ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΕΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΕΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ."

Ἀκελδαμά Παπαφιλίππου
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΕΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. «Περιβάλλον, Κάπνισµα και Καρκίνος του Πνεύµονα» Πτολεµαίδα, 12 Απριλίου 2014

2 ΘΕΜΑΤΑ ΠΡΟΣ ΔΙΑΠΡΑΓΜΑΤΕΥΣΗ Μείζονες εκτοµές για την αντιµετώπιση του τοπικά προχωρηµένου καρκίνου του πνεύµονα (Τ3 και Τ4 όγκοι) Εκτοµές πνευµονικού παρεγχύµατος µετά «χηµειοθεραπεία εισαγωγής» Ενδοπερικαρδιακή παρασκευή των πνευµονικών αγγείων και ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή Sleeve λοβεκτοµή και πνευµονεκτοµή Αντιµετώπιση των µειζόνων επιπλοκών που ακολουθούν τις µείζονες επεµβάσεις που απαιτούνται στον τοπικά προχωρηµένο καρκίνο του πνεύµονα

3 Ποιος είναι ο ρόλος της χειρουργικής στον τοπικά προχωρηµένο καρκίνο του πνεύµονα, δηλ. σε όγκους Τ3 και Τ4;

4 Τ3 όγκοι: τοπικά προχωρηµένοι, αλλά γενικά εξαιρέσιµοι Δύο βασικές κατηγορίες: όγκοι >7cm στο 50% των περιπτώσεων όγκοι µε διήθηση περικαρδίου, θωρακικού τοιχώµατος, διαφράγµατος, δορυφόρο οζίδιο στον ίδιο λοβό µε τον πρωτοπαθή όγκο ή διήθηση που φθάνει σε απόσταση <2cm από την κύρια τρόπιδα στο υπόλοιπο 50% Χειρουργική νόσος µε προϋπόθεση τον αποκλεισµό της Ν2 νόσου σε κάθε περίπτωση

5 Τ4 όγκοι 2 κατηγορίες Όγκοι σταδίου Τ4 λόγω διήθησης δοµών του µεσοθωρακίου, δηλ. της τραχείας, καρδιάς, µεγάλων αγγείων, οισοφάγου, παλίνδροµου λαρυγγικού νεύρου, σπονδυλικών σωµάτων ή κύριας τρόπιδας Όγκοι Τ4 λόγω δορυφόρου οζιδίου σε άλλο λοβό του ιδίου πνεύµονα από αυτόν που φέρει τον πρωτοπαθή όγκο Οι Τ4 όγκοι εντάσσονται στο στάδιο ΙΙΙΑ εφόσον Ν0 ή Ν1 Χειρουργική νόσος σε κάποιες περιπτώσεις (εξαιρέσιµη τοπική διήθηση) ή µετά από καλή ανταπόκριση στη θεραπεία εισαγωγής (induction treatment) Χειρουργική θεραπεία α µ µόνο σε εξειδικευµένα κέντρα και µε συνεργασία α ειδικοτήτων των (multidisciplinary team) Αποκλεισµός ς Ν2 νόσου απαραίτητος σε κάθε περίπτωσηπτωση

6 Offer patients with T3N0-1M0 disease radical treatment. [D] Consider selected patients with T4N0-1M0 disease for radical multimodality treatment. [D] British Thoracic Society (BTS) guidelines 2010 T3 extension and T4 local invasion tumors require en bloc resection of the involved structures with negative margins. If a surgeon or center is uncertain about potential resection, consider obtaining an additional surgical opinion from a high volume specialized center. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines 2012 NEGATIVE MARGINS

7 Καρκίνος του πνεύµονα µε διήθηση του θωρακικού τοιχώµατος (Τ3 όγκος) < 5% των περιστατικών NSCLC Πρόκειται για νεοπλάσµατα σταδίου ΙΙΒ (εφόσον Ν0) ή ΙΙΙΑ (εφόσον Ν1) 1) Διήθηση µόνο του τοιχωµατικού υπεζωκότα: εξωυπεζωκοτική παρασκευή και εκτοµή πνυµονικού παρεγχύµατος µαζί µε το διηθηµένο τοιχωµατικό υπεζωκότα. 2) Διήθηση των οστικών δοµών και µαλακών µορίων του θωρακικού τοιχώµατος: En bloc εκτοµή πνευµονικού παρεγχύµατος και του διηθηµένου θωρακικού τοιχώµατος. Υγιή όρια τουλάχιστον 2cm προς κάθε κατεύθυνση απαραίτητα Στο επόµενο σύστηµα σταδιοποίησης θα γίνει περαιτέρω υποσταδιοποίηση της διήθησης του θωρακικού τοιχώµατος ανάλογα µε το βάθος αυτής

8 For patients with T3 NSCLC with chest wall involvement who are undergoing surgery, complete resection of the tumor should be the aim by either extrapleural or en bloc chest wall resection. National Institute for Clinical Excellence (NICE) guideline 2005, 2011

9 Αποκατάσταση του ελλείµµατος του θωρακικού τοιχώµατος Σκελετικά ελλείµµατα < 5cm δε χρειάζονται αποκατάσταση Ελλείµµατα οπισθοπλάγια µέχρι και 10cm δε χρειάζονται αποκατάσταση λόγω της υποστήριξης ή κάλυψης που παρέχει η ωµοπλάτη Μικρά ελλείµµατα στην κορυφή της ωµοπλάτης χρειάζονται αποκατάσταση, για να µη προπίπτει η κορυφή της ωµοπλάτης εντός του κύτους του θώρακα µε τις κινήσεις του άνω άκρου

10 TΡΟΠΟΙ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΚΕΛΕΤΟΥ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ 1) Πλέγµα e-ptfe 2mm ισχυρή πρόθεση, δεν επιτρέπει τη διακίνηση υγρών και αέρα µέσα από αυτό, ακριβό αλλά αξιόπιστο υλικό 2) Πλέγµα Prolene δύναται να τοποθετηθεί,, επιτρέπειπει διακίνηση υγρών ν και αέρα δι αυτού,, φθηνότερο, δεν είναι η καλύτερη επιλογή (Προσωπική άποψη: ακατάλληλο) 3) Τεχνική sandwich συνθετικό τσιµέντο methyl-methylacrylate ανάµεσα σε 2 φύλα από Prolene ή Marlex mesh. Απόλυτα άκαµπτη και σταθερή πρόθεση.

11 Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.

12 Πρωτοπαθής+καρκίνος+πνεύμονα+με+διήθηση+του+θωρακικού+τοιχώματος Εκτομή+en+bloc+του+ΔΚΛ+μετά+των+οπισθίων+τμημάτων+των+5ης,+6ης, 7ης,+8ης+πλευρών+&+αποκατάσταση+με+πλέγμα+eMPTFE

13 Καρκίνος του πνεύµονα µε διήθηση των σπονδυλικών σωµάτων (Τ4 όγκοι) Συνήθως σε όγκους Pancoast Χειρουργική νόσος σε σπάνιες περιπτώσεις (διήθηση < 50% του σπονδυλικού σώµατος) Συνεργασία µε νευροχειρουργό για σταθεροποίηση της Σ.Σ. Η ριζικότητα της εκτοµής κρίνεται δύσκολα διεγχειρητικά Συνδυασµός εκτοµής πνευµονικού παρεγχύµατος και σπονδυλικών σωµάτων ανάλογη αύξηση των επιπλοκών

14 Από Gandhi et al, A Multidisciplinary approach to superior sulcus tumors with vertebral invasion. Ann Thorac Surg 1999; 68:

15 Από Gandhi et al, A Multidisciplinary approach to superior sulcus tumors with vertebral invasion. Ann Thorac Surg 1999; 68:

16 Περιορισµένη αγγειακή διήθηση στο µεσοθωράκιο Δεξιά άνω λοβεκτοµή µε ενδοπερικαρδιακή παρασκευή της πνευµονικής αρτηρίας και εξαίρεση τοπικής, περιορισµένης διήθησης της αζυγοκοιλικής συµβολής µε εφαρµογή λαβίδας µερικού αποκλεισµού του αγγείου (Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.) Άνω κοίλη φλέβα Πνευµονική αρτηρία τραχεία Γραµµή συρραφής τοπικής διήθηση άνω κοίλης φλέβας

17 Η ριζικότητα της εκτοµής κρίνει την έκβαση σε Τ3 και Τ4 όγκους και σε απουσία Ν2 νόσου Ατελής εκτοµή έκβαση ίδια µε µη εκτοµής!

18 Offer more extensive surgery (bronchoangioplastic surgery, bilobectomy, pneumonectomy) only when needed to obtain clear margins. [new 2011] NICE guidelines, 2011

19 ΕΝΔΟΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ (ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΦΛΕΒΕΣ) - Κεντρικός έλεγχος των αγγείων σε περίπτωση που η εξωπερικαρδιακή παρασκευή του στελέχους ή των κλάδων του αγγείου κρίνεται επικίνδυνη ή τεχνικά αδύνατη (διήθηση από κεντρικό όγκο, από διηθηµένους λεµφαδένες ή κατάργηση των ανατοµικών πλάνων από τη δράση εισαγωγικής θεραπείας) ή η εξωπερικαρδιακή µοίρα τους έχει µικρό µήκος - Κεντρικοί όγκοι που δεν επιτρέπουν την προσέγγιση των στοιχείων της πνευµονικής πύλης εκτός του περικαρδίου - Έλεγχο αιµορραγίας από περιφερικούς κλάδους των πνευµονικών αγγείων

20 Τεχνικά απαιτητικές επεµβάσεις Απαιτείται εµπειρία και καλή γνώση της ανατοµίας της πνευµονικής πύλης, των ενδοπερικαρδιακών δοµών και των µεταξύ τους σχέσεων Διάσωση πνευµονικού παρεγχύµατος (λοβεκτοµή ή διλοβεκτοµή) σε περιπτώσεις χηµειοθεραπείας εισαγωγής µε κατάργηση των ανατοµικών πλάνων (υπάρχει κεντρικός έλεγχος των αγγείων)

21 ΔΕΞΙΑ ΕΝΔΟΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ

23 Εκτεταµένες ενδοπερικαρδιακές αγγειακές παρασκευές για εκτίµηση εξαιρεσιµότητας κεντρικού νεοπλάσµατος του δεξιού πνεύµονα

24 ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΕΝΔΟΠΕΡΙΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ

28 Αντιµετώπιση του περικαρδιακού ελλείµµατος σε αριστερή ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή (fenstrated patch) Από την Kαρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.

29 9/2011 6/2014 Αριστερή ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή 15 Δεξιά ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή 6 Σύνολο 21

30 Αυξηµένος κίνδυνος ρήξης του βρογχικού κολοβώµατος σε διενέργεια λεµφαδενικού καθαρισµού µεσοθωρακίου στη θέση 7 (υπό την τρόπιδα), λόγω καταστροφής των βρογχικών αρτηριών

31 Επικάλυψη του βρογχικού κολοβώµατος µε έµµισχο µυϊκό κρηµνό µεσοπλευρίου µυός (µαύρο βέλος) για πρόληψη ρήξης του βρογχικού κολοβώµατος σε δεξιά ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή. Το περικαρδιακό έλλειµµα καλύπτεται από πλέγµα Prolene (λευκό βέλος)

32 ΤΡΑΧΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΚΑΙ SLEEVE ΠΝΕΥΜΟΝΕΚΤΟΜΗ Εφαρµόζεται σε όγκους µε διήθηση της τραχειοβρογχικής γωνίας ή της κύριας τρόπιδας (Τ4 όγκοι) Συνήθως πρόκειται για όγκους του δεξιού άνω λοβού µε επέκταση στην τραχειοβρογχική γωνία ή την κύρια τρόπιδα Τεχνικά απαιτητικές επεµβάσεις Μόνο σε Κέντρα µε εµπειρία στην τεχνική

34 Εκτοµή της δεξιάς τραχειοβρογχικής γωνίας

35 Εκτοµή της δεξιάς τραχειοβρογχικής γωνίας και αναστόµωση τραχείαςαριστερού στελεχιαίου βρόγχου όπως στο προηγούµενο σχήµα (Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του ΑΠΘ)

36 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ SLEEVE ΛΟΒΕΚΤΟΜΗΣ While there may be technical advantages to lung parenchymal sparing surgery, the use of this range of procedures is generally uncommon and may be technically challenging. BTS guidelines Lung-sparing anatomic resection (sleeve lobectomy) preferred over pneumonectomy, if anatomically appropriate and margin-negative resection achieved. NCCN guidelines 2012

37 Άζυγος φλέβα Βρογχική τελικο-τελική αναστόµωση Πνευµονική αρτηρία Δεξιά άνω sleeve λοβεκτοµή. Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.

38 Οπίσθιο τµήµα αναστόµωσης Κεντρικό βρογχικό κολόβωµα Πνευµονική αρτηρία Περιφερικό βρογχικό κολόβωµα Αριστερή άνω sleeve λοβεκτοµή. Από την Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική του Α.Π.Θ.

39 Εκτοµή πνευµονικού παρεγχύµατος µετά επιτυχή υποσταδιοποίηση µε χηµειοθεραπεία εισαγωγής Τεχνικά απαιτητικές επεµβάσεις Συχνά χρειάζεται κεντρικός έλεγχος των πνευµονικών αγγείων µε διάνοιξη του περικαρδίου για ασφάλεια Μπορεί να απαιτηθεί ενδοπερικαρδιακή πνευµονεκτοµή και εποµένως χρειάζεται η ανάλογη προετοιµασία Έκβαση εξαρτάται από την απάντηση στη χηµειοθεραπεία (CR, PR) και τη ριζικότητα της εκτοµής η οποία εξαρτάται εν µέρει από την απάντηση στη χηµειοθεραπεία Αλλάζει η πρόγνωση ή τελική πρόγνωση είναι αυτή του προ της υποσταδιοποίησης σταδίου;

40 Υποσταδιοποίηση όγκου T2N2M0 του δεξιού κάτω λοβού και δεξιά µέση και κάτω λοβεκτοµή στη συνέχεια. Ιδιαίτερες δυσκολίες στην παρασκευή των πνευµονικών αγγείων

41 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΑΡΕΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΒΑΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Απαιτούνται προχωρηµένες θωρακοχειρουργικές τεχνικές και συνεργασία ειδικοτήτων 1.Ρήξη του βρογχικού κολοβώµατος 2.Platypnea-Orthodoexia syndrome

42 Ρήξη βρογχικού κολοβώµατος µετά πνευµονεκτοµή (dread complication of pneumonectomy) Συχνότητα: 1,5% 7% (3%) Οριστική αποκατάσταση µε ενδοθωρακική µετάθεση έµµισχων µυϊκών κρηµνών αποφυγή θωρακοστοµίας και άµεση έναρξη επικουρικών θεραπειών

43 Βρογχοπλευρικό συρίγγιο από ρήξη βρογχικού κολοβώµατος σε αριστερή πνευµονεκτοµή

44 Δηµιουργία έµµισχου µυϊκού κρηµνού πλατέος ραχιαίου µυός

45 Μετάθεση του µυϊκού κρηµνού εντός του ηµιθωρακίου και κάλυψη της περιοχής της ρήξης του βρογχικού κολοβώµατος

46 Είσοδος του έµµισχου µυϊκού κρηµνού στο ηµιθωράκιο δια «παραθύρου» που δηµιουργείται µε εκτοµή τµηµάτων πλευρών

47 Έµµισχος µυϊκός κρηµνός του πλατέος ραχιαίου µυός που καλύπτει το ραγέν βρογχικό κολόβωµα µετά αριστερή πνευµονεκτοµή. Το βρογχοπλευρικό συρίγγιο θεραπεύθηκε πλήρως και ο ασθενής υποβάλλεται σε συµπληρωµατική ΧΜΘ. Συνεργασία θωρακοχειρουργού και πλαστικού χειρουργού απαραίτητη.

Σχετικά έγγραφα

ΕΚΤΟΜΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ. Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ.

ΕΚΤΟΜΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟ-ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκουρος Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. Πρόληψη και Θεραπευτικές Προσεγγίσεις του Καρκίνου του Πνεύμονα