Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ> Διαχείριση ασυμπτωματικών βαλβιδοπαθειών

Transcript

1 Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ> Διαχείριση ασυμπτωματικών βαλβιδοπαθειών

2 Διαχείριση χρόνιων ασυμπτωματικών σοβαρών βαλβιδοπαθειών των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων Λουκιανός Ραλλίδης, FESC Αναπληρωτής Καθηγητής Καρδιολογίας Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο <ΑΤΤΙΚΟΝ>

3 Σύγκρουση συμφερόντων Συμμετοχή σε ομιλίες, honoraria, συμβουλευτικές υπηρεσίες, και κλινικές μελέτες που επιχορηγήθηκαν από φαρμακευτικές εταιρείες, συμπεριλαμβανομένων των AstraZeneca, WinMedica, Sanofi, Elpen και Amgen

4 1) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής στένωσης της αορτικής βαλβίδας (AS)

5 Ηχωγραφικά κριτήρια σοβαρής ΑΣ V max (m/s) Σοβαρή AΣ 4 Πιθανά αίτια ασυμφωνίας των μετρήσεων της AS Μέση κλίση πίεσης (mmhg) Επιφάνεια βαλβίδας (cm 2 ) 40 <1 (<0,6 cm 2 /m 2 BSA) (Stroke index <35 ml/m 2 )

6 Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AS sos ΚΕ <50% (I) Σε ορισμένους με ΚΕ >50% Όταν διενεργείται άλλο καρδιακό χειρουργείο (I) SOS!! Σε μέτρια AS θα γίνει AVR όταν διενεργείται άλλο καρδιακό χειρουργείο

7 Ενδείξεις AVR στην ασυμπτωματική AS με ΚΕ >50%???? Vaharian A. Eur Heart J 2012;33: Nishimura RA. Circulation 2014;129: Genereux P. JACC 2016;17:

8 Σχόλια επί των κριτηρίων Ρόλος της ΔΚ στην αξιολόγηση της σοβαρής ασυμπτ. ΑΣ Υπάρχει απροθυμία των ιατρών να διενεργούν ΔΚ Αύξηση της Vmax 0,3 m/s σε ετήσια βάση (IIa/IIb) Η μέτρηση παρουσιάζει σημαντική μεταβλητότητα Σταθερά (sustained) αυξημένο BNP (IIb) Δεν υπάρχει αναφορά για τα επίπεδα του BNP.

9 Παρακολούθηση ασυμπτωματική σοβαρής AS με ΚΕ >50% Ρόλος διδιάστατης παραμόρφωσης Ρόλος νατριουρητικών πεπτιδίων

10 Δυνητικός ρόλος της διδιάστασης παραμόρφωσης στην ασυμπτωματική σοβαρή AS Στη σοβαρή AS η ίνωση αυξάνεται προς τη βάση Η διδιάστατη παραμόρφωση έχει ικανοποιητική συσχέτιση με το βαθμό ίνωσης της ΑΚ GLS <11,6% προέβλεπε ίνωση (>10%) στην ΑΚ με ευαισθησία 65% και ειδικότητα 75% Hoffman R. Am J Cardiol 2014;114: Hoffman R. Am J Cardiol 2014;114:1083-8

11 BLS <13% συνδεόταν με χειρότερη 2ετή πρόγνωση (n=104 με ασυμπτ. μέτριασοβαρή ΑΣ) BLS ήταν ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης για διενέργεια AVR (n=104 με ασυμπτ. μέτρια-σοβαρή ΑΣ και KE >50%) Carstensen HG. JASE 2015;28: Carstensen HG. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17:283-92

12 BNP 61 pg/ml συνδεόταν με μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης συμπτωμάτων (F/U 20 μηνών 126 ασθενών με σοβαρή ΑΣ και ΚΕ 55%) Eτήσια αύξηση του BNP >20 pg/ml συνδεόταν με περισσότερα καρδιαγγειακά συμβάματα (F/U 30 μηνών 69 ασυμπτ. ασθενών με μέτρια-σοβαρή AS και ΚΕ>50%) Lancellotti P. Am J Cardiol 2010;105:383-8 Henry C. Can J Cardiol 2016;32:183-9

13 2) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής ανεπάρκειας της αορτικής βαλβίδας (AR)

14 Ηχωγραφικά κριτήρια σοβαρής ΑR Vena contracta >6 mm Παλινδρομών όγκος 60 ml Κλάσμα παλινδρόμ. 50% EOA 30 mm 2 Διάταση ΑΚ με υπερφόρτιση όγκου Ολοδιαστολική αναστροφή στην κατιούσα αορτή Bonow RO. JACC 2008;52:e1-142 Eur Heart J 2007;28:230-68

15 Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με ασυμπτωματική σοβαρή AR Σε μερικούς ασυμπτωματικούς Σε διάταση της αορτής (I) SOS!! Και σε μέτρια AR (IIa) 45 mm σε σύνδ. Marfan + παράγοντες κινδύνου (IΙa) [οικογ. ιστορικό διαχωρισμού, ρυθμός αύξησης >2 mm/έτος, σοβαρή ΑR ή MR, επιθυμία εγκυμοσύνης] 50 mm σε συνδ. Marfan (I) 50 mm σε δίπτυχη ΑΒ + παράγοντες κινδύνου (IΙa) [στένωση ισθμού αορτής, ΑΥ, οικογ. ιστορικό διαχωρισμού, ρυθμός αύξησης >2 mm/έτος] 55 mm για τους υπόλοιπους (IIa) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:

16 Ενδείξεις AVR σε ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AR sos CABG, επέμβαση στην ανιούσα αορτή ή σε άλλη βάλβίδα (I) ΚΕ <50% (I) ΤΔΔ >70 mm ή ΤΣΔ >50 mm ή ΤΣΔ >25 mm/m 2 BSA (IIa) ΚΕ 50% ΤΔΔ >65 mm (χαμηλός εγχειρητικός κίνδυνος) (ΙΙb)* Αριθμοί προς απομνημόνευση: <50 (ΚΕ) / >50 (ΤΣΔ) / >70 (ΤΔΔ) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33: Nishimura RA. Circulation 2014;129: *

17 129 ασθενείς (61 συμπτωματικοί) με μέτρια-σοβαρή AR και ΚΕ >50% Από τους 49 ασυμ/κούς που είχαν F/U για 4,2 έτη, 26 (53%) υποβλήθηκαν σε AVR GLS >19,3% σε ασυμπτωματικούς με μέτρια/σοβαρή AR και ΚΕ >50% σχεδόν απέκλειε την πιθανότητα να χρειαστούν AVR κατά την 4ετή παρακολούθηση Ewe SH. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015 ;16:992-9

18 294 ασθενείς με σοβαρή ασυμπτωματική AR και ΚΕ >55%, FU 5 έτη Kαταληκτικό σημείο: εμφάνιση καρδ. ανεπάρκειας, θανάτου ή δυσλειτουργίας ΑΚ Σε πολυπαραγοντικό μοντέλο επίπεδα BNP >130 pg/ml αποτελούσαν τον ισχυρότερο ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για την εμφάνιση του καταληκτικού σημείου (OR: 6,9, 95% CI:2,5-17,6, p<0.0001) Pizarro R. JACC 2011 ;58:

19 3) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής στένωσης της μιτροειδούς βαλβίδας (MS)

20 Σοβαρότητα MS Βαθμονόμηση MS Επιφάνεια βαλβίδας (cm 2 ) Μέση κλίση (mmhg) Συστολική πίεση στην ΠΑ (mmhg) Ήπια >1.5 <5 <30 Ενδιάμεση Σοβαρή <1 >10 >50 Πλανιμέτρηση Χρόνος υποδιπλασιασμού

21 Ενδείξεις διενέργειας διαδερμικής βαλβιδοτομής της ΜΒ με μπαλόνι (PMBV) σε ασθενείς με ασυμ/κή μέτρια ή σοβαρή MS (MVA <1,5 cm 2 ) Αντενδείξεις Θρόμβος στον Ακ Μέτρια ή σοβαρή MR Σοβαρή ασβέστωση Ανάγκη διενέργειας καρδιοχ. επέμβασης Απουσία δυσμενών (>1) προγνωστικών χαρακτηριστικών Wilkins score >8 Μόνιμη ΚΜ Σοβαρή πνευμονική υπέρταση Ηλικία >65 ετών Class IIa Ιστορικό εμβολής Έντονοι αυτόματοι ήχοι αντίθεσης στον Ακ Πρόσφατη ή παροξυσμική ΚΜ Επιθυμία εγκυμοσύνης Ανάγκη για μείζονα μη καρδιολογική επέμβαση Πνευμονική υπέρταση (>50 mmhg) Vaharian A. Eur Heart J 2012;33:

22 Εάν συμπτώματα ασαφή ή σε ασυμπτωματικές γυναίκες που προγραμματίζουν εγκυμοσύνη MVA<1,5 cm 2 Διενέργεια exercise echo Εάν διαμιτροειδική κλίση >15 mmhg και/ή συστολική πίεση στην PA >60 mmhg Υποψήφιοι για PMBV Bonow RO. JACC 2008;52:e1-142

23 4) Διαχείριση ασυμπτωματικής σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας (MR)

24 Ηχωγραφικά ευρήματα σοβαρής οργανικής MR 1) Vena contracta >6 mm 2) Κυματίζουσα γλωχίνα ή ρήξη θηλοειδούς μυός 3) Διάταση με υπερφόρτιση όγκου ΑΚ 4) Συστολική αναστροφή στις πνευμονικές φλέβες 5) Κύμα E 1,5 m/s 6) Παλινδρομών όγκος 60 ml 7) Παλινδρομούν κλάσμα 50% 8) EROA 40 mm 2 Σοβαρή ισχαιμική MR EROA 20 mm 2 Παλινδρομών όγκος 30 ml Lancellotti P. Eur J Cardiol 2010;11:

25 Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης (προτιμάται η διόρθωση) στην ασυμπτ. σοβαρή οργ. χρόνια MR Δυσλειτουργία ΑΚ (Class I) ΚΕ =30-60% και/ή ΤΣΔ 40 mm*) ΚΕ >60% και ΤΣΔ <40 mm (Class IIa) επί πιθανότητας επιτυχούς επιδιόρθωσης >95%, με χαμηλό κίνδυνο (<1%) ΚΕ >60% και ΤΣΔ <40 mm (Class IIa) + επί πιθανότητας επιτυχούς επιδιόρθωσης >95% με χαμηλό κίνδυνο (<1%) προσφάτου ενάρξεως ΚΜ ή ΠΥ (συστ. πίεση >50 mmhg στην ηρεμία) Αριθμοί προς απομνημόνευση: <60 (ΚΕ) / >40 (ΤΣΔ) Nishimura RA. Circulation 2014;129:

26 Σε 1331 ασθενείς με σοβαρή εκφυλιστική MR (ΚΕ=64%) προσδιορίστηκε ο λόγος BNP (ασθ) /BNP (max για ηλικία και φύλο) κατά την ένταξη στη μελέτη ( 1, 1-4, >4) 561 υπεβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση εντός 3 μηνών 8ετή παρακολούθηση Clavel MA. JACC 2016;68:

27 JACC 2016;68: Galli E. JACC Cardiovasc Imaging 2014;7:

28 Ηχωκαρδιολογική παρακολούθηση ασθενών με σοβαρή ασυμπτωματική βαλβιδοπάθεια και διατηρημένο ΚΕ Echo: κάθε 6-12 μήνες + Προσεκτική κλινική εκτίμηση, εκπαίδευση του ασθενούς Προσδιορισμός BNP Υπολογισμός GLS Φυσιολογικό BNP ή μεταβολή <20 pg/έτος + ή/και φυσιολογικό GLS (>19%) εφησυχάζουν το θεράποντα ιατρό AR: <50 (ΚΕ) / >50 (ΤΣΔ) / >70 (ΤΔΔ) MR: <60 (ΚΕ) / >40 (ΤΣΔ) Χειρουργική αντιμετώπιση