Κάλλιον το Προλαµβάνειν ή το Θεραπεύειν

Transcript

1 «Επιπλοκές Κατά την Εµφύτευση» Κάλλιον το Προλαµβάνειν ή το Θεραπεύειν Ιπποκράτης ο Κώος, π.χ. Σ. Βαϊνά, FESC, MEAPCI Γ. Σιάσος, FCCP, FACC Μανώλης Βαβουρανάκης, FESC, FACC, MEAPCI Α Παν/κή Κλινική, Ιπποκράτειο Αθηνών

2 Παρουσίαση Περιστατικού Γυναίκα 79 ετών µε δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια, NYHA III Σοβαρού βαθµού στένωση της αορτικής βαλβίδας Ιστορικό CABG, ενδαρτηρεκτοµή δ. καρωτίδος Υπερηχογραφικά Ευρήµατα AVA 0.59 cm 2 Βασικά Χαρακτηριστικά ΜΙΣΔ ΝΑΙ Peak gradient 83 mmhg Mean gradient 47 mmhg ΚΕ 50% PASP 60 mmhg Υπέρταση ΝΑΙ Υπερλιπιδαιµία ΝΑΙ Περιφερ. Αγγειοπάθεια ΝΑΙ Logistic Euroscore 29.75%

3 Στεφανιογραφία

4 CT Αγγειογραφία CT µετρήσεις της αορτής Αορτικός Δακτύλιος (διάµετρος) 17.0 mm x 22.4 mm Αορτικός Δακτύλιο (περίµετρος) 62.1 mm Υπολογιζόµενος Μέσος Αορτικός Δακτύλιος 19.8 mm Ύψος Αριστερής Στεφανιαίας Αρτηρία 10.6 mm Ύψος Δεξιάς Στεφανιαίας Αρτηρία 12.8 mm

5 CT Αγγειογραφία

6 Παρουσίαση Περιστατικού CT µετρήσεις των αγγείων Αρτηρία Ελάχιστες διάµετροι(mm) Αριστερή υποκλείδιος 5.3 x 5.3 Αριστερή κοινή λαγόνιος 4.8 x 7.3 Αριστερή έξω λαγόνιος 6.5 x 6.9 Αριστερή µηριαία 5.4 x 5.8 Δεξιά κοινή λαγόνιος 3.6 x 4.5 Δεξιά έξω λαγόνιος 4.1 x 4.5 Δεξιά µηριαία 5.3 x 5.8

7 Διλήµµατα! Καρδιοχειρουργική αντιµετώπιση παρά το υψηλό Euroscore;! Συντηρητική αγωγή;! TAVI;! Ποια βαλβίδα;

8 Διλήµµατα! Ποια βαλβίδα; " Ποιό Μέγεθος; # Δακτύλιος Οριακού Μεγέθους (17.0 mm x 22.4 mm) # Μικρό Μέγεθος Αριστερού Κόλπου του Valsalva (<25 mm) # Χαµηλή έκφυση των στεφανιαίαων αγγείων " Ποιός Τύπος; # Δυνατότητα επανατοποθέτησης " Αποφυγή Αγγειακών Επιπλοκών # Μικρό Μέγεθος Αγγείων

9 Διλήµµατα! Ποια βαλβίδα; " Ποιό Μέγεθος; # Δακτύλιος Οριακού Μεγέθους (17.0 mm x 22.4 mm) # Μικρό Μέγεθος Αριστερού Κόλπου του Valsalva (<25 mm) # Χαµηλή έκφυση των στεφανιαίαων αγγείων " Ποιός Τύπος; # Δυνατότητα επανατοποθέτησης " Αποφυγή Αγγειακών Επιπλοκών # Μικρό Μέγεθος Αγγείων

10 Διλήµµατα Η δυσαρµονία αορτικού δακτυλίου και αορτικής πρόσθεσης αυξάνει την πιθανότητα Παραβαλβίδικής Διαφυγής Sinning JM et al. JACC 2012

11 Ποιό Μεγεθος Βαλβίδας;

12 Διλήµµατα! Ποια βαλβίδα; " Ποιό Μέγεθος; # Δακτύλιος Οριακού Μεγέθους (17.0 mm x 22.4 mm) # Μικρό Μέγεθος Αριστερού Κόλπου του Valsalva (<25 mm) # Χαµηλή έκφυση των στεφανιαίαων αγγείων " Ποιός Τύπος; # Δυνατότητα επανατοποθέτησης " Αποφυγή Αγγειακών Επιπλοκών # Μικρό Μέγεθος Αγγείων

13 Διλήµµατα Sinning JM et al. JACC 2012 Η έντονη ασβέστωση της Βαλβίδας αυξάνει την πιθανότητα Παραβαλβιδικής Ανεπάρκειας

14 Διλήµµατα Sinning JM et al. JACC 2012

15 Ποιός Τύπος Βαλβίδας;

16 Διλήµµατα! Ποια βαλβίδα; " Ποιό Μέγεθος; # Δακτύλιος Οριακού Μεγέθους (17.0 mm x 22.4 mm) # Μικρό Μέγεθος Αριστερού Κόλπου του Valsalva (<25 mm) # Χαµηλή έκφυση των στεφανιαίαων αγγείων " Ποιός Τύπος; # Δυνατότητα επανατοποθέτησης " Αποφυγή Αγγειακών Επιπλοκών # Μικρό Μέγεθος Αγγείων

17 Μικρό Μέγεθος Μηριαίων Αρτηριών και Δεξιάς Έξω Λαγονίου Αρτηρίας, Έντονη Ασβέστωση Αριστερής Έξω Λαγονίου Αρτηρίας CT µετρήσεις των αγγείων Αρτηρία Ελάχιστες διάµετροι(mm) Αριστερή υποκλείδιος 5.3 x 5.3 Αριστερή κοινή λαγόνιος 4.8 x 7.3 Αριστερή έξω λαγόνιος 6.5 x 6.9 Αριστερή µηριαία 5.4 x 5.8 Δεξιά κοινή λαγόνιος 3.6 x 4.5 Δεξιά έξω λαγόνιος 4.1 x 4.5 Δεξιά µηριαία 5.3 x 5.8

18 Προβληµατισµοί! Παρά την προσεκτική επιλογή περιστατικών και την σωστή παρακέντηση επιπλοκές µπορεί να συµβούν.! Σε αυτό µπορεί να προδιαθέτουν πολλοί παράγοντες, όπως το «γερασµένο» αρτηριακό τοίχωµα λόγω αθηροσκλήρωσης και η χρήση µεγάλων θηκαριών για την διαδερµική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας.

19 Ασθενής 90 ετών µε δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια, NYHA III Σοβαρού βαθµού στένωση της αορτικής βαλβίδας Ικανοποιητικό µέγεθος των αγγείων Χωρίς σηµεία έντονης ασβέστωσης EuroPCR 2014

20 Ασθενής 90 ετών µε δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια, NYHA III Σοβαρού βαθµού στένωση της αορτικής βαλβίδας EuroPCR 2014

21 Edwards esheath Introducer Set 6 mm 8 mm 8 mm

22 BOSTON SCIENTIFIC LOTUS Valve System

23 Corevalve InLine Sheath

24 Κάλλιον το Προλαµβάνειν ή το Θεραπεύειν CoreValve Evolut-R (23 mm profile) bioprosthesis Μειωµένο ύψος για καλύτερη εφαρµογή, ιδιαίτερα σε περιστατικά µε έντονη γωνίωση Διευκολύνη την πρόσβαση στα στεφανιαία αγγεία, το µικρότερο κελί επιτρέπει την προσβαση σε 12 Fr καθετήρα

25 Κάλλιον το Προλαµβάνειν ή το Θεραπεύειν CoreValve Evolut-R (23 mm profile) bioprosthesis Πλήρως Ανακτήσιµη και Επανατοποθετούµενη µέχρι και 80% της µέγιστης έκπτυξης

26 Κάλλιον το Προλαµβάνειν ή το Θεραπεύειν CoreValve Evolut-R (23 mm profile) bioprosthesis Enveo TM -R delivery catheter system with integrated InLine TM 14 Fr sheath (18 Fr outer diameter)

27 Διασωλήνωση και Χειρουργική Αποκάλυψη για τον Εντοπισµό του Σηµείου Παρακέντησης της Μηριαίας Αρτηρίας Γ. Τόλιος Αναισθησιολογική Τµήµα Κ. Φίλης, Φ. Σιγάλα Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Παν/µίου Αθηνών

28 Τοποθέτηση 14F Θηκαριού Αορτογραφία

29 Μέτρηση Πιέσεων Κοιλιογραφία

30 Βαλβιδοπλαστική µε 18 mm µπαλόνι

31 Τοποθέτηση του 14FR (18Fr Outer Diameter) InLine θηκαριού

32 Αρχική Τοποθέτηση της Προσθετικής Βαλβίδας 3 mm 6 mm Node 1 Node 0 (Inflow)

33 Σταδιακή Έκπτυξη της Προσθετικής Βαλβίδας

34 Τελική Αορτογραφία και Μέτρηση Πιέσεων Μέτρηση Πιέσεων Πίεση Αρ. Κοιλίας: 144/8mmHg Πίεση Αορτής: 144/56mmHg (AR) index: ([DBP LVEDP]/SBP) 100: 33 (>25)

35 Συµπέρασµα! Για την µείωση όσο το δυνατόν των πιθανών επιπλοκών είναι απαραίτητη: " Η Γνώση των Ανατοµικών Χαρακτηριστικών του Ασθενούς " Η Γνώση των Ιδιαίτερων Τεχνικών Χαρακτηριστικών των προσθετικών βαλβίδων " Η Εµπειρία των Χειριστών! Η νέας γενιάς προσθετικές βαλβίδες, έχουν ευρύτερο φάσµα διαµέτrων και χαµηλότερο προφίλ θηκαριών διευκολύνοντας την τοποθέτησή τους σε ασθενείς οι οποίοι στο παρελθόν ήταν ακατάλληλοι για TAVR