Νίκος Βιάζης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 Νίκος Βιάζης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

2 Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Φαρμακευτική αντιμετώπιση

3 Ο κίνδυνος επαναιμορραγίας ή συνεχιζόμενης αιμορραγίας σχετίζεται ισχυρά με τα ευρήματα της επείγουσας ενδοσκόπησης, με το μέγεθος του έλκους (>1 ή 2cm) και με τη θέση της αιμορραγίας (έλασσον τόξο του στομάχου, οπίσθιο τοίχωμα βολβού 12δακτύλου). Chung et al, 2001, Jaramillo et al, 1994, Lin et al, 1996, Villanueva t al, 1993, Lin et al, 1994, Brullet et al, 1996

4 Η επείγουσα ενδοσκόπηση πρέπει να γίνεται μέσα σε 24 ώρες από την εισαγωγή του ασθενούς Hwang et al, Gastrointest Endosc 2012

5 Ταξινόμηση Forrest Forrest Ia Ενεργός αιμορραγία (spurting) Forrest Ib Ενεργός αιμορραγία (oozing) Forrest IIa Ορατό αγγείο

6 Ταξινόμηση Forrest Forrest IIb Προσκολλημένος θρόμβος Forrest IIc Επίπεδη κηλίδα (flat pigment) Forrest III Καθαρό έλκος

7 Ενεργός αιμορραγία Καθαρό έλκος Ορατό αγγείο 17% 18% 35% 15% 15% Προσκολλημένος θρόμβος Επίπεδη κηλίδα Hwang et al, Gastrointest Endosc 2012

8 Έκβαση της αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού από πεπτικό έλκος αναλόγως των ενδοσκοπικών χαρακτηριστικών του Ενδοσκοπικά ευρήματα Επαναιμορραγία Ανάγκη χειρουργείου Θνητότητα Καθαρή βάση 5% 0.5% 2% Επίπεδο στίγμα 10% 6% 3% Προσκολλημένος θρόμβος 22% 10% 7% Ορατό αγγείο 43% 34% 11% Ενεργός αιμορραγία 55% 35% 11%

9 ν=31 ν=56 ν=244 ν=240 Gastro 2002 GIE 2002 GIE 2003 Gastro =RCTs 4=Meta-analysis

10 ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΜΕΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ Μερικές φορές τα δεδομένα των μελετών διαφέρουν από τη συνήθη κλινική πρακτική

11 1. Μέθοδοι έγχυσης 2. Θερμικές μέθοδοι 3. Μηχανικές μέθοδοι

12 Διάλυμα αδρεναλίνης 1:10000 Μέθοδοι έγχυσης Απόλυτη αλκοόλη (κίνδυνος διάτρησης) Μετα-ανάλυση 38 μελετών κανένα Αιθανολαμίνη, Πολυδοκανόλη, Tetradecyl sulfate (κίνδυνος διάλυμα νέκρωσης) δεν υπερτερεί Θρομβίνη, κόλλα ινικής (μη ευρέως διαθέσιμα) σε βαθμό στατιστικά σημαντικό N-butyl-2-cyanoacrylate Φυσιολογικός ορός, υπέρτονο διάλυμα Na 3%, Διάλυμα γλυκόζης-νερού 50% Bardou et al, Gastroenterology 2003

13 Η συγχορήγηση δύο διαφορετικών ουσιών δεν έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη μονοθεραπεία με οποιαδήποτε από τις ουσίες αυτές. Αδρεναλίνη Συνδυασμός 100 Αιμόσταση (%) ,9 97,5 Ν=160 Ν=63 Ν=200 Chung 1993 Villanueva 1993 Chung 1996 Bardou et al, Gastroenterology 2003

14 ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ Heater Probe Διπολική ηλεκτροπηξία (BICAP, Gold Probe) Argon Plasma Coagulation NdYAG Laser ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ Θερμικές μέθοδοι

15 ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

16 ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η θεραπεία με LASER έχει ουσιαστικά εγκαταλειφθεί κυρίως λόγω του υψηλού κόστους. Η εφαρμογή Argon Plasma Coagulation αποτελεί ασφαλή, αποτελεσματική και εύκολη στην εφαρμογή της μέθοδο ενδοσκοπικής αιμόστασης. Μετα-ανάλυση 20 μελετών έδειξε ότι καμία θερμική μέθοδος δεν υπερτερεί της άλλης όσον αφορά την αιμόσταση, την επαναιμορραγία, την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης και τη θνητότητα. Havanond et al, Cochrane Database Syst. Rev 2005

17 ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Η ενδοσκοπική θεραπεία με θερμική μέθοδο δεν υπερτερεί ούτε υπολείπεται της ενδοσκοπικής θεραπείας με έγχυση διαλύματος. Έγχυση Θερμική Επαναιμορραγία (%) Ν=60 Ν= Laine 1990 Llach 1996 Waring Ν=60 23 Bardou et al, Gastroenterology 2003 DiMaio et al, Gastr End Clin N Am 2007

18 Μηχανικές μέθοδοι Αιμοστατικά clip Ελαστικοί δακτύλιοι

19 Αδρεναλίνη Θερμική αιμόσταση Αδρεναλίνη + θερμική αιμόσταση 2 μελέτες ευνοούν τα clips 1 ευνοεί τα clips 1 τη θερμική αιμόσταση παρόμοια αποτελεσματικότητα Sung et al, Gut 2007

20

21 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 1673 ασθενείς 16 μελέτες Αδρεναλίνη Αδρεναλίνη + Θερμική αιμόσταση Επαναιμορραγία Θνητότητα Calvet et al, Gastroenterology 2004

22 ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Μετα-ανάλυση 20 μελετών σύγκρισης συνδυασμού αδρεναλίνης με άλλη μέθοδο (ένεση, θερμική ή μηχανική) έναντι μονοθεραπείας (ένεση, θερμική ή μηχανική) OR 95%CI p Επαναιμορραγία Ανάγκη χειρουργείου Θνητότητα Marmo et al. Am J Gastroenterol 2007

23 100 ασθενείς Χειρουργική αντιμετώπιση Ενδοσκοπική αντιμετώπιση Lau et al NEJM 1999

24 ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ vs ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ p=0,03 7(14,6%) Επιπλοκές 16 (36,4%) Χωρίς διαφορά σε - Νοσηλεία - Μεταγγίσεις - Θνητότητα 0 Ενδοσκόπηση Εγχείρηση Lau et al NEJM 1999

25

26

27 20 ασθενείς Αιμορραγία Forrest I 19 ασθενείς επιτυχής αιμόσταση Sung et al, Endoscopy 2011

28 Kirshniak et al, Surg Endosc 2011

29

30 Οι ασθενείς με μείζονα στίγματα αιμορραγίας θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία Η συνδυασμένη ενδοσκοπική θεραπεία υπερτερεί της μονοθεραπείας

31