Νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά. Ένα βήμα μπροστά.

Transcript

1 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΣΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ 3 ο Πανελλήνιο Συνέδριο για τη Θρόμβωση και την Αντιθρομβωτική Αγωγή 25 Απριλίου 2015, Αθήνα Νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά. Ένα βήμα μπροστά. Αναστάσιος Λιλικάκης, MD, MSc, Ορθοπαιδικός Χειρουργός

2 1930s 1940s 1980s Ηπαρίνες Μικρού Ανταγωνιστές Μοριακού Ηπαρίνη Βιταμίνης Κ Βάρους Αμεσος 1990s Αμεσοςαναστολέας Xa Παρεντερικός αναστο (Rivaroxaban, έμμεσος λέας Apixaban, Παρεντερικοί αναστολέας θρομβίν Xa Edoxaban) άμεσοι (Fondaparinux) ης (Pradaxa) αναστολείς θρομβίνης (Hirudin, Bivalirudin)

3 ΧΑΡΑΚΤΗΡ ΙΣΤΙΚΑ Μοριακό βάρος(da) DABIGATRAN RIVAROXABAN APIXABAN Tmax(h) T1/2(h) Εναρξη χορήγησης Μεταβολι σμός/ Απέκρισσ η Αλληλεπί δραση με τροφές 1 4 ώρες μτχ 80% νεφροί 20% ήπαρ 6 10 ώρες μτχ ώρες μτχ 2/3 νεφροί (1/3 ως έχει) 1/3 κόπρανα όχι όχι όχι Monitoring όχι όχι όχι Στόχος II Xa Xa Αντίδοτο όχι όχι όχι Δοσολογι κό σχήμα Άπαξ ημερησί ως Άπαξ ημερησίως Bauer KA. Hematology Am Soc Hematol Educ Program2013; 2013 : Vilchez JA et al. Ther Adv Drug Saf 2014;5(1):8 20 Rachidi et al. Expert Rev Hematol 2013;6 (6) : % νεφροί 75% κόπρανα Δις ημερησίω ς

4 Rachidi et al. Expert Rev Hematol 2013;6 (6) :

5 Πλεονεκτήματα μειονεκτήματα NOACs ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Ταχεία έναρξη/παύση δράσης περιορίζει την ανάγκη παρεντερικών αντιπηκτικών και/ή ανάγκη «γεφύρωσης» Απουσία αλληλεπίδρασης με τροφές, περιορισμένος ηπατικός μεταβολισμός και λίγες αλληλεπιδράσεις με φάρμακα Ευρύ θεραπευτικό παράθυρο επιτρέπει σταθερή δοσολογία και περιορίζει την ανάγκη παρακολούθησης (μείωση κόστους) Βραχύς χρόνος ημισείας ζωής αφήνει ακάλυπτο ασθενή που «έχασε» δόση Αντένδειξη χρήσης ή τροποποίηση δόσης σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια Περιορισμένη διαθεσιμότητα αξιόπιστης εργαστηριακής παρακολούθησης επιπέδων και Bauer KA. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013; 2013 : Gomez Outes et al. Rec Pat Card Dru Discov 2014;9:2 10 Rachidi et al. Expert Rev Hematol 2013;6 (6) :

6 Dabigatran: πρόληψη ΦΘΕ + θνητότητα mg o.d. 220 mg o.d. Enoxaparin * 40.5 * * * RE NOVATE RE MODEL RE MOBILZE Hip Knee Knee vs EU enoxaparin dosing (40mg o.d.); vs US enoxaparin dosing (30 mg twice daily). Eriksson BI et al. Lancet 2007;370: Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5: The RE MOBILIZE Writing Committee.J Arthroplasty 2008

7 : Μείζονα αιμορραγικά επεισ 2 1,5 2.0% 1.6% n=3463 Patients (%) 1 0,5 1.3% mg 220 mg Enoxaparin Eriksson BI et al; for RE NOVATE Study Group. Lancet. 2007;370:

8 n: Μείζονα αιμορραγικά επει 2.0 n=2076 Patients (%) ,3% 1,5% 1,3% mg 220 mg Enoxaparin Eriksson BI et al; for RE MODEL Study Group. J Thromb Haemost. 2007;5:

9 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε ασθενείς που υποβάλονται σε ΟΑΙ και ΟΑΓ και οι δύο δόσεις του PRADAXA έχουν ΟΧΙ ΚΑΤΏΤΕΡΗ αποτελεσματικότητα από την ενοξαπαρίνη για την πρόληψη της ΦΘΕ, με παρόμοια ασφάλεια Eriksson BI et al; for RE MODEL Study Group. J Thromb Haemost. 2007;5:

10 Ολική αρθροπλαστικ ή ισχίου Rivaroxaban (Xarelto) Ολική αρθροπλαστική γόνατος Rivaroxaban (Xarelto) Eriksson et al., N Engl J Med 358: , 2008 Kakkar et al., Lancet 372:31 39, 2008 Lassen et al., N Engl J Med 358: , 2008 Turpie et al, The Lancet May 2009

11 Ολική ΦΘΕ % Enoxaparin Rivaroxaban 16 Incidence (%) % 9.6% 10.1% 6.9% % 1.1% 2.0% * Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358: , Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31 9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358: , Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:

12 Μείζονα αιμορραγικά επεισόδια 3 Enoxaparin Rivaroxaban 2 Incidence (%) % 0.3% < 0.1% < 0.1% * 0.5% 0.6% 0.3% 0.7% Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358: ; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:31 9; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358: ; Turpie AGG et al. Lancet 2009;373:

13 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Το Rivaroxaban μειώνει σημαντικά τα κλινικά θρομβοεμβολικά επεισόδια με παρόμοια ασφάλεια σε σύγκριση με την ενοξαπαρίνη στη θρομβοπροφύλαξη μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου και γόνατος Rachidi et al. Expert Rev Hematol 2013;6 (6) :

14 XAMOS THR & TKR XARELTO vs. SOC (standard of care) Μη επεμβατική μελέτη ασθενείς, 252 κέντρα, 37 χώρες Συμπτωματική ΦΘΕ: 0,89% vs. 1,35% Σοβαρές αιμορραγίες: 0,40% vs. 0,34% Turpie et al. Thromb Haemost 2014; 111:94 102

15 ΟΑΓ Apixaban 2.5 mg BID έναρξη hr μετεγχειρητ ικά 30 mg BID enoxaparin έναρξη hr μετεγχειρητ ικά n= = ημέρες ΟΑΓ Apixaban 2.5 mg BID έναρξη hr μετεγχειρητι κά 40 mg QD enoxaparin έναρξη12 hr προεγχειρητι κά n= ημέρες ΟΑΙ Apixaban 2.5 mg BID έναρξη hr μετεγχειρη τικά 40 mg QD enoxaparin έναρξη 12 hr προεγχειρη τικά n= ημέρες

16 ADVANCE 1 3 Ολική ΦΘΕ / Θνησιμότητα 30 Apixaban Enoxaparin ADV 1 TKR ADV 2 TKR ADV 3 THR 0 ADV 1 TKR ADV 2 TKR ADV 3 THR Enox Dose: 30 mg BID 40 mg OD 30 mg BID 40 mg OD

17 ΜΟΝΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

18 Nieto et al. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban versus Enoxaparin for thromboprophylaxis after TKR or THR: pool analysis of phase III randomised trials. Thromb Res 2012; 130 (2):

19

20 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Κίνδυνος ΦΘΕ: rivaroxaban > apixaban, dabigatran Αιμορραγικό κίνδυνος: rivaroxaban < apixaban, dabigatran Αμερικανικό σχήμα Παρόμοια αποτελεσματικότητα NOACs vs. ενοξαπαρίνη Ευρωπαϊκό σχήμα NOACs: 30% μείωση κινδύνου ΦΘΕ & θνητότητας vs. ενοξαπαρίνη Παρόμοιο αιμορραγικό κίνδυνο vs. ενοξαπαρίνη NOACs: 50% μείωση κινδύνου εγγύς ΕΒΦΘ vs. ενοξαπαρίνη Παρόμοια αποτελέσματα σε ΟΑΙ & ΟΑΓ

21 Gomez Outes A. et al.. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban versus Enoxaparin for thromboprophylaxis after TKR or THR: systematic review, meta analysis and indirect treatment comparisons. BMJ 2012;344:e3675

22 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Rivaroxaban: σημαντική μείωση κινδύνου ΦΘΕ vs. ενοξαπαρίνη Dabigatran & Apixaban: όχι σημαντική μείωση ΦΘΕ vs. ενοξαπαρίνη Rivaroxaban: σημαντική αύξηση αιμορραγίας vs. ενοξαπαρίνη Dabigatran: όχι διαφορά αιμορραγίας vs. ενοξαπαρίνη Apixaban: σημαντική μείωση αιμορραγίας vs. ενοξαπαρίνη Εμμεση σύγκριση: Rivaroxaban: μικρότερο κίνδυνο συμπτωματικής ΦΘΕ Apixaban: μικρότερο κίνδυνο κλινικά σημαντικών αιμορραγιών Gomez Outes A. et al.. Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban versus Enoxaparin for thromboprophylaxis after TKR or THR: systematic review, meta analysis and indirect treatment comparisons. BMJ 2012;344:e3675

23 Νευροαξονική αναισθησία & NOACs Two half lifes Dabigatran: 34h / 4 6h Apixaban: 26 30h / 2 6h Rivaroxaban:22 26h / 4 6h Gogarten et al. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27(12) Νωτιαία αναισθησία Επισκληρίδιος αναιασθησια Αφαίρε ση 8 ώρες για σταθεροπ οίηση θρόμβου

24 ΠΡΑΚΤΙΚΆ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΝΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΥ «ΜΥΑΛΟΥ» Τροποποίηση δόσης Dabigatran με ηλικία και νεφρική λειτουργία Τροποποίηση δοσολογικού σχήματος NOACs σε περίπτωση νευροαξονικού (επισκληρίδιου) καθετήρα (ακάλυπτος ασθενής;) Αυξημένη αιμορραγία τραύματος με Rivaroxaban; Απουσία αντιδότου Απουσία εργαστηριακού ελέγχου εάν χρειαστεί Jensen, et al. Return to theatre following total hip and knee replacement, before and after the introduction of rivaroxaban: A RETROSPECTIVE COHORT STUDY. J Bone Joint Surg Br January B:91 95.

25 The Safe, Simple Transitions (SST) study Η έναρξη του rivaroxaban περίπου 12 ή 24 ώρες μετά τη τελευταία δόση ΗΜΜΒ (όπως προβλέπεται) παρέχει μία απλή, καλά ανεκτή στρατηγική για τη θρομβοπροφύλαξη σε ασθενείς που υποβάλονται σε ΟΑΙ ΟΑΓ. R. Mills, et al. Initiation of rivaroxaban following low molecular weight heparin for thromboprophylaxis after total joint replacement: the Safe, Simple Transitions (SST) study. Thrombosis Research 2012; 130 (5):

26 Α. Λιλικάκης. ΙΜΕΘΑ Νεώτερα από του στόματος αντιπηκτικά. Ένα βήμα μπροστά. Husted et al. Acta orthopaedica 2010;81(5): Low risk of thromboembolic complications after fast track hip and knee arthroplasty Kjaersgaard Andersen P. & Kehlet H. Acta Orthopaedica 2012;83(2): Guest editorial Should deep venous thrombosis prophylaxis be used in fasttrack hip and knee replacement?

27 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ