Head-up Tilt Test: A Case Report and Overview. Yahya Islamoglu, et al, Eur J Cardiovasc Med February 1; 1(3): 22 23

14 θεραπευτικές επιλογές : Ασκήσεις ανάκλισης, αλάτι, ενυδάτωση, σε πρόδρομα άμεση και έγκαιρη κατάκλιση Φάρμακα: β-αναστολείς, θεοφυλλίνη, δυσοπιραμίδη, φθοριοϋδροκορτιζόνη, παλαιότερα ανάλογα ατροπίνης, σκοπολαμίνη, αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και midodrines. ΒΔ: Υποτροπή συγκοπής μετά ΒΔ στο 4-22%. Κατάλυση Ablation γαγγλιονικού πλέγματος Ακ Σε όλα όμως η υποτροπή παραμένει αν και ελαττώνεται ενώ παράλληλα βελτιώνεται η βαρύτητα

15 <40ετών Με ή χωρίς ασυστολία (μέση 10s) ίδια υποτροπή Kaplan Meier estimates of recurrence in 58 patients with asystole ( ) (group A) and in 118 patients without an asystolic response ( ) during head-up tilt test (group B). no recurrence of 70 7% vs 66 7% (P=ns) Long-term outcome of patients with asystole induced by head-up tilt test G. Baro n-esquivias1, et al European Heart Journal (2002) 23, Spain

16 Σε εκπαίδευση ανάκλησης 95% αποτελεσματικότητα χωρίς υποτροπή

17 Ρ= % αντί 40% >14 ετών Sheldon, R. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(1):1 9. Fludrocortisone for the Prevention of Vasovagal Syncope A Randomized, Placebo-Controlled Trial The POST 2 Trial

18 Dose stabilization (0.2 mg dose) was achieved in 61.3% of all patients 2 weeks after randomization. In total, 87 patients experienced a first syncope recurrence after 2 weeks: 35 in the fludrocortisone arm and 52 in the placebo arm (A), a significant reduction per the exploratory analysis (p ¼ 0.029). When analyzing only those patients who achieved the stabilized dose (B), fludrocortisone again significantly reduced symptoms (p ¼ 0.019). Sheldon, R. et al. J Am Coll Cardiol. 2016;68(1):1 9. Fludrocortisone for the Prevention of Vasovagal Syncope A Randomized, Placebo-Controlled Trial The POST 2 Trial

19 >40 DDD-RDR Χρόνος πρώτης υποτροπής συγκοπής Circulation. 2012;125: Brignole et al PM for Asystolic Reflex Syncope ISSUE 3

20 >40 DDD με υστέρηση, DDD-RDR, (BIOSyncCLS) DDD and CLS) Role of permanent cardiac pacing for vasovagal syncope M. Sumiyoshi / Journal of Arrhythmia 30 (2014) REVIEW

21 HUT Patient number 5. Pre-ablation, 4 months and 1 year post-ablation head-up tilt-tests. The pre-ablation head-up tilt-test was positive, showing asystole and syncope, and both postablation head-up tilt-tests were negative, showing no cardioinhibition. SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; HR, heart rate Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results J.C. Pachon M et al. Europace (2011) 13,

22 7-59 ετών Kaplan Meier curve showing the outcome of the 43 patients of this study ( months) treated with ablation. Only three cases presented spontaneous post-ablation syncope (93.1% survival without syncope at 91.5 months επιτυχία 93,1% σε 91,5 μήνες). Catheter ablation of severe neurally meditated reflex (neurocardiogenic or vasovagal) syncope: cardioneuroablation long-term results J.C. Pachon M et al. Europace (2011) 13,

23

24 Αντικρουόμενα δεδομένα χωρίς σαφείς κατευθυντήριες <40ετών κακοήθης ασυστολία 91sec Βισοπρολόλη 5mgx1 + φθοριοϋδροκορτιζόνη 0.1 mgx1 (POST 2 Trial) Σε 15 μέρες αρνητική Δ/Αν 5 μήνες χωρίς υποτροπή

25

26 Νεαρότερη ηλικία κυρίως Νευροκαρδιογενής συγκοπή 1/3 των συγκοπών Καλοήθης ESC guide Distribution of age and cumulative incidence of first episodes of syncope in the general population from subjects aged <_80 years The data from subjects aged 5 21 years come from a study by Ganzeboom et al.39, from subjects <5 years from a study by Lombroso and Lerman41, and from subjects aged years from a study by Soteriades et al

27

28

29 Kaplan Meier curves of recurrent syncope and recurrent prodromes in HFS- and anatomically guided ablation groups. A, Syncope recurrence in HFS- and anatomically guided ablation groups (0% vs 10.6%, P=0.348). B, Prodrome recurrence in HFS- and anatomically guided ablation groups (50% vs 23.4%, P=0.167). GP indicates ganglionated plexus; HFS, high-frequency stimulation. Catheter Ablation as a Treatment for Vasovagal Syncope: Long-Term Outcome of Endocardial Autonomic Modification of the Left Atrium Wei Sun, MD et al JAHA 2016;5:e doi: /JAHA

30 Chronological changes in the deceleration capacity in patients with (n=5) and without (n=30) recurrent syncope Catheter Ablation as a Treatment for Vasovagal Syncope: Long-Term Outcome of Endocardial Autonomic Modification of the Left Atrium Wei Sun, MD et al JAHA 2016;5:e doi: /JAHA

31

32