Ιστορικό ασθενούς. Γυναίκα ηλικίας 71 ετών

Transcript

1 ΚΙΡΡΩΣΗ ΗΠΑΤΟΣ

2 Ιστορικό ασθενούς Γυναίκα ηλικίας 71 ετών Χρόνια ηπατίτιδα Β γνωστή από το 2001 ( μετάγγιση το 1983 όχι οικογενειακό ιστορικό) Βιοψία ήπατος 2001: Στεατοηπατίτιδα, Stage 5/6 HBV DNA σταθερά αρνητικό

3 Ιστορικό ασθενούς 9/2012: CT: Διάχυτη ανομοιογένεια, μικροοζώδης υφή, λοβωτή παρυφή 9/13 : CT : ασκίτης, βατή πυλαία 2/13 : Γαστροσκόπηση : μικροί κιρσοί οισοφάγου χωρίς ερυθρά στίγματα

4 Ερώτημα : χρειάζεται πρωτογενή πρόληψη για την πυλαία υπέρταση; Ασθενείς χωρίς κιρσούς : Όχι Ασθενείς με μικρούς κιρσούς : Α) Ερυθρά στίγματα επί των κιρσών ή/και Child-Pugh C : ένδειξη πρόληψης με β-αναστολείς (; 5D) B) Ασθενείς χωρίς ενδείξεις αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας : σχετική ένδειξη προφύλαξης BAVENO VI 2015

5 Ερώτημα : πότε χρειάζεται επανάληψη της γαστροσκόπησης; Αντιρροπούμενη κίρρωση χωρίς κιρσούς με εξελισσόμενη νόσο (ενεργός πότης, HCV χωρίς ανταπόκριση) : κάθε 2 χρόνια Αντιρροπούμενη κίρρωση με μικρούς κιρσούς και εξελισσόμενη νόσο : κάθε 1χρόνο(5D) Aντιρροπούμενη κίρρωση χωρίς κιρσούς και άρση του αιτιολογικού παράγοντα, χωρίς πρόσθετους επιβαρυντικούς (παχυσαρκία) : κάθε 3 χρόνια (5D) Aντιρροπούμενη κίρρωση με μικρούς κιρσούς και άρση του αιτιολογικού παράγοντα χωρίς πρόσθετους επιβαρυντικούς : κάθε 2 χρόνια (5D)

6 Ερώτημα: συνιστάται χορήγηση αντιϊκής θεραπείας; Ασθενείς με αντιρροπούμενη HBV κίρρωση : IFN : κίνδυνος λοιμώξεων, ρήξης αντιρρόπησης Tenofovir, Entecavir : ένδειξη μακροχρόνιας θεραπείας αν ανιχνεύσιμo HBV DNA Όχι Lamivudine Στόχος: αρνητική ιοφορία, επιβράδυνση εξέλιξης νόσου ΗΚΚ;;

7 Ερώτημα: συνιστάται χορήγηση αντιϊκής θεραπείας; Ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση : Όχι IFN, όχι Lamivudine Άμεση έναρξη Tenofovir ή Entecavir (1mg, όχι αν MELD > 20) Στόχος : αντιρροπούμενη κίρρωση (3-6 μήνες)

8 Ερώτημα : μη αντιρροπούμενη κίρρωση; Κιρσορραγία Ασκίτης Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Ίκτερος Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα ΗΚΚ Ηπατονεφρικό σύνδρομο Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο

9 Ερώτημα : ποια είναι η φυσική ιστορία της κίρρωσης; Πιθανότητα θανάτου σε 1 έτος ΌΧΙ κιρσοί-ασκίτης: 1% Κιρσοί ΌΧΙ ασκίτης: 3.4% Κιρσοί και ασκίτης: 20% ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ κιρσών ΚΑΙ ασκίτης: 57%

10 Συνέχεια ιστορικού : 31/10/2013 Αιτία εισόδου : Επιγαστραλγία, έμετοι, εμπύρετο Κλινικά : μέτρια ασκιτική συλλογή Εργαστηριακά : Χολ : 3.99 HBsAg : αρνητικό αλβ: 3.1 INR: 1.69 Na :126

11 Ερώτημα : έχει περιτονίτιδα; Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Δευτεροπαθής περιτονίτιδα Φυματιώδης περιτονίτιδα

12 Ασκιτικό υγρό ασθενούς (31/10/13) Κύτταρα : 750/κχ Π :3 Λ:70 Μ:4 Μεσοθηλιακά :4 Ερυθρά /κ.χ Σάκχαρο :114 mg/dl Λεύκωμα : 1.9 gr/dl Αλβουμίνη : 0.7 gr/dl (SAAG : 2.4) LDH: 72 U/L (ορού : ασθενούς 196, μεγίστη 230) ADA : 2.7 (<40) ADA2 : 0.7 (<12) Gram χρώση και καλλιέργεια αρνητικές

13 Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Άμεσα παρακέντηση ασκιτικού υγρού Έναρξη θεραπείας αν πολυμορφοπύρηνα > 250/mm 3 καλλιέργεια Gram χρώση Albumin Protein Glucose Lactate dehydrogenase Amylase Bilirubin (2 σύριγγες 20 ml )

14 Δευτεροπαθής περιτονίτιδα > 2 των κατωτέρω (50% ευαισθησία) Σάκχαρο <50 mg/dl Λεύκωμα > 1g/dl LDH>LDH ανώτερο φυσιολογικό στον ορό ή/και + Gram χρώση μετά από φυγοκέντρηση ασκιτικού Πολυβακτηριακή χλωρίδα ουδετεροφίλων 48h μετά την έναρξη αντιβίωσης WBC ασκιτικού >10.000/mm³ Εντοπισμένο κοιλιακό άλγος

15

16 Φυματιώδης περιτονίτιδα (50% κιρρωτικοί) Κύτταρα / mm 3 με λεμφοκυτταρικό τύπο Ολικό λεύκωμα ασκιτικού υγρού > 3.0 g/dl Αν όχι κίρρωση SAAG is <1.1 g/dl. Οι μισοί ασθενείς είναι κιρρωτικοί SAAG 1.1 Zhiel Nelsen 0-6% ευαισθησία Θετικές καλλιέργειες < 20% (4-6 εβδ, 1λίτρο συχνότερα θετικές : 43-83%) PCR ;; (100% ευαισθησία;) ADA > 27 : 100% ευαισθησία (αλλά 30% σε κιρρωτικούς; ) 93-97% ειδικότητα World J Gastroenterol Oct Λαπαροσκοπική βιοψία περιτοναίου με καλλιέργεια και PCR ευαισθησία 100%

17 Ερυθρά στο ασκιτικό υγρό > /κ.χ. : μακροσκοπικά Κίρρωση : 5% (bloody lymph, ΗΚΚ, από προηγούμενη τραυματική, TBC;) Τραυματισμός : πήξη, ανομοιογενές, άλλη θέση. Για διόρθωση λευκών αφαιρείται : 1 λευκό /750 ερυθρά 1 ουδετερόφιλο/ 250 ερυθρά

18 LDH ασκιτικού υγρού LDH ασκιτικού υγρού/ ορού Κίρρωση : 0.4 SBP : 1 Λοίμωξη, διάτρηση εντέρου, όγκος : >1

19 Ερώτημα : Αρνητικές καλλιέργειες ασκιτικού και PMN> 250/κ.χ. Culture-negative neutrocytic ascites (CNNA) : Σωστή λήψη; (10-20 ml ασκιτικού άμεσα σε 2 φ. καλλιεργειών αίματος ευαισθησία %) Λήψη αντιβίωσης ; (86 % αρνητικοποίηση καλλιεργειών 6 ώρες μετά από 1 δόση 2g cefotaxime.) Άλλα αίτια : αιμορραγία, φυματίωση, παγκρεατίτιδα, κακοήθεια

20 Αντίθετα : βακτηριασκίτης MONOMICROBIAL NON-NEUTROCYTIC BACTERASCITES : Εξελίσσεται σε SBP Συμπτώματα : θεραπεία Ασυμπτωματικός : Νέα παρακέντηση αν κύτταρα ή/και καλλιέργεια + θεραπεία 2 % των καλλιεργειών ασυμπτωματικών (χλωρίδα δέρματος) Ταχεία εξέλιξη : πλάσια αύξηση ουδετεροφίλων σε min επανάληψη παρακέντησης POLYMICROBIAL BACTERASCITES 1/1000!! (διάτρηση εντέρου)

21 Συνέχεια ιστορικού 4/12/2013 Υπονατριαιμία: Na 125 mmol/l κρεατινίνη : 1.1 mg/dl Na ούρων 13.4 mmol/l Ασκίτης υπό τάση Spironolactone : 100mg/d, Furosemide : 40mg/d escitalopram 10mg/d Παρακέντηση εκκενωτική 1 φορά την εβδομάδα

22 Αντιμετώπιση του κιρρωτικού ασκίτη Grade I (US) : ουδέν Grade II (μέτριος) : άναλη δίαιτα + διουρητικά (Να : mmol/d, ή g of NaCl /d) Grade III (μεγάλος) : μεγάλη παρακέντηση άναλη δίαιτα και διουρητικά

23 Μεγάλη παρακέντηση > 5l ασκιτικού υγρού + άναλη λευκωματίνη 8g/l αφαιρούμενου υγρού Λευκωματίνη : Αποφεύγει την κυκλοφορική δυσλειτουργία που προκαλεί : ταχεία υποτροπή του ασκίτη, 20% ηπατονεφρικό σύνδρομο ή/και υπονατριαιμία, αυξάνει την πίεση στην πυλαία, μειώνει την επιβίωση

24 Ανθεκτικός ασκίτης Ασκίτης μη ανταποκρινόμενος ( Σ.Β <0.8 kg σε 4 ημέρες με Na ούρων< 78 mmol/d ) σε μέγιστες δόσεις διουρητικών τουλάχιστον για 1 εβδομάδα (400 mg Spironolactone mg Furosemide) και άναλη δίαιτα (88mEq 2gr Na/d) ή υποτροπιάζει γρήγορα ( σταδίου 2 ή 3 μετά 4 εβδομάδες) μετά από εκκενωτική Παρενέργειες διουρητικής αγωγής : κρεατινίνη > 2mg/dl ή Na < 125 mmol/l ( >10mmol/l) ή 3 mmol/l > K > 6mmol/l ή εγκεφαλοπάθεια

25 Ανθεκτικός ασκίτης Εκτίμηση εκτός λοίμωξης ή αιμορραγίας Μέση επιβίωση 6 μήνες Παράλληλα προγνωστικά : Υπονατριαιμία, χαμηλό Να ούρων, χαμηλή αρτηριακή πίεση CHILD-PUGH score

26 Ανθεκτικός ασκίτης Φάρμακα που αντενδείκνυνται σε ασκίτη : NSAIDs, (COX-2inh;;), amea, angiotensin II antagonists a1- adrenergic blockers (Prazocin), Aminoglycosides, Dipyridamole (νεφροτοξικότητα), b-blockers : σε ανθεκτικό ασκίτη

27 Β-αναστολείς σε μη αντιρροπούμενη κίρρωση Πρόληψη να μην γίνει μη αντιρροπούμενη: αιτιολογική θεραπεία, παχυσαρκία, υποθρεψία αλκοόλ, στατίνες(!) Ασφαλής χορήγηση σε ανθεκτικό ασκίτη ή/και αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα;;; Ανθεκτικός ασκίτης : μείωση της δόσης ή διακοπή αν υπόταση ή/και διαταραχή νεφρικής λειτουργίας ή/και υπονατριαιμία Ενδοσκοπική θεραπεία αντικαθιστά τους β-αναστολείς

28 Ανθεκτικός ασκίτης : αντιμετώπιση με μεγάλες παρακεντήσεις Μεγάλες παρακεντήσεις με χορήγηση άναλης λευκωματίνης (6-10 g/l αφαιρούμενου ασκιτικού) Διουρητικά : Ναι αν όχι παρενέργειες και αν χορηγούμενα Να ούρων > 30mmol/ημέρα

29 Ανθεκτικός ασκίτης : αντιμετώπιση TIPS TIPS αποφεύγεται αν χολερυθρίνη>5 mg/dl, INR >2, CHIL-PUGH score > 11 επεισόδια ηπατικής εγκεφαλοπάθεια ς >grade 2, ή χρόνια εγκεφαλοπάθεια, λοίμωξη, σοβαρή νεφρική ή καρδιακή ή αναπνευστική ανεπάρκεια Αργή βελτίωση > 3 μήνες Βελτιώνει την επιβίωση;;

30 Υπονατριαιμία σε κίρρωση Υποογκαιμική : διουρητικά Υπερογκαιμικά : σοβαρή νόσος, χορήγηση υποτόνων, λοίμωξη Na < 130 meq/l Δυσμενής πρόγνωση και για την μεταμόσχευση

31 Υπονατριαιμία σε κίρρωση : αντιμετώπιση Λήψη υγρών < 1-1.5L Χορήγηση αλβουμίνης ;; (1g/kg Σ.Β.) Χορήγηση υπερτόνων NaCl;; Βαπτάνες: Θεωρητικοί κίνδυνοι : υπερνατριαιμία, αφυδάτωση, ηπατονεφρικό, γεφυρική μυελινόλυση

32 Συνέχεια ιστορικού : 27/2/ /2/2014 : Τοποθέτηση TIPS 21/2/2014 : Εγκεφαλοπάθεια : μείωση μεγέθους αναστόμωσης 27/2/ 2104 : Αιμάτωμα μηρού, αναιμία, εγκεφαλοπάθεια, θετικές αιμοκαλλιέργειες και καλλιέργειες ασκιτικού για Proteus mirabilis

33 Διαταραχές πηκτικότητας σε κίρρωση Κίνδυνος αιμορραγίας : μειωμένη παραγωγή παραγόντων μη προερχομένων από τα ενδοθηλιακά κύτταρα (II, V, VII, IX, X, XI, XIII), διαταραχές ινωδογόνου, μειωμένος thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI), θρομβοπενία, λειτουργικές διαταραχές ΑΜΠ (ινωδόλυση λοίμωξη)

34 Διαταραχές πηκτικότητας σε κίρρωση Κίνδυνος θρομβώσεων : μειωμένη παραγωγή proteins C and S, antithrombin, plasminogen υψηλά επίπεδα endothelial cell-derived factor VIII von Willebrand factor (vwf)

35 Θρομβώσεις σε κίρρωση Η παράταση του ΙNR λόγω της ηπατικής νόσου δεν προφυλάσσει από θρομβώσεις Η θρόμβωση της πυλαίας είναι συχνή επιπλοκή της κίρρωσης Η συχνότητα θρόμβωσης πυλαίας εξαρτάται από την βαρύτητα της κίρρωσης (αίτιο ή αιτιατό;)

36 Διαταραχές πηκτικότητας σε κίρρωση Θρομβοπενία : Υπερσπληνισμός, μειωμένη παραγωγή θρομβοποιητίνης, ανοσολογική καταστροφή, καταστολή μυελού ΑΜΠ 50,000 to 60,000/microL επαρκής παραγωγή θρομβίνης, ΑΜΠ100,000/microL φυσιολογική παραγωγή θρομβίνης Αccelerated intravascular coagulation and fibrinolysis (AICF) : σοβαρές αιμορραγίες (τραύμα, εξαγωγή οδόντος), ενδοτοξιναιμία

37 Εκτίμηση αιμόστασης σε κιρρωτικούς;;; Ο αριθμός ΑΜΠ δεν σχετίζεται με τον κίνδυνο κιρσορραγίας. Ο κίνδυνος κιρσορραγίας σχετίζεται με το PT ή INR μόνον έμμεσα (δείκτης σοβαρότητας κίρρωσης) INR αφορά την παρακολούθηση των vitamin K ανταγωνιστών όχι την παράταση του ΡΤ από ηπατική νόσο Δύσκολη η διερεύνηση υπάρξης προθρομβωτικών καταστάσεων : Ελάττωση των αναστολέων της πήξης (protein C, protein S ή antithrombin) και ανεύρεση antiphospholipid antibodies ή hyperhomocysteinaemia μπορεί να είναι δευτεροπαθείς λόγω της ηπατικής νόσου

38 TIPS: ενδείξεις Επιπλοκές πυλαίας υπέρτασης : αιμορραγία οισοφαγικών κιρσών (Baveno V 2010) νωρίς TIPS (εντός 72 h) υψηλού κινδύνου ασθενείς (pressure gradient 20 mmhg CHILD-PUGH C ή B με ενεργό αιμορραγία) αιμορραγία γαστρικών κιρσών : βελτίωση επιβίωσης αν pressure gradient >12mmHg + εμβολισμός Προφύλαξη από υποτροπή (9 40.6%) καλύτερη από συντηρητική αγωγή ( %) αλλά διπλάσια εγκεφαλοπάθεια έκτοποι κιρσοί με εμβολισμό αιμορραγούντος αγγείου Πυλαία γαστροπάθεια ; GAVΕ : όχι

39 TIPS: ενδείξεις (εκτός της κιρσορραγίας) Ανθεκτικός ασκίτης : 4 εβδομάδες μετά το TIPS: βελτίωση Να ούρων κρεατινίνης ορού 6 12 μήνες φυσιολογικά (Να, κρεατινίνη) αναστρέφει την υπερδυναμική κυκλοφορία και βελτιώνει την central underfilling μέση ανταπόκριση 76%. Υποτροπή ασκίτη υπό τάση 42% μετά TIPS και 89% μετά παρακέντηση TIPS βελτιώνει την επιβίωση και την επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση σε MELD scores F. Salerno et algastroenterology, 133 (2007), pp

40 TIPS : άλλες ενδείξεις Ηπατικός υδροθώρακας : Μέση πλήρης και μερική ανταπόκριση (όχι παρακεντήσεις) 65 και 15%, Ηπατονεφρικό σύνδρομο : Βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας 1 έτος επιβίωση 20% για τύπου 1 1 και 2 έτη επιβίωση 70% και 45%, για τύπου 2 Budd- Chiari : 90% 5ετής και 80% 10ετής επιβίωση Θεραπεία εκλογής σε αποτυχία συντηρητικής αγωγής. VOD : ; Όχι βελτίωση επιβίωσης Θρόμβωση πυλαίας : όχι αντένδειξη, ίσως ευεργετικό

41 TIPS : προετοιμασία Έλεγχος ηπατικής επάρκειας Έλεγχος για ηπατική εγκεφαλοπάθεια Έλεγχος για ανατομικές ανωμαλίες πυλαίας και ηπατικής αρτηρίας US καρδίας Εκκενωτική παρακέντηση θώρακα ή/και κοιλίας

42 TIPS : τεχνικά θέματα Stents ονομαστικής διαμέτρου10 mm προτιμώνται με χρησιμοποιούμενη διάμετρο 8 mm. Συχνότητα λοιμώξεων 20% συνιστάται προφυλακτικά Ceftriaxone Σε γυμνά stent και ΑΜΠ > /μl ασπιρίνη (100 mg/day). Τελική πυλαιογραφία και μέτρηση πιέσεων πυλαίας και δεξιού κόλπου

43 Συνέχεια ιστορικού : 23/3/2014 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια Κυτταρίτιδα δεξιού μηρού Κνησμός

44 Ηπατική εγκεφαλοπάθεια μετά TIPS Επίπτωση 15-48% Συχνότερη και σοβαρότερη Προδιαθετικοί παράγοντες : - Μεγάλη ηλικία, - σοβαρή ηπατική νόσος (χολερυθρίνη> 3mg/dl), προϋπάρχουσα εγκεφαλοπάθεια, - χαμηλό Να Βελτιώνονται με TIPS : total body nitrogen, total body protein, μυϊκή μάζα, αλβουμίνη Αντιμετώπιση : lactulose και rifaximin, (branched chain amino acids)

45 Κυτταρίτιδα σε κίρρωση Επιπολασμός % Εκτός από τα συνήθη αίτια (Group A streptococci και Staphylococcus aureus) σε κιρρωτικούς συχνά προκαλείται από gram negative organisms (73% Klebsiella, Pseudomonas, E.Coli) Συχνότητα υποτροπής 20% σε 6 μήνες. Συχνότητα ανάλογη της βαρύτητας της ηπατικής ανεπάρκειας (albumin <2.5 g/dl και MELD score >15).

46 Κνησμός σε ηπατική νόσο Χαρακτηριστικό των χολοστατικών νοσημάτων (5% ασθενών με χρόνια HCV, 40% των ηπατοπαθών με κνησμό έχουν χρόνια HBV ή HCV) Αυτοκτονική τάση, 3.6% μέχρι αιμορραγίας, 65% χειρότερος την νύχτα (;) PBC : συχνότητα ανάλογη φλεγμονής (stage I). Ύφεση όταν ηπατική ανεπάρκεια

47 Παθογένεια κνησμού ηπατοπαθειών : κεντρικός και περιφερικός «Κνησμογόνος» παράγων παραγόμενος από ήπαρ απεκκρινόμενος από χοληφόρα : Χολικά άλατα Substance P Autotaxin Met-enkephalin και Leu-enkephalin Γενετική προδιάθεση: Ηπατικών μεταφορέων, mu υποδοχέων οπιούχων, filaggrin στο δέρμα

48 Αντιμετώπιση κνησμού ηπατοπαθών Δερματολογική εκτίμηση προστασία του δέρματος Μείωση κνησμογόνων : Μειώση νευρομεταβίβασης : (ondansetron ) inhibitors Χολεστηραμίνη, MARS Prometheus, ρινοχολική παροχέτευση Opiate Antagonists Serotonin Antagonists Serotonin Re-Uptake

49

50 Τελευταία εισαγωγή : 24/8/15 Κοιλιακό άλγος, εμπύρετο Χολερυθρίνη 3.9/2.27 mg/dl, αλβουμίνη 2g/dl, INR 2.38 (24.4/13) Child-Pugh score : C Ασκιτικό υγρό : ΠΜΠ 490 κκχ, καλλιέργεια αρνητική US: Μέτρια ποσότητα ασκιτικού υγρού. Χολολιθίαση

51 Εκτίμηση ηπατικής επάρκειας: Child-Pugh score (κίρρωση) Bilirubin <2mg/dl 2-3mg/dl >3mg/dl Albumin >3.5 g/dl <2.8g/dl PT 1-3 sec 4-6 >6 Ασκίτης όχι μικρός >μέτριος Εγκ/θεια όχι Points Grade A:5-6 Grade B:7-9 Grade C :10-15

52 Χολολιθίαση σε κίρρωση Λαπαροσκοπική μειώνει σημαντικά κινδύνους Πάχυνση του τοιχώματος Χ.Κ. σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη

53 Χειρουργείο σε κίρρωση Αυξημένοι κίνδυνοι Παράγοντες : Πυλαία υπέρταση, θρομβοπενία, διαταραχές πήξης, κακή θρέψη, νεφρική δυσλειτουργία, κακή ανταπόκριση σε stress. Τεχνικές δυσχέρειες : Σπληνομεγαλία, shunts Μετεγχειρητική πορεία : επιδείνωση της ηπατικής επάρκειας, ασκίτης με δυνατότητα επιμόλυνσης, ατελής επούλωση, πολυοργανική ανεπάρκεια

54 Χειρουργείο σε κίρρωση Θνητότητα : Child A elective 10% και emergency 22%,, Child B 30% και 38% Child C 82% και 100%,

55 Προφύλαξη από SBP : ποιος και τι Norfloxacin 400mg (ή trimethoprim/sulfamethoxazole) Μετά το πρώτο επεισόδιο συνεχώς Χωρίς προηγηθείσα περιτονίτιδα - Σε αιμορραγία του πεπτικού - Αν ολικό λεύκωμα ασκιτικού < 1.5 g/dl και νοσηλεία ή/και νεφρική δυσλειτουργία (creatinine 1.2, BUN 25 ή serum Na 130) ή ηπατική ανεπάρκεια (Child score 9 και bilirubin 3)

56