ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κλινικές εικόνες / Διαγνωστικά προβλήματα & Κατευθυντήριες Οδηγίες

Transcript

1 ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Κλινικές εικόνες / Διαγνωστικά προβλήματα & Κατευθυντήριες Οδηγίες Μαρία Μπομπολή Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος Γ Παθολογικό Τμήμα/Μονάδα Λοιμώξεων ΝΕΕΣ ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

2 HIV ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Το μεγαλύτερο όργανο του λεμφικού ιστού Σημαντική θέση πολ/σμού του HIV, CD4 στην οξεία λοίμωξη και μερική αποκατάσταση Ευρύ φάσμα εκδηλώσεων ΓΕΣ, συχνά στα πλαίσια συστηματικής νόσου Αλλαγή στις εκδηλώσεις από το ΓΕΣ στη μετά HAART εποχή 1. Antony SJ. HIV enteropathy a challenge in diagnosis and management. J Natl Med Assoc. 1994;86: Brenchley JM, Douek DC. HIV infection and the gastrointestinal immune system. Mucosal Immunol. 2008;1(1): Wilcox CM, Saag MS. Gastrointestinal complications of HIV infection: changing priorities in the HAART era. Gut. 2008;57:

3 HIV ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ 50-70% των ασθενών με HIV λοίμωξη συμπτώματα από το ΓΕΣ Μείωση των ευκαιριακών λοιμώξεων και αύξηση των μη σχετιζόμενων με τον HIV νοσημάτων στη μετα-haart εποχή Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων Ανάγκη επανάληψης διαγνωστικού ελέγχου Αξιολόγηση ασυνήθων μικροοργανισμών 1. Cello JP, Day LW. Idiopathic AIDS enteropathy and treatment of gastrointestinal opportunistic pathogens. Gastroenterology. 2009; 136: Johanson JF. Diagnosis and management of AIDS-related diarrhea. Can J Gastroenterol. 1996; 10:

4 ΑΙΤΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΕ HIV+ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΕΠΤΙΚΟΥ HIV ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

5 1 η Ερώτηση Άνδρας 34ετών προσέρχεται για πυρετό, οδυνοφαγία, οπισθοστερνικό άλγος και ναυτία από 24ώρου. Λαμβάνει αντιρετροϊκή αγωγή πλημμελώς κατά το τελευταίο έτος. Ο αριθμός των CD4 στην τελευταία εξέταση ήταν 100cells/mm 3. Από την αντικειμενική εξέταση δεν διαπιστώνονται παθολογικά ευρήματα από την στοματική κοιλότητα.

6 1 η Ερώτηση(συνέχεια):ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος; Ο ασθενής πιθανότατα πάσχει από οισοφαγίτιδα 2. Λοίμωξη από Candida μπορεί με βεβαιότητα να αποκλειστεί γιατί δεν διαπιστώνεται φαρυγγική καντιντίαση 3. Τα κλινικά συμπτώματα δεν μπορούν με ασφάλεια να προσδιορίσουν το υποκείμενο αίτιο 9.5% (2) 14.3% (3) 23.8% (5) 4. Καλύτερη διαγνωστική μέθοδος αποτελεί η ενδοσκόπηση με βιοψία 38.1% (8) 5. Συνιστάται εμπειρική αγωγή με φλουκοναζόλη επί 7ήμερο πριν την ενδοσκόπηση 14.3% (3) Total: 21

7 ΟΔΥΝΟΦΑΓΙΑ-ΔΥΣΦΑΓΙΑ Αν CD4>200 cells/μl ίδια αίτια με ασθενείς χωρίς HIV λοίμωξη Επί προχωρημένης ανοσοκαταστολής διερεύνηση για ευκαιριακά παθογόνα Οισοφαγίτις συχνότερα από Candida, HSV, CMV, αφθώδη έλκη Σε σοβαρή οδυνοφαγία χωρίς φαρυγγική καντιντίαση πιθανότερη η ελκωτική οισοφαγίτιδα Ενδοσκόπηση με βιοψία η καλύτερη διαγνωστική μέθοδος Εμπειρική αγωγή με φλουκοναζόλη επί 7ήμερο πριν την ενδοσκόπηση 1. Prospective evaluation of oropharyngeal findings in human immunodeficiency virus-infected patients with esophageal ulceration.wilcox CM,Am J Gastroenterol. 1995;90(11): Prospective comparison of brush cytology, viral culture, and histology for the diagnosis of ulcerative esophagitis in AIDS.Wilcox CM, Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7): Etiology of esophageal disease in human immunodeficiency virus-infected patients who fail antifungal therapy Wilcox CM, Am J Med. 1996;101(6):599.

8 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΥΚΗΤΕΣ Candida sp. P.Jirovecii ΠΡΩΤΟΖΩΑ Κρυπτοσπορίδια ΙΟΙ CMV HSV HPV ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Kaposi sarcoma Λέμφωμα Ca οισοφάγου ΒΑΚΤΗΡΙΑ TBC MAC Actinomyces ΑΛΛΑ Αφθώδη έλκη ΓΟΠ Φαρμακευτικά έλκη

9 ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ ΑΠO CANDIDA Σε CD4<200 ή και στη πρωτολοίμωξη Κλινικά δυσφαγία, στοματοφαρυγγική καντιντίαση (90%) Φλουκοναζόλη επί 7ήμερο πριν την ενδοσκόπηση (AII) Διάγνωση με βιοψία στο 64% των συμπτωματικών ασθενών Θεραπεία με φλουκοναζόλη mg IV /po ή 200 mg διάλυμα ιτρακοναζόλης για ημέρες (AI) Επί νόσου ανθεκτικής στη φλουκοναζόλη, ποσακοναζόλη, βορικοναζόλη, εχινοκανδίνες (BI) ή λιποσωμική αμφοτερικίνη (BIII) Περισσότερες οι υποτροπές με εχινοκανδίνες έναντι φλουκοναζόλης Έναρξη HAART Όχι πρωτογενής προφύλαξη Δευτερογενής προφύλαξη με Φλουκοναζόλη τρις εβδομαδιαίως σε σοβαρές υποτροπιάζουσες μορφές (BI) ή posaconazole po (BII) έως CD4>200

10 ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ ΑΠO CMV Με CD4<50 και CMV ιαιμία Κλινικά οδυνοφαγία, πυρετός, οπισθοστερνικό άλγος Ενδοσκοπικά πολλαπλά έλκη ή διάχυτη οισοφαγίτιδα Πολλαπλές βιοψίες (10) για Ιστολογική διάγνωση με ανάδειξη κυτταρικών εγκλείστων Όχι εμπειρική θεραπεία αλλά κατόπιν ιστολογικής διάγνωσης με Ganciclovir 5mg/kg IV q12h και στη συνέχεια Valganciclovir 900 mg q12h po (BI) Εναλλακτικά Foscarnet 90mg/kg/12h (BIII) Θεραπεία μέχρι την εξάλειψη της ιαιμίας και τη βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων (τουλάχιστον 3-6 εβδομάδες) Οφθαλμολογική εξέταση για συνύπαρξη αμφιβληστροειδίτιδος Έναρξη HAART Αμφίβολος ο ρόλος της δευτερογενούς προφύλαξης

11 ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΔΑ ΑΠO HSV Σε CD4<100 HSV1 ή HSV2 Ενδοσκοπικά φυσαλίδες επιπολής έλκη μεγάλα αβαθή έλκη Βιοψία από τα χείλη του έλκους Θεραπεία σε μικρής ή μέτριας βαρύτητος μορφές po αγωγή με acyclovir, valacyclovir ή famciclovir για 2 εβδομάδες Σε σοβαρές μορφές acyclovir 5mg/kg/8h IV για 2 εβδομάδες Δευτερογενής προφύλαξη με po acyclovir (400mg bid), valacyclovir (500mg bid) ή famciclovir (500mg bid) για υποτροπιάζουσες περιπτώσεις

12 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΑΦΘΩΔΗΣ ΕΛΚΩΤΙΚΗ ΟΙΣΟΦΑΓΙΤΙΣ CD4<50 ή και σε πρωτολοίμωξη Άγνωστη παθογένεια, HIV λοίμωξη; Διάγνωση αποκλεισμού με ενδοσκόπηση (μονήρες βαθύ έλκος) και βιοψίες Θεραπεία με Πρεδνιζόνη 40mg/ημ με σταδιακή μείωση 10mg/εβδ για 4 εβδομάδες- Αποτελεσματικότητα 90% Θαλιδομίδη; HAART

13 ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗ 8πλάσια συχνότητα στη μετά HAART εποχή Εμπειρική αγωγή με PPIs ή/και μετοκολοπραμίδη

14 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑΧΙ Αίτια Ευκαιριακές λοιμώξεις, Νεοπλάσματα, Φάρμακα, Παράγοντες μη σχετιζόμενοι με τον HIV Κλινικές εκδηλώσεις Ανορεξία, εύκολος κορεσμός Ναυτία, έμετοι Επιγαστραλγία Αιματέμεση/μέλαινες κενώσεις Διάγνωση Ενδοσκόπηση και βιοψίες

15 2 η Ερώτηση: Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος για την αιμορραγία πεπτικού σε ασθενείς με HIV λοίμωξη; Αιμορραγία από γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος έλκος είναι συνήθης σε ασθενείς με προχωρημένο AIDS 2. Η πιθανότητα η αιμορραγία να σχετίζεται με τον HIV είναι αντιστρόφως ανάλογη του αριθμού των CD4 3. Τα συχνότερα σχετιζόμενα με τον HIV νεοπλάσματα που μπορούν να εκδηλωθούν με αιμορραγία πεπτικού είναι το σάρκωμα Kaposi και το λέμφωμα 15.0% (3) 15.0% (3) 20.0% (4) 4. Συχνότερη αιτία αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σε προχωρημένο AIDS είναι η CMV κολίτιδα 50.0% (10) Total: 20

16 ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Bini EJ et al. (1999) Risk factors for rebleeding and mortality from acute upper gastrointestinal hemorrhage in human immunodeficiency virus infection. Am J Gastroenterol 94:

17 ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ ΓΑΣΤΡΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (CD4<200) CMV το συνηθέστερο γαστρίτις ή έλκος Χαρακτηριστικά κυτταρικά έγκλειστα προσβολή και άλλων θέσεων του πεπτικού MAC Άλλα: προχωρημένη ανοσοκαταστολή Οζία, σπάνια έλκη Θετική χρώση για οξεάντοχα στις βιοψίες Κρυπτοσπορίδιο, Λεϊσμανίαση, Σύφιλη

18 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΣΤΟΜΑΧΟΥ Σάρκωμα Kaposi Η συνηθέστερη κακοήθεια του πεπτικού και μετά HAART Επιπλέκει τη δερματική μορφή στο 50% Στόμαχος>οισοφάγος>κόλον>λεπτό έντερο Ασυμπτωματικό ή επιγαστραλγία, πυλωρική στένωση, αιμορραγία Ερυθροϊώδη υποβλεννογόνια οζία ή πολύποδες Πολλαπλές βαθιές βιοψίες Ανίχνευση HHV8 Λέμφωμα Συχνότερα NHL 95% διάχυτο από Β κύτταρα (ανοσοβλαστικό ή από μεγάλα κύτταρα) Άλγος, αιμορραγία, πυλωρική στένωση (προχωρημένο στη διάγνωση) Ενδοσκοπικά εξελκωμένη μάζα ΧΜΘ 1. Shah SB, Kumar KS. Kaposi s sarcoma involving the gastrointestinal tract. Clin Gastroenteroll Hepatol. 2008;6:A20. Friedman SL, Wright TL, Altman DF. 2. Gastrointestinal Kaposi s sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Endoscopic and autopsy findings. Gastroenterology. 1985;89: Sunil M, Reid E, Lechowicz MJ. Update on HHV-8-Associated Malignancies. Curr Infect Dis Rep Mar;12(2):

19 HIV ΚΑΙ ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Χρόνια ηπατοπάθεια συχνή στους ασθενείς με HIV λοίμωξη Ο HIV επιτείνει την βλαπτική επίδραση των HBV & HCV στο ήπαρ Επιβαρυντικοί παράγοντες: αλκοόλ, φάρμακα, άρρεν φύλο, ηπατική στεάτωση 1. Weber R, Sabin CA, Friis-Møller N, et al. Liver-related deaths in persons infected with the human immunodeficiency virus: the D: A:D study Arch Intern Med 2006; 166: Crum-Cianflone N, Collins G, Medina S, et al. Prevalence and factors associated with liver test abnormalities among human immunodeficiency virus-infected persons. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: Sterling RK, Chiu S, Snider K, Nixon D. The prevalenceandriskfactorsforabnormalliver enzymes in HIV-positive patients without hepatitis B or C coinfections. Dig Dis Sci 2008; 53:

20 ΗΠΑΡ/ΧΟΛΗΦΟΡΑ ΚΑΙ HIV Ιοί Ευκαιριακά Παθογόνα Μεταβολικά νοσήματα Φάρμακα Νεοπλάσματα

21 IOI HBV 90% των ατόμων με HIV λοίμωξη, ένδειξη παλαιάς HBV λοίμωξης 10% χρόνια ηπατίτιδα Β Μεγαλύτερη ιαιμία Μειωμένη ικανότητα κάθαρσης οξείας λοίμωξης Αυξημένος κίνδυνος ΗΚΚ Αυξημένη θνητότητα HCV 1/3 των ατόμων με HIV εμφανίζουν συλλοίμωξη με HCV (30-80%) Δυσμενής επίδραση του HCV στη πορεία της HIV λοίμωξης και ανταπόκρισης στη HAART Δυσμενής επίδραση του HIV στη πορεία της HCV προς ίνωση και θεραπείας (ιδ.επί CD4<200) Νέες θεραπείες 1. Sulkowski MS. Viral hepatitis and HIV coinfection. J Hepatol 2008;48(2): Staples CT. Hepatitis C in the HIV (human immunodeficiency virus) Atlanta V.A. (Veterans Affairs Medical Center) Cohort Study (HAVACS): the effect of coinfection on survival. Clin Infect Dis 1999;29(1):

22 ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ (Ι) Non Hodgkin λέμφωμα 1/3 προσβολή ήπατος Σπάνιο το πρωτοπαθές λέμφωμα του ήπατος Μονήρεις ή πολλαπλές βλάβες Ασυμπτωματική αύξηση ηπατικών ενζύμων ή Β συμπτωματολογία Πρόγνωση σχετιζόμενη με την ανοσοανεπάρκεια Σάρκωμα Kaposi Με δερματική βλάβη 10% προσβολή ήπατος Συσχέτιση με HHV8 Εστιακή βλάβη Ασυμπτωματική αύξηση ηπατικών ενζύμων ή ηπατομεγαλία και κοιλιακό άλγος Διάγνωση με βιοψία (αιμορραγία;) 1. Shah SB, Kumar KS. Kaposi s sarcoma involving the gastrointestinal tract. Clin Gastroenteroll Hepatol. 2008;6:A Friedman SL, Wright TL, Altman DF. Gastrointestinal Kaposi s sarcoma in patients with acquired immunodeficiency syndrome. Endoscopic and autopsy findings. Gastroenterology. 1985;89: Thirlwell C: Acquired immunodeficiency syndrome-related lymphoma in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin. Lymphoma 4, (2003)..

23 ΝΕΟΠΛΑΣΙΕΣ (ΙΙ) Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα Αυξημένη επίπτωση και θνητότητα (x5-6) Κατά τη διάγνωση άτομα νεότερα, συμπτωματικά, με πολλαπλές βλάβες, σε πιο προχωρημένο στάδιο Πρόληψη με ανά 6μηνο έλεγχο (U/S+AFP) σε HIV+ με κίρρωση/hbv Sahasrabuddhe Μεταστατικά VV et al. νεοπλάσματα Cancer. 2012; 118:

24 ΗΠΑΡ ΚΑΙ ΕΥΚΑΙΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Ιοί CMV Μυκοβακτηρίδια MAC: CD4<100, με πυρετό, κοιλιακό άλγος, απίσχναση, αναιμία, αυξημένη AP, κοκκιώματα, καλλιέργεια αίματος ή λεμφαδένα TBC: 5-10% της εξωπνευμονικής, ενίοτε απόστημα Μύκητες C.neoformans, Coccidioides immitis, C.albicans, P.jirovecii: κοκκιώματα Άλλα Bartonella henselae: βακτηριακή αγγειωμάτωση, με πυρετό, απώλεια βάρους, ηπατοσπληνομεγαλία, διάγνωση με βιοψία και χρώση Warthrin-Starry Σπλαγχνική λεϊσμανίαση: μικρότερη σπληνομεγαλία και άτυπα συμπτώματα, πρόβλημα η ορολογική διάγνωση, συχνότερα υποτροπές (60% στους 6 μήνες και 90% στους 12), θεραπεία με λιποσωμική αμφοτερικίνη/ εναλλακτικά μιτελφοσίνη, δευτερογενής προφύλαξη μέχρι CD4>350 για>3 μήνες 1. Viriyavejakul P, Rojanasunan P, Viriyavejakul A, et al. Opportunistic infections in the liver of HIV-infected patients in Thailand: a necropsy study. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2000;31(4): Poles MA. Diagnosis and treatment of hepatic disease in patients with HIV. Gastroenterol Clin North Am. 1997;26(2):

25 1. Sulkowski MS et al. Hepatic steatosis and antiretroviral drug use among adults coinfected with HIV and hepatitis C virus. AIDS. 2005;19(6): Crum-Cianflone N, Dilay A, Collins G, et al. Nonalcoholic fatty liver disease among HIV-infected persons. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;50(5): ΜΗ ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΛΙΠΩΔΗΣ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (NAFLD) Εναπόθεση λίπους >5% στα ηπατοκύτταρα Στεατοηπατίτιδα επί συνύπαρξης στεάτωσης και φλεγμονής Συχνότερη σε ασθενείς με HIV λοίμωξη (30-40%) ιδ. με HCV ή NRTIs Παθογένεια: ιοί (HCV, HIV), ξενιστής (σπλαχνικό λίπος, αντίσταση στην Ινσουλίνη), NRTIs Ασυμπτωματική, τυχαίο εύρημα Στεάτωση Στεατοηπατίτιδα Κίρρωση

26 3 η Ερώτηση: Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος όσον αφορά την τοξικότητα από αντιρετροϊκά φάρμακα; Η επίπτωσή της υπολογίζεται σε 10% 23.4% (11) 2. Η Εφαβιρένζη είναι το NNRTI που συχνότερα έχει ενοχοποιηθεί για ηπατοτοξικότητα 3. Το σύνδρομο IRIS εμφανίζεται εντός διμήνου από την έναρξη της αντιρετροϊκής αγωγής 23.4% (11) 23.4% (11) 4. Η έμμεση υπερχολερυθριναιμία που μπορεί να παρατηρηθεί από Indinavir και Atazanavir δεν αποτελεί αίτιο διακοπής της αντιρετροϊκής αγωγής 14.9% (7) 5. Τα NRTIs μπορούν να να προκαλέσουν ηπατική στεάτωση και γαλακτική οξέωση μέσω αναστολής της μιτοχονδριακής πολυμεράσης γ Total: % (7)

27 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΗΠΑΤΟΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ Συνήθης ανεπιθύμητη ενέργεια (10%) Από αντιρετροϊκά ή άλλα φάρμακα (πχ αντιφυματικά, μακρολίδες) Ηπατοκυτταρική, χολοστατική ή μικτή βλάβη Μηχανισμοί Άμεση τοξικότητα Αντιδράσεις υπερευαισθησίας IRIS Μιτοχονδριακή τοξικότητα Παράγοντες κινδύνου HBV, HCV, προϋπάρχουσα ίνωση/ηπατική βλάβη Αλκοόλ, άλλα φάρμακα (πχ αντιφυματικά), εξαρτησιογόνες ουσίες, γήρας, γυναικείο φύλο, πρώτη λήψη ART Πρόληψη με ανά 3μηνο παρακολούθηση ηπατικών ενζύμων Διακοπή επί συμπτωμάτων και σε grade 4 ηπατοτοξικότητα (AST/ALT>10 ULN) ή σε σοβαρή γαλακτική οξέωση 1. Puoti M et al. HIV-related liver disease: ARV drugs, coinfection, and other risk factors. J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill) 2009;8(1): Soriano V, Puoti M, Garcia-Gasco P, et al. Antiretroviral drugs and liver injury. AIDS. 2008;22(1):1 13

28 ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΑΝΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΦΑΡΜΑΚΩΝ PIs Ritonavir (σε πλήρη δόση) Tipranavir Atazanavir, Indinavir (έμμεση υπερχολερυθριναιμία, χολολιθίαση) NNRTIs Nevirapine Etravirine NRTIs Abacavir Stavudine> Didanosine> Zidovudine ( ηπατική στεάτωση, γαλακτική οξέωση) Αναστολείς εισόδου Enfuvirtide Maraviroc

29 HIV & ΧΟΛΗΦΟΡΑ Νοσήματα μη σχετιζόμενα με τον HIV Χολολιθίαση Νοσήματα σχετιζόμενα με τον HIV Αλιθιασική χολοκυστίτιδα ιδ. σε CD4<100, CMV, κρυπτοσπορίδια, μικροσπορίδια πάχυνση τοιχώματος χοληδόχου χωρίς λίθο χολοκυστεκτομή και καλλιέργεια Χολαγγειοπάθεια Σπάνια Αίτια,Cryptosporidium, CMV, Microsporidium, MAC Mορφές στένωση φύματος Vater με διάταση εξωηπατικών χοληφόρων, σκληρυντική χολαγγειίτιδα, συνδυασμός Διάγνωση ERCP με καλλιέργεια και βιοψία Αντιμετώπιση Σφιγκτηροτομή 1. Yusuf TE, Baron TH. AIDS Cholangiopathy. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004;7(2): Ko WF, Cello JP, Rogers SJ, et al. Prognostic factors for the survival of patients with AIDS cholangiopathy. Am J Gastroenterol. 2003;98(10):

30 ΠΑΓΚΡΕΑΣ Οξεία παγκρεατίτις Συχνότερη σε άτομα με HΙV λοίμωξη Παρόμοια κλινική εικόνα και διάγνωση Συνήθη αίτια αλκοόλ ή παγκρεατοτοξικά φάρμακα (πενταμιδίνη, TMP/SMX, stavudine/didanosine/tenofovir, megesterol, octreotide κα), υπερτριγλυκεριδαιμία (PIs) Μεγαλύτερος κίνδυνος επί χαμηλότερων CD4 και υψηλότερου VL Λοιμώδη αίτια: CMV, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, κρυπτόκοκκος, τοξόπλασμα

31 4 η Ερώτηση: Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος για την διάρροια σε ασθενείς με HIV λοίμωξη; 1. Διάρροια από κρυπτοσπορίδιο και μικροσπορίδιο εμφανίζεται κυρίως επί CD4< Η εκρίζωση των παραπάνω παθογόνων είναι δυνατή φαρμακευτικά ανεξαρτήτως έναρξης HAART 3. Διάρροια από C.difficile μπορεί να εμφανιστεί ανεξαρτήτως αριθμού CD4 14.0% (6) 32.6% (14) 32.6% (14) 4. Η διάγνωση της CMV κολίτιδος τίθεται με την ανίχνευση των χαρακτηριστικών κυτταρικών εγκλείστων σε βιοψία παχέος εντέρου Total: % (9) 10

32 ΔΙΑΡΡΟΪΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΣΕ HIV ΘΕΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Συχνό 30-60% σε ΗΠΑ και Ευρώπη 90% στην Αφρική Αυτοπεριοριζόμενο ή χρόνιο (>28 ημέρες) επί CD4<200 Αίτια (50% άγνωστο) HIV Ευκαιριακά παθογόνα Φάρμακα Λειτουργικές διαταραχές Με τη HAART μείωση περιπτώσεων ευκαιριακών παθογόνων (από 53 σε 13%), αύξηση μη λοιμωδών αιτίων (από 32 σε 70%)

33 Κλινική διάκριση ειδών διάρροιας Λεπτού εντέρου Περισσότερο συμπτωματική τη νύχτα Μεγάλος όγκος, υδαρή κόπρανα Παχέος εντέρου Μικρές, συχνές κενώσεις με τεινεσμό Αίσθημα ατελούς κένωσης Με ή χωρίς πρόσμιξη αίματος

34 ΔΙΑΡΡΟΙΑ: Διαγνωστική προσέγγιση Στοιχεία από το ιστορικό: δίαιτα, φάρμακα, ταξίδια, κατάχρηση αλκοόλ, σεξουαλική δραστηριότητα, απώλεια βάρους Εξέταση κοπράνων (μικροσκοπική, καλλιέργεια, παρασιτολογική, Ag και Tox για Cl.difficile) Γαστροσκόπηση έως τη 2 η μοίρα του 12δακτύλου σε διάρροια μεγάλου όγκου με πιθανή προέλευση από το λεπτό έντερο Κολονοσκόπηση σε μέτρια ή σοβαρή διάρροια με αρνητικά κόπρανα, αιμορραγική κένωση ή με τεινεσμό

35 ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ HIV+ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΔΗ Πρωτόζωα Βακτήρια Ιοί Μύκητες ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ Λέμφωμα Σ.Kaposi ΦΑΡΜΑΚΑ PIs Αναστολείς Ιντεγκράσης ΠΑΓΚΡ.ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Λοιμώξεις Φάρμακα Διήθηση από νεόπλασμα HIV Πρωτολοίμωξη Εντεροπάθεια

36 ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΚΡΥΠΤΟΣΠΟΡΙΔΙΟ Επί CD4<100 Μετάδοση κοπρανοστοματική και σεξουαλική (MSM) Ανθεκτικό στο χλώριο Πρόληψη με χρήση ειδικών φίλτρων για το νερό, πλύσιμο χεριών Κλινικά χρόνια ογκώδης μη αιμορραγική διάρροια, χολαγγειοπάθεια, παγκρεατίτις Διάγνωση με τροποποιημένη οξεάντοχη χρώση, ανίχνευση Ag ή PCR σε κόπρανα ή ιστό Θεραπεία -Έναρξη HAART (AII), σχήματα με PIs (CIII) -Nitazoxanide 2x mg/day po ή Paromomycin 4x500mg/day po, 14 ημέρες (αντικρουόμενα αποτελεσματα μελετών) Όχι IRIS 1. Navin TR, Weber R, Vugia DJ et al. Declining CD4+ T-lymphocyte counts are associated with increased risk of enteric parasitosis and chronic diarrhea: results of a 3-year longitudinal study. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol Feb 1;20(2): Manabe YC, Clark DP, Moore RD, et al. Cryptosporidiosis in patients with AIDS:correlates of disease and survival. Clin Infect Dis. 1998;27: Clayton F, Heller T, Kotler DP. Variation in the enteric distribution of Cryptosporidia in acquired immunodeficiency syndrome. Am J Clin Pathol 1994;102:420-5.

37 ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΜΙΚΡΟΣΠΟΡΙΔΙΟ Επί CD4<100 Μόλυνση εντέρου κατόπιν κατάποσης κύστεων με νερό Κλινικά Διάρροιες μεγάλου όγκου - δυσαπορρόφηση, εγκεφαλίτις, κερατοεπιπεφυκίτις, παραρρινοκολπίτιδα, πνευμονική νόσος, χολαγγειίτις, αλιθιασική χολοκυστίτις, μυοσίτις, αποστήματα προστάτη Διάγνωση Τροποποιημένη τρίχρωμος χρώση, FA & PCR σε κόπρανα ή ιστό Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Θεραπεία - Έναρξη HAART (AII) - Αλβενδαζόλη (E.intestinalis) 400mg po bid x 2-4 εβδομάδες (εντερική και διάσπαρτη μορφή)(aii), CD4>200 για>6μήνες - Fumagillin (E.bieneusi) Όχι προφύλαξη μέχρι

38 ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠO GIARDIA LAMBLIA Ευπάθεια λόγω μειωμένης αντισωματικής απάντησης Μετάδοση με το νερό και μέσω κοπρανο-στοματικής οδού Κλινικά οξύ διαρροϊκό σύνδρομο ή δυσαπορρόφηση Διάγνωση με ανίχνευση κύστεων ή αντιγόνου στα κόπρανα ή ενδοσκόπηση μέχρι 2 ης μοίρας 12δακτύλου και βιοψία ή ανίχνευση αντιγόνου κοπράνων Θεραπεία με Μετρονιδαζόλη 250mg tid x 5-7 ημέρες, εναλλακτικά tinidazole ή nitazoxanide

39 ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ENTAMOEBA HISTOLYTICA Και σε CD4>200 Κλινικά πυρετός, κοιλιακό άλγος, διάρροιες μη αιμορραγικές, ογκώδεις, ηπατικά αποστήματα Διάγνωση με παρασιτολογική ή ανίχνευση Ag /PCR σε κόπρανα, ορολογικός έλεγχος; Θεραπεία Μετρονιδαζόλη 750mg tid x 10 ημέρες ή Τινιδαζόλη 2g/ημ x 5ημ Ακολούθως Paromomycin ή Iodoquinol επί 10ήμερο για εκρίζωση εντερικών κύστεων

40 HIV ΕΝΤΕΡΟΠΑΘΕΙΑ Παθογένεια ευκαιριακές λοιμώξεις, φάρμακα, HIV, διαταραχή στην εντερική παραγωγή κυτοκινών και καταστροφή GALT Κλινικά χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο με σοβαρή δυσαπορρόφηση Διάγνωση αποκλεισμού, βιοψία λεπτού εντέρου με ατροφία λαχνών και υπερτροφία κρυπτών ( frosted mucosa ) Θεραπεία: έναρξη HAART

41 MAC Σε CD4<50 Μόλυνση με εισπνοή ή κατάποση Κλινικά πυρετός, κοιλιακό άλγος, διάρροια, απίσχναση, ηπατοσπληνομεγαλία, αναιμία, αυξημένη AP, LDH ή εντοπισμένη νόσος πχ λεμφαδενοπάθεια Διάγνωση με καλλιέργεια (αίματος, λεμφαδένα, μυελού των οστών) ή βιοψία ιστού Θεραπεία με Κλαριθρομυκίνη 500mg bid +Εθαμβουτόλη 15mg/kg/ημ+Ριφαμπουτίνη 300mg po/ημ για 12 μήνες (AI) Πρωτογενής προφύλαξη επί CD4<50 με αζιθρομυκίνη 1200mg/εβδομάδα ή κλαριθρομυκίνη 500mg bid μέχρι CD4>100 για >3 μήνες (AI) Δευτερογενής προφύλαξη με Κλαριθρομυκίνη 500mg bid ή Αζιθρομυκίνη 1200mg po/εβδομαδιαίως έως CD4>100 για >6 μήνες

42 ΜΥΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ 29 φορές μεγαλύτερος ο κίνδυνος για ενεργό TBC σε άτομα με HIV λοίμωξη Συχνότερα στην ειλεοτυφλική περιοχή με ελκωτικές, ογκόμορφες ή φλεγμονώδεις βλάβες Συχνά με πνευμονική εντόπιση (20%) Κλινική εικόνα - CD4>350 ίδια με τους HIV- - CD4<200 άτυπη εικόνα, εξωπνευμονική Θεραπεία - Κλασσικό 6μηνο σχήμα 1. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 1993;88: Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: Return of an old disease. Am J Gastroenterol 1998;93: Pulimood AB, Peter S, Ramakrishna BS, et al. Segmental colonoscopic biopsies in the differentiation of ileocolonic tuberculosis from Crohn's disease. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:

43 CMV ΚΟΛΙΤΙΣ Σε CD4<100 Κλινικά πυρετός, κοιλιακό άλγος, τεινεσμός, μικρές αιμορραγικές κενώσεις Διάγνωση -Κολονοσκόπηση: κολίτις με ή χωρίς εξελκώσεις (σιγμοειδές, 1/3 τυφλό), ενίοτε φυσιολογικός βλεννογόνος, πολλαπλές βιοψίες -Βιοψίες: τυπικά έγκλειστα σωμάτια σε βαθύτερες στιβάδες παχέος εντέρου και ανίχνευση του CMV με ανοσοφθορισμό, FISH ή PCR Επιπλοκές αιμορραγία,διάτρηση, τοξικό μεγάκολο Θεραπεία με Ganciclovir 5mg/kg bid, valganciclovir po για 3-6 εβδομάδες, εναλλακτικά foscarnet ή cidofovir Δευτερογενής προφύλαξη ; (CD4<100)

44 5 η Ερώτηση: Το συχνότερο βακτηριακό αίτιο διάρροιας σε ασθενείς με HIV λοίμωξη είναι: C.difficile 2. Shigella flexneri 3. Yersinia enterocolitica 20.9% (9) 4. Mycobacterium avium intracellulare 27.9% (12) 32.6% (14) 18.6% (8) Total: 43

45 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ ΣΕ HIV+ ΑΣΘΕΝΕΙΣ (ΗΠΑ, )

46 ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ 10πλάσια συχνότητα σε HIV+, ιδ. σε CD4<200 Περιορισμός κινδύνου με HAART Salmonella, Shigella, Campylobacter, C.difficile Μετάδοση με τρόφιμα, νερό σεξουαλική επαφή Αυτοπεριοριζόμενο ή βαρύτερο και μεγαλύτερης διάρκειας διαρροϊκό σύνδρομο, βακτηριαιμία Συχνές υποτροπές

47 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΑΠΟ SALMONELLA ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Συχνότερα βακτηριαιμία (x20-100) και μεγαλύτερη θνητότητα (x7)!!! Θεραπεία σε όλους τους HIV+ με Ciprofloxacin IV ή po (AIII), εναλλακτικά λεβοφλοξασίνη ή μοξιφλοξασίνη (BIII) Διάρκεια - CD4>200, 7-14 ημέρες / βακτηριαιμία 14 ημέρες - CD4<200, 2-6 εβδομάδες Προσοχή για υποτροπή - βακτηριαιμία - εντοπισμένη λοίμωξη Δευτερογενής προφύλαξη; σε - υποτροπιάζουσα βακτηριαιμία - υποτροπιάζουσα γαστρεντερίτιδα - CD4<200 και σοβαρή διάρροια Ρόλος HAART

48 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΑΠΟ SHIGELLA ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Σπανιότερα βακτηριαιμία Αγωγή για βράχυνση διάρκειας νόσου και πρόληψη διασποράς Ciprofloxacin για 7-10 ημέρες (AIII) Προσοχή ανθεκτικά στελέχη (ταξίδια, άστεγοι, MSM) Εναλλακτικά TMP/SMX (7-10 ημέρες) ή Αζιθρομυκίνη (5 ημέρες) Θεραπεία βακτηριαιμίας για 14 ημέρες (BIII) Σε υποτροπιάζουσες μορφές παράταση θεραπείας για 6 εβδομάδες, ιδ σε CD4<200 (BIII) Ρόλος HAART

49 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΑΠΟ CAMPYLOBACTER ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Σε ήπια νόσο και CD4>200 όχι αγωγή Σε ήπιας-μέτριας βαρύτητας νόσο Ciprofloxacin για 7-10 ημέρες ή Αζιθρομυκίνη για 7 ημέρες (BIII) Σε Βακτηριαιμία αγωγή για 14 ημέρες (όχι αζιθρομυκίνη, AIII), προσθήκη αμινογλυκοσίδης; Σε υποτροπές, ιδ. CD4<200, αγωγή για 2-6 εβδομάδες Δεν συνιστάται κατασταλτική αγωγή Ρόλος HAART

50 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΑΠΟ C. DIFFICILE ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Κίνδυνος ανεξάρτητος της τιμής των CD4 Παράγοντες κινδύνου λήψη αντιβιοτικών αγωγής,πρόσφατη νοσηλεία, διαμονή σε οίκο ευγηρίας Κλινικά μέτρια ή σοβαρή διάρροια Διάγνωση με μικροσκοπική κοπράνων και αναζήτηση τοξίνης (ανοσοενζυμική μέθοδος) ή Ag (GDA)/PCR στα κόπρανα Προσοχή στον αποικισμό Παρόμοια ανταπόκριση στην αγωγή με τους HIV- Βανκομυκίνη 125mg qid σε μέτρια ή σοβαρή νόσο (AI), Μετρονιδαζόλη 500mg tid σε ήπια νόσο (CIII) Άγνωστος ο ρόλος της HAART Υποτροπές, ρόλος μεταμόσχευσης κοπράνων 1. Saddi VR, Glatt AE. Clostridium difficile-associated diarrhea in patients with HIV: a 4 year survey. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31: Sanchez TH, Brooks JT, Sullivan PS et al. Bacterial diarrhea in persons with HIV infection, United States, Clin Infect Dis. 2005;41(11): Surawicz CM, McFarland LV. Pseudomembranous colitis: Causes and cures. Digestion 1999; 60:

51 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΗ ΜΕ ΤΗΝ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΪΚΗ ΑΓΩΓΗ Θεωρητικά όλα τα αντιρετροϊκά φάρμακα μπορούν να προκαλέσουν διάρροια Συχνότερα οι PIs: Nelfinavir,ritonavir, lopinavir, fosamprenavir, atazanavir Ήπια ή μέτριας βαρύτητας διάρροια με την έναρξη της αγωγής

52 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΟΡΘΟΥ Διαφορά στην επίπτωση από τους HIV- (x2.4) Μικρότερη ηλικία, πιο επιθετικός, συχνότερα δεξιά εντόπιση Προσυμπτωματικός έλεγχος ανά 1-3 έτη σε άτομα ετών με αιμοσφαιρίνη κοπράνων Εναλλακτικά κολονοσκόπηση σε 1. Colorectal άτομα malignancies in HIV-positive >55 patients.yegüez ετών JF, Am Surg. 2003;69(11): Human immunodeficiency virus-associated adenocarcinoma of the colon: clinicopathologic findings and outcome.chapman C, Aboulafia DM, Dezube BJ, Pantanowitz LClin Colorectal Cancer. 2009;8(4): Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, Holmberg SD, Brooks JT, Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project and HIV Outpatient Study Investigators Ann Intern Med. 2008;148(10):728

53 ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΤΟ ΟΡΘΟ ΚΛΙΝΙΚΑ - Άλγος, κνησμός - Αιμορραγία, - Εκκριμα - Μάζα - Έλκος ΑΙΤΙΑ -Λοιμώξεις Πρωκτίτις Περιεδρικά αποστήματα, συρίγγια - Νεοπλάσματα - Αιμορροϊδοπάθεια

54 6 η Ερώτηση Άνδρας 31 ετών, με HIV λοίμωξη από 12ετίας,MSM, προσέρχεται για από 4ημέρου άλγος στην αφόδευση με συνοδό βλεννοπυώδες έκκριμα και πυελικό άλγος χωρίς πυρετό. Αναφέρει σεξουαλικές επαφές χωρίς προφύλαξη κατά το τελευταίο διάστημα. Είναι σε αγωγή με AZT, 3TC και lopinavir-ritonavir. Tα τελευταία του CD4 ήταν 175 και το ιικό φορτίο μη ανιχνεύσιμο.

55 6 η ερώτηση (συνέχεια): Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος για τον ασθενή; Η συμπτωματολογία του είναι συμβατή με πρωκτίτιδα 2. Πιθανότερο λοιμώδες αίτιο είναι η Neisseria gonorrhoea 3. Η γονοκοκκική πρωκτίτιδα είναι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων συμπτωματική 16.3% (7) 25.6% (11) 37.2% (16) 4. Κατάλληλη εμπειρική αγωγή θα ήταν Κεφτριαξόνη 250mg IM εφάπαξ και Δοξυκυκλίνη 100mg bid για 7 ημέρες 20.9% (9) Total: 43

56 ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ ΠΡΩΚΤΙΤΙΣ Φλεγμονή στα τελευταία 10-12cm του ορθού Άλγος, τεινεσμός, έκκριμα N.gonorrhae, T.pallidum, C.trachomatis, HSV Μικροσκόπηση ορθικού εκκρίματος Εμπειρική αγωγή με Κεφτριαξόνη 250mg IM + Δοξυκυκλίνη 100mg bid για 7 ημέρες Ειδική θεραπεία για HSV ΠΡΩΚΤΟΚΟΛΙΤΙΣ Συμπτώματα πρωκτίτιδος και διάρροια, κοιλιακό άλγος Πυοσφαίρια στα κόπρανα Campylobacter, Shigella, Entamoeba histolytica, C.trachomatis, CMV Klausner JD, Kohn R, Kent C. Etiology of clinical proctitis among men who have sex with men. Clin Infect Dis 2004;38:300 2.

57 ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ ΟΡΘΟΥ-ΠΡΩΚΤΟΥ Ενδοεπιθηλιακή δυσπλασία του πρωκτού (AIN) Συσχέτιση με HPV Σε MSM Στάδια Bethesda 1,2,3, στο 3 προσβολή όλης της επιδερμίδας με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου πρωκτού Εμβολιασμός* έναντι HPV Ανά έτος ΔΕ και PAP-test στους MSM/ ορθοσκόπηση επί ατυπιών Καρκίνος πρωκτού Αυξημένη συχνότητα (x30) Non-AIDS defining cancer Νεότερες ηλικίες, MSM Συσχέτιση με HPV (HPV-16, HPV-33, HPV-39), σεξ.συμπεριφορά, καπνός Κυρίως suamous cell carcinomas Ενίοτε σε καλό ανοσολογικό status Αιμορραγία, καύσος, άλγος, κνησμός Διάγνωση με ορθοσκόπηση και βιοψία ΧΜΘ (MMC+5-FU)+ΑΚB- χαμηλότερες δόσεις; (Guidelines) Curr HIV/AIDS Rep September ; 8(3): doi: /s nih

58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Οι εκδηλώσεις των ασθενών με HIV λοίμωξη από το πεπτικό σύστημα είναι συχνές Από Λοιμώξεις (ευκαιριακές ή όχι), Νεοπλάσματα, Φάρμακα ή και τον ίδιο τον HIV Η βαρύτητα της ανοσοκαταστολής προσδιορίζει το είδος και την βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων Η HAART έχει μειώσει τη συχνότητα των σχετιζόμενων με ευκαιριακά νοσήματα κλινικών εκδηλώσεων αυξάνοντας την επίπτωση των μη σχετιζόμενων με τον HIV νοσημάτων

59 Ευχαριστώ πολύ!!!