Σταυρούλα Τσιάρα MD, PhD, FRCP Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστήμιου Ιωαννίνων

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΙΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ Σταυρούλα Τσιάρα MD, PhD, FRCP Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστήμιου Ιωαννίνων

2 Επιδημιολογία Η ΕΒΦΘ και η ΠΕ (ΦΘΕΝ) αποτελούν σημαντικά αίτια νοσηρότητας και θνητότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς Σοβαρό μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο (PTS) (30-35%) Πνευμονική υπέρταση (CTPH) (5%) Θάνατος (10%)

3 VTE epidemiology in USA Anderson FA, Am J Hem VTE PE deaths 6 EU Countries (Cohen AT, Thromb Haemost 2007) 7 % νεκροτομικά ευρ. ΡΕ 34% fatal PE 59% undiagnosed PE ¾ νοσοκομειακοί θάνατοι

4 DVT in hospitalized patients ACCP Guidelines Chest 2004

5 ACCP 2001

6 H συχνότητα της ΦΘΕΝ παραμένει σταθερά αυξανόμενη Αύξηση των υπερηλίκων ασθενών Αύξηση των ασθενών με νεοπλασίες και χρόνια νοσήματα όπως η ΣΚΑ, ΑΕΕ, ΧΑΠ, IBD Πολυφαρμακία των ηλικιωμένων Αύξηση των παχύσαρκων Αύξηση των παρεμβατικών τεχνικών Τοποθέτηση ΚΦΚ που παραμένουν US Dept of Health and Human Services Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med Anderson FA Jr, et al. Am J Hematol Geerts WH, et al. Chest. 2008

7 Η προφύλαξη από την VTE έχει κλινική σημασία σε νοσηλευόμενους ασθενείς Δεν είναι προνόμιο των χειρουργικών ασθενών Αυξημένη επίπτωση VTE σε παθολογικούς ασθενείς Αυξημένη θνητότητα «Σιωπηλή» νόσος Βραχυχρόνια χορήγηση UFH, MMBH, fondaparinux μείωσε την εμφάνιση VTE μικρές μελέτες Ο κίνδυνος παραμένει αυξημένος και μετά την έξοδο GeertsWH, et al. Chest Hirsch DR, et al. JAMA Cohen ΑΤ et al, Haemostasis 1996

8 Γιατί δεν χορηγείται προφυλακτική αγωγή Κακή η και δυσχερής εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕΝ Ετερογένεια των ασθενών Υποεκτίμηση της δυνατότητας κινητοποίησης Ασάφεια ως προς τα κριτήρια προφύλαξης Φόβος των αιμορραγιών Κακή χρήση των προφυλακτικών μεθόδων

9 Αξιολόγηση του κινδύνου

10 Αξιολόγηση στην είσοδο - RAMs Ασθενείς αυξημένου κινδύνου για ΦΘΕΝ Ασθενείς χαμηλού κινδύνου Εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου Είδος της αγωγής Αποφυγή προφυλακτικής αγωγής ACCP Chest 2012

11

12 Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke: PREVAIL Study NIHSS Score <14 NIHSS Score 14 Occurrence (95% CI) P Occurrence (95% CI) P VTE Enoxaparin 8.3% ( ) % ( ).004 UFH 14.0% ( ) 29.7% ( ) DVT Enoxaparin 8.1% ( ) % ( ).005 UFH 13.6% ( ) 29.1% ( ) Sherman DG, et al. Lancet. 2007

13 DVT/PE Risk The Importance of DVT Prophylaxis in Congestive Heart Failure 38.3 x greater 1.7 X greater 2.8 X greater LVEF >45% LVEF 20-44% LVEF <20% Howell MD, et al. J Clin Epidemiol. 2001;54:

14 Συνυπάρχοντα νοσήματα και VTE R Hall Cl Appl Thromb Haemost 2013

15 Padua risk score

16 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 90 ημέρες Barbar et al JTH 2010

17 The IMPROVE VTE RAM Low Risk 0-1: <1% Moderate risk 2-3: 1-1,5% High Risk >4: 4%

18 The IMPROVE Bleed Score Decousus H Chest 2011 Major bleed risk 4.1%

19 Παράγοντες που αυξάνουν τον αιμορραγικό κίνδυνο Decousus Chest 2011

20 Αντενδείξεις χορήγησης φαρμακευτικής προφύλαξης Ενεργός αιμορραγία (γαστρεντερικό, ΚΝΣ) Αιμορραγία μέσα στον προηγούμενο μήνα ΗΙΤΤ ΙΙ Αλλεργικές αντιδράσεις στις ηπαρίνες Αρρύθμιστη ΑΥ ΧΝΝ Διαταραχές πηκτικότητας (διαταραχές του αριθμού <70x10 9 /Lκαι της λειτουργικότητας των ΑΜΠΤ, παράταση του INR>1.5 Πρόσφατες οφθαλμολογικές επεμβάσεις Επισκληρίδια αναισθησία<12 ώρες Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας Διαταραχές πηκτικότητας 8th ACCP Chest 2008

21 UFH MMBH Fondaparinux ABK Αντιαιμοπεταλιακά Μηχανικά μέσα DOACs Διαθέσιμες προσεγγίσεις ACCP 2009

22 UFH και LMWΗ HEPARIN vs placebo LMWH vs UFH Καταληκτικά σημεία Belch 1981 CERTAIN 2010 DVT Dahan 1986 CERTIFY 2010 PE, fatal PE Fraisse 2000 EMSG Mortality Gallus 1973 THE PRINCE Bleeding (minor+major) Ibarra Perez 1988 Thrombocytopenia MEDENOX 1999 PREVENT

23 Heparins vs placebo MEDENOX PREVENT Fondaparinux vs placebo ARTEMIS

24 Μελέτη MEDENOX pts 5-14 d 110 d Sammama M et al, The MEDENOX Study NEJM 1999

25 Αποτελέσματα enoxaparin 40 mg 63% μείωση του κινδύνου ΦΘΕΝ (p<.001) 65% μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΕΒΦΘ (p<.04) Sammama M,The MEDENOX Study NEJM 1999

26 Αποτελέσματα -63% Sammama M et al, The MEDENOX Study NEJM 1999

27 Αιμορραγικές επιπλοκές Sammama M et al, The MEDENOX Study NEJM 1999

28 ασθενείς Μελέτη PREVENT Συμμετείχαν ασθενείς με ΣΚΑ, ΧΑΠ, σοβαρές λοιμώξεις ή άλλους σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ΦΘΕΝ Τα καταληκτικά σημεία ήταν ΦΘΕΝ (ΕΒΦΘ, ΠΕ) θάνατοι Dalteparin 5000 IU vs placebo Διάρκεια θεραπείας 14 ημέρες Cohen AT The PREVENT Study, Circulation 2004

29 Αποτελέσματα -45% Νόσος Όφελος ΣΚΑ 27% ΧΑΠ 28% Λοιμώξεις 54% Ρευματικά ν. 3% Ηλικιωμένοι 48% Παχύσαρκοι 36% Κιρσοί 66% Χρόνια ΚΑ 29% Cohen AT The PREVENT Study, Circulation 2004

30 Μελέτη ARTEMIS Cohen AT The ARTEMIS Trial, BMJ 2006

31 The ARTEMIS Trial Cohen AT The ARTEMIS Trial, BMJ 2006

32 The ARTEMIS Trial Aποτελέσματα -47% p: 0.03 Cohen AT The ARTEMIS Trial, BMJ 2006

33 VTE Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients Primary Efficacy End Points: Implications for Clinical Practice Trial VTE RRR MEDENOX 1 Distal and proximal 63% venographic DVT + symptomatic VTE + fatal PE PREVENT 2 Compression 45% ultrasonographic DVT + symptomatic VTE + fatal PE ARTEMIS 3 Distal and proximal 47% venographic DVT + symptomatic VTE + fatal PE # Needed to Treat Samama MM, et al. N Engl J Med. 1999;341(11): Leizorovicz A, et al. Circulation. 2004;110(7): Cohen AT, et al. BMJ. 2006;332(7537):

34 Leizorovicz Circulation 2004

35 Mismetti 2000 Thromb Haemost Heparins vs placebo

36 Υπάρχει όφελος από την προφύλαξη vs placebo? ACCP Chest 2009

37 UFH vs LMWH 6 μελέτες ( ) ΜΜΒΗ 2961, UFH 2981 Enoxaparin, certoparin, nadroparin Acutely Ill, Hospitalized, COPD, motor dist

38 ΜΜΒΗ vs UFH in preventing DVT 2009

39 ΜΜΒΗ vs UFH in preventing Fatal PE 2009

40 ΜΜΒΗ vs UFH in preventing all cause mortality 2009

41 ΜΜΒΗ vs UFH in preventing non-fatal PE

42 ΜΜΒΗ vs UFH Major bleeding

43 ΜΜΒΗ vs UFH MINOR BLEEDING

44 ΜΜΒΗ vs UFH and thrombocytopenia

45 Mismetti et all thromb Haemost 2000 LMWHs vs UFH

46 Υπάρχει όφελος από την προφύλαξη LMWHvsUFH? ACCP Chest 2009

47 Προφύλαξη και αντιαιμοπεταλιακά Διαφορετική παθογένεια Χαμηλό κόστος Μελέτες σε ορθοπαιδικούς ασθενείς (ΡΕΡ trial)

48 Προφύλαξη και αντιαιμοπεταλιακά

49 ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΜΕΣΑ GCS IPC Μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας

50 VTE AND GCS CLOTS TRIAL Lancet 2010

51 VTE AND GCS

52 IPC -VTE

53 ΜΗΧΑΝΙΚΑ ΜΕΣΑ Μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας από τη φαρμακευτική προφύλαξη IPC: προφύλαξη από ΕΒΦΘ όχι όμως και ΠΕ Κόστος Συμμόρφωση Σωστή χρήση IPC: συνήθως δεν λειτουργούν όταν ο ασθενής κινείται ή μεταφέρεται 9 th ACCP

54 Διάρκεια προφύλαξης

55 6, 085 pts

56 EXCLAIM RESULTS

57 9 th ACCP Είναι χρήσιμη η Μακράς Διάρκειας Προφύλαξη?

58 Περίοδοι αυξημένου θρομβοεμβολικού κινδύνου σε παθολογικούς ασθενείς Lester W, Heart 2013

59 Περίοδος της νοσηλείας 6-14 ημέρες Ολιγο-συμπτωματική ή ασυμπτωματική νόσος Χαμηλά ποσοστά νεκροτομών MEDENOX, PREVENT ARTEMIS : 14 d θεραπεία

60 Από την έξοδο 45 th ημέρα

61 VTE INCIDENCE DURING 3 MONTHS Spyropoulos A Chest 2011

62 Επαναξιολόγηση του κινδύνου κατά την έξοδο D-Dimers Ενδεικτικά της ενεργοποίησης της πήξης Αρνητική προγνωστική αξία Αυξημένα D-Dimers σε νοσηλευόμενους: ενδεικτικά αυξημένου κινδύνου VTE

63 IMPROVEDD RISK SCORE IMPROVEDD VTE Risk Score

64 Spyropoulos A Thromb Hemost 2017

65 Η θέση των DOACs στην πρόληψη της ΦΘΕΝ ADOPT Study APEX Study MAGELAN Study MARINER Study

66 P=0.44 P= pts Apixaban 2.5 x 2 x 30 d vs Enoxaparin 40 mg 6-14 d CUS 30 d

67 ADOPT Trial

68 Non inferior pts Enoxaparin 40 mg x10±4 d Rivaroxaban 10 mgx1x35±4 d D10±4 p=0.003 D35±4 p=0.02

69 Safety

70 MAGELLAN Trial

71

72

73

74

75

76 ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ Υψηλού κινδύνου νοσηλευόμενοι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν αγωγή με UFH, MMBH, fondaparinux (Grade 1B) Χαμηλού κινδύνου νοσηλευόμενοι ασθενείς ΔΕΝ πρέπει να λαμβάνουν αγωγή (Grade 1B) Η αγωγή πρέπει να συνεχίζεται όσο διαρκεί η ακινητοποίηση ή η νοσηλεία (Grade 2B) 9 th ACCP 2012

77 ACCP Guidelines

78 Ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου Ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου ή με ενεργό αιμορραγία ΔΕΝ πρέπει να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή αγωγή (Grade 1B) Σε ασθενείς υψηλού αιμορραγικού κινδύνου ή με ενεργό αιμορραγία συνιστάται εφαρμογή μηχανικών μέσων (Grade 1C) Επί επιμονής του θρομβωτικού κινδύνου διακοπή των μηχανικών μέσων και έναρξη φαρμακευτικής αγωγής (Grade 2B) 9 th ACCP 2012

79 REAL life

80 ασθενείς Η μελέτη ENDORSE Εκτιμήθηκε ο κίνδυνος εμφάνισης ΦΘΕΝ και η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής 7th ACCP Consensus Conference Cohen AT et al ENDORSE Study Lancet 2008

81 Στρατολόγηση των ασθενών Cohen AT et al ENDORSE Study 2008

82 Cohen AT et al ENDORSE Study 2008 Παράγοντες κινδύνου

83 Αγωγή Παθ/κοι ασθενείς Χ/κοι ασθενείς Καμία 52% 36% LMWH 30% 46% UFH 9% 8% VKA 4% 2% Anti-Xa 0.1% 0.2% Cohen AT et al ENDORSE Study 2008

84 Despite Evidence, Medical Patients at Risk Remain Unprotected ENDORSE 1 IMPROVE 2 No. of patients At risk for VTE Receiving ACCP Tx Medical Surgical 37,356 30,827 42% 64% 40% 59% No. of patients VTE prophylaxis United States Other Countries 3,410 11, (54%) 5788 (49%) LMWH 476 (14%) 4657 (40%) UFH 717 (21%) 1014 (9%) 1. Cohen AT, et al. Endorse Study 2. Tapson VF, et al. Chest. 2007;132(3):

85 Συμμετείχαν 898 pts 347 (38%) high risk 133 (14%) έλαβαν αγωγή 113 (12%) ACCP Cohen AT et al ENDORSE Study 2008

86 Τι συμβαίνει στην Ελλάδα Cohen AT et al ENDORSE Study 2008

87 R Hall, Heart 2013

88 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πρέπει να γίνεται και στην έξοδο εκτίμηση του θρομβωτικού κινδύνου? ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΓΩΓΗΣ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΙΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ACCP ΦΑΡΜAΚΑ ΕΚΛΟΓΗΣ ΠΑΡΑΜΕΝΟΥΝ ΟΙ ΜΜΒΗ Η UFH ΚΑΙ ΤΟ FONDAPARINUX Εκτίμηση του αιμορραγικού κινδύνου DOACs???

89 Στόχοι για το μέλλον Καλύτερη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου Ενσωμάτωση βιοδεικτών - «μετρητός» κίνδυνος Ειδικές κατηγορίες ασθενών Μεγαλύτερη προσήλωση στις οδηγίες ACCP για την προφύλαξη Καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες για την μακράς διάρκειας προφύλαξη «Ευκολότερα» φάρμακα