Η ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΑΝΤΙ ΡΑΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΕΛΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθµ Η ΦΛΕΓΜΟΝΩ ΗΣ ΑΝΤΙ ΡΑΣΗ ΤΟΥ ΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΟΥ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΕ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΜΕΤΑ ΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΦΙΑΣ. ΜΑΥΡΟΠΟΥΛΟΥ ΙΑΤΡΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΟΥ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΉΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΛΕΝΗ ΒΡΕΤΤΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΛΕΝΤΙΝΗ ΤΖΙΟΥΦΑ-ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΡΟ ΡΟΜΟΣ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΛΕΝΗ ΒΡΕΤΤΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΒΑΛΕΝΤΙΝΗ ΤΖΙΟΥΦΑ-ΑΣΗΜΑΚΟΠΟΥΛΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΡΟ ΡΟΜΟΣ ΧΥΤΙΡΟΓΛΟΥ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΕΛΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΕΛΕΝΗ ΝΕΝΟΠΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΕΥΓΕΝΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΗΛOΝΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Ἡ ἔγκρισις τῆς Διδακτορικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχολῆς τοῦ Ἀριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δέν ὑποδηλοῖ ἀποδοχήν τῶν γνωμῶν τοῦ συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, ἄρθρ και ν. 1268/82, ἄρθρ. 50 8)

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

4

5 Στην οικογένειά µου

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΛΩΣΣΑΡΙΟ...9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΤΟΜΑΧΟΣ Ανατοµία-Ιστολογία στοµάχου Φυσιολογία της γαστρικής έκκρισης Βλεννογονικός φραγµός Γαστρίτιδα...27 α. Νέα ταξινόµηση γαστρίτιδων...27 β. Άλλες µορφές γαστρίτιδων...33 γ. Προτεινόµενη ταξινόµηση OLGA ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ Χαρακτηριστικά του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού Ανίχνευση του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού...40 α. Καλλιέργεια...41 β. Oρολογικές µέθοδοι...41 γ. Tαχεία δοκιµασία ουρεάσης...42 δ. Μέθοδος εκπνεόµενου CO ε. Ιστολογική εξέταση...43 στ. Μέθοδος PCR Επιδηµιολογία του ΗΡ Μετάδοση του ΗΡ Πηγές µόλυνσης από ΗΡ Παράγοντες λοιµογόνου δύναµης του ΗΡ Ο ρόλος του ΗΡ στη γαστρική έκκριση Ιστολογικά ευρήµατα στην ΗΡ λοίµωξη Εξωγαστρικές εκδηλώσεις της λοίµωξης από ΗΡ Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα και ΗΡ Αντιµετώπιση της ΗΡ λοίµωξης ΚΥΚΛΟΟΞΥΓΕΝΑΣΕΣ...63

8 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΜΕΘΟ ΟΣ Ασθενείς-Υλικό Ιστολογική εξέταση-εκτίµηση παραµέτρων Ανοσοϊστοχηµικός έλεγχος-εκτίµηση παραµέτρων...74 α. Χρώση για ανίχνευση Β-λεµφοκυττάρων...75 β. Χρώση για ανίχνευση Τ-λεµφοκυττάρων...75 γ. Χρώση για ανίχνευση µακροφάγων...76 δ. Χρώση για ανίχνευση ανοσοπαρουσιαστικών δενδριτικών κυττάρων...76 ε. Χρώση για ανίχνευση κυκλοοξυγενάσης ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επιδηµιολογικά και ενδοσκοπικά στοιχεία Ιστολογικά ευρήµατα 1 ης βιοψίας Ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα 1 ης βιοψίας Ιστολογικά ευρήµατα 2 ης βιοψίας Ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα 2 ης βιοψίας ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ SUMMARY CONCLUSIONS ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...153

9 ΓΛΩΣΣΑΡΙΟ Συντµήσεις - Ακρωνύµια AMP ATP BCA BFGF BMI Cag CALLA COX DNA ECL Adenosinomonophosphoric Acid Αδενοσινοµονοφωσφορικό Οξύ Adenosinotriphosphoric Acid Αδενοσινοτριφωσφορικό Οξύ B-cell attractive chemokine Λεµφοκίνη Β λεµφοκυττάρων Basic Fibroblast Growth Factor Βασικός Ινοβλαστικός Αυξητικός Παράγοντας Basic Metabolism Index είκτης Βασικού Μεταβολισµού Cytotoxin associated gene Γονίδιο σχετιζόµενο µε κυτταροτοξίνη Common Anti-lymphocyte Leukemic Antigen Κοινό Αντι-λεµφοκυτταρικό Λευχαιµικό Αντιγόνο Cyclooxygenase Kυκλοοξυγενάση Deoxyribonoucleic Acid εοξυριβονουκλεϊνικό Οξύ Enterochromaffin-like cells Eντεροχρωµαφινικού τύπου κύτταρα 9

10 EGF FGF H-E HETE HLA HP HPETE ICAM IFN IGF IL inos Epidermal Growth Factor Eπιδερµιδικός αυξητικός παράγοντας Fibroblast Growth Factor Iνοβλαστικός αυξητικός παράγοντας Hematoxylin-Eosin Αιµατοξυλίνη-Ηωσίνη Hydroxyeicosatetraenoic Acid Yδροξυεικοσατετραϊνοϊκό οξύ Human Leukocyte Antigen Ανθρώπειο Λευκοκυτταρικό Αντιγόνο Helicobacter pylori Eλικοβακτηρίδιο του πυλωρού Hydroxyphosphoeicosatetraenoic Acid Υδροξυφωσφοεικοσατετραϊνοϊκό οξύ Intracellular Adhesion Molecule Eνδοκυττάριο µόριο προσκόλλησης Interferon Iντερφερόνη Insulin-like Growth Factor Aυξητικός Παράγοντας οµολόγου Ινσουλίνης Interleukin Iντερλευκίνη inducible Nitric Oxide Synthase επαγώγιµη µορφή Συνθετάσης Οξειδίου του Αζώτου 10

11 LPS MALT NK cell NO OLGA PCR PDGF PG PPI RΝΑ SLC TGF Lipopolysacharides Λιποπολυσακχαρίδια Mucosal Associated Lymphoid Tissue Bλεννογονοσχετιζόµενος Λεµφικός Ιστός Natural Killer cell Kύτταρο Φυσικός Φονέας Nitric Oxide Mονοξείδιο αζώτου Operative Link on Gastritis Assessment Polymerase Chain Reaction Αλυσιδωτή Αντίδραση Πολυµεράσης Platelet-Derived Growth Factor Aιµοπεταλιακός Αυξητικός Παράγοντας Prostaglandin Προσταγλανδίνη Protein Pump Inhibitor Αναστολέας Αντλίας Πρωτονίων Ribonoucleic Acid Ριβονουκλεϊνικό Οξύ Single Level Cell Transforming Growth Factor Μετατρεπτικός Αυξητικός Παράγοντας 11

12 TNF Vac VEGF VIP ΑΕΕ ΚΝΣ ΜΣΑΦ ΧAΠ Tumor Necrosis Factor Παράγοντας Νέκρωσης Όγκου Vacuolated cytotoxin Kενοτοπιώδης κυτταροτοξίνη Vascular Endothelial Growth Factor Αγγειακός Ενδοθηλιακός Αυξητικός Παράγοντας Vasoactive Intestinal Peptide Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο Κεντρικό Νευρικό Σύστηµα Μη Στεροειδή Αντιφλεγµονώδη Φάρµακα Χρόνια Αποφρακτική Πνευµονοπάθεια 12

13 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το 1983 αποµονώθηκε στο Περθ της Αυστραλίας από τις γαστρικές βιοψίες ανθρώπων, ένα νέο µικρόβιο, το οποίο ανήκει στο γένος Helicobacters και ονοµάστηκε Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Πρόκειται για ένα ελικοειδές, gram αρνητικό βακτηρίδιο, µεγέθους 3,5Χ0,5µ το οποίο ανιχνεύεται στο % των ασθενών µε χρόνια γαστρίτιδα ή χρόνιο έλκος στοµάχου, σε περισσότερο από 90 % των ασθενών µε χρόνιο έλκος δωδεκαδακτύλου και σε λιγότερο από 10 % των ασθενών χωρίς γαστρίτιδα ή έλκος. Με την ανακάλυψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού εγκαταλείφθηκε η παλαιά ταξινόµηση των γαστρίτιδων και µετά από πρόταση παθολογοανατό- µων και γαστρεντερολόγων επικράτησε και εφαρµόστηκε το κατά Sydney Σύστηµα, το οποίο τροποποιήθηκε και ανανεώθηκε. Ο ως άνω οργανισµός έχει ορισµένα χαρακτηριστικά που υποβοηθούν την επιβίωση και ανάπτυξή του στο εχθρικό όξινο περιβάλλον του στοµάχου. Η προσκόλλησή του στα επιθηλιακά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου, προκαλεί ανοσολογική απάντηση, στην οποία περιλαµβάνονται η διήθηση του χορίου από φλεγµονώδη κύτταρα και η τοπική έκκριση κυτταροκινών. Στη λοίµωξη µε Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού συγκεντρώνεται στο γαστρικό βλεννογόνο µεγάλος αριθµός λεµφοκυττάρων που παρουσιάζει έντονο ρυθµό πολλαπλασιασµού και εποµένως µεγάλη πιθανότητα γενετικών µεταβολών, οι οποίες δυνατόν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη ενός κακοήθους λεµφώ- µατος, κυρίως τύπου malt. Φίνεται επίσης ότι η λοίµωξη από το µικρόβιο αυτό, η οποία αποτελεί φλεγµονώδες και µιτογόνο ερέθισµα, προάγει την έκκριση προσταγλανδινών που είναι σηµαντικές στη διατήρηση της ακεραιότητας του βλεννογόνου του στοµάχου. Οι προσταγλανδίνες όµως παράγονται µέσω της οδού του αραχιδονικού οξέος και µε τη δράση της κυκλοοξυγενάσης 2, ενός άµεσης απάντησης ενζύµου που παράγεται σε φλεγµονώδη, ενδοκυττάρια και εξωκυττάρια, ερεθίσµατα. Υπάρχουν στοιχεία για το ρόλο της κυκλοοξυγενάσης 2 στην καρκινογένεση της γαστρεντερικής οδού, αφού φαίνεται ότι συµβάλλει στην ογκογένεση, κυρίως λόγω της αντιαποπτωτικής δράσης της, αλλά και της προώθησης του κυτταρικού πολλαπλασιασµού. 13

14 Η International Agency for Research on Cancer, λαµβάνοντας υπόψη και τα ως άνω στοιχεία, ταξινόµησε το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στην οµάδα Ι καρκινογόνων. Η δική µας µελέτη σε δείγµα του Ελληνικού πληθυσµού έχει ως σκοπό τη σύγκριση των ευρηµάτων ανοσολογικής απάντησης στο γαστρικό βλεννογόνο πριν και µετά τη θεραπεία εκρίζωσης του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Η παρουσία των κυττάρων της φλεγµονής και η έκφραση της κυκλοοξυγενάσης 2, στοιχείων που επάγονται από την λοίµωξη, θα µπορούσαν να αποτελέσουν επιβαρυντικό και προδιαθεσικό παράγοντα για την ανάπτυξη νεοπλασίας, απότοκης της ΗΡ γαστρίτιδας. Για το λόγο αυτό, στοιχεία που θα προκύψουν από τη µελέτη δυνατόν να συνεισφέρουν στο χειρισµό του γαστρικού καρκίνου. Η διδακτορική διατριβή περιλαµβάνει δύο µέρη, το γενικό και το ειδικό. Στο γενικό µέρος περιγράφονται η ιστολογική εικόνα των διαφόρων τύπων γαστρίτιδων, η επιδηµιολογία του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, οι ιστολογικές αλλοιώσεις που το µικρόβιο αυτό προκαλεί στο γαστρικό βλεννογόνο, ο ρόλος της κυκλοοξυγενάσης 2 στο µεταβολισµό του αραχιδονικού οξέος, καθώς και στους µηχανισµούς της φλεγµονής και της ογκογένεσης µέσω της παραγωγής προσταγλανδινών. Το ειδικό µέρος περιλαµβάνει το πρωτόκολλο της µελέτης και εστιάζει στα ιστολογικά και ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα που παρατηρήθηκαν στις γαστρικές βιοψίες στα πλαίσια της ανοσολογικής απάντησης του στοµάχου στη λοίµωξη από Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Μελετήθηκαν οι παράµετροι της γαστρίτιδας, όπως ορίζονται στο κατά Sydney Σύστηµα, οι Β και Τ λεµφοκυτταρικοί πληθυσµοί, τα µακροφάγα, τα ανοσοπαρουσιαστικά κύτταρα και δόθηκε ιδιαίτερη έµφαση στην έκφραση του ενζύµου COX-2. Μετά τη λεπτοµερή καταγραφή των αποτελεσµάτων της µελέτης ακολουθεί η συζήτηση στην οποία αναλύονται τα ευρήµατα και συσχετίζονται µε τη βιβλιογραφία. Τέλος καταγράφονται τα συµπεράσµατα, ακολουθούν η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα και η παράθεση της βιβλιογραφίας. Το ερευνητικό µέρος της µελέτης εκπονήθηκε στο ανοσοϊστοχηµικό εργαστήριο του τµήµατος Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. Οι ασθενείς προέρχονταν από το Εξωτερικό Ιατρείο Ενδοσκοπήσεων της Χειρουργικής Κλινικής του Γενικού Νοσοκοµείου Ξάνθης. 14

15 Θεωρώ καθήκον µου να ευχαριστήσω θερµά όσους συνέβαλαν στην εκπόνηση αυτής της διατριβής. Ευχαριστώ θερµά την Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κ. Ελένη Βρεττού, επιβλέπουσα της διδακτορικής µου διατριβής, για την εµπιστοσύνη που επέδειξε στο πρόσωπό µου, για την επιστηµονική καθοδήγηση και την ανεκτίµητη βοήθεια κατά τη διάρκεια της µελέτης, καθώς οφείλω να επισηµάνω επίσης ότι χωρίς τη δική της συµβολή η µελέτη αυτή δεν θα είχε περατωθεί. Σηµαντική επίσης ήταν η συνεισφορά της Αναπληρώτριας Καθηγήτριας κ. Βαλεντίνης Τζιούφα-Ασηµακοπούλου και του Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Πρόδροµου Χυτίρογλου, ως µέλη της Τριµελούς Συµβουλευτικής Επιτροπής, στη διεξαγωγή και ολοκλήρωση της µελέτης, τους οποίους θερµά ευχαριστώ για το ενδιαφέρον και την συµπαράστασή τους. Εκφράζω επίσης θερµές ευχαριστίες στο προσωπικό του Παθολογοανατοµικού Εργαστηρίου Ξάνθης και του Εργαστηρίου Ανοσοϊστοχηµείας στο τµήµα Παθολογικής Ανατοµικής του Α.Π.Θ. για την ουσιαστική συµβολή τους στην περάτωση του εργαστηριακού µέρους και στην γραµµατειακή υποστήριξη. Ευχαριστίες οφείλω και στα υπόλοιπα µέλη της επταµελούς επιτροπής για την τιµή που µου έκαναν να αποδεχθούν την πρόσκληση: Γεώργιο Καρκαβέλα, Καθηγητή Παθολογικής Ανατοµικής, Ελένη Νενοπούλου, Καθηγήτρια Παθολογικής Ανατοµικής, Νικόλαο Ευγενίδη, Καθηγητή Παθολογίας- Γαστρεντερολογίας, Γεώργιο Ηλονίδη, Καθηγητή Παθολογίας. Τέλος ευχαριστώ την οικογένεια µου για την κατανόηση που έδειξε, αλλά και για την συµπαράσταση και βοήθεια που µου προσέφερε. 15

16 16

17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 17

18 18

19 1. ΣΤΟΜΑΧΟΣ 1.1. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Ο στόµαχος βρίσκεται στην επιγαστρική, περιοµφαλική και αριστερή υποχόνδριο περιοχή της κοιλίας και παρεµβάλλεται µεταξύ οισοφάγου και αρχής του λεπτού εντέρου. Παρουσιάζει πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια και δύο χείλη, το άνω ή έλασσον τόξο και το κάτω ή µείζον τόξο. Τούτος επικοινωνεί µε τον οισοφάγο µε το οισοφαγικό ή καρδιακό στόµιο, ενώ µε το λεπτό έντερο επικοινωνεί µε τον πυλωρό. Ο όγκος του κατά τη γέννηση είναι 30 ml και στην ενήλικο ζωή φτάνει τα 1000 ml µε δυνατότητα αύξησης σε παχύσαρκα άτο- µα 236. Ο στόµαχος είναι το ευρύτερο µέρος του πεπτικού σωλήνα, το οποίο υ- ποδέχεται για πέψη την τροφή που διέρχεται από τον οισοφάγο. ιαχωρίζεται σε τέσσερις ανατοµικές ζώνες 153 : 1) καρδία ή περιοχή γύρω από την καρδιοοισοφαγική συµβολή, που επεκτείνεται σε απόσταση 1-15 χιλ. από τον κατώτερο οισοφάγο, 2) θόλος πάνω από µία νοητή οριζόντια γραµµή που περνά από την καρδία, 3) σώµα που περιλαµβάνεται µεταξύ του θόλου και της καρδίας αφενός και του άντρου αφετέρου, 4) άντρο το οποίο χωρίζεται από το σώµα µε µια νοητή γραµµή από τη γωνιαία εντοµή και προς τα αριστερά έως το µείζον τόξο. Ο θόλος και το σώµα αποτελούν την πεπτήριο µοίρα, ενώ το πυλωρικό άντρο και ο πυλωρικός σωλήνας την εξωστήριο µοίρα του στοµάχου. Το τοίχωµα του στοµάχου αποτελείται από τέσσερις χιτώνες, οι οποίοι από έξω προς τα µέσα είναι ο ορογόνος, ο µυϊκός, ο υποβλεννογόνιος και ο βλεννογόνος 246. Ο βλεννογόνος περιλαµβάνει το καλυπτήριο επιθήλιο, τα γαστρικά βοθρία και τα σύστοιχα αδένια, το χόριο και τη βλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα. Η τελευταία αποτελείται από ένα εσωτερικό κυκλοτερές και ένα εξωτερικό επί- µηκες στρώµα λείων µυϊκών ινών. Λίγες λείες µυϊκές ίνες δυνατόν να εκτείνονται και στο χόριο, κυρίως στον πυλωρικού τύπου βλεννογόνο. Στην καρδία παρατηρούνται στο χόριο βλεννοεκκριτικά αδένια σε χαλαρή διάταξη, ορισµένα κυστικά διατεταµένα. Η καρδιακή ζώνη του βλεννογόνου δυνατόν να είναι ακανόνιστη και σε ένα ποσοστό 3% τα βλεννοεκκριτικά αδένια περιέχουν επίσης κύτταρα που εκκρίνουν οξύ. Θεωρείται πάντως πιθανό αυτή η περιοχή να επεκτείνεται σε άτοµα µε γαστροοισοφαγική παλινδρό- µηση. 19

20 Εικόνα 1. Βλεννογόνος άντρου (χρώση Η-Ε) Εικόνα 2. Πυλωρικά αδένια (χρώση Η-Ε) Ο βλεννογόνος της πυλωρικής ζώνης, που αντιστοιχεί στο γαστρικό ά- ντρο περιλαµβάνει 3-4 εκ. του στοµάχου (εικόνες 1, 2). Η ζώνη αυτή είναι επίσης ακανόνιστη, βρίσκεται κυρίως κατά µήκος του ελάσσονος τόξου και λιγό- 20

21 τερο προς το µείζον τόξο. Τα πυλωρικά αδένια είναι παρόµοια µε αυτά της καρδίας, χωρίς όµως κυστική διάταση, βλεννοεκκριτικά, σε χαλαρή διάταξη και καταλαµβάνουν το ήµισυ του πάχους του βλεννογόνου 154. Το υπόλοιπο τµήµα είναι ο θόλος και το σώµα του στοµάχου και είναι παχύτερο από τον άλλο βλεννογόνο, γιατί περιλαµβάνει τα αδένια που εξειδικεύονται στην παραγωγή οξέος και πεψίνης (εικόνες 3, 4). Αυτά καταλαµβάνουν το 75% του πάχους του βλεννογόνου και βρίσκονται σε ιδιαίτερα πυκνή διάταξη µε ελάχιστο ενδιάµεσο χόριο. Τα τοιχωµατικά κύτταρα (οξεοπαραγωγά) έχουν ελαφροχρωµατικό ηωσινόφιλο κυτταρόπλασµα και τα κύρια κύτταρα (ενζυµοπαραγωγά) έχουν υποκύανο ή αµφίφιλο κυτταρόπλασµα. Στο καλυπτήριο επιθήλιο οι πυρήνες είναι υποστρόγγυλοι, µε οµοιόµορφη κατανοµή της χρωµατίνης και τοποθετούνται στη βάση. Καµιά από τις ως άνω ζώνες του βλεννογόνου δεν έχει σαφή όρια. Παρατηρείται σταδιακή µετάπτωση της µιας στην άλλη και µεµονωµένα τοιχωµατικά κύτταρα συχνά ανευρίσκονται σε βλεννοεκκριτικά αδένια. Επιπλέον µε την πάροδο της ηλικίας διαπιστώνεται συρρίκνωση του βλεννογόνου του σώ- µατος και αντικατάστασή του από πυλωρικού τύπου βλεννογόνο, αλλαγή γνωστή ως ψευδοπυλωρική µεταπλασία. Ανάλογη βαθµιαία µετάπτωση παρατηρείται στη γαστροδωδεκαδακτυλική συµβολή και εποµένως δεν θα πρέπει νησίδες φυσιολογικού βλεννογόνου λεπτού εντέρου στο πυλωρικό κανάλι να θεωρηθούν εντερική µεταπλασία. Ενδοκρινικά κύτταρα ανευρίσκονται στα αδένια του βλεννογόνου του σώµατος και στον αυχένα των βλεννοεκκριτικών αδενίων του πυλωρού. Αυτά έχουν διαυγές κυρίως κυτταρόπλασµα. Στο άντρο παράγουν γαστρίνη (50%), σεροτονίνη (30%) και σωµατοστατίνη (15%). Στο βλεννογόνο του σώµατος παράγουν κυρίως ισταµίνη, ενώ µικρός αριθµός κυττάρων, τα οποία είναι ε- ντεροχρωµαφινικά 169, παράγει άγνωστο προϊόν. Ο υποβλεννογόνιος χιτώνας αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό µε αγγεία και νεύρα και χωρίζεται από τον βλεννογόνο µε την παρεµβολή της βλεννογόνιας µυϊκής στιβάδας. Ο µυϊκός χιτώνας αποτελείται από τρεις στιβάδες λείων µυϊκών κυττάρων, την έξω από επιµήκεις, τη µέση από κυκλοτερείς και την έσω από λοξά φερόµενες µυϊκές ίνες. Ο ορογόνος προέρχεται από το περισπλάχνιο πέταλο του περιτοναίου και περιβάλλει όλον το στόµαχο εκτός από τα χείλη του. 21

22 Εικόνα 3. Βλεννογόνος σώµατος (χρώση Η-Ε) Εικόνα 4. Αδένια σώµατος στοµάχου (χρώση Η-Ε) Ο στόµαχος έχει πλούσια αιµάτωση από αιµοφόρα αγγεία, τα οποία παρέχουν διόδους για τη δράση ορµονών, όπως η γαστρίνη, για τη δράση διαφόρων τροφικών συστατικών και για τη δράση του οξυγόνου. έχεται επίσης δι- 22

23 πλή εξωγενή νεύρωση από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα µε παρασυµπαθητική χολινεργική δραστηριότητα, που αυξάνει γενικά τη δραστηριότητα των λείων µυϊκών ινών και µε συµπαθητική νοραδρενεργική αντίθετη δράση, ενώ κάνει τους σφιγκτήρες να συστέλλονται 247. Τα δύο κύρια δίκτυα νευρικών ινών στην γαστρεντερική οδό είναι ενδογενή, αλληλένδετα και περιέχουν νευρικά κύτταρα µε λειτουργίες που προέρχονται από τους υποδοχείς, τόσο του τοιχώµατος όσο και του βλεννογόνου του στοµάχου, είναι δε πλούσια σε διάµεσους νευρώνες. Οι βλεννογόνιοι υποδοχείς είναι µηχανοϋποδοχείς ευαίσθητοι στην τάση του γαστρικού τοιχώµατος ή χηµειοϋποδοχείς, που ανιχνεύουν τη σύνθεση του γαστρικού περιεχοµένου. Στο επιπολής χόριο ανευρίσκεται µικρός αριθµός λεµφοκυττάρων και ώριµων πλασµατοκυττάρων. Πρόκειται κυρίως για Β-λεµφοκύτταρα, που εκκρίνουν IgA και για µικρό αριθµό Τ-λεµφοκυττάρων. Ενδοεπιθηλιακά Τ- λεµφοκύτταρα σπανίως ανευρίσκονται και είναι κυρίως Τ 8, ενώ τα εξωεπιθηλιακά είναι Τ 4. Λεµφοζίδια µε βλαστικά κέντρα δεν παρατηρούνται στον φυσιολογικό βλεννογόνο, δυνατόν όµως να ανευρεθούν µικρές λεµφοκυτταρικές αθροίσεις αµέσως άνωθεν της βλεννογονίου µυϊκής στιβάδος. Το γαστρικό ε- πιθήλιο είναι θετικό στα αντιγόνα ιστοσυµβατότητας HLA τάξης I(A,B,C), ενώ είναι αρνητικό στο CALLA αντιγόνο και στα αντιγόνα ιστοσυµβατότητας τάξης II(HLA-DR). Λεµφαγγεία αποδείχτηκε ότι υπάρχουν µόνο αµέσως πάνω από τη βλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα και έτσι εξηγείται η απουσία λεµφαδενικών µεταστάσεων σε πρώιµο καρκίνωµα του στοµάχου ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΙΚΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ 237,249 Οι αδένες του στοµάχου 169,246 είναι οι: καρδιακοί (<5%), που αποτελούνται από βλεννώδη κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν βλέννη και τυχαία µπορεί να βρεθούν τοιχωµατικά, κύρια ή ενδοκρινικά κύτταρα, ιδίως γαστρικοί (75%), που βρίσκονται στο θόλο και στο σώµα του στοµάχου και αποτελούνται από τα τοιχωµατικά (καλυπτήρια), τα θεµέλια (κύρια), τα βλεννώδη και τα ενδοκρινικά κύτταρα πυλωρικοί αδένες (20-25%), που αποτελούνται από βλεννώδη κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν βλέννη, καθώς και από αργυρόφιλα ενδοκρινικά κύτταρα 23

24 G που εκκρίνουν γαστρίνη, και από κύτταρα S που παράγουν σεκρετίνη, ενώ αναγνωρίζονται και εντεροχρωµαφινικά κύτταρα. Η γαστρική έκκριση διαχωρίζεται σε εξωκρινή και ενδοκρινή 237. Στην εξωκρινή έκκριση ανήκει το γαστρικό υγρό. Έχει υπολογιστεί ότι υπάρχουν τοιχωµατικά κύτταρα ανά κυβικό εκατοστό γαστρικού βλεννογόνου στο σώµα του ανθρώπινου στοµάχου και συνολικά περίπου τοιχωµατικά κύτταρα σε όλο το στόµαχο 248. Αυτά βρίσκονται στο ανώτερο κυρίως τµήµα των αδενίων και παράγουν υδροχλωρικό οξύ και ενδογενή παράγοντα Το τοιχωµατικό κύτταρο είναι σχετικά µεγάλο, σχήµατος πυραµίδας και αποτελείται από τρία δοµικά στοιχεία: µεγάλο αριθµό µιτοχονδρίων, σωληνοκυψελίδες και εκκριτικούς σωληνίσκους. Η κύρια λειτουργία του είναι η έκκριση γαστρικού οξέος σε ποσότητα µέχρι 3 lt ηµερησίως από όλο το στόµαχο. Αυτό επιτυγχάνεται από την Η +, Κ + -ΑΤΡάση (αντλία οξέος), όταν αυτή ενσωµατώνεται στον εκκριτικό σωληνίσκο. Η Η +, Κ + -ΑΤΡάση είναι µια µεγάλου µήκους, πτυσσόµενη πρωτεΐνη που εισέρχεται στη µεµβράνη του κυττάρου µεταφέροντας ιόντα µε τη βοήθεια της φωσφορυλιωµένης αδενοσινοτρανσφεράσης. Τα κύρια (ή ζυµογόνα) κύτταρα παράγουν πεψινογόνο και άλλα πρωτεολυτικά ένζυµα και είναι άφθονα στο κατώτερο τµήµα των αδενίων. Αυτά έχουν ποικίλης βασεοφιλίας κυτταρόπλασµα και βασικά τοποθετηµένο πυρήνα. Τα ενδοκρινικά κύτταρα διακρίνονται σε αργενταφινικά (εντεροχρωµαφινικά) που παράγουν την σεροτονίνη και σε αργυρόφιλα. Ανευρίσκονται επίσης κύτταρα D, που παράγουν σωµατοστατίνη, κύτταρα D 1 που παράγουν VIP, κύτταρα Ρ που παράγουν µποµπεσίνη και κύτταρα ΡΡ µε παγκρεατικά πολυπεπτίδια. Το γαστρικό υγρό αποτελείται από διάφορα ιόντα (K +, Na +, Cl -, HCO 3 - και H + ) και νερό, ενώ το ph κυµαίνεται µεταξύ 0,8 και 7, ανάλογα µε την παρουσία ή την απουσία υδροχλωρικού οξέος. Περιέχει επίσης πεψινογόνο, πεψίνη, γαστρική λιπάση και αµυλάση, καθώς και ενδογενή παράγοντα. Το πεψινογόνο εκκρίνεται µε τη µορφή προενζύµου και στη συνέχεια υδρολύεται από το υδροχλωρικό οξύ. Η πεψίνη ενεργοποιείται µε τον ίδιο τρόπο και δρα στις πρωτεΐνες της τροφής. Η βλέννη, που αποτελείται στο 65% από γλυκοπρωτεΐνες, προσφέρει µηχανική και χηµική προστασία στο γαστρικό βλεννογόνο. 24

25 Το ενδοκρινές ρυθµιστικό σύστηµα για τη γαστρική έκκριση εκκρίνει στο αίµα ορµόνες που τροποποιούν τη φυσιολογία των κυττάρων στόχων, τα οποία έχουν υποδοχείς για τη συγκεκριµένη ορµόνη. Στους ρυθµιστικούς παράγοντες του ενδογενούς συστήµατος περιλαµβάνονται η γαστρίνη, η ισταµίνη, η σωµατοστατίνη και οι νευροδιαβιβαστικές ουσίες. Η γαστρίνη είναι µια πεπτιδική ορµόνη που παράγεται από τα G- κύτταρα, τα οποία βρίσκονται κυρίως στο άντρο του στοµάχου. Οι υποδοχείς της έχουν βρεθεί πρωτίστως σε τοιχωµατικά κύτταρα, σε κύτταρα σωµατοστατίνης και σε εντεροχρωµαφινικού τύπου κύτταρα (ECL). Η ύπαρξη υποδοχέων εξηγεί τη διέγερση της έκκρισης γαστρικού οξέος, η οποία γίνεται άµεσα, αυξάνοντας το ενδοκυττάριο ασβέστιο και ενεργοποιώντας την πρωτεϊνική κινάση C των τοιχωµατικών κυττάρων ή έµµεσα, µέσω της έκκρισης ισταµίνης. Η γαστρίνη όµως δρα και ως τροφική ορµόνη στα τοιχωµατικά κύτταρα. Έτσι παρατεταµένη δευτεροπαθής υπεργαστριναιµία, λόγω λοίµωξης από HP, οδηγεί σε αύξηση του αριθµού των τοιχωµατικών κυττάρων. Η ισταµίνη εκκρίνεται από τα µαστοκύτταρα, τα ECL και τους νευρώνες και δρα µε παρακρινικό µηχανισµό διεγείροντας το τοιχωµατικό κύτταρο, φτάνοντας στους Η 2 υποδοχείς της. Ενεργοποιείται η αδενυλκυκλάση µετατρέποντας το ΑΤΡ του κυτταροπλάσµατος σε κυκλικό ΑΜΡ (camp). Η συσσώρευση του camp στα τοιχωµατικά κύτταρα µέσω ενεργοποίησης διαφόρων πρωτεϊνικών κινασών, ενεργοποιεί την αντλία πρωτονίων και τελικά εκκρίνεται υδροχλωρικό οξύ. Η σωµατοστατίνη είναι ένα κυκλικό τετραδεκαπεπτίδιο, που εκκρίνεται σε πολλές περιοχές του σώµατος, κυρίως όµως στο ΚΝΣ και στον πεπτικό σωλήνα. Εκκρίνεται κατά την κεφαλική, τη γαστρική και την εντερική φάση της εκκρίσεως οξέος και αναστέλλει την έκκριση της γαστρίνης, του οξέος, της ισταµίνης, τη σύσπαση των λείων µυϊκών κυττάρων του στοµάχου, της χοληδόχου κύστεως, του ειλεού και των σπλαχνικών αγγείων και µειώνει την πυλαία ροή. Ο µουσκαρινικός υποδοχέας της βασικής και πλάγιας µεµβράνης του τοιχωµατικού κυττάρου είναι του τύπου Μ 3 και δεσµεύει την ακετυλοχολίνη, που απελευθερώνεται από τις ίνες των νευρικών ινών, ως αποτέλεσµα της διέγερσης του πνευµονογαστρικού νεύρου ή τοπικών αντανακλαστικών. Ο δεσµός της ακετυλοχολίνης και των υποδοχέων της προκαλεί αύξηση του ενδοκυτταροπλασµατικού ασβεστίου και διεγείρει την οξυντική γαστρική έκκριση. 25

26 Η ακετυλοχολίνη παρεµβαίνει επίσης στη διέγερση για την απελευθέρωση ι- σταµίνης από τα ECL κύτταρα του θόλου. Η κατανόηση των µηχανισµών που εµπλέκονται στην έκκριση του οξέος από τα τοιχωµατικά κύτταρα οδήγησε στην παρασκευή φαρµακευτικών σκευασµάτων που αναστέλλουν την οξυντική έκκριση. Αυτοί οι αναστολείς της γαστρικής έκκρισης κατατάσσονται σε δύο οµάδες: οµάδα ανταγωνιστών των Η 2 υποδοχέων οµάδα ανταγωνιστών της αντλίας πρωτονίων ΒΛΕΝΝΟΓΟΝΙΚΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ Στον όρο βλεννογονικός φραγµός περιλαµβάνονται οι ιδιότητες και οι ικανότητες του γαστρικού και εντερικού βλεννογόνου να επιτρέπει τη δίοδο τροφικών συστατικών αποκλείοντας την είσοδο επιβλαβών µορίων και µικροβίων στον οργανισµό 247. Τα επιθηλιακά κύτταρα µε τους στενούς µεταξύ τους δεσµούς, η βλέννη και η ανθεκτικότητα των τοιχωµατικών και κορυφαίων κυττάρων στη διαπερατότητα από πρωτόνια προλαµβάνουν τη διάβρωση του φραγµού και την επαναδιάχυση του οξέος εντός των κυττάρων. Η διατήρηση όµως της ακεραιότητας του επιθηλίου επιτυγχάνεται και λόγω της ισορροπίας µεταξύ πολλαπλασιασµού και θανάτου των κυττάρων. Τα διττανθρακικά επίσης, που εκκρίνονται από την κορυφή των επιθηλιακών κυττάρων, εξασφαλίζουν ουδέτερο ph κατά µήκος της επιθηλιακής µεµβράνης εξουδετερώνοντας το οξύ, το οποίο δυνατόν σε καταστάσεις υψηλής οξύτητας να καταφέρει να περάσει το στρώµα της βλέννης. Οι προσταγλανδίνες και ιδιαίτερα η Ε (PGE 2 ) και η προστακυκλίνη έ- χουν κυτταροπροστατευτική δράση. Η PGE 2 προστατεύει µε την ικανότητά της να διεγείρει την παραγωγή βλέννης και διττανθρακικών, αλλά και µε την αύξηση της γαστρικής βλεννογονικής αιµατικής ροής, περιορίζοντας την παλινδρόµηση οξέος στο επιθήλιο. Η συµµετοχή στην κυτταροπροστασία του φραγµού δύο πεπτιδίων, του επιδερµιδικού και του µετατρεπτικού αυξητικού παράγοντα (EGF, TGF-alpha αντίστοιχα), του ΝΟ και κυτταροκινών, όπως και του ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα (FGF), φαίνεται ότι επαληθεύεται. 26

27 1.4. ΓΑΣΤΡΙΤΙ Α Η ταξινόµηση των φλεγµονωδών παθήσεων του στοµάχου βασιζόµενη σε αρχικές προτάσεις των Appelman και Whitehead είναι η εξής: οξεία διαβρωτική γαστρίτιδα πυώδης γαστρίτιδα ΗΡ γαστρίτιδα πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα αυτοάνοση γαστρίτιδα νόσος Crohn σαρκοείδωση λοιµώδης: φυµατίωση, µύκητες κ.λπ. ηωσινοφιλική γαστρίτιδα ισχαιµική γαστρίτιδα δευτερογενής γαστρίτιδα οφειλόµενη σε φάρµακα γαστρίτιδα σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς κυτταροµεγαλοϊός απλός έρπης µυκοβακτηρίδιο avium κρυπτοσπορίαση ιός Epstein-Barr αντίδραση µοσχεύµατος ξενιστή. Ο όρος χρόνια µη ειδική γαστρίτιδα έχει εγκαταλειφθεί στην προσπάθεια να καθορίζεται µε περισσότερη ακρίβεια η παθολογοανατοµική βλάβη 211. Αρχικά οι Strickland και Mackey ταξινόµησαν τις χρόνιες µη ειδικές γαστρίτιδες σε τύπου Α γαστρίτιδα, σχετιζόµενη µε την κακοήθη αναιµία, τύπου Β, µη σχετιζόµενη µε κακοήθη αναιµία και αργότερα από ορισµένους προστέθηκε η τύπου C, που σχετίζεται µε χηµικούς παράγοντες, φάρµακα ή παλινδρόµηση χολής. α. Νέα ταξινόµηση γαστρίτιδων Με την ανακάλυψη του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού 150,210 ως αιτιολογικού παράγοντα στην γαστρίτιδα τύπου Β εγκαταλείφθηκε η ως άνω ταξινόµηση. Παραµένουν όµως οι όροι επιπολής γαστρίτιδα (φλεγµονώδης διήθη- 27

28 ση του χορίου στο ύψος των γαστρικών βοθρίων), ατροφική γαστρίτιδα (φλεγ- µονή που εκτείνεται σε όλο το χόριο και συνοδεύεται από ατροφία των αδενίων) και γαστρική ατροφία (εκτεταµένη αν όχι πλήρης, απώλεια των γαστρικών αδενίων). Η φλεγµονή είναι ήπια στη σοβαρή ατροφία και συνοδεύεται συνήθως από πλήρη εντερική µεταπλασία. Το σύστηµα ταξινόµησης και περιγραφής της γαστρίτιδας 33 που έχει προταθεί από παθολογοανατόµους και γαστρεντερολόγους και που έχει επικρατήσει είναι το κατά Sydney Σύστηµα, το οποίο έχει τροποποιηθεί και ανανεωθεί. Η ταξινόµηση αυτή απαιτεί πέντε βιοψίες (δύο από το σώµα, δύο από το άντρο και µία από τη γωνία του στοµάχου), είναι αρκετά περίπλοκη και περιλαµβάνει διάφορα στοιχεία, πολλά από τα οποία και διαβαθµίζει. Τα χαρακτηριστικά της γαστρίτιδας, που διαβαθµίζονται ως ελαφρού, µετρίου ή σηµαντικού (σοβαρού) βαθµού, είναι η χρόνια φλεγµονή και η ενεργός δραστηριότητα της φλεγµονής, η εντερική µεταπλασία, η ατροφία και ο αριθµός των HP. Στοιχεία που αναφέρονται µόνο είναι τα κοκκιώµατα, λεµφοζίδια, τα ηωσινόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και τα ενδοεπιθηλιακά λεµφοκύτταρα. Το κατά Sydney Σύστηµα ταξινόµησης της γαστρίτιδας έδωσε έµφαση στη σηµασία του συνδυασµού τοπογραφικών, µορφολογικών και αιτιολογικών πληροφοριών σε ένα σχήµα το οποίο θα µπορούσε να παρουσιάσει αναπαραγώγιµες και κλινικά χρήσιµες διαγνώσεις 46,180. Η γαστρίτιδα έχει ένα ευρύ ιστοπαθολογικό και τοπογραφικό φάσµα και οδηγεί σε τύπους νόσων, καλά αναγνωρισµένων και χαρακτηρισµένων. Αν και οι παθολογοανατόµοι γενικά έχουν συµφωνήσει σε µορφολογικό επίπεδο για τις βλάβες που παρατηρούνται, η µεγάλη ποικιλία ονοµάτων που χρησιµοποιείται για τον ορισµό διάφορων νοσολογικών οντοτήτων οδήγησε σε σύγχυση. Έτσι πολλές από τις διαφωνίες και τις αντιθέσεις στους διαφορετικούς τύπους γαστρίτιδας µπορεί να προκλήθηκαν λόγω της ονοµατολογίας και όχι λόγω πραγµατικών διαφορών γνώµης για τη βιολογία της νόσου. Η ανακάλυψη του Eλικοβακτηριδίου του πυλωρού άλλαξε ολοκληρωτικά τις απόψεις για την αιτιολογία της γαστρίτιδας 11, καθώς είναι φανερό ότι η λοίµωξη µε τον µικροοργανισµό είναι η κύρια αιτία µη αυτοάνοσης χρόνιας γαστρίτιδας. Το φάσµα των γαστρίτιδων 75 περικλείει διάφορες οµάδες νοσολογικών οντοτήτων οι οποίες µπορούν να καταταχθούν σε τρεις ευρύτερες κατηγορίες: οξείες, χρόνιες και ειδικές γαστρίτιδες. 28

29 Η ταξινόµηση της χρόνιας γαστρίτιδας βασιζόµενη στην τοπογραφία, την µορφολογία και την αιτιολογία, γίνεται ως εξής: Τύπος γαστρίτιδας µη ατροφική ατροφική αυτοάνοση πολυεστιακή ατροφική ειδικοί τύποι χηµική ακτινική λεµφοκυτταρική µη φλεγµονώδης κοκκιωµατώδης ηωσινοφιλική άλλες ειδικές φλεγµονώδεις γαστρίτιδες Αιτιολογικοί παράγοντες Helicobacter pylori άλλοι παράγοντες αυτοανοσία Helicobacter pylori δίαιτα περιβαλλοντολογικοί παράγοντες χολή ΜΣΑΦ κ.α. ακτινικός τραυµατισµός ιδιοπαθής ανοσολογικός µηχανισµός γλουτένη φάρµακα Helicobacter pylori νόσος του Crohn σαρκοείδωση κοκκιωµάτωση Wegener και άλλες αγγειίτιδες ξένες ουσίες (φαγητό, ράµµατα, βάριο, βηρύλλιο) ιδιοπαθής ευαισθησία σε τροφές και σε άλλους περιβαλλοντικούς αλλεργιογόνους παράγοντες µικρόβια (εκτός από το ΗΡ) ιοί µύκητες παράσιτα Η γαστρίτιδα διαχωρίζεται σε δύο βασικές κατηγορίες, οι οποίες στηρίζονται στην παρουσία ή απουσία και στην τοπογραφική κατανοµή της ατροφίας. Πρέπει να σηµειωθεί ότι ορισµένοι αιτιολογικοί παράγοντες, όπως το HP µπορεί να παίξουν ρόλο σε περισσότερους από έναν τύπους γαστρίτιδας. Επίσης µπορεί σε κάποιον ασθενή να παρατηρούνται ιστολογικές αλλοιώσεις περισσότερων του ενός τύπου γαστρίτιδας, ως αποτέλεσµα έκθεσης σε περισσό- 29

30 τερους από έναν αιτιολογικούς παράγοντες. Τέλος πρέπει να γίνει αντιληπτό, ότι αν και είναι δυνατόν να καθοριστεί η αιτιοπαθογένεια της γαστρίτιδας στις περισσότερες περιπτώσεις, σε ορισµένους ασθενείς ο παθολογοανατόµος µπορεί να αναγνωρίσει µόνο µη ειδικές φλεγµονώδεις αλλοιώσεις στις γαστρικές βιοψίες. Αυτές οι καταστάσεις ίσως θα έπρεπε να χαρακτηριστούν ως αταξινό- µητες ή ακαθορίστου τύπου. Η λήψη τεσσάρων βιοψιών, δύο από το άντρο και δύο από το σώµα του στοµάχου, είναι συνήθως ικανοποιητική για την τεκµηρίωση παρουσίας ή όχι του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Οι βιοψίες από το σώµα έχουν ιδιαίτερη σηµασία µετά τη θεραπεία, κυρίως αν έχουν χορηγηθεί αναστολείς αντλίας πρωτονίων 192. Κάτω από αυτές τις συνθήκες, οι µικροοργανισµοί γίνονται σπάνιοι ή εξαφανίζονται από το άντρο, παραµένουν όµως στον όξινο βλεννογόνο, όπου µπορεί να παρατηρηθούν κυστική διάταση και υπερτροφία των τοιχωµατικών κυττάρων. Επιπλέον οι βιοψίες από το σώµα είναι σηµαντικές για τον καθορισµό του τύπου της γαστρίτιδας που θα παράσχει ενδείξεις για τον κίνδυνο συνοδών νόσων. Είναι προφανές επίσης ότι βιοψίες λαµβάνονται από οποιαδήποτε βλάβη ορατή κατά την ενδοσκόπηση. Επειδή όµως στη περιοχή της γωνιαίας εντοµής παρατηρούνται η σηµαντικότερη ατροφία και η εντερική µεταπλασία, οι οποίες πιθανότατα αν παραµείνουν θα έχουν σαν αποτέλεσµα τη δυσπλασία, θα πρέπει να λαµβάνεται µία πέµπτη βιοψία από τη θέση αυτή. Εποµένως η ιδανική λήψη περιλαµβάνει δύο ιστοτεµάχια από το άντρο, 2-3 εκ. από τον πυλωρό, ένα από το έλασσον και ένα από το µείζον τόξο, δύο ιστοτε- µάχια από το σώµα, 8 εκ. από την καρδία, ένα από το έλασσον και ένα από το µείζον τόξο, καθώς και ένα από τη γωνιαία εντοµή. Ο παθολογοανατόµος θα πρέπει επίσης να ενηµερωθεί για τα ενδοσκοπικά ευρήµατα του ασθενούς, το κλινικό ιστορικό και για τις θέσεις λήψης των βιοψιών, ώστε να γίνει πλήρης και επιτυχής κλινικο-παθολογοανατοµική συσχέτιση της γαστρίτιδας. Στις πληροφορίες περιλαµβάνονται τα φαρµακευτικά σκευάσµατα που έλαβε ο ασθενής στους τελευταίους δύο µήνες, κυρίως ΜΣΑΦ, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, αντιβιοτικά ή και µη συνταγογραφη- µένα αντιόξινα. Στη συνάντηση του Houston µε την οπτική κλίµακα (εικόνα 5) που χρησιµοποιήθηκε για τη διαβάθµιση των αλλοιώσεων ως ήπια, µέτρια και σηµαντική, διαπιστώθηκε µεταξύ των παρατηρητών-µελετητών µεγάλη συµφωνία για την πυκνότητα του ΗΡ, µέτρια συµφωνία στην αξιολόγηση της δραστηριό- 30

31 τητας της φλεγµονής και κακή συµφωνία στην εκτίµηση της ατροφίας. Από τότε όµως χρησιµοποιήθηκαν καινούριες κλίµακες µε πολύ καλά αποτελέσµατα και στην ατροφία. Φυσιο- Ήπια Μέτρια Σοβαρή. λογικός Φυσιο- Ήπια Μέτρια Σοβαρή λογικός Ελικοβακτηρίδια του πυλωρού Ατροφία: άντρο Ουδετερόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα Ατροφία: σώµα Στρογγυλοκύτταρα Εντερική µεταπλασία Εικόνα 5. Βαθµίδες οπτικής κλίµακας Η διαβάθµιση της πυκνότητας του ΗΡ έχει επιδηµιολογική σηµασία, ενώ για την κλινική αντιµετώπιση η πιο σηµαντική πληροφορία είναι η παρουσία του. υσκολίες προκύπτουν επί παρουσίας εντερικής µεταπλασίας, η οποία δεν αποικίζεται από τον µικροοργανισµό. Οι µελετητές προβληµατίζονται για το αν η πυκνότητα θα υπολογίζεται µόνο στο γαστρικό επιθήλιο ή ως µέσος όρος σε όλη την έκταση της βιοψίας. Τα ουδετερόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα παρατηρούνται στο χόριο, ενδοεπιθηλιακά και στα γαστρικά βοθρία, όπου σχηµατίζουν αποστηµάτια και αναφέρονται ως στοιχείο που χαρακτηρίζει την ενεργό δραστηριότητα της φλεγµονής. Τα ενδοεπιθηλιακά ουδετερόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκο- 31

32 κύτταρα σχετίζονται άµεσα µε την καταστροφή του γαστρικού επιθηλίου και τον βαθµό της HP λοίµωξης. Τα κύτταρα αυτά είναι ευαίσθητος δείκτης της παρουσίας ή απουσίας του µικροοργανισµού και εξαφανίζονται µέρες µετά τη θεραπεία. Εάν µετά τη θεραπεία εκρίζωσης παραµείνουν, τότε θα πρέπει να γίνει προσεκτική αναζήτηση του µικροβίου µε τη χρήση ειδικών χρώσεων ή ανοσοϊστοχηµείας. Ο φυσιολογικός γαστρικός βλεννογόνος περιέχει στο χόριο ελάχιστα στρογγυλοκύτταρα, χωρίς να είναι απολύτως σαφής ο αριθµός τους, ο οποίος φαίνεται ότι εξαρτάται από τα δηµογραφικά στοιχεία των ανθρώπων που µελετήθηκαν, αλλά και από την υποκειµενική έκφραση κάθε παρατηρητή. Παρόλα αυτά θεωρείται ότι ο φυσιολογικός αριθµός περιλαµβάνει 2-5 λεµφοκύτταρα, πλασµατοκύτταρα και µακροφάγα ανά οπτικό πεδίο ισχυρής µεγέθυνσης (Χ40) ή 2-3 λεµφοκύτταρα και πλασµατοκύτταρα µεταξύ δύο γαστρικών βοθρίων. Τα πλασµατοκύτταρα είναι σπάνια στο στόµαχο υγιών ανθρώπων, οπότε η παρουσία τους είναι σηµαντική για την αναγνώριση χρόνιας φλεγµονής. Λεµφοκύτταρα δυνατόν να παρατηρηθούν στο επιθήλιο φυσιολογικού στοµάχου, κυρίως στο καλυπτήριο (έως 5 ανά 100 επιθηλιακά κύτταρα). Όταν ο αριθµός των ενδοεπιθηλιακών λεµφοκυττάρων υπερβεί το φυσιολογικό αριθµό πρόκειται για στοιχείο χρόνιας φλεγµονής. Η διαβάθµιση της χρόνιας φλεγµονής παρέχει µία βάση για τον προσδιορισµό των µακροπρόθεσµων αποτελεσµάτων της αντιµικροβιακής θεραπείας. Τα κύτταρα της χρόνιας φλεγµονής εξαφανίζονται βραδέως µετά την εκρίζωση του ΗΡ και µπορεί να χρειαστούν χρόνια για να επανέρθουν σε φυσιολογικά επίπεδα ή µπορεί να παραµείνουν για αρκετά έτη. Η πυκνότητα των στρογγυλοκυτταρικών φλεγµονωδών διηθήσεων στο χόριο πρέπει να µετράται µακριά από λεµφοζίδια και την περιφερική ζώνη τους. Ως ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου ορίζεται η απώλεια αδενίων που έχει σαν αποτέλεσµα την λέπτυνση του βλεννογόνου. Η ατροφία µπορεί να είναι συνέπεια διάβρωσης ή εξέλκωσης ή παρατεταµένης φλεγµονώδους διήθησης των αδενίων, που συνεπάγεται καταστροφή τους. Στο άντρο θα µπορούσε να χρησιµοποιηθεί ως οδηγός της ατροφίας η µείωση των 3-4 αδενίων σε διατοµή σε 2 ή λιγότερα αδένια. Αν και η ατροφία µπορεί να συνοδεύεται από εντερική µεταπλασία, θα πρέπει να εκτιµάται και να διαβαθµίζεται ανεξαρτήτως των µεταπλαστικών αλλαγών. 32

33 Η εντερική µεταπλασία, δηλαδή η παρουσία κυττάρων εντερικού τύπου στο γαστρικό βλεννογόνο, είναι συνήθης στη χρόνια γαστρίτιδα κάθε αιτιολογίας και αυξάνεται σε συχνότητα µε τη διάρκεια της νόσου. ιακρίνεται, ανάλογα µε τη µορφολογία των κυττάρων και τον τύπο της εκκρινόµενης βλέννης, σε τρείς τύπους. Στην εντερική µεταπλασία τύπου λεπτού εντέρου (τύπου Ι ή τελεία) παρατηρούνται καλυκοειδή κύτταρα, κύτταρα Paneth και απορροφητικά κύτταρα. Στην τύπου ΙΙ εντερική µεταπλασία παρατηρούνται καλυκοειδή και βλεννοεκκριτικά κύτταρα, που περιέχουν όξινη σιαλική βλέννη, όπως διαπιστώνεται µε τη χρώση Alcian Blue ph 2,5 PAS. Στην τύπου ΙΙΙ (κολονικού τύπου) εντερική µεταπλασία τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα, που παρατηρούνται µεταξύ των καλυκοειδών κυττάρων περιέχουν όξινη θειική βλέννη, όπως διαπιστώνεται µε τη χρώση High Iron Diamine Alcian Blue. Λεµφοκυτταρικές αθροίσεις µε βλαστικά κέντρα είναι χαρακτηριστικά της χρόνιας ΗΡ γαστρίτιδας και ένα καλό στοιχείο αναγνώρισης για τη διάγνωσή της. Αν και υπάρχει δειγµατοληπτικό λάθος, εάν ληφθούν ικανοποιητικές βιοψίες, ανευρίσκονται στο 100% των ΗΡ θετικών βιοψιών. Τα λεµφοζίδια θα πρέπει, εάν υπάρχουν, να αναφέρονται, χωρίς όµως να είναι απαραίτητη η διαβάθµισή τους. Επί παρουσίας µεγάλων και ακανόνιστων λεµφοζιδίων ή κατάληψης µεγάλου τµήµατος του γαστρικού βλεννογόνου από πυκνό λεµφοκυτταρικό πληθυσµό, το ενδεχόµενο ενός βλεννογονοσχετιζόµενου (MALT) λεµφώµατος θα πρέπει να συµπεριληφθεί στη διαγνωστική προσέγγιση. β. Άλλες µορφές γαστρίτιδων 170 Στην ταξινόµηση της χρόνιας γαστρίτιδας και στις µη ατροφικές γαστρίτιδες 32 συµπεριλαµβάνονται σύµφωνα µε µία πρόταση η επιφανειακή, η διάχυτη του άντρου και η εκ παλινδρόµησης γαστρίτιδα. Η επιφανειακή (επιπολής) γαστρίτιδα χαρακτηρίζεται από λεµφοπλασµατοκυτταρική διήθηση του χορίου στο επιπολής τµήµα του. Ηωσινόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα συχνά ανευρίσκονται διάσπαρτα µεταξύ των στρογγυλοκυττάρων. Ουδετερόφιλα πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα αναγνωρίζονται σε σχέση µε επιθηλιακά στοιχεία συνήθως στον αυχένα ή στον αυλό των αδενίων, είναι στοιχεία ενεργού φλεγµονής και πρόσφατου τραυµατισµού, τα οποία αποτελούν σηµαντική ένδειξη για λοίµωξη από ΗΡ. Η φλεγ- µονώδης διήθηση συνοδεύεται από ελάττωση της κυτταροπλασµατικής βλέννης, που ποικίλει σε βαθµό, καθώς και από εκφύλιση επιθηλιακών κυττάρων 33

34 και υπερπλασία των κυττάρων του αυχένα. Οι φλεγµονώδεις αλλοιώσεις καταλαµβάνουν το 1/5 έως το 1/3 του βλεννογόνου και χαρακτηριστικά τα βαθύτερα αδένια παραµένουν ανέπαφα. Η επιπολής γαστρίτιδα παρατηρείται οπουδήποτε στο γαστρικό βλεννογόνο, είναι όµως πιο πιθανόν να ανευρεθεί στο άντρο. Είναι γνωστό ακόµη ότι δεν υπάρχει πάντα σχέση µεταξύ ενδοσκοπικής και ιστοπαθολογικής εικόνας και γι αυτό είναι δύσκολο να εκτιµηθεί η κατανοµή της. Επίσης δεν έχει παρατηρηθεί κλινική συνδροµή που να σχετίζεται µε την επιφανειακή γαστρίτιδα και δεν υπάρχει συσχέτιση µεταξύ των συµπτωµάτων και της ιστολογίας του γαστρικού βλεννογόνου. Ο τύπος αυτός της γαστρίτιδας µπορεί να είναι η αρχική φάση της ατροφικής γαστρίτιδας ή µπορεί να αντιπροσωπεύει µη ειδικά αυτοϊόµενα επεισόδια φλεγµονής. Η εντόπισή της στα επιπολής στρώµατα του βλεννογόνου είναι ενδεικτική τραυµατισµού, που οφείλεται σε γαστρικά περιεχόµενα. Η ταυτοποίηση του ΗΡ ως γαστρικού παθογόνου το κατατάσσει ως κύριο αίτιο διαφόρων τύπων χρόνιας γαστρίτιδας, συµπεριλαµβανοµένης και της επιπολής γαστρίτιδας. Η διάχυτη γαστρίτιδα του άντρου (υπερεκκριτική) είναι ένας τύπος χρόνιας γαστρίτιδας που χαρακτηρίζεται από έντονη διάµεση διήθηση του χορίου, αποτελούµενη κυρίως από λεµφοκύτταρα και ελάχιστα πλασµατοκύτταρα σε επιπολής περιοχές. Λεµφοζίδια µε προέχοντα βλαστικά κέντρα παρατηρούνται συνήθως σε βαθύτερες θέσεις του βλεννογόνου. Η ελάττωση της κυτταροπλασµατικής βλέννης και η υπερπλασία των γαστρικών βοθρίων ποικίλουν σε έκταση, αντανακλώντας πιθανώς τους διαφορετικούς βαθµούς τραυµατισµού. Η διάχυτη γαστρίτιδα του άντρου είναι τµήµα της νοσολογικής οντότητας του πεπτικού έλκους του δωδεκαδακτύλου και του πυλωρικού δακτυλίου και χαρακτηρίζεται από αυξηµένη έκκριση οξέος και πεψίνης, καθώς και από υπερέκκριση γαστρίνης, η οποία δυνατόν να παρατηρηθεί. Τώρα έχει γίνει α- ποδεκτό ότι το αίτιο αυτής της γαστρίτιδας είναι η λοίµωξη από ΗΡ, που ανευρίσκεται στο 90% των περιπτώσεων. Είναι γνωστό ότι το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού µε τα διαλυτά προϊόντα του ευθύνεται για το ότι τα τοιχωµατικά κύτταρα ανταποκρίνονται λιγότερο στον ερεθισµό της γαστρίνης και οδηγούν σε µέτρια υπεργαστριναιµία. Η πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα είναι ο πιο συχνός τύπος ατροφικής γαστρίτιδας και χαρακτηρίζεται από επιπολής γαστρίτιδα, αναγεννητικά επιθηλιακά φαινόµενα, απώλεια αδενίων, ψευδοπυλωρική µεταπλασία, εντερι- 34

35 κή µεταπλασία, διαβρώσεις, γαστρικά έλκη, επιθηλιακή δυσπλασία και αδενοκαρκινώµατα. Έχει αποδειχθεί ότι το ΗΡ είναι µια αιτία ατροφίας, και λοίµωξη από ΗΡ έχει παρατηρηθεί σε % περιπτώσεων µε πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα. Φαίνεται όµως ότι και άλλοι παράγοντες συνεργούν µε το µικρόβιο για την ατροφία των αδενίων. γ. Προτεινόµενη ταξινόµηση OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) Οι υπάρχουσες ταξινοµήσεις της γαστρίτιδας δεν ακολουθούνται µε συνέπεια, πιθανώς γιατί καµία δεν παρέχει στους κλινικούς άµεσες πληροφορίες για την πρόγνωση και τη θεραπεία. Για το λόγο αυτό µια διεθνής οµάδα (OLGA) πρότεινε ένα σύστηµα σταδιοποίησης για την περιγραφή των ιστολογικών αλλοιώσεων στο βλεννογόνο του στοµάχου 172. Η σταδιοποίηση OLGA χρησιµοποιεί το πρωτόκολλο λήψης βιοψιών και τη διαβάθµιση του τροποποιηµένου κατά Sydney Συστήµατος. Στη σταδιοποίηση αυτή η γαστρική ατροφία θεωρείται ως η ιστολογική βλάβη δείκτης της προόδου της νόσου. Το στάδιο της γαστρίτιδας προκύπτει από το συνδυασµό της έκτασης της ατροφίας, µε ή χωρίς εντερική µεταπλασία, και την τοπογραφία της που καταγράφεται µέσω των βιοψιών. Συνιστάται επίσης στην ιστολογική έκθεση να παρέχονται πληροφορίες για την πιθανή αιτιολογία της γαστρίτιδας. Το προτεινόµενο σύστηµα σταδιοποίησης OLGA έχει ως εξής: ΑΝΤΡΟ Χωρίς ατροφία (score 0) (µε τη γωνιαία εντοµή) Ήπια ατροφία (score 1) (µε τη γωνιαία εντοµή) Μέτρια ατροφία (score 2) (µε τη γωνιαία εντοµή) Σοβαρή ατροφία (score 3) (µε τη γωνιαία εντοµή) Χωρίς ατροφία (score 0) Ήπια ατροφία (score 1) ΣΩΜΑ Μέτρια ατροφία (score 2) Σοβαρή ατροφία (score 3) ΣΤΑ ΙΟ 0 ΣΤΑ ΙΟ Ι ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ Ι ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙV ΣΤΑ ΙΟ ΙΙI ΣΤΑ ΙΟ ΙΙΙ ΣΤΑ ΙΟ ΙV ΣΤΑ ΙΟ ΙV 35

36 Από τους Rugge M και Genta R 171 προτάθηκε να χρησιµοποιείται πέρα από το ως άνω σύστηµα σταδιοποίησης και ένα τροποποιηµένο σύστηµα διαβάθµισης της φλεγµονής µε ηµιποσοτική µέθοδο συνδυάζοντας τη φλεγµονή από στρογγυλοκύτταρα και από πολυµορφοπύρηνα λευκοκύτταρα, αφού όπως φαίνεται ο διαχωρισµός των δύο αυτών στοιχείων της φλεγµονής δεν έχει κλινική σηµασία. Η διαβάθµιση κυµαίνεται από 0 (απουσία φλεγµονωδών κυττάρων σε όλες τις βιοψίες) έως 4 (πολύ πυκνή διήθηση σε όλα τα δείγµατα): ΑΝΤΡΟ Χωρίς φλεγµονή (G0) Ήπια φλεγµονή (G1) Μέτρια φλεγµονή (G2) Σοβαρή φλεγµονή (G3) Χωρίς φλεγµονή (G0) Ήπια φλεγµονή (G1) ΣΩΜΑ Μέτρια φλεγµονή (G2) Σοβαρή φλεγµονή (G3) ΒΑΘΜΟΣ 0 ΒΑΘΜΟΣ Ι ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ Ι ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙV ΒΑΘΜΟΣ ΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙΙΙ ΒΑΘΜΟΣ ΙV ΒΑΘΜΟΣ ΙV Σύµφωνα µε τα ως άνω προτείνεται στην ιστολογική έκθεση να αναφέρονται το στάδιο, ο βαθµός της φλεγµονής και εάν είναι δυνατόν η αιτία της γαστρίτιδας. 36

37 2. ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ 2.1. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ Η σχετιζόµενη µε το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού γαστρίτιδα είναι η πλέον µελετηµένη φλεγµονή του στοµάχου, που σχετίζεται µε λοιµογόνο παράγοντα 55,199. Το HP είναι ένα Gram(-) µικροαερόφιλο µικρόβιο 30, που ξεχωρίζει από τα υπόλοιπα µέλη του γένους Campylobacter 49. Αν και η παρουσία σπειροειδών βακτηριδίων στο γαστρικό βλεννογόνο ήταν γνωστή 125, η καλλιέργειά τους επιτεύχθηκε το 1983 από τους Marshal και Warren στο Περθ της Αυστραλίας, οι οποίοι µετά από πειράµατα απόδειξαν ότι το µικρόβιο αυτό ανταποκρίνεται στα κριτήρια του Koch 124 για παθογόνους µικροοργανισµούς και προκαλεί ενεργό χρόνια γαστρίτιδα 160,164,238. ΤΟ ΓΕΝΟΣ HELICOBACTER Helicobacter Pylori (type species) Helicobacter nemenstrinae Γαστρικά Helicobacters Helicobacter mustelae Helicobacter acinonyx Helicobacter felis Gastrospirillum hominis Helicobacter fennelliae Μη γαστρικά Helicobacters Helicobacter cinaedi Helicobacter muridarum Πίνακας γαστρικών και µη γαστρικών Helicobacters ανθρώπου και άλλων θηλαστικών (στοιχεία των Lee και O Rourke 1993). 37

38 Ο οργανισµός αρχικά ονοµάστηκε Campylobacter pyloridis, µετά Campylobacter pylori και τελικά δόθηκε από τους Goodwin και συν. η ονοµασία Helicobacter Pylori, η οποία έγινε διεθνώς αποδεκτή 76. Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ένας ελικοειδής ή καµπύλος µικροοργανισµός, µήκους 2-4 µm, πλάτους 0,5-1 µm, σπανίως σφαιρικός και παρουσιάζει σηµαντική παραγωγή ουρεάσης. Ανήκει στο γένος των Helicobacters, που αφορούν τον άνθρωπο και άλλα θηλαστικά και διακρίνονται σε γαστρικά και µη γαστρικά. Μπορεί να βρεθεί οπουδήποτε στο στόµαχο, αλλά συνήθως ανευρίσκεται στο άντρο. Στον ένα πόλο του HP αναγνωρίζονται 4-6 ελυτροφόρες βλεφαρίδες οι οποίες διογκώνονται στο άκρο τους. Με αυτές τις βλεφαρίδες ο µικροοργανισµός κινείται γρήγορα µέσα στο παχύ στρώµα βλέννης. Το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού παράγει το ένζυµο ουρεάση σε µεγάλη ποσότητα και σ αυτήν την ιδιότητα στηρίζονται οι δοκιµασίες ανίχνευσής του. Επίσης παράγει καταλάση, οξειδάση, αλκαλική φωσφατάση και γ-γλουταµινοτρανσπεπτιδάση. To HP διαφέρει από τα υπόλοιπα καµπυλοβακτηρίδια στη σύσταση του κυτταρικού τοιχώµατος σε λιπαρά οξέα, στην περιεκτικότητα των πρωτεϊνών, στο περιεχόµενο ποσοστό των βάσεων κυτοσίνης και γουανίνης του DNA, καθώς και στο 165 ριβοσωµατικό RNA. Από στελέχη του HP έχει αποµονωθεί τοιχωµατική αιµοσυγκολλητίνη, που προκαλεί ισχυρή συγκόλληση ερυθρών αιµοσφαιρίων ανθρώπου και ζώων, αλλά και διαλυτή αιµοσυγκολλητίνη, που βρίσκεται στο υπερκείµενο καλλιεργηµάτων του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Σήµερα τέσσερις από τους φαινότυπους του HP χαρακτηρίζονται από ενισχυµένη µολυσµατικότητα, από αυξηµένη ικανότητα ενεργοποίησης πολυ- µορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, από παραγωγή κυτταροκινών, από παραγωγή κυτταροτοξίνης και από αντιγονικότητα που σχετίζεται µε το έλκος του δωδεκαδακτύλου. Η έκφραση πρωτεΐνης µοριακού βάρους 120 kda από ορισµένα στελέχη, φαίνεται ότι σχετίζεται µε σοβαρότερη γαστρίτιδα, µε εκφύλιση των επιθηλιακών κυττάρων και µε αυξηµένη τάση για πεπτικό έλκος. Άλλοι ερευνητές δεν συµφωνούν ότι υπάρχουν στελέχη που προάγουν την δηµιουργία έλκους και υποστηρίζουν ότι η τάση ανάπτυξης έλκους οφείλεται σε παράγοντες του ξενιστή. Αποτυχία έκκρισης αντιγόνων της ABO οµάδας αίµατος είναι έ- 38

39 νας τέτοιος παράγοντας του ξενιστή, ο οποίος όµως δε σχετίζεται µε την ευαισθησία λοίµωξης από HP. Πιστεύεται ότι αρχικά, µετά τη µόλυνση από άγνωστο αριθµό µικροβίων, το HP µε τη βοήθεια της ουρεάσης επιβιώνει στο όξινο ph, αφού η ουρεάση διασπά την ουρία σε CO 2 και 2NH 2 + µε τελικό προϊόν ΝΗ 4 +. Εν συνεχεία µετακινείται µε τη βοήθεια των βλεφαρίδων του και διαµέσου της βλέννης προσκολλάται στα επιθηλιακά κύτταρα, όπου αναπτύσσονται µεµβρανώδεις µικροσυµφύσεις και πολλαπλασιάζεται µε έντονους ρυθµούς λόγω παρουσίας τροφικών παραγόντων και λόγω έλλειψης ανταγωνισµού από άλλους µικροοργανισµούς. Η γλυκοσουλφατάση που παράγει το µικρόβιο, πιθανώς αποδοµεί τη γαστρική βλέννη και εξασθενεί την προστατευτική της λειτουργία 51. Η καταλάση 78 που παράγεται προστατεύει µε τη σειρά της το HP από τις ελεύθερες ρίζες του οξυγόνου, το οποίο απελευθερώνουν τα πολυµορφοπύρηνα, µετατρέποντας το υπεροξείδιο του υδρογόνου σε νερό και οξυγόνο. Οι προσκολλητίνες πάλι που παράγει το µικρόβιο το βοηθούν να προσκολληθεί στα λιπίδια και στους υδατάνθρακες της κυτταρικής µεµβράνης των επιθηλιακών κυττάρων. Ο µικροβιακός αποικισµός στο γαστρικό βλεννογόνο µπορεί να συνοδεύεται µε ελάχιστα ή µε κανένα µορφολογικό στοιχείο καταστροφής των υ- ποκείµενων επιθηλιακών κυττάρων 47,99,100. Παρόλα αυτά υπάρχουν αρκετές αναφορές που περιγράφουν µορφολογικές µεταβολές στο γαστρικό καλυπτήριο επιθήλιο, όπως ελάττωση της βλέννης, µικροθηλώδη διαµόρφωση, µικροδιαβρώσεις, κενοτοπιώδη εκφύλιση κυτταροπλάσµατος, αποφολίδωση κυττάρων και φλεγµονώδη διήθηση. Οι βλάβες αυτές είναι αποτέλεσµα άµεσης δράσης των κυτταροτοξινών του µικροβίου, αλλά και της ελάττωσης της δράσης της Η +, Κ + ΑΤΡάσης, καθώς και της επίδρασης της αµµωνίας. Επιπλέον βλάβη στα επιθηλιακά κύτταρα προκαλούν και τα ένζυµα των πολυµορφοπύρηνων. Με τους ως άνω µηχανισµούς καταστρέφεται ο επιθηλιοαγγειακός φραγµός, αντιγονικές ουσίες εισέρχονται στο χόριο και επιτείνεται η φλεγµονώδης αντίδραση. Ανέπαφα HP δεν αποδείχτηκε ποτέ να διαπερνούν το γαστρικό επιθήλιο 80, η εµπλουτισµένη όµως στο αντιγόνο του καθεψίνη Ε και το αντιγονοπαρουσιαστικό HLA-DR, πιθανώς είναι τα προαπαιτούµενα για την ανοσολογική αντίδραση στο γαστρικό βλεννογόνο που έχει εποικιστεί από το µικρόβιο 156,227. Τα µακροφάγα που ενεργοποιούνται από λιποσακχαρίτες των ΗΡ παράγουν 39

40 κυτταροτοξικούς παράγοντες και κυτταροκίνες που µε τη σειρά τους προάγουν τη φλεγµονή. Παράγονται λοιπόν ιντερλευκίνες 1α και 1β, γ ιντερφερόνη, ε- νεργοποιητικός παράγοντας των αιµοπεταλίων, παράγοντας νέκρωσης των ό- γκων, καθώς και IL-8, που µε το ενεργοποιηµένο συµπλήρωµα έχουν χηµειοτακτικό ρόλο στη συγκέντρωση των ουδετερόφιλων πολυµορφοπύρηνων λευκοκυττάρων 120,147. Αυξηµένα επίπεδα αντισωµάτων IgA ανευρίσκονται στα γαστρικά υγρά. Τα ΗΡ επικαλύπτονται πάντα από IgA, αλλά και από IgM και IgG κατά την παρουσία ουδετερόφιλων πολυµορφοπύρηνων λευκοκυττάρων, στοιχεία ενεργοποίησης της φλεγµονώδους απάντησης από το µικροοργανισµό 81. Τα βακτηρίδια που αναγνωρίζονται στο βάθος των γαστρικών βοθρίων δεν καλύπτονται από ανοσοσφαιρίνες και εποµένως προστατεύονται από την ανοσολογική απάντηση 54. Φαίνεται λοιπόν ότι τα αντισώµατα δεν είναι ικανά να εξουδετερώσουν όλα τα Ελικοβακτηρίδια του πυλωρού και παράλληλα διευκολύνουν την συντήρηση της φλεγµονώδους αντίδρασης µε αύξηση των CD4 T- λεµφοκυττάρων και των ενδοεπιθηλιακών Τ-λεµφοκυττάρων ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΟΥ ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙ ΙΟΥ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ Η ανίχνευση του HP δυνατόν να γίνει µε καλλιέργεια, ιστολογική εξέταση, ορολογική εξέταση, CLO-test και αναπνευστική δοκιµασία εκπνεόµενου CO 2 56,239. οκιµασία Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Ανάγκη Ενδοσκόπησης -Καλλιέργεια Ναι -Ιστολογική εξέταση Ναι -Ορολογική εξέταση Όχι -CLO test Ναι - 13 C-αναπνευστική δοκιµασία Όχι - 14 C-αναπνευστική δοκιµασία Όχι Σύγκριση των διαφόρων δοκιµασιών που συνήθως χρησιµοποιούνται στη διάγνωση της λοίµωξης από HP (Στοιχεία από τους Brown και Peura 1993). 40

41 α. Καλλιέργεια Αρχικά ως µέθοδος ανίχνευσης χρησιµοποιήθηκε η καλλιέργεια, η οποία απαιτεί ειδικά υλικά και ειδικές συνθήκες, είναι χρονοβόρα και δαπανηρή. Πρέπει η λήψη του δείγµατος να γίνει σωστά και να περιλαµβάνει δύο τουλάχιστον βιοψίες γαστρικού βλεννογόνου από το άντρο, 2 εκ. εσωτερικά του πυλωρού. Η µεταφορά να γίνει σε θερµοκρασία 4 Ο C, η καλλιέργεια να γίνει µέσα σε 4 ώρες και τα δείγµατα αν είναι δυνατόν να µεταφερθούν σε φυσιολογικό ορό. Αν υπάρξει καθυστέρηση, χρησιµοποιούνται ειδικά υλικά µεταφοράς. Οι αποικίες του HP σε υλικό καλλιέργειας είναι διάφανες, µικρές και αιµολυτικές. Η καλλιέργεια έχει υψηλή ευαισθησία που πλησιάζει το 90%, µε ειδικότητα 100%. Σήµερα η µέθοδος αυτή δεν χρησιµοποιείται για πρακτικούς λόγους για την ανίχνευση του HP, είναι όµως µέθοδος που χρησιµοποιείται για τον προσδιορισµό ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, για την µελέτη των χαρακτηριστικών και των ιδιοτήτων του, αλλά και για την τυποποίησή του σε ορισµένες µοριακές µεθόδους. β. Ορολογικές µέθοδοι Στην HP γαστρίτιδα αναπτύσσεται συστηµατική αντίδραση του οργανισµού στο αίµα µε παρουσία ειδικών αντισωµάτων, αρχικά IgM και IgA και αργότερα IgG έναντι του Ελικοβακτηριδίου του πυλωρού 137,143. Ο προσδιορισµός των αντισωµάτων είναι εύκολη και γρήγορη µέθοδος, µη επεµβατική, παρακάµπτει τη γαστροσκόπηση, δεν επηρεάζεται από την καταστολή του HP για φαρµακευτικούς λόγους, πιστοποιεί την παρουσία του µικροοργανισµού ακόµα και αν αυτός βρίσκεται σε µικρό αριθµό και σε οποιοδήποτε σηµείο του στοµάχου. Χρειάζεται προσοχή για την εφαρµογή της ορολογικής ανίχνευσης σε ασθενείς µεγαλύτερους των 40 ετών µε δυσπεπτικά ενοχλήµατα, οι οποίοι µπορεί να υποκρύπτουν κακοήθεια. Οι ανοσοενζυµικές µέθοδοι (ELISA) έχουν επικρατήσει, πρέπει όµως να προσδιοριστούν τα cut-off της µεθόδου µε ακρίβεια στον πληθυσµό που θα χρησιµοποιηθεί και στη µέτρηση των αντισωµάτων στα παιδιά. Οι µέθοδοι αυτοί είναι χρήσιµες σε επιδηµιολογικές µελέτες και στην εκτίµηση της επιτυχίας εκρίζωσης του HP. Μετά από επιτυχή θεραπεία ο τίτλος των ειδικών αντισω- µάτων IgG ελαττώνεται. Η ορολογική εξέταση γίνεται έξι µήνες µετά τη λήξη 41