Θεραπεία Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου. Μ. Ματσάγκας, MD, PhD, FEBVS Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Transcript

1 Θεραπεία Φλεβικής Θρομβοεμβολικής Νόσου Μ. Ματσάγκας, MD, PhD, FEBVS Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

2 Conflict of Interest Disclosure Form I have no potential conflict of interest to report I have the following potential conflict(s) of interest to report: Type of affiliation / financial interest Receipt of grants/research supports: Receipt of honoraria or consultation fees: Participation in a company sponsored speaker s bureau: Name of commercial company Bayer, Leo Bayer, Leo, Elpen Bayer, Leo, Elpen Stock shareholder: - Spouse/partner: - Other support (please specify): -

3 VTE: DVT and PE Pulmonary embolism Migration Embolus As the venous clot grows, it extends along the vein Thrombus

4 1η περίπτωση ασθενούς Γυναίκα 77 ετών μεταφέρεται το βράδυ στο ΤΕΠ του Νοσοκομείου παρουσιάζοντας πόνο, οίδημα και ερυθρότητα στο ΑΡ σκέλος Ο πόνος και το οίδημα διαρκούν τουλάχιστον 24 ώρες σύμφωνα με τους συνοδούς, χωρίς να είναι απόλυτα σαφές Ζει μόνη της και υποφέρει από μέτριας βαρύτητας κατάθλιψη και το τελευταίο έτος περνά τον περισσότερο χρόνο της κατακεκλιμένη Δεν αναφέρει ιστορικό Θρομβοεμβολικής Νόσου Άλλα ιατρικά προβλήματα: υποθυρεοειδισμός υπό Τ4 ΣΔ τύπου ΙΙ υπό ισνουλίνη από ετών μειωμένη κινητικότητα λόγω οστεοαρθρίτιδας

5 Κλινική εικόνα

6 Αξιολόγηση Κλινική πιθανότητα ΕΒΦΘ Το modified Well s score ήταν 5 (αυξημένη πιθανότητα για ΕΒΦΘ >2)

7 Αξιολόγηση Well s Score Το modified Well s score ήταν 5

8 Τα D dimers μετρήθηκαν 11,7 μg/ml Ηεξέτασητωνᴅ dimers είναι ευαίσθητη αλλά μη ειδική για την διάγνωση της ΕΒΦΘ Η ΕΒΦΘ μπορεί να αποκλεισθεί σε έναν ασθενή με χαμηλή κλινική πιθανότητα (Well s score <2) και αρνητική τιμή ᴅ dimers Αποκλεισμός ΕΒΦΘ Αξιολόγηση D dimers Well s score <2 και D dimers <1,0 μg/ml Well s score 2 6 και D dimers <0,5 μg/ml Lori Ann Linkins et al. Ann Intern Med. 2013

9 Αξιολόγηση Κλινική εικόνα: πόνος, οίδημα, ερυθρότητα ΑΡ σκέλους Modified Well s score: 5 (αυξημένη πιθανότητα για ΕΒΦΘ >2) D dimers: 11,7 μg/ml (Φ.Τ. <0,5 μg/ml) Τι πρέπει να κάνουμε ; 1. Η διάγνωση είναι προφανής ΕΒΦΘ: Εισαγωγή και άμεση έναρξη θεραπείας με ΜΜΒΗ σύμφωνα με το ΣΒ και ασενοκουμαρόλη 4mg 2. Η διάγνωση είναι προφανής ΕΒΦΘ: Άμεση έναρξη θεραπείας με Rivaroxaban 15mg bid και εξωνοσοκομειακή θεραπεία για 3 μήνες 3. Ηδιάγνωσηείναιπιθανή ΕΒΦΘ: διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου 4. Η διάγνωση είναι πολύ πιθανή ΕΒΦΘ: χορήγηση Ηπαρίνης (5000 iu) bolus iv και διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου

10 Αξιολόγηση Ορθή απάντηση Τι πρέπει να κάνουμε ; 1. Η διάγνωση είναι προφανής ΕΒΦΘ: Εισαγωγή και άμεση έναρξη θεραπείας με ΜΜΒΗ σύμφωνα με το ΣΒ και ασενοκουμαρόλη 4mg 2. Η διάγνωση είναι προφανής ΕΒΦΘ: Άμεση έναρξη θεραπείας με Rivaroxaban 15mg bid και εξωνοσοκομειακή θεραπεία για 3 μήνες 3. Ηδιάγνωσηείναιπιθανή ΕΒΦΘ: διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου 4. Η διάγνωση είναι πολύ πιθανή ΕΒΦΘ: χορήγηση Ηπαρίνης (5000 iu) bolus iv και διενέργεια απεικονιστικού ελέγχου

11 ιάγνωση Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (color Duplex) φλεβών ανέδειξε παρουσία υλικού ανομοιογενούς ηχοδομής στην κοινή και επιπολής μηριαία φλέβα Εργαστηριακός έλεγχος: Ht 40,5% PLT /μl Cre 1,03 mg/dl Ure 40 mg/dl ALT 7 iu/l AST 11 iu/l

12 ιάγνωση Cre: 1,03 mg/dl Βάρος: 72 Kgr Ηλικία: 77 ετών Φύλο: Γυναίκα

13 Color Duplex: σχετικάπρόσφατηθρόμβωσημηριαίας φλέβας e GFR: 52 ml/min Αντιμετώπιση Ο ειδικευόμενος ιατρός εισήγαγε την ασθενή στο Νοσοκομείο με εντολή να χορηγηθεί ΜΜΒΗ (Tinzaparin 175 iu/kg iu sc) και να εξεταστεί το πρωί από Αγγειοχειρουργό

14 Αντιμετώπιση Την επομένη το πρωί η ασθενής εξετάζεται από Αγγειοχειρουργό Ποια θα πρέπει να είναι η περαιτέρω αντιμετώπιση της; 1. Θα πρέπει να παραμείνει νοσηλευόμενη σε αυστηρή κατάκλιση για 5 ημέρες. Θα συνεχίσει την tinzaparin (0,6ml iu), και θα ξεκινήσει ασενοκουμαρόλη 4mg για 2 ημέρες και εν συνεχεία ρύθμιση της δόσης με στόχο INR 2 3, οπότε θα διακοπεί η tinzaparin 2. Θα πάρει εξιτήριο με οδηγίες για συνέχιση της tinzaparin για 5 ημέρες και ρύθμιση της ασενοκουμαρόλης κατ οίκον (έλεγχος INR ανά 2 ημέρες) 3. Θα χορηγηθεί άμεσα Rivaroxaban 15mg x2 και θα πάρει εξιτήριο για συνέχιση της αγωγής στο σπίτι για 3 μήνες 4. ΘαπάρειεξιτήριομεοδηγίεςγιαέναρξηRivaroxaban 15mg x2 το ίδιο βράδυ για 3 εβδομάδες. Στην συνέχεια θα συνεχίσει με Rivaroxaban 20mg x1για τουλάχιστον 6 μήνες. Θα φορέσει ελαστικές κάλτσες 30mmHg εφ όρου ζωής. Θα ελεγχθεί για πιθανή κακοήθεια.

15 Ορθή απάντηση Αντιμετώπιση Ποια θα πρέπει να είναι η περαιτέρω αντιμετώπιση της; 1. Θα πρέπει να παραμείνει νοσηλευόμενη σε αυστηρή κατάκλιση για 5 ημέρες. Θα συνεχίσει την tinzaparin (0,6ml iu), και θα ξεκινήσει ασενοκουμαρόλη 4mg για 2 ημέρες και εν συνεχεία ρύθμιση της δόσης με στόχο INR 2 3, οπότε θα διακοπεί η tinzaparin 2. Θα πάρει εξιτήριο με οδηγίες για συνέχιση της tinzaparin για 5 ημέρες και ρύθμιση της ασενοκουμαρόλης κατ οίκον (έλεγχος INR ανά 2 ημέρες) 3. Θα χορηγηθεί άμεσα Rivaroxaban 15mg x2 και θα πάρει εξιτήριο για συνέχιση της αγωγής στο σπίτι για 3 μήνες 4. ΘαπάρειεξιτήριομεοδηγίεςγιαέναρξηRivaroxaban 15mg x2 το ίδιο βράδυ για 3 εβδομάδες. Στην συνέχεια θα συνεχίσει με Rivaroxaban 20mg x1για τουλάχιστον 6 μήνες. Θα φορέσει ελαστικές κάλτσες 30mmHg εφ όρου ζωής. Θα ελεγχθεί για πιθανή κακοήθεια.

16 ΕΒΦΘ: συμβατική αντιπηκτική αγωγή Phases of the disease Acute Intermediate Long term Types and intensity of conventional anticoagulation treatment UFH, LMWH, fondaparinux Initial, parenteral therapeutic dose At least 5 days VKA INR Early maintenance/secondary prevention At least 3 months VKA INR or Long term maintenance anticoagulation/ secondary prevention >3 months/years/indefinite*

17 Αντιμετώπιση Γιατί όχι κλασσική αγωγή; 1. Αδυναμία όσο να ρυθμίσει, όσο και να διατηρήσει ρυθμισμένα τα κουμαρινικά λόγω κατάθλιψης και ζώντας μόνη της 2. Αδυναμία να υποβάλλεται σε συνεχείς ελέγχους χρόνου προθρομβίνης και INR 3. Μεγάλη πιθανότητα υποτροπής της θρομβοεμβολικής νόσου ή ενδοκράνιας αιμορραγίας επί αρρύθμιστου INR 4. Ανάγκη για παρατεταμένη νοσηλεία για ολοκλήρωση της παρεντερικής περιόδου και ρύθμισης του INR

18 VTE treatment with VKAs Intra cerebral hemorrhage risk Hylek EM, Ann Int Med 1994

19 Το Rivaroxaban στην θεραπεία της ΕΒΦΘ Phases of the disease Acute Intermediate Long term Rivaroxaban treatment for VTE Initial larger dose Rivaroxaban 15mg x 2 Rivaroxaban 20mg x 1 21 days

20 EINSTEIN DVT study Randomized, open label, eventdriven, non inferiority study 3449 patients The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

21 EINSTEIN DVT: Study design Randomized, open label, event driven, non inferiority study Patients with confirmed acute symptomatic DVT without symptomatic PE 88 primary efficacy outcomes needed Treatment period: 3, 6 or 12 months Day 1 Day 21 Confirmed symptomatic DVT without symptomatic PE N=3,449 R Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od Enoxaparin (1.0 mg/kg) bid for at least 5 days, plus VKA target INR 2.5 (INR range ) 30 day observation after treatment cessation The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010

22 EINSTEIN DVT: Primary efficacy outcome analysis Rivaroxaban (n=1,731) Enoxaparin/VKA (n=1,718) n (%) n (%) First symptomatic recurrent VTE 36 (2.1) 51 (3.0) Recurrent DVT 14 (0.8) 28 (1.6) Recurrent DVT + PE 1 (<0.1) 0 (0.0) Non-fatal PE 20 (1.2) 18 (1.0) Fatal PE/unexplained death where PE cannot be ruled out 4 (0.2) 6 (0.3) HR Rivaroxaban superior p=0.08 for superiority (two-sided) Rivaroxaban non-inferior p<0.001 for non-inferiority (one-sided) Rivaroxaban inferior The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010

23 EINSTEIN DVT: Primary efficacy outcome time to first event Cumulative event rate (%) Enoxaparin/VKA (n=1,718) Rivaroxaban (n=1,731) Time to event (days) HR=0.68; p<0.001 (non inferiority) RR=32% Number of subjects at risk Rivaroxaban 1,731 1,668 1,648 1,621 1,424 1,412 1, Enoxaparin/ VKA 1,718 1,616 1,581 1,553 1,368 1,358 1, The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010

24 EINSTEIN DVT: Principal safety outcome (composite of major or non major clinically relevant bleeding) Cumulative event rate (%) Enoxaparin/VKA (n=1711) Time to event (days) Number of subjects at risk Rivaroxaban (n=1718) Rivaroxaban 1,718 1,585 1,538 1,382 1,317 1, Enoxaparin/ VKA 1,711 1,554 1,503 1,340 1,263 1, The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010

25 Rivaroxaban for treatment of DVT and long term secondary prevention of VTE Days 1 21 Xarelto 15 mg, twice daily After Day 21 Xarelto 20 mg, once daily Duration of anticoagulation: o Typically varies from 3, 6, 12 months after first event o Recurrent events: 12 months to lifelong anticoagulation Xarelto (rivaroxaban). Summary of Product Characteristics as approved by the European Commission

26 Rivaroxaban: μεταβολισμός και κάθαρση

27 NOACs and renal impairment in VTE CrCL (ml/min) Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban > 50 LMWH for 9 days 150md x LMWH for 9 days 150mg x 2 * High risk of bleeding 110mg x Contraindicated 15mg x 2 (3 weeks) 20mg x 1 15mg x 2 (3 weeks) 20mg x 1 * High risk of bleeding 15mg x 1 15mg x 2 (3 weeks) 20mg x 1 * High risk of bleeding 15mg x 1 10mg x 2 (7 days) 5mg x 2 10mg x 2 (7 days) 5mg x 2 * BW<60Kg + Age>80 2.5mg x 2 10mg x 2 (7 days) 5mg x 2 * BW<60Kg + Age>80 2.5mg x 2 LMWH for 5 days 60mg x 1 LMWH for 5 days 30mg x 1 Contraindicated < 15 Contraindicated Contraindicated Contraindicated Contraindicated

28 Παρατεταμένη θεραπεία ΕΒΦΘ Η ασθενής παρουσίασε αυτόματο επεισόδιο ΕΒΦΘ χωρίς κάποιος σαφής αιτιολογικός παράγοντας να έχει προηγηθεί εν κινητοποιείται ικανοποιητικά λόγω της χρόνιας οστεοαρθρίτιδας από την οποία υποφέρει Πάσχει από κατάθλιψη και περνάει μεγάλα διαστήματα κατακεκλιμένη Θα ήταν λογικό να παραταθεί η ελάχιστη συνιστώμενη θεραπεία για την ΕΒΦΘ

29 VTE Treatment Extension Treatment for index venous thromboembolic event 6 or 12 months anticoagulation Continue anticoagulation Equipoise Should anticoagulation be stopped or continue? Stop treatment Routine coagulation monitoring, with dose adjustment and attendant risk of bleeding The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

30 Duration of VKA therapy The optimal treatment duration should be based on the underlying risk factors of VTE recurrence and the benefit risk of long term anticoagulant therapy Reduction of VTE recurrence Bleeding

31 VTE recurrence with continued versus shorter VKA treatment Meta analysis of eight studies of 2,994 patients: consistent reduction in VTE recurrence with prolonged versus shorter treatment (OR=0.18; 95% CI ) Study/sub-group Levine 1995 Schulman 1995 Schulman 1997 Kearon 1999 Agnelli 2001 Pinede 2001 Agnelli 2003 Kearon 2004 Total Favours prolonged treatment Favours shorter treatment Peto OR and 95% CIs Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev 2006

32 Incidence of major bleeding with continued versus shorter VKA treatment Meta analysis of four studies (N=808)*: significant increase in major bleeding with prolonged versus shorter VKA treatment (OR=4.87; 95% CI ) Study/sub-group Levine 1995 Kearon 1999 Agnelli 2001 Total Favours prolonged treatment Favours shorter treatment Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev Peto OR and 95% CIs

33 EINSTEIN Extension study Multicenter, randomized, double blind, placebo controlled, event driven, superiority study for efficacy 1196 patients The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

34 EINSTEIN Extension Confirmed symptomatic DVT or PE completing 6 or 12 months of rivaroxaban or VKA in EINSTEIN VTE programme Confirmed symptomatic DVT or PE completing 6 or 12 months of VKA ~53% N=1,197 ~47% Day 1 R Treatment period of 6 or 12 months Rivaroxaban 20 mg od Placebo 30 day observation period The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363: ; EINSTEIN DVT.

35 EINSTEIN Extension Primary efficacy outcome analysis Cumulative event rate (%) NNT=15 Placebo (n=594) HR=0.18; p<0.001, RRR=82% Rivaroxaban (n=602) Time to event (days) Number of subjects at risk Rivaroxaban Placebo The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

36 EINSTEIN Extension major bleeding Rivaroxaban (n=598) Placebo (n=590) n (%) n (%) Major bleeding 4 (0.7)* 0 (0) Bleeding contributing to death 0 (0) 0 (0) Bleeding in a critical site 0 (0) 0 (0) Associated with fall in haemoglobin 2 g/dl and/or transfusion of 2 units 4 (0.7) 0 (0) Gastrointestinal bleeding 3 (0.5) 0 (0) Menorrhagia 1 (0.2) 0 (0) The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:

37 Σύνοψη 1 ης περίπτωσης Η θεραπεία με Rivaroxaban στην συγκεκριμένη ασθενή έδωσε την δυνατότητα: γρήγορης και αξιόπιστης εγκατάστασης της θεραπείας χωρίς την ανάγκη για παράταση της νοσηλείας σε μια προβληματική ασθενή ασφαλούς συνέχισης της αντιπηκτικής αγωγής χωρίς ανάγκη συνεχούς ελέγχου και ρύθμισης αυτής, για όσο διάστημα απαιτηθεί Αναμένεται η καλύτερη συμμόρφωση της ασθενούς με την θεραπεία με την ανάγκη μιας μόνο δόσης από του στόματος ανά 24ωρο

38 2η περίπτωση ασθενούς Γυναίκα 75 ετών, υπέρβαρη Υπό προφυλακτική δόση ΜΜΒΗ λόγω επέμβασης ολικής αντικατάστασης γόνατος Τη 3η μετεγχειρητική ημέρα παρουσίασε οξέως δύσπνοια, συνοδευόμενη από πλευριτικό άλγος και αίσθημα παλμών Άλλα ιατρικά προβλήματα: Αρτηριακή υπέρταση υπό θεραπεία με 3 αντι υπερτασικά φάρμακα

39 Πνευμονική εμβολή Υποψία διάγνωσης Υπέρ παρουσίασε οξέως δύσπνοια, συνοδευόμενη από πλευριτικό άλγος και αίσθημα παλμών 3 η μτχ. ημέρα μετά από επέμβαση ολικής αντικατάστασης γόνατος υπέρβαρη, μέτρια κινητοποίηση Κατά υπό προφυλακτική δόση ΜΜΒΗ Konstantinides et al, European Heart Journal, 2014

40 Αξιολόγηση Αρχική εκτίμηση BP 110/60 mmhg HR 105 bpm SaO 2 91% RR 24/min T 37,5 0 Celsius D dimers 12 μg/ml e GFR 57 ml/min ΗΚΓ: Κοιλιακή ταχυκαρδία χωρίς σημεία οξείας ισχαιμίας Δείκτες βλάβης μυοκαρδίου: κ.φ. Υπερηχοτομογράφημα καρδιάς: κ.φ. Διανοητική κατάσταση: χωρίς αλλαγές

41

42 Classification of PE severity according to early mortality risk Suspected acute PE Shock or hypotension?* Yes No Initial risk stratification of suspected or confirmed PE: recommended to identify patients at high risk of early mortality # (IB) BP: 110/60 mmhg High risk Not high risk * Defined as systolic blood pressure <90 mm Hg, or a systolic pressure drop by 40 mm Hg, for >15 mins, if not caused by new onset arrhythmia, hypovolaemia or sepsis; # in hospital death or death within 30 days of diagnosis Konstantinides et al, European Heart Journal, 2014

43 Διαγνωστικός αλγόριθμος επί υποψίας μη υψηλού κινδύνου ΠΕ

44 Κλινική πιθανότητα για Πνευμονική Εμβολή 6 3

45 Κλινική αξιολόγηση Well s PE Score Το Well s PE score είναι 6

46 Διαγνωστικός αλγόριθμος επί υποψίας μη υψηλού κινδύνου ΠΕ

47 Υπολογιστική αγγειογραφία πνευμονικής αρτηρίας Pulmonary CTA: τμηματική πνευμονική εμβολή ΑΡ

48 Διαγνωστικός αλγόριθμος επί υποψίας μη υψηλού κινδύνου ΠΕ

49 Ταξινόμηση με βάση τον κίνδυνο θνητότητας από την ΠΕ 75

50 Ταξινόμηση με βάση τον κίνδυνο θνητότητας από την ΠΕ

51 Αντιμετώπιση Τι θεραπευτικές επιλογές έχουμε με βάση τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες; Θα μπορούσε η ασθενής να αντιμετωπισθεί με από του στόματος αγωγή με Rivaroxaban?

52 Θεραπευτικές επιλογές σε μη υψηλού κινδύνου ΠΕ Konstantinides et al, European Heart Journal, 2014

53 ΠΕ: συμβατική αντιπηκτική αγωγή Phases of the disease Acute Intermediate Long term Types and intensity of conventional anticoagulation treatment UFH, LMWH, fondaparinux Initial, parenteral therapeutic dose At least 5 days VKA INR Early maintenance/secondary prevention At least 3 months VKA INR or Long term maintenance anticoagulation/ secondary prevention >3 months/years/indefinite*

54 Θεραπευτικές επιλογές σε μη υψηλού κινδύνου ΠΕ Konstantinides et al, European Heart Journal, 2014

55 EINSTEIN PE study Randomized, open label, eventdriven, non inferiority study 4832 patients The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med Apr 5;366(14):

56 EINSTEIN PE: Study design Randomized, open label, event driven, non inferiority study Up to 48 hours heparins/fondaparinux treatment permitted before study entry 88 primary efficacy outcomes needed Non inferiority margin: 2.0 Predefined treatment period of 3, 6 or 12 months Day 1 Day 21 Objectively confirmed PE ± DVT N=4833 R Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od Enoxaparin (1 mg/kg) bid for at least 5 days, 30 day observation period after treatment cessation plus VKA target INR 2.5 (INR range ) The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012

57 EINSTEIN PE: Primary efficacy outcome analysis Rivaroxaban (N=2419) Enoxaparin/VKA (N=2413) n (%) n (%) First symptomatic recurrent VTE 50 (2.1) 44 (1.8) Recurrent DVT 18 (0.7) 17 (0.7) Recurrent DVT + PE 0 2 (<0.1) Non-fatal PE 22 (0.9) 19 (0.8) Fatal PE/unexplained death where PE cannot be ruled out 10 (0.4) 6 (0.2) Rivaroxaban superior p=0.57 for superiority (two-sided) Rivaroxaban non-inferior P= for non-inferiority (one-sided) Rivaroxaban inferior The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012

58 EINSTEIN PE: Primary efficacy outcome: time to first event 3.0 Cumulative event rate (%) Time to event (days) Rivaroxaban N=2419 Enoxaparin/VKA N=2413 HR=1.12; p= (non inferiority) Number of patients at risk Rivaroxaban Enoxaparin/VKA The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012

59 EINSTEIN PE: Principal safety outcome: Major or non major clinically relevant bleeding Cumulative event rate (%) 15 Enoxaparin/VKA N= Rivaroxaban 8 7 N= Number of patients at risk Rivaroxaban Enoxaparin/VKA The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012 Time to event (days)

60 EINSTEIN PE: Major bleeding Cumulative event rate (%) Time to event (days) Enoxaparin/VKA N=2405 Rivaroxaban N=2412 Number of patients at risk Rivaroxaban Enoxaparin/VKA The EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med 2012

61 Το Rivaroxaban στην θεραπεία της ΠΕ Phases of the disease Acute Intermediate Long term Rivaroxaban treatment for PE Initial larger dose Rivaroxaban 15mg x 2 Rivaroxaban 20mg x 1 21 days

62 Αντιμετώπιση Η ασθενής θα χρειασθεί παρατεταμένη νοσηλεία ; Η ασθενής με την εφαρμογή τηςσυμβατικής θεραπείας θα χρειασθεί 5 μέρες παρεντερικής χορήγησης αντιπηκτικού, ενώ θα πρέπει να ρυθμιστεί το INR μεταξύ 2 και 3 Η ασθενής με την χρήση του Rivaroxaban θα μπορέσει να εξέλθει του Νοσοκομείου μόλις συμπληρώσει την επιθυμητή νοσηλεία για την ορθοπαιδική επέμβαση που υποβλήθηκε

63

64 Αντιμετώπιση ΠΕ σε εξωτερική βάση 13 51% των ασθενών με ΠΕ θα μπορούσαν να λάβουν εξιτήριο νωρίς και να θεραπευτούν σε εξωτερική βάση Konstantinides et al, European Heart Journal, 2014

65 Rivaroxaban for treatment of PE and long term secondary prevention of VTE Days 1 21 Xarelto 15 mg, twice daily After Day 21 Xarelto 20 mg, once daily Duration of anticoagulation: o Typically varies from 3, 6, 12 months after first event o Recurrent events: 12 months to lifelong anticoagulation Not recommended in patients with PE who are haemodynamically unstable or may receive thrombolysis or pulmonary embolectomy Xarelto (rivaroxaban). Summary of Product Characteristics as approved by the European Commission

66 Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας!!