Ομάδες Αίματος. Αντιγόνα ερυθρών, Λευκών και Αιμοπεταλίων. Μπακαλούδη Βασιλική Αιματολόγος, Επιμελήτρια A Κέντρο Αίματος «ΑΧΕΠΑ»

Transcript

1 Ομάδες Αίματος Αντιγόνα ερυθρών, Λευκών και Αιμοπεταλίων Μπακαλούδη Βασιλική Αιματολόγος, Επιμελήτρια A Κέντρο Αίματος «ΑΧΕΠΑ»

2 Αντιγόνα ερυθρών Τα αντιγόνα στην επιφάνεια των ερυθρών αποτελούν τις ομάδες αίματος Τα περισσότερα ερυθροκυτταρικά αντιγόνα έχουν βιολογική προέλευση Συνήθως είναι πρωτεΐνες αλλά μπορεί να είναι πολυσακχαρίτες, λιπίδια ή νουκλεΐνικά οξέα

3 Λειτουργίες ερυθροκυτταρικών αντιγόνων Μεταφορείς/Κανάλια Μεταφέρουν υδατοδιαλυτά μόρια/χημικές ενώσεις Rh, Colton, Diago, Kx, Kidd Υποδοχείς Βιολογικοί Duffy, Knops, Indian Μικροβιακοί MNS, P, Lewis, Duffy, Cromer Μόρια προσκόλλησης Leuthran, Xg, LW, Indian Ρόλος στην παθοφυσιολογία του συμπληρώματος Chido/Rodgers, Cromer, Knops Ένζυμα ABO, P, Lewis, H Δομικές πρωτεϊνες Διατηρούν το σχήμα του ερυθροκυττάρου MNS, Diago, Gerbich

4 Ομάδες αίματος Οι ομάδες αίματος ανακαλύφθηκαν το 1901 στην Βιέννη όταν ο Landsteiner παρατήρησε διαφορετική αντίδραση στη διασταύρωση ερυθρών από τον εαυτό του και ορού από διάφορα υγιή άτομα Αυτή η παρατήρηση οδήγησε στο γνωστό μας ΑΒΟ σύστημα ομάδων αίματος Από την παρατήρηση όμως μέχρι την ασφαλή μετάγγιση αίματος πέρασαν δύο δεκαετίες

5

6

7 Σήμερα είναι αναγνωρισμένα 308 αντιγόνα 270 αντιγόνα έχουν ταξινομηθεί σε 30 διακεκριμένα αντιγονικά συστήματα από την ομάδα ISBT (International Society of Blood Transfusion) η οποία είναι υπεύθυνη για τον καθορισμό των επιφανειακών αντιγόνων των ερυθρών Κάθε σύστημα αποτελείται από 1 έως 50 αντιγόνα τα οποία ελέγχονται είτε: από ένα μεμονωμένο γονίδιο από σύμπλεγμα δύο ή περισσότερων ομολόγων γονιδίων 38 αντιγόνα δεν έχουν τυποποιηθεί σε κάποιο σύστημα

8

9 Τα 38 αντιγόνα τα οποία δεν μπορούν να ενταχθούν σε κάποιο σύστημα ή να σχηματίσουν κάποιο σύστημα λόγω ανεπαρκούς γενετικού καθορισμού κατατάσσονται σε: Αντιγόνα χαμηλής συχνότητας (<1%) που συνιστούν την σειρά 700 Τα υψηλής συχνότητας (>90%) που συνιστούν την σειρά 901 Την Συλλογή Αντιγόνων η οποία αποτελείται από αντιγόνα που μπορούν να ταξινομηθούν μαζί με βάση γενετικές, βιοχημικές ή ορολογικές δοκιμασίες

10 Αντιγόνα υψηλής συχνότητας (σειρά 901) Αντιγόνα χαμηλής συχνότητας (σειρά 700)

11 Συλλογή Αντιγόνων

12

13 Σύστημα ΑΒΟ Το ΑΒΟ είναι ένα σύμπλεγμα υδρογονανθράκων που συνδέονται σε γλυκοπρωτεΐνες ή γλυκολιπίδια στην επιφάνεια των ερυθρών ή άλλων κυττάρων Τα ΑΒΗ αντιγόνα δεν είναι ένα προϊόντα γονιδίων αλλά παράγωγα μιας ενζυματικής διαδικασίας της γλυκοσυλτρανσφεράσης Το A ένζυμο προσθέτει N-acetylgalactosamine Το B ένζυμο προσθέτει galactose

14 ΒΙΟΧΗΜΕΙΑ ΤΟΥ ΑΒΟ

15

16 ΑΒΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Figure 19 6a

17 Γενετική των ABO Ομάδων αίματος

18 Blood groups and blood types

19 Determines blood type and compatibility Figure 19 7

20 ΑΒΟ αντισώματα Είναι γενικά IgM Για τις ομάδες Α και Β το επικρατών αντίσωμα είναι IgM Για την ομάδα Ο το επικρατών αντίσωμα είναι IgG (και σε μικρό ποσοστο IgM) Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου (22-24 o C) ή και σε χαμηλότερη στο εργαστήριο Ενεργοποιούν το συμπλήρωμα στους 37 o C Μπορεί να οδηγήσουν σε οξεία αιμολυτική αντίδραση

21 ΑΒΟ αντισώματα Χρόνος εμφάνισης: Γενικά εμφανίζονται στους πρώτους 4-6 μήνες της ζωής Ανέρχονται σε επίπεδα ενηλίκων στα 5-10 έτη της ζωής Τα επίπεδα αυτά διατηρούνται κατά την διάρκεια της ενήλικης ζωής Αρχίζουν να ελαττώνονται από την ηλικία των 65 και άνω

22 Ομάδες αίματος ABO Genotype (Genes) Phenotype (Blood type) Antigens in R.B.C. Antibody In plasma A 1 A 1, A 1 A 2 A 2 A 2, A 2 O A 1 (23-25%) A 2 (6-10%) A 1, (H) A 2, (H) anti-b, anti-h Anti-B, anti-a 1 BB, BO B(8-17%) B,(H) Anti-A/A 1 A 1 B A 1 B(3%) A,A 1,B Anti-H A 2 B A 2 B(1%) A,B,H Anti-A 1 O,O O(43-50%) H Anti-A,-A 1,-B H,h Oh Bombay None Anti-A,-A 1,-B,-H 22

23 Α1-Α2 υποομάδες 80% της ομάδας Α είναι φαινοτύπου Α1 20% φαινοτύπου Α2 Μελέτες στα ένζυμα τρανσφεράσες των ομάδων Α1 και Α2 έδειξαν: ότι υπάρχουν λιγότερες αντιγονικές περιοχές Α στην υποομάδα Α2 καθώς το ένζυμο είναι λιγότερο δραστικό στο να καλύψει το υπόστρωμα H σε Α αντιγόνο

24 Α1-Α2 υποομάδες Τα άτομα της ομάδας Α1 έχουν περισσότερο αντιγόνο Α στα ερυθρά ενώ τα Α2 έχουν περισσότερο H Και οι δύο φαινότυποι αντιδρούν ισχυρά με αντιορό αντι-α Ο αντιορός αντι-α1 αντιδρά μόνο με Α1 αλλά όχι με Α2 ερυθρά σε απλό έλεγχο Το 3% Α2 και το 25% των Α2Β παράγουν αντι- Α1 αντισώματα

25 Ασθενές Α Περιλαμβάνει μεγάλο φάσμα αντιδράσεων όταν ελέγχονται με πολυκλωνικούς αντι-α και αντι-αβ αντιορούς Κάποιες δίνουν ασθενή αλλά σαφή αποτελέσματα Ενώ άλλες δεν αντιδρούν καθόλου και άρα είναι δύσκολο να ταυτοποιηθούν Περιλαμβάνουν τις ομάδες Α3, Αm, Ax, Abantou, Ael και Aend Τα άτομα αυτά μπορεί λανθασμένα να τυποποιηθούν ως ομάδος Ο Όταν ένα άτομο αυτής της ομάδας δώσει αίμα σε άτομο με ομάδα Ο θα προκαλέσει αιμολυτική αντίδραση

26 Έκφραση των ΑΒΟ αντιγόνων στην επιφάνεια του ερυθροκυττάρου Ομάδα αίματος Έκφραση Α1 ενήλικες Α1 νεογνά Α2 ενήλικες Α2 νεογνά Α1Β ενήλικες Α1Β νεογνά Α2Β ενήλικες Α Αχ Αend Am Ael B B A1B

27 Αντιδράσεις ομάδας Α και υποτύπων Μονοκλωνικοί παράγοντες Αντίδραση ορού/πλάσματος με συγκεκριμένα ερυθρά Φαινό τυπος Αντι-Α Aντι-Β Αντι- ΑΒ Lectin anti-a1 A1 Α2 Β Ο Α Α ή Α3 1mf 0 1mf 0 + ή Αχ Micro+/ ή

28 Ασθενές Β Ασθενές Β χαρακτηρίζεται όταν η έκφραση του αντιγόνου Β είναι ασθενής ή δεν ανιχνεύται εύκολα Υπότυποι Β είναι σπάνιοι και ανευρίσκονται κυρίως σε πληθυσμό ομάδας Β σε Αφρικανούς και Κινέζους Β3, Βχ, Bm and Bcl Η υποομάδα Β δεν ανιχνεύεται αν κληρονομηθεί με φυσιολογικό Β αλλήλιο Μπορεί να συνδυαστεί με Α αλλήλιο και να δώσει ΑΒ weak.

29 Επίκτητο Β Μετατρέπει την ομάδα A σε ομάδα AB δράση ενός ενζύμου το οποίο διασπά το αντιγόνο ομάδας Α Ν-ακετυλο-D-γαλακτοζαμίνη σε γαλακτοζαμίνη η οποία έχει την ίδια δομή με το αντιγόνο ομάδας Β Αρχική ομάδα Anti- A anti-b anti-ab A cells B cells Auto Επίκτητο Β Anti- A anti-b anti-ab A cells B cells Auto

30 Ομάδα αίματος: Rh ISBN νούμερο: 004 Παραδοσιακό όνομα: Rh ISBN όνομα: RH ISGN: RHD, RHCE Χρωμοσωμική εντόπιση: 1p36.2-p34 Προϊόν γονιδίου: RHE, RHC, RHD (CD240) Βιολογική λειτουργία: CD241* Amonium transporter Αντιγόνα No.: 55 Μέγεθος: Kdal

31 Ομάδα αίματος Rh Ιστορική αναδρομή Η ανακάλυψη του συστήματος Rh από τους Landsteiner και Wiener το 1940 θεωρήθηκε η μεγαλύτερη ανακάλυψη του αιώνα στις ομάδες αίματος Το 1939 οι Levine και Stetson περιέγραψαν την περίπτωση μιας μητέρας η οποία παρουσίασε βαριά αιμολυτική νόσο όταν μετά τον τοκετό μεταγγίστηκε με αίμα από τον σύζυγό της

32 Ιστορική αναδρομή Η μητέρα φαίνεται ότι ανοσοποιήθηκε από το νεογνό λόγω απουσίας ενός «νέου» αντιγόνου το οποίο αυτό κληρονόμησε από τον πατέρα Όταν συμβατά ως προς ΑΒΟ ερυθρά από τον πατέρα μεταγγίστηκαν στη μητέρα το αντίσωμα που αυτή απέκτησε αντέδρασε με το αντιγόνο των ερυθρών

33 Ιστορική αναδρομή To 1940 oι Landsteiner και Wiener ανοσοποίησαν κουνέλια με αίμα από τον πίθηκο Macaques mullata και διαπίστωσαν ότι τα αντισώματα που παράχθηκαν συγκολλούσαν όχι μόνο τα ερυθρά του πιθήκου αλλά και τα ερυθρά του 85% του λευκού πληθυσμού Έρευνες αργότερα έδειξαν πως τα αντιγόνα των ερυθρών που διαπιστώθηκαν από τα αντισώματα των ανθρώπων και των ζώων δεν ήταν ταυτόσημα και ανήκουν σε δύο διαφορετικά αντιγονικά συστήματα

34 Το αντίσωμα που ανιχνεύθηκε στους ανθρώπους είναι γνωστό ως Rh και το αντιγόνο είναι το D και το γονίδιο του εδράζεται στο χρωμόσωμα 1 To αντιγόνο που περιγράφηκε από τους Landsteiner και Wiener είναι το LW και το γονίδιο του εδράζεται στο χρωμόσωμα 19 Τα δύο συστήματα είναι ορολογικά, βιοχημικά και γενετικά διαφορετικά

35 Ομάδα αίματος Rh Το Rh αντιγόνο κωδικοποιείται από τα RHD και RHCE γονίδια τα οποία βρίσκονται μαζί στον ίδιο γονιδιακό τόπο Καθένα από αυτά παράγει μια ξεχωριστή πρωτεΐνη η οποία εισχωρεί στην κυτταρική μεμβράνη των ερυθρών Το RHD γονίδιο παράγει το D αντιγόνο Το RHCE γονίδιο δίνει τους αντιγονικούς συνδυασμούς ce,ce, ce,ce ανάλογα με το πιο αλλήλιο θα είναι παρόν Το νεογνό κληρονομεί από τον κάθε γονέα, ένα γονίδιο από κάθε ομάδα ως απλότυπο σε σύνολο (π.χ Cde, cde)

36 Ομάδα αίματος Rh Η RHD και RHCE πρωτεΐνες διασχίζουν την ερυθροκυτταρική μεμβράνη 12 φορές και σχηματίζουν 6 εξωμεμβρανικές δομές Η ακριβής λειτουργία των πρωτεϊνών RHD και RHCE δεν είναι ακριβώς γνωστή, φαίνεται όμως ότι είναι διαμεμβρανικοί μεταφορείς Στις σπάνιες περιπτώσεις των Rhnull ατόμων, η απουσία της πρωτεΐνης δίνει στα ερυθρά ανώμαλη μορφολογία και τα άτομα αυτά πάσχουν από κάποιου βαθμού αιμολυτική αναιμία

37

38 Γενετική της Rh ομάδας αίματος Τα D+ άτομα κληρονομούν δύο Rh γονίδια To RHD συνδυάζεται με ένα από τα αλλήλια RHCE από κάθε γονιό Τα D- άτομα το RHD διαγράφεται και τα άτομα έχουν τα RHCE μόνο

39 Γενετική της Rh Ομάδας αίματος Αν ο πατέρας είναι Rh+ - θετικό και η μητέρα Rh + - θετικό τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: ++ Rh θετικό + - Rh θετικό - - Rh αρνητικό Αν ο πατέρας είναι Rh++και η μητέρα ++ τότε το έμβρυο θα πάρει ένα+ από τον ένα και ένα + από τον άλλο και θα είναι Rh+ Αν ο πατέρας είναι - - και η μητέρα Rh + - θετικό τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: + - Rh θετικό - - Rh αρνητικό Αν ο πατέρας είναι Rh++και η μητέρα - - τότε το έμβρυο θα πάρει ένα+ από τον πατέρα και ένα - από την μητέρα και θα είναι Rh+ - θετικό Αν ο πατέρας είναι - - και η μητέρα - - τότε το έμβρυο μπορεί να είναι: - - Rh αρνητικό

40 Ομάδα αίματος Rh Αρχικά επικρατούσε η αλφαβητική σειρά των αντιγόνων CDE αλλά όταν διαπιστώθηκε ότι τα αντιγόνα CE κληρονομούνται μαζί άλλαξε και επικράτησε η γραφή DCE Το d θεωρείτε το αντιθετικό του D αλλά ουσιαστικά δεν υπάρχει και σηματοδοτεί μόνο την απουσία του D Οι πιο συχνοί συνδυασμοί κωδικοποιούν 8 απλότυπους: Dce ή R0, dce ή r, DCe ή R1, dce ή r, DcE ή R2, dce ή r, DCE ή Rz και dce ή ry.

41 Γονότυποι Rh 78 γονότυποι είναι πιθανοί. Οι πιο συχνοί είναι: CDe/cde(33%) Cde/cDe(18%) Cde/cDE(12%) cde/cde(11%) cde/cde(15%) cde/cde(1%) Cde/cde(1%)

42 D-weak Ο όρος D-weak περιγράφει έναν τύπο D+ όπου υπάρχουν λιγότερες αντιγονικές θέσεις D όταν συγκριθούν με τα φυσιολογικά D+ άτομα Μελέτες έδειξαν ότι θετικό D, με φαινότυπο R1r (DCce) έχουν αντιγονικές θέσεις ανά κύτταρο, ενώ αυτά με φαινότυπο R2R2(DcE) έχουν αντιγονικές θέσεις

43 Typical D antigen densities Phenotype D antigens per red cell normal Rh phenotypes weak D type DIV type weak D type weak D type DVI type weak D type weak D type weak D type 26 30

44

45 Καθορισμός D-weak Ο καθορισμός του D-weak εξαρτάται από τον αντι-d παράγοντα και την τεχνική που χρησιμοποιείται Τα δείγματα των δοτών και των ασθενών θα πρέπει να ελέγχονται με δύο διαφορετικούς αντι-d παράγοντες και αν τα αποτελέσματα συμφωνούν να ταυτοποιούνται ως D+ ή D- Στους δότες θα πρέπει να γίνει τυποποίηση με έμμεση Coombs και μονοκλωνικούς συνδυασμούς παραγόντων ή με ευαίσθητους αντι-d παράγοντες ειδικούς για ανίχνευση του D-weak

46 Weak D

47 Το φάσμα της έκφρασης του D αντιγόνου D+ DWI wd1 DFR DVI wd15 wd31 wd2 wd32 wd26 pdel DEL D D weak DEL Ερυθρά με anti-d σε έμμεση Coombs (IAT)

48 Partial D Το 1953 καταγράφηκε ένα άτομο D+ το οποίο εμφάνισε αντι-d στον ορό του Ο όρος D-Partial χρησιμοποιείται για να περιγράψει τον φαινότυπο σπάνιων ατόμων από τα ερυθρά των οποίων απουσιάζουν ένας ή περισσότεροι D επίτοποι Το αντιγόνο D αποτελείται από ένα μωσαϊκό επιτόπων Αν κάποιοι επίτοποι απουσιάζουν τα άτομα μπορούν να αναπτύξουν αντισώματα σε αυτούς τους επιτόπους αν εκτεθούν σε φυσιολογικό D+ αίμα Το αντι-d που παράγονται με αυτό τον τρόπο αντιδρούν με φυσιολογικά D+ κύτταρα αλλά δεν αντιδρούν με τα δικά τους κύτταρα ή του ιδίου ή όμοιου partial-d τύπου

49 Partial D Τα Partial-D περιλαμβάνουν έξι κατηγορίες: I,II,III,IV,V,VI Η κατηγορία VI έχει τους λιγότερους επίτοπους D από τις υπόλοιπες Με την χρήση μονοκλωνικών αντι-d ειδικών για τους επιτόπους οι κατηγορίες αυξήθηκαν σε : IIa, IIIa, IIIb, IIIc, IVa, IVb, Va, VI, VII και άλλες Panel μονοκλωνικών αντισωμάτων είναι διαθέσιμα για την κατηγοριοποίηση των Partial-D

50 Partial-D 6 διαφορετικά μονοκλωνικά anti-d αντισώματα

51 Ποσοτικές και ποιοτικές διαφορές reduced number normal D epitope loss weak D types partial D types

52 Κλινική σημασία των weak-d και partial-d Τα Weak-D άτομα κατά κανόνα δεν εμφανίζουν αντισώματα αλλά τα Partial-D μπορεί να εμφανίσουν κλινικά σημαντικά αντισώματα Έτσι ασθενείς Weak-D σπάνια εμφανίζουν αντι-d και μητέρες weak-d που κυοφορούν D+ μωρό ίσως δεν χρειάζονται αντι-d ανοσοσφαιρίνη Μητέρες με partial D μπορεί λανθασμένα να τυποποιηθούν ως D+. Κύημα D+ μπορεί να τις ευαισθητοποιήσει και να εμφανίσουν αντίσωμα στους επιτόπους που λείπουν. Το επόμενο κύημα μπορεί να εμφανίσει αιμολυτική νόσο

53 Κλινική σημασία του συστήματος Rh στη μετάγγιση Τα αντισώματα του συστήματος Rh μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές αντιδράσεις Το D αντιγόνο είναι ιδιαίτερα ανοσογόνο και μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων από τον δέκτη Σε μεμονωμένες περιπτώσεις ανδρών D- μπορεί να χορηγηθούν συμβατά D+ ερυθρά

54 C,c,E,e Στα άτομα από τα οποία απουσιάζουν τα C,c,E,e αντιγόνα μπορεί να εμφανίσουν αντισώματα σε αυτά που απουσιάζουν αλλά σε πολύ μικρότερη συχνότητα από τα αντι-d Π.χ αθενής με φαινότυπο DCe/DCe μπορεί να εμφανίσει αντι-c ή αντι-ε Στις επόμενες μεταγγίσεις τα αντισώματα αυτά μπορεί να προκαλέσουν αιμολυτική αντίδραση Σε πολυμεταγγιζόμενα άτομα θα πρέπει να σεβόμαστε τον φαινότυπο του Rh και του Kell

55 Αιμολυτική νόσος νεογνού Η πιθανότητα αιμολυτικής νόσου είναι μόνο 5% στο πρώτο τρίμηνο αλλά αυξάνεται στο 47% στο τρίτο τρίμηνο Η πιθανότητα πρωτογενούς ευαισθητοποίησης στην πρώτη κύηση είναι 1-2% αλλά το 15% των ατόμων ευαισθητοποιούνται στον τοκετό Η αιμόλυση που θα εμφανίσει το νεογνό εξαρτάται από το ποσό των αντισωμάτων που περνούν στην κυκλοφορία του

56 Παθογένεση της Rh ανοσοποίησης Rh Αρνητική μητέρα Rh αρν κανένα πρόβλημα Rh θετικός πατέρας (ομόζυγος/ετερόζυγος) Κύημα Μητέρα ευαισθητοποιημένη δευτερογενής απάντηση? Ισο-αντίσωμα (IgG) Fetus Haemolysis ± Rh θετικό κύημα Rh+ve R.B.C.s εισέρχονται στην μητρική κυκλοφορία? Μη ευαισθητοποιημένη μητέρα. Πρωτογενής ανοσιακή απάντηση Νεογνό χωρίς πρόβλημα. Το πρώτο μωρό συνήθως διαφεύγει. Η μητέρα ευαισθητοποιείται? ±

57 Προφύλαξη -παρακολούθηση Η προφύλαξη της Rh αρνητικής μητέρας πρέπει να γίνεται με χορήγηση αντι-d σφαιρίνης την 28 η εβδομάδα και κατόπιν την 34 η /36 η εβδομάδα Σωστή τυποποίηση και της ομάδας αίματος του πατέρα Τιτλοποίηση των γνωστών αντισωμάτων της μητέρας Ενδομήτρια παρακολούθηση του εμβρύου

58 Σύστημα Kell Το σύστημα Kell είναι πολύπλοκο Έχουν τυποποιηθεί 24 αλλήλια στον γονιδιακό τόπο του Kell στο χρωμόσωμα 7 Τα πιο γνωστά αντιγόνα είναι το K και k K (Kell), <9% του πληθυσμού k (cellano), >90% του πληθυσμού Μετά το ΑΒΟ και το Rh είναι το πιο ανοσογόνο σύστημα

59 Άλλα Kell αντιγόνα Υπάρχουν και άλλα ζεύγη αλληλίων στο σύστημα Kell ανάλογα του συστήματος Rh τα C/c και E/e Kp αντιγόνα Kp a είναι χαμηλής συχνότητας αντιγόνο ( 2%) Kp b είναι υψηλής συχνότητας αντιγόνο (99.9%) Js αντιγόνα Js a (20% στους μαύρους, 0.1% στους λευκούς) Js b είναι υψηλής συχνότητας (80-100%)

60 Kell αντισώματα Τα αντι-k και αντι-k είναι τύπου IgG και αντιδρούν με τεχνικές έμμεσης Coombs και κάποια δείγματα και με τεχνικές ενζύμου Παράγονται ως αποτέλεσμα διέγερσης από μετάγγιση ή κύηση Είναι κλινικά σημαντικά Αντι-K είναι το ποιο συνηθισμένο επειδή το K αντιγόνο είναι εξαιρετικά ανοσογόνο k, Kp b, και Js b αντισώματα είναι σπάνια (πολλά άτομα είναι θετικά σε αυτά τα αντιγόνα)

61 Σημαντικά ερυθροκυτταρικά συστήματα Lewis I P MNSs Kidd Duffy

62 Σύστημα LEWIS Le a και Le b αντιγόνα Είναι αντιγόνα τα οποία υπάρχουν στον ορό και τα ερυθρά το απορροφούν στην επιφάνειά τους Η ύπαρξη των Le a και Le b αντιγόνων εξαρτάται από γονίδια σε τρείς διαφορετικές γονιδιακές θέσεις Η γονίδιο: υπεύθυνο για την έκφραση των ΑΒΟ (παραγωγή υποστρώματος) Se γονίδιο : επιτρέπει τα Α, Β και Η αντιγόνα να εκκρίνονται Le γονίδιο: υπεύθυνο για την παραγωγή μιας φουκοσυλτρανσφεράσης. Το σύμβολο le δείχνει απουσία Le

63 Σύστημα LEWIS Γονίδια φαινότυπος Le Se Le a- Le b+ Συχνότητα Λευκοί Μαύροι 72% --- Le se Le a+ Le b- 22% --- lele Le a- Le b- 6% 20%

64 Lewis Αντισώματα Τα αντι-le a και αντι-le b, είναι συνήθως IgM αντισώματα Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου αλλά και σε χαμηλότερες θερμοκρασίες Συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντικά αντισώματα και σπάνια προκαλούν αιμόλυση

65 Σύστημα I ΑΝΤΙΓΟΝΑ Δύο αντιγόνα I και i Το I αντιγόνο υπάρχει στα ερυθρά όλων σχεδόν των υγειών ενηλίκων αλλά ποικίλλει σε ένταση Σπάνια οι ενήλικες είναι I αρνητικοί Δεν ανευρίσκεται στο αίμα του ομφάλιου λώρου όπου υπάρχει το i Αυτό αντικαθίσταται περίπου στο δεύτερο έτος της ζωής από το Ι ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Αντι-I είναι συνήθως IgM αντισώματα και εμφανίζονται ως ψυχρά αντιδρώντα αυτοαντισώματα Σπάνια είναι αλλοαντισώματα Μπορεί να προκαλέσουν αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία από ψυχρά αντισώματα Τα αντισώματα μπορεί να ανιχνευτούν με έμμεση Coombs αλλά συνήθως δεν είναι κλινικά σημαντικά Αντι-i μπορεί να εμφανιστούν σε ασθένειες όπως λοιμώδη μονοπυρήνωση, κίρρωση, λευχαιμία

66 Σύστημα P Ανακαλύφθηκε το 1927 από τον Landsteiner Αρχικά ονομάστηκε P αλλά εξαιτίας της πολυπλοκότητας του συστήματος Ρ μετονομάστηκε σε P 1 Η απουσία του P 1 είναι το P 2 Άλλοι σπάνιοι P φαινότυποι(<1%): P, P 1 k και P 2 k Λευκοί Μαύροι P 1 79% 94% Αντισώματα Ρ Τα αντι- Ρ1 αντισώματα είναι συνήθως IgM και αντιδρούν σε χαμηλές θερμοκρασίες Σπάνια συνδέουν το συμπλήρωμα και προκαλούν αιμολυτικές αντιδράσεις Μπορεί να εμφανιστούν σε Ρ1 άτομα που πάσχουν από παρασιτικές λοιμώξεις. P 2 21% 6%

67 Σύστημα MNSs 4 σημαντικά αντιγόνα: M N S s U (υψηλής συχνότητας αντιγόνο) M & N εντοπίζονται στην γλυκοφορίνη A S & s και U εντοπίζονται στην γλυκοφορίνη B Η γλυκοφορίνη είναι πρωτεΐνη η οποία φέρει πολλά ερυθροκυτταρικά αντιγόνα

68 Σύστημα MNSs Φαινότυποι

69 Σύστημα MNSs Αντι-M και Αντι-N Αντισώματα αντι-s,s Συνήθως IgM που αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου Δοσοεξαρτώμενα (τα αντισώματα αντιδρούν καλύτερα με ομόζυγα κύτταρα) Καταστρέφονται με ένζυμο Πιθανά υπεύθυνα για HDN και HTR σε σπάνιες περιπτώσεις με ΙΑΤ θετική Τα αντι-s αντισώματα, είναι συνήθως IgG, ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και εμφανίζονται σε συνδυασμό με αντισώματα σε αντιγόνα χαμηλής συχνότητας Καταστρέφονται με το ένζυμο Προκαλούν HTR και HDN Τα αντι-s μπορεί να εμφανιστούν σε θερμοκρασία >20C ή με ΙΑΤ

70 Σύστημα Kidd 2 αντιγόνα Jk a και Jk b (συνεπικρατούντα αλλήλια) Genotype Phenotype Whites (%) Blacks (%) Jk a Jk a Jk(a+b-) Jk a Jk b Jk(a+b+) Jk b Jk b Jk(a-b+) JkJk Jk(a-b-) rare rare

71 Αντιγόνα Kidd Εμφανίζονται στη γέννηση Ενισχύονται με ένζυμο

72 Αντισώματα Kidd Aντι-Jk a and Aντι-Jk b IgG Κλινικά σημαντικά Είναι υπεύθυνα για HTR και HDN Συνήθως προκαλούν επιβραδυνόμενη αιμολυτική νόσο Εμφανίζονται σε συνδυασμό με άλλα αντισώματα Aντι-Jk3 Εμφανίζονται σε άτομα πού είναι Jk(a-b-)

73 Σύστημα Duffy Επικρατούντα γονίδια (συνεπικρατούντα αλλήλια): Fy a και Fy b κωδικοποιούν αντιγόνα τα οποία εμφανίζονται στην γέννηση Τα αντιγόνα καταστρέφονται με το ένζυμο Phenotypes Blacks Whites Fy(a+b-) 9 17 Fy(a+b+) 1 49 Fy(a-b+) Fy(a-b-) 68 RARE

74 Αντισώματα Duffy IgG Δεν συνδέουν το συμπλήρωμα Κλινικά σημαντικά Ενεργοποιούνται με μετάγγιση ή κύηση (αλλά δεν αποτελούν συχνή αιτία HDN) Δεν αντιδρούν με enzyme treated RBCs

75 Σύστημα : Lutheran ΑΝΤΙΓΟΝΑ 2 συνεπικρατούντα αλλήλια: Lu a και Lu b Εκφράζεται ασθενώς στα ερυθρά του ομφάλιου λώρου Τα περισσόταρα άτομα (92%) έχουν το Lu b αντιγόνο, Lu(a-b+) Ο φαινότυπος Lu(a-b-) είναι σπάνιος ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Aντι-Lu a IgM και IgG Δεν είναι κλινικά σημαντικά Αντιδρούν σε θερμοκρασία δωματίου Προκαλούν ήπια HDN Είναι ή φυσικά ή άνοσα μετά από διέγερση Aντι-Lu b Σπάνια γιατί το Lu b είναι αντιγόνο υψηλής συχνότητας IgG Ευθύνονται για αιμολυτικές αντιδράσεις (σπάνια για HDN)

76 Ψυχρά αντισώματα (IgM) Aντί-Le a Aντί-Le b Aντί-I Aντί-P1 Aντί-M Aντί-A, -B, -H Aντί-N LIiPMABHN Φυσικά αντισώματα

77 Θερμά αντισώματα (IgG) Rh αντισώματα Kell Duffy Kidd S,s

78 Ανοσογονικότητα αντιγόνων ερυθρών A, B και D (Rho) περισσότερο ανοσογόνα Kell (K) Duffy: Fy a Fy b Kidd: Jk a Jk b

79 Αντιγόνα λευκών HLA = Human Leucocyte Antigen system HLA είναι γνωστό ως Μείζων σύστημα ιστοσυμβατότητας - Major Histocompatibiblity Complex (MHC) Εδράζεται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 6 Τα αντιγόνα αυτά είναι υπεύθυνα για την φυσιολογική ανοσολογική απάντηση Ο βασικός ρόλος των HLA αντιγόνων είναι η αναγνώριση των αυτόλογων αντιγόνων, η άμυνα έναντι των μικροοργανισμών και έτσι φυσικά η επιβίωση

80 Αντιγόνα λευκών HLA αποτελείται από δύο τάξεις: Τάξης I Τάξης II. Τάξης I : A,B,C ποιο σημαντικά (τα υπόλοιπα E,F,G,H κ.α. δεν είναι τόσο σημαντικά στη μεταμόσχευση). Εκφράζονται στα περισσότερα εμπύρηνα κύτταρα. Έχουν διαλυτές μορφές στο πλάσμα. Επίσης εκφράζονται στα αιμοπετάλια αν και αυτά δεν είναι εμπύρηνα Τα ερυθροκύτταρα προσροφούν μερικά αντιγόνα της Τάξης I. Πχ το Bg σύστημα (B7,A28, B57.)

81 HLA Τάξης II HLA Τάξης II έχουν πέντε γονίδια τα DR, DQ, DP, DM και DO HLA DR, DQ, DP είναι τα ποιο σημαντικά Εκφράζονται στα Β λεμφοκύτταρα, τα ενεργοποιημένα Τ-λεμφοκύτταρα, μακροφάγα, ενδοθηλιακά κύτταρα Αποτελούνται από 2 αλυσίδες που κωδικοποιούνται από HLA γονίδια, την α και την β, κάθε μία από τις οποίες αποτελείται από 2 δομές.

82 Αναγνώριση αντιγόνων Επεξεργασία αντιγόνου : διάσπαση των πρωτεϊνών σε πεπτίδια που μπορούν να παρουσιαστούν στην MHC I ή ΙΙ MHC MHC I: παρουσιάζουν πεπτίδια που προέρχονται από κυτταροπλασματικά αντιγόνα(π.χ πρωτεΐνες που συνθέτονται ενδοκυττάρια ή ιικά αντιγόνα)και ενεργοποιούν τα κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα(CD8) MHC ΙΙ: παρουσιάζει τα πεπτίδια που προέρχονται από τον εξωκυττάριο χώρο και ενεργοποιούν τα βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα (CD4)

83 EXTRA Li MHC II Golgi Vesicle CLIP HLA-DM CD4 T H Summary INTRA Proteasome TAP MHC I Golgi Calnexin Calreticulin Tapasin CD8 T C

84 HLA πολυμορφισμός Τα γονίδια του MHC καταδεικνύουν περισσότερο πολυμορφισμό από οποιοδήποτε άλλο γενετικό σύστημα, δηλαδή, πολλαπλά αλληλόμορφα υπάρχουν για κάθε γενετικό τόπο Κάθε άτομο, ωστόσο, έχει ένα αλληλόμορφο για κάθε γενετικό τόπο ανά χρωμόσωμα και, κατά συνέπεια, κωδικοποιεί δύο αντιγόνα HLA ανά τόπο Επιπροσθέτως, τα αντιγόνα σε κάθε γενετικό τόπο HLA είναι συνεπικρατούντα, δηλαδή, κάθε ένα εκφράζεται ανεξάρτητα από τον άλλο Η ταυτοποίηση του κάθε αντιγόνου HLA ενός ατόμου ονομάζεται φαινότυπος

85 Figure 3-24 part 1 of 2 α Heavy Chain

86 α β Heavy Chains

87 ΠΩΣ ΚΛΗΡΟΝΟΜΟΥΝΤΑΙ Τα γονίδια HLA συνδέονται στενά επί του χρωμοσώματος 6, (ανασυνδυασμοί εντός του MHC είναι σπάνιοι,< ή ίσο με 1 %) Ένα πλήρες σύνολο των γονιδίων HLA συνήθως κληρονομείται από κάθε γονέα ως μία μονάδα (απλότυπος) Ταυτοποίηση του πατρικού και του μητρικού απλοτύπου σε ένα άτομο προσφέρει το γονότυπο Τα αδέλφια που κληρονομούν τους ίδιους απλότυπους ονομάζονται HLA-ταυτόσημα Εκείνα που κληρονομούν τον ίδιο απλότυπο από τον ένα γονέα, αλλά διαφορετικό απλότυπο από τον άλλο γονέα ονομάζονται HLA- απλοταυτόσημα Τέλος, τα αδέλφια που κληρονομούν διαφορετικούς απλότυπους από κάθε γονέα είναι HLA- μη ταυτόσημα

88 Κλινική σημασία των HLA Στην μεταμόσχευση Σχηματίζονται αντισώματα τα οποία μπορεί να οδηγήσουν στην απόρριψη του μοσχεύματος σε συμπαγή όργανα ή νόσο μοσχεύματος κατά ξενιστή στη μεταμόσχευση μυελού των οστών Η συμβατότητα στο HLA σύστημα μεταξύ δότη και δέκτη ελαχιστοποιεί αυτή την αντίδραση Έλεγχος συμβατότητας ως προς HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ Η μεγάλη πολυμορφία του συστήματος HLA, οδήγησε στην ανάγκη δημιουργίας εθνικής και παγκόσμιας τράπεζας δοτών

89 Κλινική σημασία των HLA Στην μετάγγιση Οι ασθενείς που μεταγγίζονται με μη λευκαφαιρεμένα ερυθρά μπορεί να ευαισθητοποιηθούν στα ξένα HLA αντιγόνα. Σε επόμενη μετάγγιση μπορεί να εμφανίσουν πυρετικές αντιδράσεις Σε πολυμεταγγιζόμενους ασθενείς θα πρέπει να χορηγούνται λευκαφαιρεμένα παράγωγα

90 Κλινική σημασία των HLA Κύηση: Αντισώματα HLA εμφανίζονται ποιο συχνά σε πολύτοκες γυναίκες. Τα αντισώματα αυτά αιμοδοτών μπορεί να ευθύνονται για TRALI μετά από μετάγγιση Νοσήματα: Συσχετίζονται με συγκεκριμένα νοσήματα Π.χ HLA-B27 και αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα Σημαντικό βοήθημα στην ταυτοποίηση πατρότητας

91 Αντιγόνα αιμοπεταλίων Αντιγόνα του συστήματος ΑΒΗ Αντιγόνα Lewis, P, Ii Αντιγόνα HLA τάξης Ι κυρίως: HLA-A, HLA-B HLA-C εκφράζονται ασθενώς Ειδικά αιμοπεταλιακά αντιγόνα που ταξινομούνται στο σύστημα HPA (human platelet antigen system)

92 Αντιγόνα αιμοπεταλίων Τα αιμοπεταλιακά αντιγόνα είναι διαλληλικά Τα αλληλόμορφα αντιγόνα προσδιορίστηκαν αλφαβητικά, με βάση τη συχνότητα που εμφανίζονται στον πληθυσμό Με το γράμμα a προσδιορίζεται το αλλήλιο με τη μεγαλύτερη συχνότητα, ενώ με το b με τη μικρότερη

93 Human platelet Antigens (HPA) (1) System Antigen Alternative names % freq Glycoprotein Nucleotide change Aminon acid change HPA-1 HPA-1a Zw a, PI A GPIIIa T 196 Leucine 33 HPA-1b Zw b, PI A C 196 Proline 33 HPA-2 HPA-2a Ko b >99.9 GPIb C 524 Threonine 145 HPA-2b Ko a, Sib a 13.2 T 524 Methionine 145 HPA-3 HPA-3a Bak a, Lek a GPIIb T 2622 Isoleukine 843 HPA-3b Bak b 69.8 G 2622 Serine 843 HPA-4 HPA-4a Yuk b, Pen a >99.9 GPIIIa G 526 Arginine 143 HPA-4b Yuka, Pen b <0.1 A 526 Glutanine 143 HPA-5 HPA-5a Br b, Zav b 99,0 GPIa G 1648 Glutamiv acid 505 HPA-5b Br a, Zav a, Hc a 19.7 A 1648 Lysine 505 HPA-6w HPA-6bw Ca a, Tu a 0.7 GPIIIa G 1564 Arginine 489 A 1564 Glutamine 489 HPA-7w HPA-7bw Mo a 0.2 GPIIIa C 1267 Proline 407 G 1267 Alanine 407 HPA-8w HPA-8bw Sr a <0.01 GPIIIa T 2004 Arginine 636 C 2004 Cysteine 636 Santoso, 1998, ISBT & ISTH

94 Human platelet Antigens (HPA) (2) Santoso, 1998 System Antigen Alternative names % freq Glycoprotein Nucleotide change HPA-9w HPA-9bw Max a 0.6 GPIIb G 2603 Valine 837 Aminon acid change A 2603 Methionine 837 HPA-10w HPA-10bw La a <1.6 GPIIIa G 281 Arginine 62 A 281 Glutamine 62 HPA-11w HPA-11bw Gro a <0.25 GPIIIa G 1996 Arginine 633 A 1996 Histidine 633 HPA-12bw Iy a 0.4 GPIbβ G 141 Glycine 15 A 141 Glutamic Acid 15 HPA-13bw Sit a 0.25 GPIa C 2531 Threonine 799 T 2531 Methionine 799 HPA-14bw Oe a <0.17 GPIIIa AAG Lysine 611 Va a <0.4 GPIIIa HPA-15 Gov a 81 CD109 Gov b 74 Pe a Vis Nak a GPIba GPIV GPIV deletion deletion

95 Πολυμορφισμοί του GpIIb/IIIa (α IIb β3) συμπλέγματος GPIIIa (CD61, β 3 ) 90-kDa GPIIba (CD41, β IIb ) βαριά άλυσο 116-kDa ελαφριά άλυσο 22-kDa

96 Κλινική σημασία Αντισώματα έναντι αντιγόνων που εκφράζονται στη επιφάνεια των αιμοπεταλίων σχηματίζονται σε ομόζυγα άτομα που εκτίθενται σε αλληλόμορφο που τους λείπει μετά από: Μετάγγιση Κύηση Σπάνια μεταμόσχευση μυελού των οστών με επακόλουθη θρομβοπενία και αιμορραγική διάθεση

97 Κλινική σημασία Νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία Πορφύρα μετά μετάγγιση Αντοχή στη μετάγγιση των αιμοπεταλίων Παθητική αλλοάνοση θρομβοπενία Αλλοάνοση θρομβοπενία μετά μεταμόσχευση

98 Νεογνική αλλοάνοση θρομβοπενία Συμβαίνει λόγω ευαισθητοποίσης της μητέρας έναντι αιμοπεταλιακών αντιγόνων του εμβρύου πατρικής προέλευσης Τα ποιο συχνά αντιγόνα που προκαλούν την παραγωγή αντισωμάτων είναι τα HPA-1a και HPA-5b Η διάγνωση συνήθως γίνεται μετά τον τοκετό όταν το νεογνό εμφανίζει συμπτώματα θρομβοπενίας, με την ανίχνευση των ειδικών αντισωμάτων Μπορεί να συμβεί ενδοκράνια αιμορραγία Μετάγγιση με HPA συμβατά αιμοπετάλια

99 Μετά μετάγγιση πορφύρα Εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες με προηγούμενους τοκετούς ή προηγούμενη μετάγγιση στο ιστορικό τους Έχουν περιγραφεί περίπου 200 περιπτώσεις στη βιβλιογραφία εκ των οποίων μόνο 5% ήταν άνδρες Τα αιμοπετάλια ελαττώνονται κάτω από /mm3 στο 85% των περιπτώσεων,6-8 ημέρες μετά από μετάγγιση ερυθρών, πλάσματος ή αιμοπεταλίων Οι περισσότεροι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν PTP είναι ομόζυγοι στο HPA1b και εμφανίζουν αντισώματα στο HPA1a

100 Παθητική Αλλοάνοση Θρομβοπενία Μετάγγιση του ειδικού αιμοπεταλιακού αλλοαντισώματος από ανοσοποιημένο δότη (αντι-hpa-1 a ) το οποίο χορηγείται παθητικά με το πλάσμα Θρομβοπενία και η αιμορραγική διάθεση εντός 2-6 ωρών από την μετάγγιση του πλάσματος Ο δότης είναι αρνητικός στο HPA-1a αντιγόνο ενώ ο δέκτης είναι HPA-1a θετικός

101 Ασυμβατότητα ΑΒΟ Συμβατή κατά ΑΒΟ: Ο δέκτης δεν έχει αντισώματα κατά των ερυθρών του δότη Πρακτικά: Συνήθως αγνοούμαι την ΑΒΟ συμβατότητα, χωρίς σημαντικές συνέπειες (αραίωση και αδρανοποίηση των αντισωμάτων κατά ΑΒΟ) Αιμοπετάλια τυχαίων δοτών: 50-60ml πλάσματος Αιμοπετάλια αφαίρεσης: ml πλάσματος Ελάχιστες περιπτώσεις ενδαγγειακής αιμόλυσης μετά από μετάγγιση αιμοπεταλίων αφαίρεσης δότη ομάδας Ο, σε ασθενή με ομάδα Α

102 Συνοπτικά Πρώτη επιλογή: Μετάγγιση λευκαφαιρεμένων αιμοπεταλίων ίδιας ομάδας κατά ΑΒΟ Επείγουσα ανάγκη: συμβατά ή ασύμβατα αιμοπετάλια κατά ΑΒΟ, με μόνη πιθανή συνέπεια μη αναμενόμενη αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων Δεν υπάρχουν οδηγίες που να επιβάλλουν την συμβατή κατά ΑΒΟ μετάγγιση Δεν απαιτείται τιτλοποίηση αιμοσυγκολλητινών αντι-α και αντι-β πριν την μετάγγιση ασύμβατων αιμοπεταλίων αφαίρεσης

103