FFR και ifr. Μιχάλης Χαµηλός, MD, PhD, FESC. Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Ηρακλείου. Tuesday, March 10, 15

Transcript

1 FFR και ifr Μιχάλης Χαµηλός, MD, PhD, FESC Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο Ηρακλείου

2 Δήλωση οικονοµικών συµφερόντων! Κανένα σχετικό µε την παρουσίαση

3 Εκτίµηση των στεφανιαίων στενώσεων! Η στεφανιαία αγγειογραφία δεν είναι πάντα αξιόπιστη για την εκτίµηση µιας στένωσης! Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία δεν έχουν υποβληθεί ποτέ σε αναίµακτο λειτουργικό έλεγχο! Αυτά τα δεδοµένα δηµιουργούν την ανάγκη ύπαρξης ενός απλού και αξιόπιστου εργαλείου για την εκτίµηση της αιµοδυναµικής σηµασίας των στενώσεων! Αυτό χρειάζεται να είναι διαθέσιµο µέσα στο αιµοδυναµικό εργαστήριο

4 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N

5 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N maximal myocardial flow in the stenotic territory

6 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N maximal myocardial flow in the stenotic territory normal maximal myocardial flow

7 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition Fractional Flow Reserve is a ratio FFR = Q s max max Q N maximal myocardial flow in the stenotic territory normal maximal myocardial flow FFR = extent (%) to which the epicardial stenosis limits maximal myocardial blood flow

8 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v

9 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v FFR =

10 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v (P d -P v ) / R myo FFR = = S N (P a -P v ) / R myo

11 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v (P d -P v ) / R myo P d -P v FFR = = = S N (P a -P v ) / R myo P a -P v

12 Myocardial Fractional Flow Reserve: Definition S Q max N Q max = FFR P a P d P v (P d -P v ) / R myo P d -P v FFR = = = S N (P a -P v ) / R myo P a -P v P d P a

13 Fractional Flow Reserve FFR = P distal / P proximal during maximal flow FFR = P d / P a = 49/79 = 0.69

14 Η σηµασία της µέγιστης αγγειοδιαστολής

15 Παράγοντες που χρησιµοποιούνται για την αγγειοδιαστολή Epicardial vasodilatation Isosorbide dinitrate: Microcirculation vasodilatation Adenosine or ATP iv Adenosine or ATP ic Papaverine ic At least 200 µg ic bolus At least 30 sec before FFR 140µg/kg/min (preferably through a venous central line) µg ic bolus 12-16mg in the RCA, mg in the LM Hyperemia max ~ 60 seconds Nitroprusside ic Regadenoson ic 0.6 µg/kg in bolus 0.4 mg iv bolus

16 Τα όρια των τιµών του FFR FFR non-signif. stenosis significant FFR < 0.75 " always ischaemia (specificity 100 %) FFR > 0.80 " ischaemia very unlikely (sensitivity 90 %) Pijls et al, NEJM1996

17 Πρακτικά θέµατα κατά τη µέτρηση του FFR! Catheter! Guiding catheter without side holes! Anticoagulation! Heparine, ACT at lest 250 sec! Wires! PrimeWire, Volcano Inc! PressureWire, St Jude Medical! Hyperaemia! Nitrates i.c.! Adenosine i.v (140µg/kg/sec)/i.c. (40 µg)

18 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 FFR in all target lesions

19 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 FFR in all target lesions At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) Randomization 1:1 PCI + MT MT

20 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 FFR in all target lesions At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) When all FFR > 0.80 (n=332) Randomization 1:1 PCI + MT MT MT

21 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 FFR in all target lesions At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) When all FFR > 0.80 (n=332) Randomization 1:1 PCI + MT MT MT Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years

22 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 Randomized Trial FFR in all target lesions At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) When all FFR > 0.80 (n=332) Randomization 1:1 PCI + MT 73% MT MT Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years

23 FAME 2 Stable CAD patients scheduled for 1, 2 or 3 vessel DES-PCI N = 1220 Randomized Trial FFR in all target lesions Registry At least 1 stenosis with FFR 0.80 (n=888) When all FFR > 0.80 (n=332) Randomization 1:1 PCI + MT 73% MT 27% MT 50% randomly assigned to FU Follow-up after 1, 6 months, 1, 2, 3, 4, and 5 years

24 FAME 2: Primary Outcomes De Bruyne et al, NEJM 2014

25 Kaplan-Meier plots of Landmark Analysis of Death or MI De Bruyne et al, NEJM 2014

26 FAME 2: Urgent revascularizations according to different triggers for the revascularization De Bruyne et al, NEJM 2014

27 FFR στα ΟΣΣ: Η µελέτη FAMOUS Layland et al Eur Heart J. 2014

28 FFR στα ΟΣΣ: Η µελέτη FAMOUS Layland et al Eur Heart J. 2014

29 FFR στα ΟΣΣ: Η µελέτη FAMOUS

30 Η χρήση του FFR & η κλινική έκβαση STUDY 5 year survival 5 year event free survival DEFER (deferred group) 97% 79% FAME 1-FFR group (2 y) 97% 82% FFR Left Main (deferred group) 90% 74% FFR LAD (deferred group) 92.9% 89.7% FAME 2- Registry (1y) 100% 97% Controls (Rotterdam) 89.6% Risk Factors No disease(4 y)* 91.7% 83.4% * REACH Registry, JAMA 2010

31 ifr (instantaneous wave-free Ratio): The concept of non-hyperemic index!αν θα µπορούσε να αποµονωθεί µία περίοδος του καρδιακού κύκλου όπου η αντίσταση είναι σταθερή:!δεν χρειαζόµαστε φάρµακα όπως η αδενοσίνη για να εκτιµήσουµε µια στένωση στις στεφανιαίες αρτηρίες!ξεπερνάµε ένα από τα µειονεκτήµατα που πιθανά περιορίζουν την εφαρµογή του FFR

32 Identification of wave-free period Wave-free period Wave-free period Fully automated algorithms Identification of naturally low resistance period Uses pressure only Sen S, Escaned J, Davies JE et al. JACC 2011 Davies JE et al. Circulation 2006;113: Davies JE et al. Circulation 2011;124:

33 Hypothesis 1 Resistance measured at rest during the resting wave-free period is similar to mean resistance during hyperaemia. Hyperaemic mean resistance Resting wave-free resistance ADVISE study

34 Hypothesis 2 The Pd/Pa ratio (ifr) during the resting wave-free period was similar to FFR. Wave-free period Wave-free period ADVISE study

35 ifr = instantaneous wave-free ratio Definition: Instantaneous pressure gradient, across a stenosis during the wave-free period, when resistance is constant and minimised in the cardiac cycle Wave-free period Pa Pd

36 Does ifr approximate FFR? Johnson et al, JACC 2013

37 The concept of Hybrid ifr-ffr decision-making strategy Petraco et al, EuroIntervention 2013

38 The concept of Hybrid ifr-ffr decision-making strategy Petraco et al, EuroIntervention 2013

39 ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013

40 ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013

41 ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013

42 ADVISE 2 study 23% 52% 25% Escaned et al, TCT 2013

43 ADVISE 2 study Escaned et al, TCT 2013

44 Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study 15 clinical sites 1768 patients Core lab for ifr evaluation Jeremias et al, JACC, 2014

45 Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC, 2014

46 Comparison of ifr and Pd/Pa vs. FFR: RESOLVE study Jeremias et al, JACC, Epub

47 ifr: Νεότερες µελέτες Nijjer et al JACC Cardiov Interv 2014

48 ifr: Νεότερες µελέτες Nijjer et al JACC Cardiov Interv 2014

49 ifr: SYNTAX II

50 ifr: Νεότερες µελέτες

51 ifr: Νεότερες µελέτες

52 Συµπεράσµατα! Το FFR είναι ένας καθιερωµένος, απλός και αξιόπιστος δείκτης της σοβαρότητας των στεφανιαίων στενώσεων! Το ifr είναι ένας νέος δείκτης εκτίµησης των στενώσεων ο οποίος σαν βασικό πλεονέκτηµα έχει την απουσία ανάγκης υπεραιµίας! Το ifr φαίνεται να έχει παρόµοια διαγνωστική αξία µε το δείκτη Pd/Pa ηρεµίας! Νέες κλινικές µελέτες θα απαντήσουν στο ερώτηµα της χρήσης του στην καθηµερινή κλινική πράξη