Παρουσίαση Περιστατικού

Transcript

1 Παρουσίαση Περιστατικού Γυναίκα 80 ετών με επιδεινούμενη από 48h δύσπνοια και αδυναμία/καταβολή Παρουσίαση Πεντάζος Γεώργιος Ειδικευόμενος Ρευματολογίας Α ΠΠΚ Σχόλια Λάσκαρη Κατερίνα Επικ. Επιμελήτρια Ρευματολογίας Α ΠΠΚ

2 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Από μηνός σταδιακά επιδεινούμενη αδυναμία/καταβολή και δύσπνοια στην ήπια κόπωση, αιφνίδια επιδείνωση από 48ώρου με ορθόπνοια Μη παραγωγικός βήχας από επταημέρου Από την ανασκόπηση των λοιπών συστημάτων σημειώνεται συχνουρία και άλγος δεξιού ώμου από τετραμήνου κατόπιν κάκωσης.

3 Έγγαμη με δύο τέκνα, ελληνικής καταγωγής, μόνιμη κάτοικος Αθηνών, συνταξιούχος υπάλληλος γραφείου Δεν καπνίζει, δεν καταναλώνει αλκοόλ Ατομικό αναμνηστικό παροξυσμική AF MR μεταλλικός δακτύλιος ΧNA (scr 2.5 mg/dl) εστ. σπειραματοσκλήρυνση (2013) Υπερουριχαιμία ΣΔ ΙΙ μονοκλωνική IgAk ορού Οικογενειακό αναμνηστικό Γονείς με ΣΝ Φαρμακευτική αγωγή tb diltiazem 120 mg/d tb ivabradine 5 mg/d tb sintrom INR tb allopurinol 100 mg/d tb furosemide 40 mg/d tb ramipril 2.5 mg/d inj. aranesp iu /10d caps omeprazole 20 mg/d Ins. Lantus 2iu κάθε βράδυ

4 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ζωτικά σημεία: ΑΠ 150/70mmHg, σφύξεις 88/min, Θ 36.4C, SatO2 72% Οφθαλμοί: ωχρότητα επιπεφυκότων Καρωτίδες χωρίς φυσήματα Καρδιά: S1,S2 ευκρινείς, ρυθμικοί, συστολικό φύσημα 2/6 στην εστία ακρόασης αορτικής και μιτροειδούς Πνεύμονες: λεπτοί εισπνευστικοί τρίζοντες σε βάσεις έως και μεσότητα πνευμόνων άμφω Κοιλία μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες, ήπαρ, σπλην αψηλάφητα, Giordano αρνητικό άμφω Δέρμα / βλεννογόνοι: χωρίς εξάνθημα/ενάνθημα, ήπια ωχρότητα δέρματος, παρίσθμια ελεύθερα Λεμφαδένες: αψηλάφητοι Περιφερικές σφύξεις: ομότιμα ψηλαφητές Αρθρώσεις: ελεύθερες, χωρίς ενεργό υμενίτιδα, χωρίς ευαισθησία στην πίεση Αδρή νευρολογική εξέταση χωρίς παθολογικά ευρήματα

5 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Γενική αίματος: WBCs 9.000/μl (Poly 87.6%, Lym 9.2%, Mono 3.1%, Eos 0%), Hct 26%, Hb 7.9g/dl, MCV 95.2 fl, MCH 28.9pg, PLTs /μl Βιοχημικός έλεγχος: Glu 131mg/dl, Ur 112 mg/dl, Creat 2.4mg/dl, UrA 5.5mg/dl, SGOT 15U/I, SGPT 9U/I, γgt 9U/I, ALP 111 U/I, Tbil 0.83mg/dl, dbil 0.35mg/dl, Tprot 6.2g/dl, alb 3.4gr/dl, CPK 45U/I, τροπονίνη Ι 17 ng/l (Φ.Τ.<35), LDH 272U/I, AMS 55U/l, Chol 127mg/dl, Tg 178mg/dl, HDL 32mg/dl, LDL 146mg/dl, K 4.0mmol/l, Na 138mmol/l, Ca 8.7mg/dl, PO4 3.8mg/dl, Mg 1.91mg/dl Fe 84μg/dl, φερριτίνη 233μg/l, B12 402pg/ml, φυλλικό οξύ 8.6ng/ml, απτοσφαιρίνες 350mg/dl Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού: γ σφαιρίνες 16.5%, Ανοσοκαθήλωση ορού IgAk Ποσοτικός προσδιορισμός Ig: ΙgG 774 mg/dl (Φ.Τ ), IgM 17 (40 230), IgA 400 (70 400) Έλεγχος πηκτικότητας: INR 3.73, aptt 42.9 sec, ινωδογόνο 593 mg/dl, D Dimers 0.32 μg/ml Δείκτες φλεγμονής: CRP52.2mg/L, TKE 127mm Γενική ούρων: ΕΒ1008, ph 5, λεύκωμα 30mg/dl, WBCs κοπ, RBCs κοπ ABGs : ph 7.44, po2 35 mmhg, pco2 36mmHg, SO2 72%,HCO3 24 meq/l

6 ΗΚΓ SR, φυσιολογικός άξονας, 1ου βαθμού ΚΚ αποκλεισμός, χωρίς στοιχεία ισχαιμίας ή διαταραχές επαναπόλωσης, χωρίς έκτακτες συστολές

7 A/α ΘΩΡΑΚΟΣ Διάχυτα διηθήματα πνευμονικού παρεγχύματος ΔΕ>ΑΡ

8 Σύνοψη Ασθενής 80 ετών με αδυναμία/καταβολή, ορθόπνοια, μη παραγωγικό βήχα, διάχυτα πνευμονικά διηθήματα, υποξαιμία, ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία χωρίς χαρακτήρες αιμόλυσης και αυξημένους δείκτες φλεγμονής. Έγινε εισαγωγή προς περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση.

9 ΠΙΘΑΝΕΣ ΔΙΑΓΝΩΣΕΙΣ???? ΛΟΙΜΩΞΗ ΟΞΥ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟ ΝΟΣΗΜΑ ΆΛΛΟ ΑΙΤΙΟ

10 Πρώτες ιατρικές ενέργειες Χορηγήθηκε οξυγόνο με μάσκα Venturi 50% SO2 95%, po2 72 mmhg Έγινε διούρηση με χορήγηση iv φουροσεμίδης (ποσότητα ούρων >1.2l /24h) Διεκόπη η αγωγή με Sintrom INR 1.18 Χορηγήθηκαν 2 μονάδες συμπυκνωμένων ερυθρών Hb 9.4 g/dl Η ασθενής καλύφθηκε εμπειρικά με αντιβίωση (μοξιφλοξασίνη) αφού ελήφθησαν αιμοκαλλιέργειες-ουροκαλλιέργεια Έγινε CT θώρακος

11 CT θώρακος

12 Πόρισμα: Πυκνώσεις κυψελιδικού τύπου με εικόνα θαμβής υάλου κυρίως δεξιού πνεύμονα

13 ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΧΥΣΗ FVC 99.2% predicted FEV1 82.5% predicted DLCO 120% predicted DLCO (corr.) 138% predicted

14 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Κοινά μικρόβια Legionella Μυκόπλασμα PCP Φυματίωση CMV, EBV, HSV, VZV, HIV Μύκητες Άλλα Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Συστημ. Αγγειίτιδες Συστημ. Ερυθ. Λύκος σ. Goodpasture Καταστροφικό APS Κρυοσφαιριναιμία Αιμορραγική διάθεση Πνευμονική αιμοσιδήρωση Αμυλοείδωση Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Αυτοάνοσο νόσημα Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση Νόσοι κολλαγόνου ΣΕΛ, σκληρόδερμα, δερματομυοσίτιδα Συστηματικές Αγγειίτιδες

15 Επόμενο βήμα?? Εστάλη ορολογικός έλεγχος για λοιμώξεις στο περιφερικό αίμα Έγινε δερμοαντίδραση Mantoux, εστάλη Quantiferon Ανοσολογικός έλεγχος Μικροσκοπική εξέταση ούρων για ανίχνευση σπειραματικών ερυθρών, μέτρηση λευκώματος ούρων 24h probnp Triplex καρδιάς Προχωρήσαμε σε βρογχοσκόπηση και βρογχοκυψελιδική έκπλυση.

16 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Αυτοάνοσο νόσημα Αιμοκαλλιέργειες: κοινά και B Koch ( ) Κ/ες πτυέλων: κοινά και B Koch ( ) Ορολογικός έλεχγος: Procalcitonin ( ), Mycoplasma IgM ( ), CMV, EBV, HSV, VZV IgM ( ), HIV ( ), Quantiferon ( ), HCV ( ), HBV ( ) Mantoux ( ) Ag legionella και πνευμονιοκόκκου ούρα ( ) BAL: Κυψελιδικά μακροφάγα 65%, Πολυμορφοπύρηνα 30%, Λεμφοκύτταρα 4%, Αδενικά 1% Άμεσες χρώσεις Gram, PAS, σινική μελάνη, PCP ( ) Καλλιέργειες για κοινά και Β. Koch ( ), PCR TBC ( ) Κ/α ούρων: πολυευαίσθητο E.coli Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση

17 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Τriplex καρδιάς: EF:55%, ΜR/MS (+), AR/AS (+), TR (++), RVSP: 50 mmhg, κοιλότητες με φυσιολογικές διαστάσεις και καλή συστολική απόδοση, περικάρδιο ελεύθερο, χωρίς υποκινησίες Αυτοάνοσο νόσημα Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση HΚΓ: χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις, χωρίς αρρυθμία ποσότητα ούρων 24h φυσιολογική CK, Trop I εφο, BNP 284 ng/l (<100)

18 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Αιμορραγική διάθεση INR 3.73, aptt 42.9 sec, FIB 593, D-D 0.32 υπό Sintrom PLTs /μl DIC (-) Αυτοάνοσο νόσημα ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Φωνητικές χορδές, λάρυγγας και τραχεία με εστίες παλαιού αίματος Bρογχικό δέντρο χωρίς ενδοβρογχική βλάβη αλλά αρκετέςεστίεςαίματος. BAL Χρώση Perls θετική -παρουσία κοκκίων αιμοσιδηρίνης στο 60% των κυψελιδικών μακροφάγων- Congo red (-) Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση

19 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Αυτοάνοσο νόσημα ANA (-), ENA (-), RF (-), acl, antib2gpi (-) C3 110, C4 31,6 ANCA IFT: p-anca Elisa: anti-pr3 (-), anti-mpo (+) Αντι-GBM (-) Άμεση Coombs (-), κρυοσφαιρίνες (-) ΔΕΝ ανευρέθησαν σπειραματικά ερυθρά ή κύλινδροι στη μικροσκοπική εξέταση ούρων Λεύκωμα ούρων 24h: 320 mg Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση

20 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Αυτοάνοσο νόσημα Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση Η προχωρημένη ηλικία της ασθενούς, το α/α, η οξεία εισβολή των συμπτωμάτων, σε συνδυασμό με τα ευρήματα από το BAL (υπεροχή μακροφάγων/ ουδετεροφίλων και κυτταρολογική εξέταση αρνητική για κακοήθεια) δε συνηγορούν υπέρ των παραπάνω διαγνώσεων.

21 ΚΥΨΕΛΙΔΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Διάγνωση Εικόνα θαμβής υάλου στη CT θώρακος DLCO σε PFTs Βρογχοσκόπηση Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα Μακροφάγα που φαγοκυτταρώνουν αιμοσιδηρίνη 30% των ασθενών ΔΕΝ έχουν αιμόπτυση

22 Σύνοψη Ασθενής 80 ετών με κυψελιδική αιμορραγία Οξεία εισβολή συμπτωμάτων Χωρίς ιστορικό αιμορροφιλίας ή πνευμονοπάθειας Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής, ΙΝR 3.72 υπό Sintrom p-anca (MPO) (+), anti-gbm (-), ANA (-), acl (-), anti-b2gpi (-), κρυοσφαιρίνες (- ) Ενεργό ίζημα ούρων χωρίς σπειραματικά ερυθρά, Λεύκωμα ούρων 24h οριακό, καλλιέργεια ούρων: E.coli Καλλιέργειες BAL αρνητικές, χρώση Congo red (-), ορολογικός έλεγχος για λοιμώξεις (-), ΑΜΚ (-)

23 Διάμεσο πρότυπο πνεύμονα ΔΔ Λοίμωξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Αιμορραγία Αυτοάνοσο νόσημα Συστηματικές Αγγειίτιδες Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος Σύνδρομο Goodpasture Καταστροφικό APS Κρυοσφαιριναιμία Αιμορραγική διάθεση Πνευμονική αιμοσιδήρωση Αμυλοείδωση Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Άλλα Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονοπάθειες Σαρκοείδωση Αλλεργική εξωγενής βρογχιολίτιδα Κακοήθεια (πχ. λέμφωμα) βροχγοκυψελιδικό Ca) Κυψελική πρωτεϊνωση Λεμφαγγειολυομυομάτωση

24 Παρουσίαση Περιστατικού ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ???????

25 ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΠΟΛΥΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑΣ p ANCA / anti MPO (+) Ουρολοίμωξη από E.coli

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ανοσοκατασταλτική αγωγή με iv κυκλοφωσφαμίδη 750mg (12mg/kg) σε συνδυασμό με iv μεθυλπρεδνιζολόνη 500mg Προφύλαξη για πνευμονία από Pneumocystis carinii με τριμεθοπρίμη/κοτριμοξαζόλη 960mg 3x/εβδ. Διακοπή της αντιβιοτικής αγωγής με μοξιφλοξασίνη μετά από μία εβδομάδα

27 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Μία εβδομάδα μετά τον πρώτο κύκλο θεραπείας η ασθενής εμφάνισε εντυπωσιακή κλινική (δύσπνοια, υποξαιμία, ακρόαση πνεύμονα, διηθήματα στην Α/α θώρακος) και εργαστηριακή βελτίωση (πτώση δεικτών φλεγμονής, άνοδος και σταθεροποίηση του αιματοκρίτη). Το ίζημα των ούρων υποχώρησε και η νέα καλλιέργεια ούρων ήταν αρνητική.

28 Α/α θώρακος στην εισαγωγή Α/α θώρακος 10 ημέρες μετά τη χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης ΑBGs on air ph 7.44 po2 35mmHg, SO2 72% pco2 36mmHg HCO3 24mEq/l ph 7.45 po2 75mmHg, SO2 97% pco2 30mmHg HCO3 20.6mEq/l

29 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η ασθενής εξήλθε με SO2 on air 96% και Hb 11g/dl 10 ημέρες μετά την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής. Έλαβε συνολικά 6 iv ώσεις κυκλοφωσφαμίδης 750mg (12mg/kg) σε συνδυασμό με iv ώσεις μεθυλπρεδνιζολόνης 500mg (χρόνος εβδ) ως θεραπεία εφόδου. Μετά τη σταθεροποίηση του αιματοκρίτη έγινε επανέναρξη της αντιπηκτικής αγωγής με Sintrom. Μετά τους 6 κύκλους iv αγωγής με κυκλοφωσφαμίδη χορηγήθηκε θεραπεία συντήρησης της ύφεσης με tb azathioprine 100mg/d (2mg/kg/d). Διεκόπη η προφύλαξη για PCP με τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη και η αλλοπουρινόλη (αντένδειξη μαζί με ΑΖΑ!) UrA 5.5mg/dl. Η ασθενής βρίσκεται σε άριστη κλινική και εργαστηριακή κατάσταση και η νόσος της είναι σε πλήρη ύφεση ένα μήνα μετά την έναρξη αγωγής συντήρησης με αζαθειοπρίνη.

30 ΕΡΩΤΗΣΗ Μπορεί να σχετίζεται η ΧΝΑ και τα ευρήματα στη βιοψία νεφρού (2013) με την παρούσα νόσο? Βιοψία νεφρού Εστιακή σπειραματοσκλήρυνση στο 30% των σπειραμάτων Μέτρια γραμμοειδής καθήλωση IgG και IgM κατά μήκος των βασικών μεμβρανών, ΙgA( ), κ,λαλυσίδες( ) Μέτρια καθήλωση C3(+) σε θέσεις σπειραματικής σκλήρυνσης, C4 ( ), C1q ( ), Congo red ( )

31 Αγγειίτιδες Ετερογενής ομάδα σπανίων νόσων Χαρακτηρίζεται Διηθήσεις φλεγμονωδών κυττάρων Νέκρωση αγγειακού τοιχώματος Βαρύτητα συνδρομής Αριθμό Μέγεθος Θέση αγγείων

32 Αγγειίτιδες Προσβολή αγγείων Ενός οργάνου Δέρμα (καλοήθης αυτοπεριοριζόμενη) Πολλών οργάνων (ταυτόχρονα) Απειλή για τη ζωή Αγγείων με μυϊκό τοίχωμα (εστιακές τμηματικές) Ανευρύσματα Ρήξη Αιμορραγία Στένωση Έμφρακτο οργάνου επιπλοκές

33 Αγγειίτιδες Ταξινόμηση Πρωτοπαθείς Δευτεροπαθείς Λοιμώξεις Αυτοάνοσα νοσήματα Φάρμακα Νεοπλασίες

34

35 Large Vessel Vasculitis Medium Vessel Vasculitis Small Vessel Vasculitis Vasculitis affecting large arteries more often than other vasculitides. Large arteries are the aorta and its major branches. Any size artery may be affected. Necrotizing arteritis predominantly affecting medium sized arteries defined as the main visceral arteries and their branches. Inflammatory aneurysms are common. Vasculitis predominantly affecting small vessels, defined as small intraparenchymal arteries, arterioles, capillaries and venules. Medium sized arteries and veins may be affected.

36 CHAPEL HILL CONSENSUS CONFERENCE 2012 NOMENCLATURE

37 Περιστατικό ANCA #2 Αγγειίτιδες με θετικά ANCA Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα c-anca (PR3) p-anca (MPO) 80-90% 10% 20% 60-70% Σύνδρομο Churg-Strauss <5% 40-50% Τροποποιημένο από Kallenberg CGM et al., Nat Clin Pract Rheumatol 2006

38 fluorescence pattern ANCA FLUORESCENCE PATTERN and disease associations associated antigens disease association c ANCA main antigen: proteinase 3 (PR3) Wegener`s: sensitivity: 73 % specificity: 99 % other antigens: azurocidin, others? other associations: infections: e.g. endocarditis, drugs: cocain, etc. p ANCA main antigen: myeloperoxidase (MPO) other antigens: elastase, lactoferrin, cathepsin G, BPI, others? Microscopic Polyangiitis: sensitivity: 67 % specificity: 99 % other associations: inflammatory bowel disease, sclerosing cholangiitis, drugs: propylthiouracil, etc.

39 CHAPEL HILL CONSENSUS CONFERENCE 2012 NOMENCLATURE Arteriole Aorta Arteries Capillary Venule Vein Small Vessel Vasculitides ANCA Associated Vasculitides vasculitis with no asthma or granulomas granulomas and no asthma eosinophilia, asthma and granulomas Jennette et al (2012) Arthrits & Rheum Microscopic Polyangiitis Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener s) Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss)

40 Sinusitis, retroortbital mass Otitis, swollen salivary glands Bronchial stenosis Pulmonary infiltrates, nodules Intracerebral granulomas Episcleritis Episcleritis Subglottic Subglottic stenosis stenosis Pulmonary infiltrates, fibrosis Episcleritis Episcleritis Glomerulonephritis Glomerulonephritis Myalgia, Myositis Arthralgia Myalgia, Myositis panca MPO ANCA Arthralgia canca PR3 ANCA Leucocytoclastic vasculitis Polyneuropathy GPA (Wegener s) Leucocytoclastic vasculitis Polyneuropathy MPA panca MPO ANCA EGPA (Churg Strauss S.)

41 ΑΝCA αγγειïτιδες Χαρ/κο Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειΐτιδα Σύνδρομο Churg- Strauss ΑΝCA (+) 80-90% 70% 50% Τύπος ANCA C-ANCA (PR3) P-ANCA (MPO) P-ANCA (MPO) Παθολογοανατομική βλάβη - Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα -Nεκρωτικές βλάβες -Κοκκιώματα -Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα -Nεκρωτικές βλάβες Προσβολή ανώτερου αναπνευστικού Βλάβες από κοκκιώματα - -Λευκοκυτταροκλαστική αγγειΐτιδα -Nεκρωτικές βλάβες - Κοκκιώματα - Ηωσινοφιλική διήθηση - Ρινικοί πολύποδες - Αλλεργική ρινίτιδα Προσβολή κατωτέρου αναπνευστικού -Οζίδια, Σπήλαια -Διηθήματα - Αιμορραγία -Κυψελιδική αιμορραγία -Ίνωση -Διηθήματα - Άσθμα - Διηθήματα - Αιμορραγία Τμηματική νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα Οφθαλμοί Περιφερική νευροπάθεια 80% 90% 20% - Επι-/-σκληρίτιδα - Πρόπτωση οφθαλμού ± ± 10% 58% 78%

42

43 ΜPA: Σπειραματονεφρίτιδα 80 90% Βιοψία: Pauci immune Νεκρωτικές βλάβες Μηνοειδείς σχηματισμοί Aτροφία σωληναρίων σπειραματοσκλήρυνση διάμεσηίνωση Jayne et al. Curr Opinion Rheum 2008 Sinico et al. Autoimmunity Rev 2013 ~ 95% ΑΝCA (+) Νεκρωτική σπειραματονεφρίτιδα (ΣΝ) ( pauci immune ) με σχηματισμό μηνοειδών σχηματισμών Σπειραματική αιματουρία Πρωτεϊνουρία συνήθως μη νεφρωσικού επιπέδου 60% ταχέως εξελισσόμενη ΣΝ (προσβολή >50% των σπειραμάτων)

44 ΜPA: Πνευμονική αιμορραγία ~10 15% ασθενών Συχνή αιτία εισαγωγής ασθενών στη ΜΕΘ Υψηλή θνητότητα

45 Rutgers A, Slot M, van Paassen P, van Breda Vriesman P, Heeringa P, Tervaert JW. Coexistence of anti-glomerular basement membrane antibodies and myeloperoxidase-ancas in crescentic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2005 Aug;46(2): Anti-GBM αντισώματα: στρέφονται έναντι της α3 αλυσίδας του κολλαγόνου τύπου IV που βρίσκεται στη βασική μεμβράνη των τριχοειδών του νεφρικού σπειράματος και των πνευμονικών τριχοειδών CONCLUSION: In patients with both anti-gbm antibodies and MPO-ANCAs, histological findings differ from those of patients with anti-gbm antibodies only. However, renal survival in these patients is not better than that in anti-gbm-positive patients and is worse compared with patients with MPO-ANCAs only. Σε ανίχνευση anti-gbm αντισωμάτων στον ορό γίνεται πλασμαφαίρεση παράλληλα με τη χορήγηση ανοσοκατασταλτικής αγωγής έως ότου αρνητικοποιηθεί ο τίτλος των αντισωμάτων.

46 Ανοσοφθορισμός σε σπειράματα νεφρού σε σύνδρομο Goodpasture, νόσους από ανοσοσυμπλέγματα όπως ΣΕΛ και ANCA-θετικές αγγειίτιδες

47 MPA: Φυσική πορεία Ύφεση (μετά αγωγή): 75 90% Υποτροπή: 35 40% Επιβίωση: ~ 45 76% (5 χρόνια) Mukhtayar C et al, Ann Rheum Dis 2008

48 ANCA αγγειίτιδες θεραπεία

49 ΕΡΩΤΗΣΗ Μπορεί να σχετίζεται η ΧΝΑ και τα ευρήματα στη βιοψία νεφρού (2013) με την παρούσα νόσο? Βιοψία νεφρού Εστιακή σπειραματοσκλήρυνση στο 30% των σπειραμάτων Μέτρια γραμμοειδής καθήλωση IgG και IgM κατά μήκος των βασικών μεμβρανών, ΙgA( ), κ,λ ( ) Μέτρια καθήλωση C3(+) σε θέσεις σπειραμ. σκλήρυνσης,c4( ), C1q ( ), Congo red ( ) MPA που προϋπήρχε? Σύνδρομο Goodpasture? Άλλα αίτια γραμμικής εναπόθεσης ΙgG/IgM/C3 και σπειραματοσκλήρυνσης? OXI γιατί 1.Δεν επιδεινώθηκε η νεφρ. λειτουργία χωρίς θεραπεία και 2.Δεν είναι pauciimmune (ανοσοπενική) OXI γιατί 1.Δεν επιδεινώθηκε η νεφρ. λειτουργία χωρίς θεραπεία και 2.Anti GBM Ab ( ) στον ορό (ελάχιστα περιστατικά στη βιβλιογραφία με ( ) αντισώματα) Monoclonal deposition disease Πολλαπλό μυέλωμα Σακχαρώδης διαβήτης Λοίμωξη HCV, HIV Άλλο? Πιθανή αιτία ΣΔ

50 during eurogroup.. and..

51 after eurogroup ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ