ΠΡΟΛΗΨΗ ΦΘΕΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ Σ. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΦΘΕΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ Σ. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

2 H σχέση καρκίνου και φλεβικής θρόμβωσης Armand Trousseau

3 Ο καρκίνος είναι σηµαντικός παράγων κινδύνου για ΘΕΝ 15% ασθενών με ΘΕΝ θα εμφανίσουν καρκίνο τους επόμενους 12 μηνες Carrier et al Ann Intern Med 2008;5:

4 Συμπτωματική ΘΕΝ σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα των ασθενών με καρκίνο (RR= 3.7) Chew et al Arch Intern Med. 2006;166:458

5 Ασθενείς με καρκίνο 4Χ [2-7] μεγαλύτερο κίνδυνο από το γενικό πληθυσμό Η επίπτωση μεταβάλλεται ανάλογα με το στάδιο και τη θεραπεία Η εμφάνιση ΘΕΝ σχετίζεται με δυσμενέστερη πρόγνωση Υπερπηκτικότητα [ ασαφής μηχανισμός]

6 Καρκίνος και υπερπηκτικότητα Αυξηση της εκφρασης TF από μονοκύτταρα και κύτταρα του όγκου Τα κύτταρα του όγκου παράγουν prothrombotic cancer procoagulant Τα κύτταρα του όγκου παράγουν TNFα, IL1β, VEGF ενεργοποίηση πήξης Αλληλεπίδραση μεταξύ κυττάρων του όγκου και κυττάρων αίματος Αλλα Helene F.S. Negaard et al, Thromb Haemost 2008; 99:

7 Ασθενείς με καρκίνο Το σύστημα πήξης παίζει ρόλο στην αύξηση του όγκου και στις μεταστάσεις Ασθενείς κατακεκλιμένοι με καρκίνο (EXCLAIM Study) Θρομβο προφύλαξη Ασθενείς προς χειρουργείο για καρκίνο Δεν έχει αποδειχθεί αυξημένη επιβίωση σε όσους λαμβάνουν ηπαρίνη

8 Κίνδυνος ΘΕΝ σε διάφορες φάσεις της καρκινικής νόσου Rao MV, Francis CW, Khorana AA. Cancer-Associated Thrombosis 2007

9 Κατευθυντήριες οδηγίες Πότε, πόσο διάστημα ACCP Chest Suppl 2008 Ασθενείς που χειρουργούνται για καρκίνο λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (Grade 1A). Ασθενείς με καρκίνο που αναγκάζονται σε κατάκλιση λόγω οξείας παθολογίας πρέπει να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (Grade 1A).

10 Κατευθυντήριες οδηγίες ACCP Chest Suppl 2008 Για ασθενείς με καρκίνο και κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες δεν συνιστάται προφυλακτική αγωγή με ΧΜΒΗ(Grade 1B) η με μικρές δόσεις κουμαρινικών (Grade 1B) Για ασθενείς με καρκίνο που λαμβάνουν χημειοθεραπεία η ορμονοθεραπεία, δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη(grade 1C). Για ασθενείς με καρκίνο, δεν συνιστάται θρομβοπροφύλαξη με σκοπό την αύξηση της επιβίωσης(grade 1B).

11 Συµµόρφωση µε τις οδηγίες Ετερογενές υλικό διαφορετικοί παραγόντες κινδύνου Κινητοποιηµένοι ασθενείς µε καρκίνο Παραγοντες κινδύνου Σχετιζόμενοι με τον ασθενή ηλικία ΒΜΙ φυλο Σχετιζόμενοι με την κακοήθεια στάδιο θεραπεία ιστολογικός τύπος

12 Κακοήθεια και αυξημένος κίνδυνος ΘΕΝ Χημειοθεραπεία μελέτη κίνδυνος Ορμονο- Heit et al OR 6.5 Meier et al RR 7.1 επέμβαση Rickles et al OR 2.0

13 Πιθανότητες ΘΕΝ ανάλογα με το στάδιο της νόσου HR όχι κακοηθεια Τοπικη νοσος Τοπικη προχωρημενη νοσος Μεταστατικη νοσος Παγκρεας, ΓΕΣ ωοθηκη πνευμων, Συμπληρωματι κη θεραπεια Savan et al, 2003 Haematologica

14 Επίπτωση ΘΕΝ Californian cancer registry ν = ,2-4,2 local metastatic local metastatic ΘΕΝ Ασθενείς με αδενοκαρκίνωμα 5Χ Ασθενείς με επιθηλιακό καρκίνο 10Χ Chew H K et al, JTH ;

15 Κινητοποιηµένοι ασθενείς µε καρκίνο Θροµβοπροφύλαξη? ηµοσιευµενες Μελετες PROTECHT[nadroparine] προστασία σε Ca ΓΕΣ, πνευµονα όχι παγκρεας FAMOUS [fragmin] NS PROSPECT-CONCO [ enoxaparin] µείωση RR 65% FRAGEM [dalteparin] µείωση RR 38%

16 CANBESURE Study 49

17 EXTENSION OF PROPHYLAXIS IN IN CANCER SURGERY (CANBESURE study) SURGERY (CANBESURE study) Phase III, double-blind, multicenter (Spain/Romania/Russia/Portugal) Abdominal or pelvic surgery for cancer Bemiparin 3,500 IU/d 1st Dose: 6 hrs after surgery Placebo 526 pats. Bemiparin 3,500 IU/d n Combined incidence of DVT + PE + deaths, at 4 weeks n Idem (isolated/combined) at 12 weeks n Major bleeding events n Biological markers (TBD) n 6 Months survival and tumor evolution Week 0 Week 1 Week 4 Week 12 surgery ClinicalTrials.gov Identifier: NCT bilateral venography 50

18 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ RRR: 87.9 % (95% CI: 4.0%-98.5%) RRR: 82.4 % (95% CI: 21.5%-96.1%) P= 0.02 P= 0.01 DVT: deep vein thrombosis; **Major VTE: proximal DVT, non-fatal PE and VTE-related deaths Kakkar V.V. et al. J Thromb Haemost 2010;8:

19 ΑΣΦΑΛΕΙΑ Bemiparin (n = 315) Placebo (n = 310) During double-blind period Major bleeding 2 (0.6) 1 (0.3) Minor bleeding* 1 (0.3) 1 (0.3) During double-blind plus follow-up periods Major bleeding 2 (0.6) 2 (0.6) Minor bleeding* 1 (0.3) 1 (0.3) Kakkar V.V. et al. J Thromb Haemost 2010;8:

20 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ CANBESURE Η παρατεταμένη, για 4 εβδομάδες, προφύλαξη με βεμιπαρίνη (2 ης γενιάς LMWH) μετά από εγχείρηση στην κοιλιά ή την πύελο για καρκίνο μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο μείζονος θρομβοεμβολικού επεισοδίου χωρίς να αυξήσει τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας, σε σύγκριση με την προφύλαξη για 1 εβδομάδα Kakkar V.V. ISTH 2009, Boston 54

21 Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιπηκτικής ACCP Guidelines αγωγής στον Καρκίνο Για ασθενείς υψηλού κινδύνου, που έχουν υποβληθεί σε μείζονα επέμβαση για καρκίνο θα πρέπει να εξετάζεται η συνέχιση της θρομβοπροφύλαξης μετά την έξοδο από το νοσοκομείο με LMWH μέχρι 28 ημέρες (Grade 2A)

22 Κατευθυντήριες Οδηγίες Αντιπηκτικής ACCP Guidelines αγωγής στον Καρκίνο Θροµβοπροφύλαξη σε περιπατητικούς ασθενείς µε καρκίνο όταν : [ 2Β] Προηγηθείσα φλεβικη θρόµβωση Κατάκλιση Ορµονοθεραπεία Αναστολείς αγγειογένεσης Θαλιδοµίδη/λεναλιδοµίδη

23 Biomarkers ΘΕΝ-καρκίνος biomarker HR sp-selectin 2.6 D dimer 1.8 F FVIII 2.0 Thrombin generation microparticles? 2.1 Vienna CATS Blood 2008 J Clin Oncol 2009

24 Προγνωστικά μοντέλα κινδύνου Khorana A.A. et al J Thromb Haem, 2007;5, Θρομβοπροφύλαξη όταν σκορ >3 Patient characteristic Site of cancer : stomach, pancreas Site of cancer : lung, lymphoma, gynaecologic, bladder, testicular Platelet count > 350 x 10 9 /l Haemoglobin < 100 g/l or use of erythropoietin Leucocyte count > 11 x 10 9 /l Body mass index > 35 Risk score

25 Προγνωστικά µοντέλα κινδύνου Vienna CATS Σκορ =0 ΘΕΝ 1.5% Σκορ=1 ΘΕΝ 3.8% Σκορ =2 ΘΕΝ 9.4% Σκορ>3 ΘΕΝ 17.7% + Pselectin και D- Dimer Σκορ> 5 ΗR = 35%

26 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ο καρκίνος είναι µείζων προδιαθεσικός παράγων για ΘΕΝ Η θροµβοπροφύλαξη ενδείκνυται σε ασθενείς προς χειρουργείο και κατακεκλιµένους ασθενείς Για κινητοποιηµένους ασθενείς το στάδιο της νόσου, ο τύπος της, βιοδείκτες και η αντινεοπλασµατική θεραπεία πρέπει ίσως να ληφθούν υπόψη Στο µέλλον οι νέες θεραπείες και νέες µελέτες πιθανόν να τροποποιήσουν την σηµερινή πρακτική