ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΘΕΟΧΑΡΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΤΟΣ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2014 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

Transcript

1 Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΚΟΠΩΣΕΩΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΤΕΝΩΤΚΩΝ ΒΑΛΒΙΔΟΠΑΘΕΙΩΝ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Γ. ΘΕΟΧΑΡΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΜΜΑΚΑΡΙΣΤΟΣ ΑΘΗΝΑ ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΣ 2014 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ

2 Η Δοκιμασία κοπώσεως σαν μέθοδος εκτίμησης ασθενών με (στενωτική) βαλβιδική νόσο Κλασσικές μέθοδοι Clinical examination, ECG, chest X-ray, Echocardiography (TEE,TOE, exercise echocardiography) Exercise Treadmill Test Κλασσικές μέθοδοι Clinical examination, ECG,Chest x-ray Echocardiography Exercise ECG test Απεικονιστικές (αναίμακτες) και αιματηρές μέθοδοι Cardiac magnetic resonance Απεικονιστικές (αναίμακτες) και αιματηρές μέθοδοι

3 Η θέση της δοκιμασίας κοπώσεως στην αορτική στένωση

4 Αορτική στένωση(συχνότητα, σοβαρότητα Στένωση αορτής 33,9% (1/3) του συνόλου των βαλβιδοπαθειών. Η σοβαρή στένωση χαρακτηρίζεται : Από τις υπερηχογραφικές μετρήσεις Μέγιστη ταχύτητα ροής > 4 m/sec Μέση κλίση πιέσεως > 40 mmhg Επιφάνεια βαλβίδας < 1 cm2 Επιφ. βαλβίδας/επιφ. σώματος < 0,6 cm2/m2

5 Φυσική ιστορία ασθενών με σοβαρή αορτική στένωση Η σοβαρή στένωση αορτής περιλαμβάνει Ασυμπτωματική περίοδος με: Χαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα Αιφνίδιος θάνατος <1%/έτος Πρόοδο της φυσικής εξέλιξης 5ταν η ταχύτητα ροής >3m/sec η πρόοδος της νόσου επιταχύνεται με μέση μεταβολή: επιφάνεια βαλβίδας ταχύτητα ροής µέση κλίση πιέσεως 0,1 cm2/ έτος 0,3m/sec/έτος 7mmHg/έτος Ανάπτυξη

6 Η θέση της δοκιμασίας κοπώσεως σύμφωνα με τις ESC guidelines (2007, 2012) Συμφώνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες: 1. Η δοκιμασία κοπώσεως αντενδείκνυται στους συμπτωματικούς ασθενείς με αορτική στένωση. 2. Συνιστάται (ισχυρά) σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με: σοβαρή αορτική στένωση κανονική φυσική δραστηριότητα για την ανακάλυψη συμπτωμάτων και την διαστρωμάτωση κινδύνου: Η δοκιμασία κοπώσεως ανακαλύπτει συμπτώματα στην άσκηση των φυσικά δραστήριων ασθενών, ειδικά των κάτω των 70 ετών. Σε ηλικιωμένους ωστόσο ασθενείς χωρίς επαρκή προηγούμενη φυσική δραστηριότητα η δύσπνοια και η λοιπή συμπτωματολογία κατά τη κόπωση δεν είναι ειδικό σημείο. 3. Η ανάπτυξη συμπτωματολογίας στη διάρκεια της κόπωσης έχει την μεγαλύτερη προγνωστική αξία σε σχέση με την ανώμαλη ανταπόκριση της Α.Π. και των Η.Κ.Γ. διαταραχών 4. Είναι ασφαλής μέθοδος με συστηματική επίβλεψη και καταγραφή της αρτηριακής πιέσεως, των συμπτωμάτων και του ΗΚΓ. Προβλέπει με υψηλή πιθανότητα την ανάπτυξη συμπτωματολογίας τους επόμενους 12 μήνες.

7 Στους ασθενείς αυτούς παρατηρηθεί: ανάπτυξη συμπτωμάτων ή ανώμαλη ανταπόκριση της Α.Π. Η θέση της δοκιμασίας κοπώσεως σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines (2006, 2008) Στις Αμερικανικές οδηγίες η θέση της Δ.Κ. δεν είναι τόσο ισχυρή Σύμφωνα με τις οδηγίες μπορεί να εφαρμόζεται: Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς (class IIb, B) Εφ όσον στη διάρκεια της κόπωσης

8 Τεχνικές στη διάρκεια της Δοκιμασίας Κοπώσεως Περίοδος 1-2 προθέρμανσης ή χρήση ενός τροποποιημένου πρωτοκόλλου Bruce, για καλύτερη προσαρμογή του ασθενούς. Συστηματική ανά λεπτό μέτρηση της Αρτηριακής Πιέσεως, καταγραφή των παραμέτρων του ΗΚΓ και των συμπτωμάτων. Διακοπή της άσκησης με την εμφάνιση δύσπνοιας, κόπωσης, στηθάγχης ή ζάλης, ST>2mm, µείωσης της ΣΑΠ και έκτοπη κοιλιακή δραστηριότητα. Περίοδος αποθέρµανσης (εκτός εάν εµφανισθεί συµπτωµατολογία) με περπάτημα 1-2 λεπτών στο τάπητα, χωρίς άμεση τοποθέτηση του ασθενούς στην ύπτια θέση, για αποφυγή απότομης υπερφόρτισης όγκου της LV.

9 Κριτήρια θετικής έκβασης της δοκιμασίας κοπώσεως ασυμπτωματικών ασθενών με αορτική στένωση Συμπτώματα: Δύσπνοια, Στηθάγχη, Συγκοπή, Προσυγκοπή Πτώση της αρτηριακής πίεσης ή αύξηση < 20mmHg της αρχικής Κατάσταση του ST >2 mm Κοιλιακές αρρυθμίες Πτωχή ανοχή στη κόπωση (< 80% της φυσιολογικής)

10 ΗΚΓ μεταβολές στη Δ.Κ. σε ασθενείς με Α.Σ. ST: µικρότερη ευαισθησία και προγνωστική αξια ΗΚΓ διαταραχές λόγω LVH µειωµένη στεφανιαία εφεδρεία.

11 Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: The role of exercise testing (Amato M. et al. Heart 2001) Παρακολούθηση πορείας: 66 ασθενείς ασυμπτωματικοί με σοβαρή αορτική στένωση και παρακολούθηση για 60 μήνες Θετική έκβαση κοπώσεως( 44 ασθενείς ) 19% πιθανότητα να είναι ελεύθεροι συµπτωµάτων 6% επίπτωση αιφνιδίου θανάτου ( 4 ασθενείς) Αρνητική έκβαση κοπώσεως ( 22 ασθενείς)

12 Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis (Paul Das et. al. Eur. Heart J. 2005) 125 ασυμπτωματικοί ασθενείς με Α.Σ. (VΑ<1,4cm2 και 67% <0,8 cm2) και διατηρημένο ΕF Σε παρακολούθηση 1 έτους: από τους 36 ασθενείς που ανέπτυξαν συμπτώματα οι 26 (72%) είχαν θετική κόπωση (συμπτωματολογία, Α.Π., ST>2mm) και ήταν σημαντικά περισσότεροι από

13 Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis (Paul Das et. al. Eur. Heart J. 2005) Η εμφάνιση συμπτωματολογίας στη κόπωση παρουσιάζει: Ευαισθησία 72% Ειδικότητα 78% Θετική προγνωστική αξία 57% Σε ηλικίες <70 ετών 79% Αρνητική προγνωστική αξία 87% Σε ηλικίες <70 ετών 86%

14 Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis (Paul Das et. al. Eur. Heart J. 2005) Στην πολυπαραγοντική (multivariate logistic regression) ανάλυση: Η εμφάνιση συμπτωματολογίας στη διάρκεια της κόπωσης παρέμεινε ο μοναδικός ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης εμφάνισης συμπτωμάτων κατά τους επόμενους 12 μήνες της παρακολούθησης και υπερείχε άλλων υπερηχογραφικών, κλινικών, ή άλλων δεικτών της κόπωσης.

15 Meta-Analysis of Prognostic Value of Stress Testing in Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis (Asim Rafique et. al. Am. J. Cardiol. 2009) Μετα-ανάλυση με 491 ασθενείς ασυμπτωματικούς με σοβαρή Α.Σ. 66% με παθολογική κόπωση ανέπτυξαν συμπτώματα (156/238) 21% με φυσιολογική κόπωση ανέπτυξαν συμπτώματα (52/253) p< H παθολογική δοκιμασία παρουσίαζε: ευαισθησία 75%, ειδικότητα 71% ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΕ θετική προβλεπτική αξία 66% αρνητική προβλεπτική αξία 79% Συμπεράσματα Η Δ.Κ. μπορεί να διαχωρίσει τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν συμπτώματα.

16 Meta-Analysis of Prognostic Value of Stress Testing in Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis (Asim Rafique et. al. Am. J. Cardiol. 2009) Στο σκέλος του αιφνίδιου θανάτου από τους 362 ασθενείς κανείς από τους 179 με φυσιολογική κόπωση δεν υπέστη αιφνίδιο θάνατο (0%) 9 από τους 183 με παθολογική κόπωση υπέστησαν αιφνίδιο θάνατο (4,5%) Συμπέρασμα Ο αιφνίδιος θάνατος συνδέθηκε μόνο με ασθενείς με παθολογική δοκιμασία κόπωσης

17 Ενδείξεις (σχετιζόμενες με τη κόπωση)για χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας στην αορτική στένωση σύμφωνα με τις ESC guidelines ( 2012) Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σοβαρή Α.Σ. Class I C: (ενδείκνυται) 1. Αναπτύσσουν συμπτώματα στη κόπωση που συνδέονται καθαρά με τη στένωση. Class IIa C: (πρέπει να εξετάζεται) 1. Σε πτώση της αρτηριακής πιέσεως κάτω από τα αρχικά επίπεδα. 2. Χωρίς ευρήματα από την κόπωση, με χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο και πολύ σοβαρή στένωση ή ραγδαία επιδείνωση. Class IIb C: (ίσως να εξετάζεται) 1. Χωρίς ευρήματα από την κόπωση, με χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο, αλλά και σημαντικά ΝΤΡ (νατριοδιουρητικό πεπτίδιο) επίπεδα ή εκσεσηµασµένη LVH χωρίς αρτηριακή υπέρταση ή του µέσου gradient > 20mmHg στο Doppler αµέσως πριν και µετά τη κόπωση. 2. Ανάπτυξη σύμπλοκων κοιλιακών αρρυθμιών (2007)

18 Ενδείξεις για χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας στην αορτική στένωση σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines ( 2008) Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με σοβαρή στένωση αορτής, η χειρουργική αντικατάσταση της βαλβίδας Class IIb C: ( ίσως να εξετάζεται) Εφ όσον στη κόπωση παρουσιάζονται συμπτώματα ή υπόταση.

19 Διαφορές στην εκτίμηση ανάμεσα σε ESC και AHA/ACC ως προς την αξιολόγηση των ευρημάτων από την κόπωση ESC: O βεβαιωμένα αυξημένος ρυθμός εμφάνισης συμπτωμάτων στους ασθενείς με την θετική έκβαση της κοπώσεως και Η αύξηση του κινδύνου της χειρουργικής αντικατάστασης προϊούσης της ηλικίας Η ποιότητα του μυοκαρδίου (ίνωση, υπερτροφία) με την πρόοδο της νόσου. ACC/AHA: Υψηλός περιεγχειρητικός κίνδυνος 4% - 6,8% (8,8% για τους άνω των 65 ετών) Μεταγενέστερος κίνδυνος από τις επιπλοκές που συνδέονται με τις μεταλλικές βαλβίδες, σε συνδυασμό με τη μειωμένη θνητότητα και νοσηρότητα στους ασυμπτωματικούς ασθενείς.

20 Αλγόριθμος αντιμετώπισης αορτικής στενώσεως σύμφωνα με τις ESC guidelines (2012) Ασθενείς με: 1. Σοβαρή Α.Σ. 2. Ασυμπτωματικοί 3. Κλάσμα εξωθήσεως > 50% 4. Ικανή φυσική δραστηριότητα ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΔΟΚ. ΚΟΠΩΣΕΩΣ η εμφάνιση συμπτωμάτων. η πτώση της αρτηριακής πίεσης κάτω από την

21 Αλγόριθμος αντιμετώπισης αορτικής στενώσεως σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines (2006,2008) Σε ασθενείς με σοβαρή Α.Σ. ( με βάση τα ευρήματα από το υπέρηχο καρδίας) Οι οποίοι παρουσιάζουν διφορούμενα, αβέβαια συμπτώματα ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΔΟΚ. ΚΟΠΩΣΕΩΣ Σε παρουσία συμπτωμάτων ή σε πτώση της Α.Π. στη κόπωση Η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας µπορεί να εξετάζεται (Class IIb )

22 Χρήση της δοκιμασίας κοπώσεως στην αορτική στένωση The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Η δοκιμασία κοπώσεως δεν χρησιμοποιείται συχνά (6,7%) στη στένωση αορτής Αυτή η μειωμένη χρήση αποδίδεται: σε ανεπαρκή συμμόρφωση προς τις οδηγίες, σε συνδυασμό με τον φόβο των επιπλοκών ή την έλλειψη εμπειρίας στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της μεθόδου Eur. Heart J. 2003;24:

23 Η θέση της δοκιμασίας κοπώσεως στην στένωση μιτροειδούς

24 Στένωση μιτροειδούς (συχνότητα, σοβαρότητα) Στένωση μιτροειδούς το 9,5% των βαλβιδοπαθειών. Σοβαρή στένωση μιτροειδούς: Μέση κλίση πιέσεως >10 mmhg Συστολική πνευμονική πίεση >60 mmhg Επιφάνεια βαλβίδας <1,0 cm2

25 Αλγόριθμος αντιμετώπισης στενώσεως μιτροειδούς σύμφωνα με τις ESC guidelines (2012) (Δοκιμασία κόπωσης και βαλβιδοπλαστική) 1. Μέτρια και σοβαρή μορφή 1,5cm2 2. Ασυμπτωματικούς 3. Χωρίς υψηλό κίνδυνο εμβολισμού ή αιμοδυναμική αντιρρόπηση Η συμπτωματολογία στη κόπωση Μικρή ανοχή Ταχεία Κ.Σ. Υπόταση Δύσπνοια Στηθάγχη Σε έλλειψη αντενδείξεων και Σε κατάλληλη μορφολογία της βαλβίδας Dνδειξη για διαδερμική βαλβιδοπλαστική.

26 Αλγόριθμος αντιμετώπισης στενώσεως μιτροειδούς σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines (2006,2008) 1. Μέτρια ή σοβαρή στένωση (MVA 1,5 cm2) 2. Ασυμπτωματικοί 3. Κατάλληλη μορφολογία της βαλβίδας επιδεκτική βαλβιδοπλαστικής 4. PASP<50mmHg ( πίεση πνευμονικής ) στην ηρεμία ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ (σε συνδυασμό με κριτήρια υπερήχων και καθετηριασμού) Πτωχή ικανότητα για άσκηση PASP>60mmHg PAWP 25mmHg (πίεση ενσφήνωσης)

27 Αλγόριθμος αντιμετώπισης στενώσεως μιτροειδούς σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines (2006,2008) 1. Συμπτωματικοί ασθενείς (NYHA II) 2. 1πια στένωση μιτροειδούς (MVA>1,5cm2) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ PASP>60mmHg (συστολική πνευμονική πίεση) PAWP 25mmHg (πίεση ενσφήνωσης) MVG>15mmHg (μέση κλίση πιέσεως) Αιμοδυναμικά σοβαρή στένωση και σε κατάλληλη διαμόρφωση της

28 Αλγόριθμος αντιμετώπισης στενώσεως μιτροειδούς σύμφωνα με τις ACC/AHA guidelines (2006,2008) 1. Συμπτωματικοί (NYHA III, IV) 2.,πια στένωση μιτροειδούς (MVA>1,5cm2) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΚΟΠΩΣΕΩΣ PASP>60mmHg PAWP 25mmHg MVG>15mmHg Η απόφαση κυμαίνεται ανάμεσα στη βαλβιδοτομή με μπαλόνι και τη χειρουργική αντικατάσταση.

29 Η θέση της δοκιμασίας κοπώσεως στην συγγενή αορτική στένωση

30 Η δοκιμασία κοπώσεως στην συγγενή αορτική στένωση σε εφήβους και νεαρούς ενήλικες ACC/AHA guidelines 2008 Στις σοβαρότερες μορφές της πάθησης (peak to peak gradient >50mmHg) ρυθμός συμβαμάτων 1,2% /έτος και αιφνιδίου θανάτου 0,3% / έτος Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με peak to peak gradient >50mmHg, οι μεταβολές του ST, ή των κυμάτων T στις αριστερές προκάρδιες στη κόπωση Class I, C για βαλβιδοτομή με μπαλόνι ενώ η αρνητική δοκιμασία είναι κριτήριο για ένταξη σε αθλητικές δραστηριότητες Class IIa, C