Θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου. Σταυρούλα Τσιάρα MD, PhD, FRCP Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

Transcript

1 Θεραπεία της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου Σταυρούλα Τσιάρα MD, PhD, FRCP Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παθολογίας Πανεπιστημίου Ιωαννίνων

2 Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος Φλεβική θρόμβωση Επιπολής φλεβική θρόμβωση Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Πνευμονική εμβολή Οι δύο οντότητες σχετίζονται από πλευράς παθοφυσιολογίας, επιδημιολογίας, πρόληψης και θεραπείας

3 Επίπτωση / % του γενικού πληθυσμού Υψηλή θνητότητα (20% 11%)

4 Προδιαθεσικοί παράγοντες Provoked Χειρουργικές επεμβάσεις Τραυματισμοί Κύηση λοχεία Αντισυλληπτικά Ακινητοποίηση HRT Νεοπλασίες Unprovoked Απουσία προφανούς αιτίου μέσα στις προηγούμενες 6 12 εβδομ.

5 Συνέπειες Αθεράπευτοι ασθενείς: υψηλή θνητότητα(30%) Υποτροπές Μεταθρομβωτικό σύνδρομο (40%) Πνευμονική υπέρταση (1 4%) Αιμορραγίες (25%)

6 ACCP 2012

7 Οξεία φάση (5 10 ημέρες) Long term(3 6 μήνες) Extended Provoked Unprovoked

8 Στόχος η αποφυγή των άμεσων και των απώτερων επιπλοκών Αιμοδυναμική σταθεροποίηση Άμεσες επιπλοκές Επιδείνωση του οιδήματος Επέκταση της θρόμβωσης Πνευμονική εμβολή Απώτερες επιπλοκές Υποτροπές Μεταφλεβιτιδικό σύνδρομο Χρόνια θρομμβοεμβολική πνευμονική νόσος Επιβίωση Αιμορραγικές επιπλοκές

9 Αιμορραγικός κίνδυνος ΑCCP 2012

10 Σε ασθενείς υψηλής πιθανότητας, επί υποψίας και αν πρόκειται να καθυστερήσει η διάγνωση απαιτείται άμεση έναρξη της αγωγής ΑCCP 2012

11 Αντιπηκτική αγωγή Θρομβόλυση Συστηματική Τοπική Θρομβεκτομή Χειρουργική Μηχανική Τοποθέτηση φίλτρων κάτω κοίλης φλέβας

12 Η βασική θεραπεία στην VTE Στόχος η αποφυγή επέκτασης του θρόμβου και όχι η διάλυσή του (ινωδολυτικός μηχανισμός) Ποια φάρμακα; Πόση διάρκεια;

13 Αρχική θεραπεία για τη ΦΘΕΝ UFH LMWH Fondaparinux Από του στόματος χορηγούμενα NOACs ΑCCP 2012

14 Αρχική θεραπεία με παρεντερικά αντιπηκτικά ACCP 2012

15 Αρχικά χορηγείται ηπαρίνη UFH (ΧΝΝ,παχυσαρκία, υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος) ΜΜΒΗ Συνθετικές Περιέχουν το πιο «ενεργό» τμήμα της ηπαρίνης Δρουν κυρίως στους παράγοντες Χ και ΙΙΑ Αποτελεσματικές Εύχρηστες, απλό δοσολογικό σχήμα και δεν απαιτούν ιδιαίτερο έλεγχο Λιγότερη εμφάνιση HITΤ ΙΙ, οστεοπόρωσης και αντοχής στην ηπαρίνη Πλεονεκτούν σε ασθενείς με κακοήθειες Μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για μεγάλο χρονικό διάστημα Ταχεία έναρξη αντιπηκτικής δράσης

16 ΜΜΒΗ

17 LMWH vs UFH ACCP 2012

18 Fondaparinux Έχει μόνο anti Χa δράση Δεν προκαλεί ΗΙΤΤ ΙΙ MATISSE DVT MATISSE PE ACCP 2012

19 H. Buller Ann Intern Med 2004 MATISSE DVT

20 H. Buller NEJM 2003 MATISSE ΡΕ

21 Κατ οίκον θεραπεία ACCP 2012

22 Ανταγωνιστές βιταμίνης Κ (κουμαρινικά) Η δράση τους εμφανίζεται περίπου 2 3 ημέρες μετά την χορήγησή τους Χορηγούνται αμέσως μαζί με την έναρξη της ηπαρίνης και συγχορηγούνται ταυτόχρονα με την ηπαρίνη Στόχος: INR ~ 2,5 (1Β) Μετά από το λιγότερο 24 ώρες επίτευξης θεραπευτικών επιπέδων σταματά η χορήγηση της ηπαρίνης (1Β) Ανάγκη συχνών ελέγχων (επηρεάζεται η δράση τους από φάρμακα, διατροφή) ΔΕΝ χορηγούνται κατευθείαν μόνα πρέπει να προηγηθεί κάποιο από τα ταχέως δρώντα (1Β)

23 Ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής Ασθενείς με σταθερό INR μπορεί να ελέγχονται μέχρι κάθε 12 εβδ. (1Β) Σε ασθενείς με υποθεραπευτικό INR σε μια τυχαία μέτρηση δεν χρειάζεται bridging therapy (2C) Σε ασθενείς με μικρές μεταβολές του INR πρέπει να επαναλαμβάνεται η εξέταση σε 2 εβδομ. INR (2C) Η συστηματική υποκατάσταση με βιτ. Κ δεν συνιστάται (2C)

24 Ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής Η δόση των ΑΒΚ πρέπει να ρυθμίζεται με βάση νομογράμματα (2C) Δεν συνιστάται η ρύθμιση της αγωγής με βάση γενετικές μελέτες πολυμορφισμοί του γονιδίου VKOR 1 (2C) Δεν συνιστάται συγχορήγηση NSAID, COX 2 αντιβιοτικών (2C) Δεν συνιστάται συγχορήγηση ASA Clopid (2C) Άμεση και όχι σταδιακή διακοπή (2C)

25 ΑΒΚ και παράταση του INR Ασθενείς που δεν αιμορραγούν 4.5<INR<10 : όχι βιταμίνη Κ (2Β) INR>10 : από του στόματος βιταμίνη Κ (2C)

26 ΑΒΚ και παράταση του INR Ασθενείς που αιμορραγούν (major bleeding) PCC που περιέχουν τουλάχιστον 4 παράγοντες + βιταμίνη Κ ΕΦ (2C) Όχι πλάσματα (2C)

27 Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής Συνυπολογίζεται το προσδοκώμενο όφελος σε σχέση με τον κίνδυνο από αιμορραγίες την έκταση της θρόμβωσης (κεντρική ή περιφερική) τον κίνδυνο υποτροπής την αιτιολογία της (χειρουργείο, provoked, unprovoked) 3 12 μήνες αναλόγως της αιτιολογίας με συνηθέστερη διάρκεια 6 μήνες, αλλά κυμαίνεται: 3 μήνες στο πρώτο επεισόδιο με προφανή παράγοντα κινδύνου 6 12 μήνες σε υποτροπή και χωρίς προφανείς παράγοντες κινδύνου

28 Long term and extended anticoagulation therapy Long term: Θεραπεία 3 6 μήνες Εxtended anticoagulation therapy: συνέχιση επί μακρόν χωρίς σαφές χρονοδιάγραμμα Επανεκτίμηση ανά τακτά διαστήματα του κινδύνου υποτροπής και του αιμορραγικού κινδύνου

29 Κίνδυνος υποτροπής Επαρκής αρχική αντιπηκτική αγωγή Παράγοντες που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή χειρουργικές επεμβάσεις unprovoked (10% σε ένα έτος και 30% σε 5 έτη) νεοπλασία (3πλάσιος κίνδυνος υποτροπής, 10πλάσιος κίνδυνος θανάτου)

30 Κίνδυνος υποτροπής σε unprovoked VTE D Dimers APLA Thrombophilia Άρρεν φύλο Ασιατική καταγωγή Υπολειμματική θρόμβωση Αμφοτερόπλευρη θρομβωση PTS

31 Διάρκεια θεραπείας provoked DVT Θεραπεία επί τρίμηνο (1Β) άσχετα με τον αιμορραγικό κίνδυνο

32 Διάρκεια θεραπείας unprovoked DVT Αγωγή για 3μηνο (1Β) Επανεκτίμηση για συνέχιση Χαμηλός αιμορραγικός κίνδυνος: συνέχιση της αγωγής (2Β) Υψηλός αιμορραγικός κίνδυνος: διακοπή μετά το 3μηνο (1Β)

33 2nd unprovoked VTE Σε ασθενείς μικρού και ενδιαμέσου κινδύνου αιμορραγικού κινδύνου συνιστάται παρατεταμένη αγωγή (1Β) και (2Β) αντίστοιχα Σε ασθενείς μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου συνιστάται αγωγή επί 3μηνο (2Β)

34 VTE and cancer Σε ασθενείς με ενεργό νεοπλασία άσχετα με το μέγεθος του κινδύνου συνιστάται παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή (1Β)

35 Παλαιότερα: κλινοστατισμός και ανάρροπη θέση άκρων Περίπου για μία εβδομάδα Θεωρητικά μέχρι να οργανωθεί ο θρόμβος να προσκολληθεί στο τοίχωμα και να είναι λιγότερο πιθανό να αποκολληθεί και να προκαλέσει πνευμονική εμβολή Δεν έχει επιβεβαιωθεί με μελέτες, αντίθετα υπάρχουν ενδείξεις για λιγότερες ΠΕ με γρήγορη κινητοποίηση Ο κλινοστατισμός διευκολύνει την μείωση του οιδήματος και ανακουφίζει από τον πόνο (τάση) σε εκτεταμένες θρομβώσεις

36 Κινητοποίηση συνιστάται μόλις περάσει ο πόνος μόλις υποχωρήσει το οίδημα βελτιώνει QoL μειώνει τον κίνδυνο PTS (1Β)

37 Αλτεπλάση Συστηματική ή τοπική θρομβόλυση Καλύτερα ποσοστά επανασηραγγοποίησης της φλέβας Μικρότερο ποσοστό εμφάνισης RTS Κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών Δεν έχει γενικευθεί η χρήση της

38 Ενδείξεις θρομβόλυσης Αντιπηκτική αγωγή αντί τοπική θρομβόλυση (2C) Αντιπηκτική αγωγή αντί συστηματική θρομβόλυση (2C) Τοπική θρομβόλυση αντί συστηματική θρομβόλυση Εξειδικευμένο κέντρο

39 CDT (catheter directed thrombolysis) Πρέπει να πληρούνται όλα τα παρακάτω κριτήρια Λίγες μικρές μελέτες Κίνδυνος ΠΕ Πρόσφατη εγκατάσταση <14 ημ Μικρός κίνδυνος αιμορραγίας Καλό PS Προσδόκιμο επιβίωσης >1 έτος ACCP 2012

40 Systemic thrombolysis Λαγονομηριαία θρόμβωση Πρόσφατη εγκατάσταση <14 ημ Μικρός κίνδυνος αιμορραγίας Καλό PS Προσδόκιμο επιβίωσης >1 έτος ACCP 2012

41 Θρομβεκτομή / Μηχανική θρομβαναρρόφηση Τοπική αναισθησία Διαμέσου της μηριαίας φλέβας η ιγνυακής Καθετήρας αναρρόφησης του θρόμβου Υπάρχουν αισιόδοξες προβλέψεις αλλά δεν έχει ακόμα αποδειχθεί έγκυρα Αντιπηκτική αγωγή αντί θρομβεκτομή

42 Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας Προστασία από πνευμονική εμβολή Φλεβική θρόμβωση με υποτροπιάζουσες ΡΕ υπό αντιπηκτική αγωγή Σε αντένδειξη χρήσης αντιπηκτικής αγωγής για προφύλαξη από ΠΕ Μετά από θρομβεκτομή (μηχανική ή χειρουργική)

43

44 Τοποθέτηση φίλτρων Αυξάνουν τον κίνδυνο για VTE Μειώνουν τον κίνδυνο για ΠΕ Δεν επηρεάζουν τη θνητότητα Τα φίλτρα πρέπει να βγαίνουν Να χορηγείται ΟΑΤ Να τοποθετούνται πάνω από τις νεφρικές Διάρκεια χορήγησης ΟΑΤ? PREPIC Study

45 Πνευμονική εμβολή Κυμαίνεται η βαρύτητά της Υποκλινική Θορυβώδης θανατηφόρα Νοσηλεία θάνατοι / 454,5 εκ

46 ΘΑΝΑΤΟΙ ΑΠΟ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ 1. 34% Sudden Fatal PE 2. 59% PE undiagnosed during life 3. 7% Pts who died early were correctly diagnosed (before death) Έγκαιρη διάγνωση

47 ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΓΙΑ ΠΕ 30 d: 9 11% 3m: %

48 Στόχοι Ελάττωση της θνητότητας από το τρέχον επεισόδιο Μείωση της πιθανότητας υποτροπής Ελαχιστοποίηση της μακροχρόνιας νοσηρότητας (χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική νόσος)

49 SUSPECTED PE SHOCK or Hypotension yes no High risk Not high risk SBP < 90mmHg, or δ(sbp) 4O mmhg Based on the estimated PE related 30d mortality

50

51 Echocardiographic examination is not recommended as part of the diagnostic work up in haemodynamically stable, normotensive patients with suspected (not high risk) PE. ESC GUIDELINES 2014

52 This is in contrast to suspected high risk PE, in which the absence of echocardiographic signs of RV overload or dysfunction practically excludes PE as the cause of haemodynamic instability.

53

54

55

56

57 Μηχανική θρομβαναρρόφηση Σε οξεία ΠΕ με υπόταση και Αντένδειξη για θρομβόλυση Αποτυχία θρομβόλυσης Δεν υπάρχει χρόνος για θρομβόλυση

58 Μηχανική θρομβοαναρρόφηση Μαζική πνευμονική εμβολή Τοπική αναισθησία Διαμέσου μηριαίας φλέβας Καθετήρας αναρρόφησης του θρόμβου Υπάρχουν αισιόδοξες προβλέψεις αλλά δεν έχει ακόμα αποδειχθεί εγκυρα

59 Μηχανική θρομβαναρρόφηση

60 Θρομβεκτομή Εγχείρηση Trendelemburg εμβολεκτομή πνευμονικής αρτηρίας Αντικαταστάθηκε από την θρομβόλυση και την θρομβοαναρρόφηση Σε αποτυχία / αντένδειξη για θρομβόλυση και αποτυχία θρομβοαναρρόφησης Μαζική πνευμονική εμβολή Απελπισμένες καταστάσεις >40% θνητότητα

61 Υποστηρικτική αγωγή Αντιμετώπιση αναπνευστικής ανεπάρκειας Οξυγονοθεραπεία Βρογχοδιαστολή Αντιμετώπιση του shock

62

63

64 UFH: σε παχύσαρκους ασθενείς, ασθενείς με ΧΝΝ (CrCl<30 Ml/min), ή ασθενείς με υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο

65

66 Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

67 Θέση και ο ρόλος των νεοτέρων αντιπηκτικών στην θεραπεία της ΦΘΕΝ Αναστολείς του Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) Αναστολείς της θρομβίνης (dabigatran)

68 Rivaroxaban

69 EINSTEIN DVT

70 Efficacy

71 Continued treatment

72 EINSTEIN PE

73 March pts Rivaroxaban vs enoxaparin + warfarin Duration: 9 mo Recur VTE Bleeding

74 Efficacy (inf) (sup)

75 Bleeding events P

76 Einstein extension study

77 DABIGATRAN

78 RE COVER STUDY 2 654pts με VTE, αρχική θεραπεία με παρεντερική αντιπηκτική αγωγή Στη συνέχεια τυχαιοποίηση σε: dabigatran 150mg po bid x 6 mo vs warfarin (στόχος INR=2,0-3,0) x 6 mo Ασφάλεια (ηπατικά ένζυμα, μείζονες αιμορραγίες): ισοδύναμο profile Αποτελεσματικότητα (θνητότητα, υποτροπή VTE σε ένα 6μηνο): dabigatran non-inferior (p<0,001)

79 RE COVER Study

80 RE COVER STUDY AND BLEEDING P<0.001

81 APIXABAN

82 Apixaban: 2609 pts Convent. Ther : 2635 pts Apixaban 10X2X7d Ακολούθως 5Χ2Χ6 mo

83 AMPLIFY BLEEDING Super p AMPLIFY RESULTS Non infer p 0.001

84

85 9th ACCP Guidelines DVT treatment PE treatment

86

87 Thrombosis Hemorrhage