ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ-ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΙΣΚΙΝΗΣ Πανεπ. Έτος ΑΡΙΘΜ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ-ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ ΝΙΚΟΛΑΟΥ ΣΑΡΑΤΖΗ Αγγειοχειρουργού Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΛΟΝΙΚΗ 2007

2 2

3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΠΑ ΗΜΗΤΡΙΟΥ Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙ ΗΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΠΑ ΗΜΗΤΡΙΟΥ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΩΡΟΣ ΘΕΟ ΩΡΟΣ ΣΥΡΑΚΟΣ ΗΜΗΤΡΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής- Χειρουργικής Καθηγητής Παθολογίας Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής - Χειρουργικής Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Αναπληρωτής Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής «Η έγκρισις της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως». ( Νόµος 5343/32,άρθρ.202 π.2 και ν.1268/82. αρθρ.50 π.8) 3

4 Στα παιδιά µου, ηµήτρη και Θανάση Στη γυναίκα µου Μαρίνα Για την υποµονή τους κατά τη συγγραφή της µελέτης 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος σελ Γενικό Μέρος σελ. 5 Α. Τοπογραφική Ανατοµική των Αγγειακών Προσπελάσεων για Αιµοκάθαρση Β. Τύποι Αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών για αιµοκάθαρση Γ. Παθοφυσιολογία των Αρτηριοφλεβικών επικοινωνιών. Επιπλοκές Αγγειακών Προσπελάσεων Ε. Επιλογή, Βατότητα Αγγειακών Προσπελάσεων για Αιµοκάθαρση 2. Ειδικό Μέρος σελ. 45 Α. Υλικό - Μέθοδος Β. Αποτελέσµατα Γ. Συζήτηση 3. Συµπεράσµατα σελ. 93 Περίληψη σελ. 95 Βιβλιογραφία σελ. 98 5

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η σύνδεση του ασθενούς µε τον τεχνητό νεφρό προϋποθέτει την ύπαρξη µιας αγγειακής προσπέλασης η οποία θα λειτουργεί και θα εξασφαλίζει µακροχρόνια επαρκή αιµατική ροή. Οι κύριες κατηγορίες αγγειακών προσπελάσεων για αιµοκάθαρση είναι οι αυτόλογες αρτηριοφλεβικές (ΑΦ) επικοινωνίες, οι επικοινωνίες που δηµιουργούνται µε χρήση συνθετικών µοσχευµάτων καθώς και οι καθετήρες σε κεντρικές φλέβες. Οι αυτόλογες ΑΦ επικοινωνίες θεωρούνται προσπελάσεις πρώτης επιλογής, έχουν µακροχρόνια βατότητα, αντέχουν σε επανειληµµένες παρακεντήσεις και συνοδεύονται από χαµηλό ποσοστό επιµολύνσεων επειδή δηµιουργούνται χωρίς παρεµβολή προθέσεων αλλά µόνο µετά από αναστόµωση φυσικών αγγείων (φλέβα-αρτηρία) του ασθενούς. Η Αµερικανική Νεφρολογική Εταιρεία (NKF K-DOQI guidelines για το έτος 2006 ) προτείνει πως πρέπει να εξαντλούνται όλες οι δυνητικές θέσεις δηµιουργίας αυτόλογων αγγειακών προσπελάσεων στα άνω άκρα πριν την εφαρµογή συνθετικών µοσχευµάτων µε στόχο µέχρι το έτος 2009 το ποσοστό των ασθενών που υποβάλλονται σε αιµοκάθαρση µέσω αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών να ανέλθει σε 65%. Τα τελευταία χρόνια µε τη βελτίωση των τεχνικών αιµοκάθαρσης την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της νόσου και της φαρµακευτικής υποστήριξης των ασθενών το προσδόκιµο επιβίωσης των νεφροπαθών έχει αυξηθεί σηµαντικά. Ως αποτέλεσµα οι κοινές θέσεις δηµιουργίας αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών στα άνω άκρα λόγω της χρονιότητας και των επανειληµµένων παρακεντήσεων ανεπαρκούν και εξαντλούνται. Είναι συχνή πρόκληση για τον αγγειοχειρουργό η εξεύρεση µιας νέας θέσης αυτόλογης και αξιόπιστης αγγειακής προσπέλασης για αιµοκάθαρση πριν την εφαρµογή προθέσεων ή µόνιµων καθετήρων. Η µετάθεση της βασιλικής φλέβας αποτελεί µια τέτοια εναλλακτική αυτόλογη αγγειακή προσπέλαση για αιµοκάθαρση. Η προσπέλαση πρωτοπεριγράφηκε από τον Dagher το 1976 ο οποίος µε τρεις δερµατικές τοµές κινητοποιούσε τη βασιλική φλέβα και την µετέφερε πλαγίως σε υποδόρια σήραγγα µετά από ΑΦ επικοινωνία µε τη βραχιόνιο αρτηρία και δεν έτυχε ευρείας αποδοχής λόγω πολύπλοκης τεχνικής. Τροποποιηµένη τεχνική µε επιµήκη δερµατική τοµή και µεταφορά του µοσχεύµατος στο υποδόριο σε ένα χρόνο έχουµε εφαρµόσει στην Α πανεπιστηµιακή χειρουργική κλινική του ΑΠΘ όπου και συµµετείχα ως συγγραφέας σε µελέτες που αφορούσαν την τεχνική: Transposed Basilic vein- Brachial arteriovenous fistula: an alternative vascular access for hemodialysis. Α. Hatjibaloglou, D. Grekas, N. Saratzis, A. Megalopoulos, I. Moros, D. Kiskinis,V. Dalainas. A Surgical Clinic, AHEPA Hospital, University of Thessaloniki ηµοσίευση στο περιοδικό Artificial Organs, 1992, 16, 6: Επιπρόσθετα, έχω παρουσιάσει σε διεθνές συνέδριο αγγειακών προσπελάσεων υπό µορφή video την τεχνική της συγκεκριµένης µεθόδου. (The technique of transposed Basilic vein - Brachial arteriovenous Fistula. Hatzibaloglou A, Saratzis N, Kiskinis D, Moros I, Grekas D, Kouridakis P, Ioannidis A, Dalainas V. Ανακοίνωση στο Angioaccess for Hemodialysis. An International Multidisciplinary Symposium. Tours, France, June 3-5, 1996 ) Ενόσω υπηρετούσα στην Α Χειρουργική Κλινική στο Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ µου ανατέθηκε διδακτορική διατριβή µε θέµα: «Αιµοδυναµικές µεταβολές µετά από βραχιόνιο - βασιλική επικοινωνία», και µε τριµελή επιτροπή τους κκ καθηγητές Β αλαίνα, Θ. Γερασιµίδη,. Παπαδηµητρίου. Όµως λόγω της έλλειψης ευαίσθητων καταγραφικών και εξειδικευµένης τεχνικής υποδοµής δεν µπορούσαν να εκτιµηθούν οι παράµετροι της µελέτης και η συσχέτιση τους µε το σύνδροµο αρτηριακής υποκλοπής από την άκρα χείρα. Επίσης λόγω συνταξιοδότησης του κ Β. αλαίνα έγινε αντικατάσταση του επιβλέποντα από τον ιευθυντή της Α Χειρουργικής Κλινικής Καθηγητή κ.. Κισκίνη. Μετά τη µεταφορά όµως της Α Χειρουργικής Κλινικής στο 6

7 Νοσοκοµείο Γ. Παπαγεωργίου κατέστη δυνατή η πραγµατοποίηση της µελέτης µε την απόκτηση ευαίσθητων συσκευών για τη διεγχειρητική και µετεγχειρητική εκτίµηση παραµέτρων όπως: Η µέτρηση της δακτυλικής πίεσης (µε ψηφιακό Dinamap) για άµεση εκτίµηση του ακτυλο-βραχιόνιου είκτη διεγχειρητικά και στη µετεγχειρητική περίοδο, ώστε να είναι εφικτός ο αντικειµενικός µη αιµατηρός έλεγχος του συνδρόµου αρτηριακής υποκλοπής στο σύστοιχο µε την ΑΦ επικοινωνία άνω άκρο. Η µέτρηση µε ακρίβεια της αιµατικής ροής περιφερικά από την αναστόµωση µε ανοικτή την ΑΦ επικοινωνία µε ροόµετρο υπερήχων transit-time (Medistim). Το συγκεκριµένο ροόµετρο έχει χρησιµοποιηθεί στη µέτρηση αιµατικής ροής σε διάφορες ανατοµικές θέσεις (π.χ. αορτο-στεφανιαίες παρακάµψεις) και διαθέτει µεγάλη ακρίβεια στην εκτίµηση της αιµατικής ροής διεγχειρητικά, όπως έχει αποδειχθεί από προοπτικές µελέτες 134, 135, 139. Η µέτρηση µε ακρίβεια της ροής στη βασιλική φλέβα (µε ροόµετρο υπερήχων transit-time, Medistim). Η µέτρηση της ροής στη βραχιόνιο αρτηρία πριν και µετά την αναστόµωση, Η εκτίµηση των αιµοδυναµικών παραµέτρων που µεταβάλλονται µετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας µε ελάχιστα επεµβατικές µεθόδους. Συγκεκριµένα, εκτιµήθηκαν η καρδιακή παροχή και ο καρδιακός δείκτης πριν και µετά τη διάνοιξη της ΑΦ επικοινωνίας διεγχειρητικά, καθώς και στην άµεση µετεγχειρητική περίοδο (Flowtrac, Vigileo. Η συσκευή και η διαδικασία των µετρήσεων διαθέτουν έγκριση FDA για χρήση σε κλινικές εφαρµογές στο χειρουργείο και στις µονάδες εντατικής θεραπείας για παρακολούθηση των µεταβολών της καρδιακής παροχής 146, 147, 148 ) Στην παρούσα µελέτη επιχειρείται αναλυτική περιγραφή των λεπτοµερειών της τροποποιηµένης τεχνικής της µεθόδου και της συσχέτισης που έχουν οι λεπτοµέρειες που εφαρµόστηκαν ειδικά για τη µελέτη (µήκος αναστόµωσης 7mm, µήκος βασιλικής φλέβας τουλάχιστον 12 cm και διάµετρος > 3mm) µε την ωρίµανση και το µέγεθος της αιµατικής ροής της επικοινωνίας. Εκτιµήθηκε µε τρόπο αντικειµενικό η πιθανότητα εµφάνισης συνδρόµου αρτηριακής υποκλοπής περιφερικότερα της ΑΦ επικοινωνίας και κατ επέκταση φαινοµένων ισχαιµίας στην άκρα χείρα σε συσχέτιση µε διάφορες τοπικές και συστηµατικές αιµοδυναµικές µεταβολές που προκαλούνται από τη µετάθεση της βασιλικής φλέβας, για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία. Επιπρόσθετα, εκτιµήθηκε η µετεγχειρητική ωρίµανση της επικοινωνίας ώστε να είναι εφικτή η παρακέντηση για αιµοκάθαρση και η πιθανότητα εµφάνισης επιπλοκών. Η µελέτη έγινε στην Α Χειρουργική Κλινική του ΑΠΘ µε εφαρµογή της προσπέλασης σε ασθενείς της µονάδος του τεχνητού νεφρού του νοσοκοµείου Γ. Παπαγεωργίου ( ιευθυντής: Γ. Σακελαρίου ). Για την πραγµατοποίηση της µελέτης συνέβαλαν ουσιαστικά αξιόλογοι επιστήµονες που αισθάνοµαι την ανάγκη να ευχαριστήσω ονοµαστικά. Πρώτα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον ιευθυντή της Α Χειρουργικής Κλινικής του ΑΠΘ και Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής-Χειρουργικής κ. ηµήτριο Κισκίνη για τη βοήθεια και καθοδήγηση σε όλα τα στάδια της µελέτης και να του εκφράσω την ευγνωµοσύνη που του χρωστώ ως δασκάλου µου στην αγγειοχειρουργική. Ευχαριστώ θερµά τον Πρόεδρο του Χειρουργικού τοµέα του ΑΠΘ, ιευθυντή της E Χειρουργικής Κλινικής του ΑΠΘ Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής-Χειρουργικής κ. Θωµά Γερασιµίδη για την αµέριστη συµπαράστασή του και τη συνεχή ενθάρρυνσή του για την ολοκλήρωση της µελέτης. Ευχαριστώ τον Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής-Χειρουργικής κ. ηµήτριο Παπαδηµητρίου για την βοήθεια του και τις πολύτιµες συµβουλές και οδηγίες για την 7

8 συγγραφή της µελέτης. Τον κ. Χρύσανθο Ζαµπούλη, Καθηγητή Παθολογίας του ΑΠΘ και ιευθυντή της Β Προπαιδευτικής Παθολογικής του ΑΠΘ ευχαριστώ αµέριστη βοήθεια και συµπαράσταση του αλλά και την πολύτιµη επιστηµονική του συνεργασία όσο χρόνο υπηρετώ στην Α Χειρουργική Κλινική. Τον κ. Ιωάννη Μώρο ευχαριστώ για τις συµβουλές του αλλά και για την πολύχρονη επιστηµονική του βοήθεια σε όλη την σταδιοδροµία µου ως αγγειοχειρουργός. Τον κ. Θεόδωρο Συράκο, Αναπληρωτή Καθηγητή Χειρουργικής του ΑΠΘ ευχαριστώ για την δηµιουργική κριτική του και την συµβολή του στην εκπόνηση της µελέτης. Ευχαριστώ θερµά επίσης τον ηµήτριο Χριστόπουλο, Αναπληρωτή Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής του ΑΠΘ για την αµέριστη συµπαράσταση του αλλά και την θετική διάθεση απέναντί µου σε όλες τις επιστηµονικές αγγειοχειρουργικές εκδηλώσεις. Ευχαριστώ θερµά το γιο µου Θανάση για την πολύτιµη βοήθεια του τόσο στο χειρουργείο στην καταγραφή των µετρήσεων όσο και στην στατιστική ανάλυση των αποτελεσµάτων. Από τη θέση αυτή είµαι υποχρεωµένος να ευχαριστήσω τον κ. Α. Χατζηµπαλόγλου Αναπληρωτή Καθηγητή Αγγειοχειρουργικής του ΑΠΘ από τον οποίο έµαθα, κατά τα πρώτα µου βήµατα ως αγγειοχειρουργός τις τεχνικές των αγγειακών προσπελάσεων και ιδιαίτερα της τεχνικής της µετάθεσης της βασιλικής φλέβας που εφαρµόστηκε στην παρούσα µελέτη. 8

9 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΤΟΠΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΩΝ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Η λεπτοµερής γνώση της τοπογραφικής ανατοµικής των αρτηριών και των φλεβών είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη δηµιουργία µιας αξιόπιστης αρτηριο-φλεβικής (ΑΦ) επικοινωνίας η οποία θα µπορεί να χρησιµοποιηθεί επί µακρόν για περιοδική αιµοκάθαρση σε ασθενείς που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Είναι αναγκαία η σωστή επιλογή των τοµών και η αναίµακτη παρασκευή, ενώ θα πρέπει να διαφυλάσσονται τα παρακείµενα νευρικά στελέχη και να αποφεύγονται οι τραυµατικές κακώσεις των αγγείων ώστε να εξασφαλιστεί η µακροχρόνια βατότητα των προσπελάσεων. Προσπελάσεις στον καρπό Υπάρχουν δύο θέσεις για δηµιουργία ΑΦ επικοινωνίας στον καρπό. 1 Όταν ο αντίχειρας είναι σε απαγωγή και έκταση, οι τένοντες των µυών του µακρού και βραχέος εκτείνοντα του αντίχειρα σχηµατίζουν την ανατοµική «ταµπακοθήκη». Η κερκιδική αρτηρία είναι ψηλαφητή στη βάση του 1 ου µετακαρπίου οστού. Με µικρή επιµήκη δερµατική τοµή επικεντρωµένη στο σηµείο ψηλάφησης της αρτηρίας, αποκαλύπτεται εύκολα η κεφαλική φλέβα η οποία πορεύεται υποδόρια. Η κερκιδική αρτηρία παρακείµενη της φλέβας συνεχίζει εν τω βάθει, στη ραχιαία επιφάνεια της χειρός. Η αρτηριοφλεβική αναστόµωση µπορεί να γίνει πλαγιο-πλάγια, τελικο-τελικά ή πλαγιο-τελικά ανάλογα µε το µήκος ή εύρος της διαθέσιµης φλέβας και τις προτιµήσεις του χειρουργού. Η συχνότερη όµως θέση επιλογής για δηµιουργία πρωτογενούς ΑΦ επικοινωνίας µεταξύ κερκιδικής αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας είναι στην προσθιοπλάγια χώρα του καρπού. Η τοµή γίνεται µεταξύ αρτηρίας και φλέβας ώστε από την ίδια τοµή να είναι εφικτή η σύγχρονη παρασκευή και των δύο αγγείων. Ανάµεσα στην αρτηρία και φλέβα πορεύεται επιπολής δερµατικός κλάδος του κερκιδικού νεύρου που απολήγει στη ραχιαία επιφάνεια του αντίχειρα και των δύο πρώτων δακτύλων. Το νεύρο θα πρέπει να διαφυλαχθεί κατά την παρασκευή των αγγείων επειδή η διατοµή του προκαλεί απώλεια της δερµατικής αίσθησης των πρώτων δακτύλων που είναι ιδιαίτερα ενοχλητική για τον ασθενή. Η κερκιδική αρτηρία αποκαλύπτεται µετά από επιµήκη διατοµή της εν τω βάθει περιτονίας του καρπού, πλαγίως του τένοντα του καµπτήρα µυ του καρπού. Η παρακείµενη κεφαλική φλέβα µπορεί να αναστοµωθεί τελικο-πλάγια, τελικο-τελικά ή πλαγιο-πλάγια µε την αρτηρία. Μετά την αναστόµωση ελέγχεται η ύπαρξη ψηλαφητού ροίζου, ο οποίος αποτελεί ένδειξη καλής λειτουργίας της επικοινωνίας και µπορεί να παρακεντηθεί σε µερικές βδοµάδες. Η παρακέντηση είναι εφικτή οπουδήποτε στην πορεία της διατεταµένης κεφαλικής φλέβας. Η προσπέλαση αυτή πρωτοπεριγράφηκε και εφαρµόστηκε από τους Brescia και Cimino το 1966, σε 13 ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια λόγω σπειραµατονεφρίτιδας και πολυκυστικών νεφρών. Από τότε η προσπέλαση αναφέρεται ως Brescia-Cimino, από τα ονόµατα των συγγραφέων και θεωρείται επέµβαση πρώτης επιλογής για ασθενείς που αρχίζουν αιµοκάθαρση. 2 Από µια µετανάλυση 38 µελετών µε Brescia-Cimino ΑΦ επικοινωνίες η πρωτογενής βατότητα σε ένα έτος ήταν 62.5% ενώ το ποσοστό πρώιµης θρόµβωσης ή ανεπάρκειας της επικοινωνίας ήταν 15.3%. 3 Σε µελέτη των Kherlakian και συνεργατών µε 200 ασθενείς έγινε σύγκριση µεταξύ ΑΦ επικονωνιών στον καρπό και προσπελάσεων µε 9

10 χρήση µοσχευµάτων από PTFE. Οι ΑΦ επικοινωνίες στον καρπό αν και είχαν υψηλότερο ποσοστό πρώιµων θροµβώσεων, όσες ωρίµασαν και διατηρήθηκαν ανοιχτές εµφάνισαν υψηλότερο ποσοστό µακροχρόνιας βατότητας. 4 Σε ποσοστό 12-24% οι ΑΦ επικοινωνίες του καρπού ανεπαρκούν και θροµβώνονται πρώιµα (-δεν ωριµάζουν-) για ποικίλους λόγους όπως το ανεπαρκές εύρος της κεφαλικής φλέβας. 4,5 Ανατοµική προσπελάσεων του Αντιβραχίου Η υποδόρια φλεβική κυκλοφορία του άνω άκρου περιλαµβάνει δύο κύρια φλεβικά στελέχη, την κεφαλική και τη βασιλική φλέβα οι οποίες αντίστοιχα µε τον αγκώνα αναστοµώνονται µεταξύ τους δια της λοξής ή της µέσης φλέβας της καµπής του αγκώνα. 1 Η κεφαλική φλέβα αποτελεί συνέχεια της πρώτης ραχιαίας µετακάρπιας φλέβας, αρχίζει ισοϋψώς µε τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας, περικάµπτει το κερκιδικό χείλος του πήχυ και φέρεται στην κερκιδική µοίρα της καµπτικής επιφάνειας του αντιβραχίου µέχρι τον αγκώνα. Κεντρικότερα πορεύεται στην έξω αύλακα του δικεφάλου όπου εισδύει στο θωρακο-δελτοειδές διάστηµα, διατιτραίνει την κορακοκλειδική ταινία αντίστοιχα µε τον υποκλείδιο βόθρο και εκβάλλει στη µασχαλιαία φλέβα. Στο αντιβράχιο συνοδεύεται από το έξω δερµατικό νεύρο του πήχυ. 6 Η βασιλική φλέβα αποτελεί συνέχεια της τέταρτης ραχιαίας µετακάρπιας φλέβας, πορεύεται αρχικά στο ωλένιο χείλος του πήχυ, ανέρχεται προς τον αγκώνα όπου φέρεται µπροστά από την παρατροχίλιο απόφυση. Κεντρικότερα πορεύεται στην έσω αύλακα του δικεφάλου και στο όριο µεταξύ 1 ου και 2 ου τριτηµορίου του βραχίονα διατιτραίνει την περιτονία. Στο ύψος του κατώτερου ορίου του µείζονα στρογγύλου µυ εκβάλλει σε µία από τις δύο βραχιόνιες φλέβες σχηµατίζοντας τη µασχαλιαία φλέβα. Συνοδεύεται από το έσω δερµατικό νεύρο του πήχυ µε κλάδους του οποίου συχνά διασταυρώνεται. 7,8,9 Από νεκροτοµικές µελέτες φαίνεται πως η βασιλική φλέβα είναι κατά κανόνα µονήρης. Σε µία νεκροτοµική µελέτη 26 άνω άκρων διαπιστώθηκε µία µόνο φλέβα ανα άκρο ενώ ισοϋψώς µε τον αγκώνα βρέθηκε να δέχεται την µέση φλέβα της καµπής του αγκώνα σε περίπου 70% των περιπτώσεων (19/26), την µεσοβασιλική φλέβα σε 23% (6/26) και την µέση φλέβα του πήχυ σε ποσοστό 7%. Ο αριθµός των βαλβίδων κυµαινόταν από 0-6 (µέσος αριθµός 3,9 ± 1,6) και συνήθως ήταν διγλώχινες (90%). Η µέση εσωτερική διάµετρος της φλέβας, στο αριστερό άκρο, στην πτυχή του αγκώνα ήταν 2,24 ± 0,73 mm, στη µεσότητα του βραχίονα 3,46 ± 1,41 mm, ενώ στο ύψος του µείζονα στρογγύλου µυ ήταν 5,09 ± 1,28 mm. 7 Εικόνα 1. Ανατοµική των φλεβών του βραχίονα 10

11 Είναι αξιοσηµείωτο πως στο ύψος του αγκώνα η βασιλική φλέβα στην πλειονότητα των περιπτώσεων εµφανίζει διάµετρο τουλάχιστον 2 mm. Το όριο των 3 mm και άνω θεωρείται ασφαλές για τη δηµιουργία µιας ΑΦ αναστόµωσης και προδικάζει µικρό ποσοστό πρώιµης ανεπάρκειας της επικοινωνίας. 9 Η κερκιδική αρτηρία συνήθως επιλέγεται ως δότρια αρτηρία για τη δηµιουργία ΑΦ επικοινωνιών στον καρπό για δύο λόγους. Αφ ενός η πορεία της είναι σχεδόν υποδόρια και συνεπώς εύκολα προσπελάσιµη και αφ ετέρου είναι µικρότερη της ωλένιας ώστε να µειώνεται η πιθανότητα αρτηριακής υποκλοπής. Η κερκιδική αρτηρία αποσχίζεται από την βραχιόνιο αρτηρία 3-5 cm περιφερικότερα της πτυχής του αγκώνα. Αρχικά πορεύεται στον αγκώνα µεταξύ βραχιονοκερκιδικού και στρογγύλου πρηνιστή µυ, στη συνέχεια στη µεσότητα του αντιβραχίου βρίσκεται κάτω από τον βραχιονοκερκιδικό µυ ενώ στο περιφερικό τριτηµόριο του πήχυ καλύπτεται µόνο από την περιτονία ώστε να είναι εύκολη η χειρουργική παρασκευή και ψηλάφησή της. Η κερκιδική αρτηρία συνοδεύεται από το αντίστοιχο νεύρο. Η χρήση ευθέων συνθετικών µοσχευµάτων για αιµοκάθαρση που παρεµβάλονται από την κερκιδική αρτηρία στον καρπό προς κάποια φλέβα του προαγκωνιαίου βόθρου δεν προτείνεται, επειδή δεν έχουν ικανοποιητική βατότητα. Πλεονέκτηµα όµως τέτοιων προσπελάσεων µε χρήση της κερκιδικής αρτηρίας θα ήταν η διαφύλαξη της βραχιόνιας και ωλένιας αρτηρίας για µελλοντική χρήση. Οι Pontari και McMillen σε µια σειρά 10 ασθενών µε τέτοια προσπέλαση και χρήση µοσχεύµατος PTFE διαπίστωσαν βατότητα 6 µηνών 90%, ενώ σε διάστηµα 24 µηνών 6 από τα 10 µοσχεύµατα ήταν βατά. 10 Οι Schmidt και Field αντίθετα προτείνουν στο αντιβράχιο τη χρήση µοσχευµάτων PTFE σε σχηµατισµό βρόγχου γιατί έχουν διαπιστώσει καλύτερη βατότητα σε σχέση µε την παρεµβολή µοσχεύµατος σε ευθεία διαµόρφωση. 11 Επιπλέον µεγαλύτερο µήκος πρόθεσης προσφέρεται για παρακεντήσεις. Σε περιπτώσεις που µια Brescia-Cimino ΑΦ επικοινωνία ανεπαρκεί, είναι δυνατόν το κολόβωµα της παλαιάς αναστόµωσης, επειδή έχει ήδη διαταθεί, να χρησιµοποιηθεί ως δότρια αρτηρία για την εφαρµογή µοσχεύµατος PTFE προς τον αγκώνα. Η διάταση της αρχικής αναστόµωσης συχνά είναι ικανοποιητικού εύρους ώστε να ταιριάζει µε τη διάµετρο των 6mm του µοσχεύµατος από PTFE. Ανατοµική προσπελάσεων προαγκωνιαίου βόθρου Ο προαγκωνιαίος βόθρος έχει τριγωνικό σχήµα µε τη βάση του να ορίζεται από τη νοητή γραµµή που ενώνει τους δύο κονδύλους του βραχιονίου οστού. Το έσω όριο του τριγώνου αφορίζεται από τον στρογγύλο πρηνιστή µυ και το έξω όριο από τον βραχιονοκερκιδικό µυ. Το έδαφος του τριγώνου σχηµατίζεται από τον βραχιόνιο µυ που καλύπτεται από την εν τω βάθει περιτονία του αντιβραχίου. Στο τρίγωνο πορεύονται σηµαντικές υποδόριες φλέβες που προσφέρονται για δηµιουργία αγγειακών προσπελάσεων. Η µέση φλέβα της πτυχής του αγκώνα ενώνει την κεφαλική µε τη βασιλική φλέβα, έχει πορεία από την κορυφή του τριγώνου προς τα άνω και έσω. Σηµαντικός κλάδος της µέσης φλέβας είναι ένας διατιτραίνων φλεβικός κλάδος που συνδέει το υποδόριο φλεβικό δίκτυο µε τη βραχιόνιο φλέβα. Αυτός ο κλάδος µπορεί να χρησιµοποιηθεί µε επιτυχία ως φλεβική απορροή για τη δηµιουργία µιας ΑΦ επικοινωνίας στον αγκώνα. Η κεφαλική φλέβα πορεύεται πλαγίως στο έξω χείλος του τριγώνου του αγκώνα. Η βραχιόνιος αρτηρία βρίσκεται στην έσω αύλακα του δικεφάλου 11

12 και φέρεται προς την κορυφή του τριγώνου όπου αποσχίζεται σε κερκιδική και ωλένιο αρτηρία. Εικόνα 2. Ανατοµική των φλεβών του προαγκωνιαίου βόθρου Στον αγκώνα καλύπτεται από την απονεύρωση του δικεφάλου µυός, η διαίρεση της οποίας είναι απαραίτητη για την παρασκευή της αρτηρίας στη θέση αυτή. Το µέσο νεύρο που συνοδεύει την αρτηρία στο σηµείο αυτό βρίσκεται επί τα εντός της αρτηρίας. Ο προαγκωνιαίος βόθρος αποτελεί ιδιαίτερα συχνή θέση δηµιουργίας ΑΦ επικοινωνιών για χρόνια αιµοκάθαρση. Αρκετοί νεφροπαθείς έχουν περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια ή σακχαρώδη διαβήτη που καθιστούν τη δηµιουργία αγγειακής προσπέλασης στον καρπό αδύνατη λόγω αθηρωµατικών στενωτικών βλαβών ή απόφραξης της κερκιδικής αρτηρίας. Οι διαβητικοί ασθενείς εµφανίζουν υψηλό ποσοστό πρώιµης ανεπάρκειας των ΑΦ επικοινωνιών στον καρπό, γι αυτό από αρκετούς συγγραφείς σε τέτοιους ασθενείς προτείνονται αγγειακές προσπελάσεις στον προαγκωνιαίο βόθρο. 5,12 Μπορεί να δηµιουργηθούν ΑΦ επικοινωνίες µεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας ή να τοποθετηθούν µοσχεύµατα από PTFE µε µορφολογία βρόγχων. Γενικά στον αγκώνα µπορεί να δηµιουργηθούν ΑΦ επικοινωνίες µε χρήση της µέσης φλέβας που αναστοµώνεται τελικο-πλάγια µε τη βραχιόνιο αρτηρία, της κεφαλικής τελικο-πλάγια µε τη βραχιόνιο, της διατιτρώσας φλέβας µε τη βραχιόνιο ή το εγγύς τµήµα της κερκιδικής αρτηρίας. 13,14 Οι επικοινωνίες αυτές δυνητικά µπορεί να επιπλακούν µε σύνδροµο αρτηριακής υποκλοπής και εµφάνιση ισχαιµικής σηµειολογίας από την χείρα. Επανειληµµένες παρακεντήσεις στην περιορισµένη περιοχή του αγκώνα επιπλέκονται συχνά µε δηµιουργία ψευδοανευρυσµάτων. 5 Ανατοµική του βραχίονα για αγγειακές προσπελάσεις Η βραχιόνιος αρτηρία παριστά συνέχεια της µασχαλιαίας αρτηρίας, εκτείνεται από το κάτω χείλος του τένοντα του µείζονος θωρακικού µυ, πορεύεται στην έσω αύλακα του δικεφάλου µέχρι τον αγκώνα. Η παρασκευή της είναι σχετικά εύκολη λόγω της επιφανειακής της πορείας. Έχει τρεις σηµαντικούς κλάδους: α) την εν τω βάθει βραχιόνιο αρτηρία που εκφύεται στο ύψος του µείζονα στρογγύλου µυ, β) την άνω παράπλευρο ωλένιο που εκφύεται στο ύψος της µεσότητας του βραχίονα όπου και φέρεται οπισθίως προς το ωλέκρανο και το µεσοµύιο διάστηµα και την γ) κάτω παράπλευρο ωλένιο που εκφύεται λίγο άνωθεν της παρατροχίλιας απόφυσης και πορεύεται προς τα κάτω και έσω 12

13 δίνοντας κλάδους προς τους µύες και το αρθρικό δίκτυο του αγκώνα. Η βραχιόνιος αρτηρία συνοδεύεται από δύο βραχιόνιες φλέβες, την έσω και έξω. Η βασιλική φλέβα στα άνω δύο τριτηµόρια του βραχίονα όπου φέρεται κάτω από την περιτονία είναι παρακείµενη της βραχιονίου αρτηρίας στην έσω αύλακα του δικεφάλου. Ο βραχίονας ως θέση δηµιουργίας αγγειακής προσπέλασης για αιµοκάθαρση χρησιµοποιείται όταν οι άλλες θέσεις περιφερικότερα όπως ο καρπός και ο αγκωνιαίος βόθρος έχουν ήδη αποτύχει. Σχετικά απλός τύπος ΑΦ επικοινωνίας είναι µεταξύ της βραχιονίου αρτηρίας και της κεφαλικής φλέβας. Η φλέβα µπορεί να αναστοµωθεί µε την αρτηρία είτε απ ευθείας είτε µε παρεµβολή µοσχεύµατος PTFE σε ευθεία διάταξη ή σε σχηµατισµό βρόγχου. 15 Εναλλακτικά µπορεί επίσης να δηµιουργηθεί βραχιονιο-βασιλική ΑΦ επικοινωνία µε σύγχρονη µετάθεση της φλέβας υποδορίως. 16 Σε επιλεγµένες περιπτώσεις στένωσης ή απόφραξης της µασχαλιαίας φλέβας έχουν προταθεί ΑΦ επικοινωνίες της βραχιονίου αρτηρίας ακόµη και µε την έσω σφαγίτιδα. Ανατοµική των κεντρικών φλέβων Προσωρινή αιµοκάθαρση είναι εφικτή άµεσα µετά από διαδερµικό καθετηριασµό των µεγάλων κεντρικών φλεβών ενώ παράλληλα προγραµµατίζεται η δηµιουργία ΑΦ επικοινωνιών στα άνω άκρα που προσφέρουν µόνιµες αγγειακές προσπελάσεις, αλλά χρειάζονται ένα λανθάνοντα χρόνο συχνά 4 εβδοµάδων ώστε να ωριµάσουν και να διαταθούν οι επιπολής φλέβες. Φλέβες που µπορεί να χρησιµοποιηθούν ως αγγειακή προσπέλαση για αιµοκάθαρση είναι οι σφαγίτιδες, οι υποκλείδιες και σπανιότερα οι µηριαίες φλέβες. Επιπρόσθετα οι σφαγίτιδες µπορεί να χρησιµοποιηθούν και ως µόνιµες προσπελάσεις µε την εφαρµογή εµφυτεύσιµων καθετήρων διπλού αυλού εφοδιασµένων µε κολλάρο από Dacron που εµφυτεύεται µόνιµα υποδορίως. Η µηριαία φλέβα χρησιµοποιείται αυστηρά προσωρινά κυρίως λόγω του υψηλού ποσοστού εµφάνισης θροµβώσεων και επιµολύνσεων. Η έξω σφαγίτιδα φλέβα σχηµατίζεται ισοϋψώς µε τη γωνία της κάτω γνάθου και φέρεται προς τα κάτω σε νοητή γραµµή προς το µέσο της κλείδας. Πορεύεται κάτω από το µυώδες πλάτυσµα και εκβάλλει στην υποκλείδιο φλέβα ή τη φλεβώδη γωνία. Ο καθετηριασµός της προσφέρει πρόσβαση στο κεντρικό φλεβικό δίκτυο και ως εκ τούτου µπορεί να χρησιµοποιηθεί για αιµοκάθαρση. Η έσω σφαγίτιδα έχει επαρκές εύρος και προσφέρεται τόσο για προσωρινή όσο και για µόνιµη αιµοκάθαρση. Στη βάση του τραχήλου πορεύεται επί τα εκτός και προσθίως της κοινής καρωτίδας. Προτιµάται η προσπέλαση της δεξιάς έσω σφαγίτιδας επειδή έχει σχετικά ευθεία πορεία προς την άνω κοίλη φλέβα, είναι µικρότερου µήκους και αποµακρύνεται από την κοινή καρωτίδα περισσότερο απ ότι η αριστερή σφαγίτιδα. Η διαδερµική παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας επιτυγχάνεται συνήθως στην κορυφή του τριγώνου που σχηµατίζει η στερνική και η κλειδική µοίρα του στερνοκλειδοµαστοειδή µυ. Η βελόνα παρακέντησης κατευθεύνεται υπό γωνία 45 ο προς τη σύστοιχη θηλή του µαστού ενώ έχει ήδη εντοπιστεί ψηλαφητικά προς τα έσω η κοινή καρωτίδα. Είναι προτιµότερο να εισάγεται το οδηγό σύρµα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μετά τη διαστολή που επιτυγχάνεται στα µαλακά µόρια µε τον ειδικό διαστολέα, εισάγεται ο καθετήρας αιµοκάθαρσης µέχρι το ύψος του δεξιού κόλπου και στερεώνεται στη θέση του. Όταν επιδιώκεται η τοποθέτηση µόνιµου καθετήρα αιµοκάθαρσης διπλού αυλού, µετά την ακτινοσκοπική επιβεβαίωση της θέσης του κεντρικού άκρου στον δεξιό καρδιακό κόλπο, το περιφερικό τµήµα οδηγείται µε υποδόρια σήραγγα στο προσθιο-πλάγιο θωρακικό τοίχωµα όπου και καθηλώνεται. 13

14 Η έσω σφαγίτιδα µπορεί επίσης να παρακεντηθεί διαδερµικά στο ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου στο πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδοµαστοειδή µυ. Κατά την προσπάθεια παρακέντησης της φλέβας η έσω καρωτίδα ψηλαφάται και διαφυλάσσεται προς τα έσω από το σηµείο εισόδου της βελόνης παρακέντησης ώστε να αποφευχθεί άστοχος τραυµατισµός της. Ανοιχτή χειρουργική προσπέλαση της έσω σφαγίτιδας µπορεί να γίνει αµέσως άνωθεν της κλείδας µε δερµατική τοµή µεταξύ της κλειδικής και στερνικής κατάφυσης του στερνοκλειδοµαστοειδή µυ. ιαιρείται το µυώδες πλάτυσµα, ανιχνεύεται το αγγειονευρώδες δεµάτιο, διανοίγεται η περιτονία επιµήκως και παρασκευάζεται η έσω σφαγίτιδα. Το πνευµονογαστικό νεύρο φέρεται οπισθοπλάγια και πρέπει να διαφυλάσσεται. Η φλέβα περιβρογχίζεται µε αγγειακούς βρόγχους (vessel loop) και γίνεται περίπαρση µε µονόκλωνο αγγειακό ράµµα (5.0 prolene). Ο καθετήρας εισάγεται στη φλέβα υπό όραση στο κέντρο της περίπαρσης και αφού επιβεβαιωθεί ακτινοσκοπικά η θέση του, ασφαλίζεται µε το ράµµα της περίπαρσης. Το περιφερικό του άκρο διεκβάλλεται στο δέρµα του θωρακικού τοιχώµατος µέσω υποδόριας σήραγγας. Ο καθετηριασµός των κεντρικών φλεβών για αιµοκάθαρση µπορεί να οδηγήσει σε σηµαντικές επιπλοκές όπως διάτρηση της φλέβας µε επακόλουθα σηµαντική αιµορραγία και δηµιουργία αιµατώµατος, πνευµονοθώρακα, αερώδη εµβολή, θρόµβωση, καρδιακό επιπωµατισµό και σήψη. Άστοχη παρακέντηση της αρτηρίας µπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή αρτηριακή αιµορραγία, αιµάτωµα, ψευδοανεύρυσµα, διαχωρισµό ή και θρόµβωση. Μπορεί να προκληθεί επίσης κάκωση του παρακείµενου νεύρου είτε από 17, 18,19 άµεσο τραυµατισµό είτε λόγω πίεσης από σχηµατισµό τοπικά αιµατώµατος. Ανατοµία του µηρού για αγγειακές προσπελάσεις Το νευραγγειακό δεµάτιο εισέρχεται στο µηρό υπό το βουβωνικό σύνδεσµο και πορεύεται στο µηριαίο τρίγωνο. Τη βάση του τριγώνου αποτελεί ο βουβωνικός σύνδεσµος, η έσω πλευρά αφορίζεται από τον µακρύ προσαγωγό και η έξω πλευρά αφορίζεται από τον ραπτικό µυ. Η µηριαία αρτηρία παριστά συνέχεια της έξω λαγονίου αρτηρίας, εκτείνεται από το µέσο του βουβωνικού συνδέσµου µέχρι το τµήµα των προσαγωγών όπου και µεταπίπτει στην ιγνυακή αρτηρία. Η µηριαία φλέβα µπορεί να καθετηριαστεί στο µηρό αµέσως περιφερικότερα του βουβωνικού συνδέσµου στο µηριαίο τρίγωνο. Η φλέβα κείται επί τα εντός του σηµείου ψηλάφησης της αρτηρίας και καθετηριάζεται µε τη µέθοδο Seldinger 17 ενώ το µηριαίο νεύρο επί τα εκτός. Η µείζων σαφήνης φλέβα παριστά συνέχεια της έσω επιχείλιας φλέβας, πορεύεται στην έσω επιφάνεια της κνήµης και ανέρχεται στο µηρό στην έσω επιφάνεια µέχρι τον ωοειδή βόθρο, διατιτραίνει την ηθµοειδή περιτονία και εκβάλει στη µηριαία φλέβα κοντά στον βουβωνικό σύνδεσµο. Οι αγγειακές προσπελάσεις στο µηρό για αιµοκάθαρση συνήθως αποφεύγονται λόγω του υψηλού ποσοστού µολύνσεων και θροµβώσεων. Μόνο σε ειδικές περιπτώσεις νεφροπαθών ασθενών εφαρµόζονται επιλεκτικά αγγειακές προσπελάσεις στον µηρό και µόνο όταν οι άλλες θέσεις στα άνω άκρα έχουν εξαντληθεί και επανειλληµένα αποτύχει. Έχουν περιγραφεί ΑΦ επικοινωνίες στον µηρό µε χρήση της σαφηνούς φλέβας. Η µείζων σαφήνης φλέβα αναστοµώνεται είτε µε την ιγνυακή αρτηρία είτε µε την επιπολής µηριαία αρτηρία σε διάταξη βρόγχου. Συνήθως η φλέβα µεταφέρεται πιο υποδόρια ώστε να είναι ευχερής η παρακέντησή της. Μια άλλη εναλλακτική προσπέλαση είναι µε τη χρήση µοσχεύµατος PTFE σε σχηµατισµό βρόγχου που αναστοµώνεται µε την µηριαία αρτηρία και τη µηριαία φλέβα στο µηριαίο τρίγωνο

15 Β. ΤΥΠΟΙ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ ΓΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ 1. ΠΡΩΤΟΓΕΝΕΙΣ (ΑΥΤΟΛΟΓΕΣ) ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ Η δηµιουργία µιας ΑΦ επικοινωνίας µε απ ευθείας αναστόµωση µιας αρτηρίας µε µια υποδόρια φλέβα ώστε να µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως αγγειακή προσπέλαση για αιµοκάθαρση απαιτεί προσεκτικό σχεδιασµό και σωστή επιλογή της ανατοµικής θέσης καθώς επίσης και ατραυµατική χειρουργική τεχνική. Οι ασθενείς µε προοδευτική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας παρακολουθούνται µε έλεγχο της κάθαρσης κρεατινίνης, η οποία συνήθως όταν φτάσει στα 10 ml/min, προγραµµατίζονται για αγγειακή προσπέλαση. Είναι σηµαντικό κατά την προπαρασκευαστική περίοδο να υπάρχουν σαφείς οδηγίες στους ασθενείς και στο νοσηλευτικό προσωπικό για την αποφυγή φλεβοκεντήσεων (π.χ. για αιµοληψία) στο µέλος που έχει επιλεγεί για τη δηµιουργία ΑΦ επικοινωνίας. Οι τραυµατισµοί από παρακεντήσεις µπορεί να οδηγήσουν σε ίνωση και µη αναστρέψιµες βλάβες των υποδορίων φλεβών. Η «αρτηριοποίηση» των υποδορίων φλεβών µετά από µία ΑΦ επικοινωνία απαιτεί ένα λανθάνοντα χρόνο που συχνά υπερβαίνει τις 3 βδοµάδες. 21 Κατά τη διάρκεια της περιόδου ωρίµανσης δεν επιτρέπονται οι παρακεντήσεις των φλεβών ακόµη και αν έχουν διαταθεί επειδή έχει βρεθεί πως το αγγειακό τοίχωµα δεν έχει ισχυροποιηθεί αρκετά και δηµιουργούνται εύκολα αιµατώµατα. Συχνά δίνονται οδηγίες στους ασθενείς για κινησιοθεραπεία του µέλους και γύµναση των µυών του αντιβραχίου. Τα τελευταία χρόνια έχει σηµειωθεί σηµαντική πρόοδος τόσο στην κατασκευή συνθετικών αγγειακών µοσχευµάτων όσο και στην τεχνολογική ανάπτυξη των εµφυτεύσιµων καθετήρων σε κεντρικές φλέβες. Όµως οι αγγειακές προσπελάσεις του καρπού εξακολουθούν να θεωρούνται ιδανικές λύσεις για αιµοκάθαρση. 22 Οι αυτόλογες ΑΦ επικοινωνίες, όπου δηλαδή δεν χρησιµοποιούνται εµφυτεύσιµα υλικά αλλά µόνο οι υπάρχουσες φλέβες και αρτηρίες του ασθενούς έχουν πλεονεκτήµατα όπως το χαµηλό ποσοστό τόσο επιµολύνσεων όσο και δηµιουργίας ψευδοανευρυσµάτων. 23 Γενικά αν και υπάρχει η πεποίθηση της υπεροχής των αυτόλογων ΑΦ επικοινωνιών, εν τούτοις σε πολλά κέντρα, ιδιαίτερα των ΗΠΑ, πολύ συχνά σε πρώτης επιλογής αγγειακές προσπελάσεις χρησιµοποιούνται συνθετικά µοσχεύµατα από PTFE, ιδίως σε ηλικιωµένους και διαβητικούς ασθενείς. Σε µία σειρά 1266 προσπελάσεων στις ΗΠΑ µόνο σε 8,2% των περιπτώσεων (164 ασθενείς) έγινε αυτόλογη ΑΦ επικοινωνία. 24 Αντίθετα στην Ευρώπη σε πρωτογενείς αγγειακές προσπελάσεις επικρατεί η άποψη της αποφυγής χρήσης συνθετικών µοσχευµάτων. 25 Αυτόλογη κερκιδική-κεφαλική ΑΦ επικοινωνία στον καρπό (Brescia-Cimino fistula) Η προσπέλαση πρωτοπεριγράφηκε το 1966 από τους Brescia-Cimino, θεωρείται εξαιρετική αγγειακή προσπέλαση και εφαρµόζεται ευρέως ως πρώτης επιλογής ΑΦ επικοινωνία. 2 Εκτελείται συνήθως υπό τοπική αναισθησία µε χρήση ξυλοκαΐνης 1% αν και µπορεί να εφαρµοστεί περιοχικό ή µασχαλιαίο block. Σε µη συνεργάσιµους ασθενείς ή παιδιά µπορεί να επιλεγεί η γενική αναισθησία. Γίνεται επιµήκης δερµατική τοµή στην πλάγιαέσω επιφάνεια του καρπού. Εντοπίζεται και παρασκευάζεται η κεφαλική φλέβα η οποία έχει υποδόριο πορεία, απολινώνονται και διαιρούνται οι κλάδοι της ώστε να κινητοποιηθεί σε µήκος 4-6 cm. Στη συνέχεια διανοίγεται επιµήκως η περιτονία ώστε να 15

16 αποκαλυφθεί η κερκιδική αρτηρία η οποία κινητοποιείται προσεκτικά και παρασκευάζεται από το γύρω περιφλεβικό δίκτυο. Πρέπει να αποφευχθεί ο εξελκυσµός µικρών µυικών κλάδων της αρτηρίας γιατί προκαλείται περιαρτηριακή αιµορραγία. Μερικές φορές µπορεί να κριθεί απαραίτητη η απολίνωση αυτών των κλάδων. Εάν σηµειωθεί κατά την παρασκευή της αρτηρίας σπασµός, τότε µπορεί να αντιµετωπιστεί µε περιαρτηριακή διήθηση µε παπαβερίνη ή ξυλοκαΐνη. Η αναστόµωση που θα δηµιουργηθεί δεν πρέπει να έχει τάση ούτε γωνίωση γι αυτό επιβάλλεται επαρκής κινητοποίηση της φλέβας και της αρτηρίας. Ο αποκλεισµός των αγγείων γίνεται ατραυµατικά είτε µε αγγειακές λαβίδες (bull-dog clamps) είτε µε λεπτούς ελαστικούς βρόγχους (silastic vessel loops). Μπορεί να γίνουν 4 διαφορετικοί τύποι αναστόµωσης. Κάθε ένας εµφανίζει πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα. Πλαγιο-πλάγια Πλαγιο-τελική (αρτηρία-φλέβα) φλέβα αρτηρία Τελικο-πλάγια (αρτηρία-φλέβα) Τελικο-τελική Εικόνα 3. Σχηµατικά τύποι αρτηριο-φλεβικών αναστοµώσεων Η πλαγιο-πλάγια αναστόµωση είναι ευκολότερη τεχνικά και εµφανίζει υψηλή ροή. Η τελικο-πλάγια (αρτηρία-φλέβα) συνοδεύεται από χαµηλότερα ποσοστά εµφάνισης συνδρόµου υποκλοπής και ελάχιστη στροβιλώδη ροή αλλά εµφανίζει µικρότερη ροή και µεγαλύτερη πιθανότητα γωνίωσης της αρτηρίας κατά την εκτέλεση της αναστόµωσης. Οι περισσότεροι αγγειοχειρουργοί προτιµούν πλαγιο-τελική αναστόµωση (αρτηρία-φλέβα) η οποία αν και είναι δυσκολότερη τεχνικά στην κατασκευή, εµφανίζει µεγάλη φλεβική απορροή και δεν προκαλεί φλεβική υπέρταση περιφερικά προς την χείρα. Η τελικο-τελική αναστόµωση πλεονεκτεί ως προς την ελάχιστη πιθανότητα εµφάνισης υποκλοπής και φλεβικής υπέρτασης, όµως έχει µικρότερη ροή συγκριτικά µε τους άλλους τύπους αναστοµώσεων. 26 Το µήκος της αναστόµωσης επιλέγεται να είναι από 8-10 mm και χρησιµοποιείται µονόκλωνο µη απορροφήσιµο ράµµα 6.0 ή 7.0 από πολυπροπυλένιο ή PTFE. 27 Η συρραφή αρχίζει συνήθως από το οπίσθιο τοίχωµα και ολοκληρώνεται στο πρόσθιο. Πριν τη σύγκλειση της ραφής ελέγχεται η αναστόµωση για πιθανή στένωση µε τη χρήση αρτηριακών διαστολέων και γίνεται έκπλυση µε ηπαρινισµένο ορό για την αποµάκρυνση υπολειµµατικών θρόµβων. Η επικοινωνία δίνεται στη κυκλοφορία µε την αποµάκρυνση πρώτα της περιφερικής αγγειολαβίδας αποκλεισµού της κερκιδικής 16

17 αρτηρίας και στη συνέχεια της κεντρικής λαβίδας. Πιθανή αιµορραγία από τις θέσεις διεκβολής των ραφών ελέγχεται µε ελαφρά συµπίεση. Επιτυχής ΑΦ επικοινωνία θεωρείται όταν ανιχνεύεται ψηλαφητικά ροίζος. Ύπαρξη µόνο σφυγµικού κύµατος χωρίς ροίζο υποδηλώνει περιορισµένη απορροή και πολύ µεγάλη πιθανότητα πρώιµης θρόµβωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις ελαττωµένης φλεβικής απορροής καθετηριάζεται η φλέβα και επλύεται µε ml ηπαρινισµένου φυσιολογικού ορού. Εάν υπάρχει αντίσταση στη ροή ελέγχεται η φλέβα για σπασµό ή ύπαρξη ουλώδους στένωσης. 28 Σε επιλεγµένες περιπτώσεις η διεκβολή καθετήρα µε µπαλόνι (Fogarty) µπορεί να διευρύνει τη στένωση, διαφορετικά µπορεί να διορθωθεί το κώλυµµα µε απ ευθείας πλαστική ή να επιλεγεί άλλη θέση αγγειακής προσπέλασης. Μετά την επέµβαση το άκρο τίθεται σε ελαφρά ανάρροπη θέση και ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης πρέπει να γίνεται από το άλλο άκρο. Η προσπέλαση µπορεί να χρησιµοποιηθεί µετά από παρέλευση τουλάχιστον 3-4 βδοµάδων. 29 (Εικόνα 4) Εικόνα 4. Σχηµατικά η Brescia-Cimino κερκιδική κεφαλική ΑΦ επικοινωνία του καρπού Κερκιδική-Κεφαλική επικοινωνία στην ανατοµική «ταµπακοθήκη» (Snuff-box fistula) Η κεφαλική φλέβα στην ανατοµική «ταµπακοθήκη» (ραχιαία επιφάνεια, βάση του αντίχειρα) πορεύεται µεταξύ των τενόντων των µυών µείζονος και βραχέος εκτεινόντων του αντίχειρα, ακριβώς πάνω από την κερκιδική αρτηρία ώστε να µπορεί εύκολα χωρίς κινητοποιήσεις να δηµιουργηθεί ΑΦ επικοινωνία. Άλλο πλεονέκτηµα αυτής της θέσης είναι η διαφύλαξη των αγγείων του καρπού για µελλοντική χρήση και δηµιουργία ΑΦ επικοινωνίας Brescia-Cimino. Σηµαντικό µειονέκτηµα της µεθόδου είναι το µικρό εύρος των διαθέσιµων αγγείων που πρέπει να αναστοµωθούν ώστε να απαιτείται µεγάλη εµπειρία και δεξιότητα για την αποφυγή τεχνικών λαθών κατά την συρραφή. 30,31 Βραχιόνιο-κεφαλική ΑΦ επικοινωνία Εάν η δηµιουργία ΑΦ επικοινωνίας στον καρπό δεν είναι εφικτή τότε επιχειρείται δηµιουργία πλαγιο-πλάγιας αναστόµωσης στον προαγκωνιαίο βόθρο µεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας. Σε λεπτούς ασθενείς είναι συνήθως ορατή η κεφαλική φλέβα που πορεύεται υποδορίως µεταξύ ώµου και αγκώνα και µπορεί να παρακεντηθεί για αιµοκάθαρση. Αρχικά εντοπίζεται η βραχιόνιος αρτηρία στον προαγκωνιαίο βόθρο, παρασκευάζεται και κινητοποιείται µέχρι το διχασµό της. Είναι απαραίτητο να διαταµεί 17

18 µερικώς η απονεύρωση του δικεφάλου µυός. Στη θέση αυτή το µέσο νεύρο βρίσκεται επί τα εντός και οπισθίως της αρτηρίας και θα πρέπει να διαφυλαχθεί. Συνήθως επιλέγεται η δηµιουργία πλαγιο-πλάγιας αναστόµωσης µεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και κεφαλικής φλέβας µε ιδιαίτερη προσοχή ώστε το µήκος της αρτηριοτοµής και φλεβοτοµής να κυµαίνεται από 5-7mm για την αποφυγή του συνδρόµου υποκλοπής. Εναλλακτικά η αρτηρία µπορεί να αναστοµωθεί µε την µέση φλέβα πλαγιο-πλάγια ή πλαγιο-τελικά ή και µε τον διατιτραίνοντα κλάδο της µέσης φλέβας. Κερκιδική-Βασιλική ΑΦ επικοινωνία Η βασιλική φλέβα στο ωλένιο χείλος του πήχυ παρασκευάζεται, κινητοποιείται µέχρι τη µεσότητα του αντιβραχίου και µε υποδόριο σήραγγα φέρεται προς την κερκιδική αρτηρία µε την οποία και αναστοµώνεται. Η τεχνική αυτή εφαρµόζεται σε ασθενείς στους οποίους η κεφαλική φλέβα έχει υποστεί µόνιµες µη αναστρέψιµες στενωτικές βλάβες ή έχει ήδη χρησιµοποιηθεί και αποτύχει. Είναι επίσης δυνατή η αναστόµωση της βασιλικής φλέβας µε την ωλένιο αρτηρία, όµως στις περιπτώσεις που έχει ήδη επιχειρηθεί σύστοιχα κερκιδική-κεφαλική επικοινωνία τότε τίθεται σε κίνδυνο η αρτηριακή κυκλοφορία και βιωσιµότητα του άκρου. Η τεχνική δεν χρησιµοποιείται πάντως συχνά κυρίως λόγω της πληµµελούς ανάπτυξης της βασιλικής φλέβας στο αντιβράχιο ΑΦ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΕΣ ΜΕ ΠΑΡΕΜΒΟΛΗ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΩΝ Η παρεµβολή συνθετικών αγγειακών µοσχευµάτων σε µια ΑΦ επικοινωνία αποτελεί µια εναλλακτική, αξιόπιστη δεύτερης επιλογής αγγειακή προσπέλαση για αιµοκάθαρση. Αναγκαία προϋπόθεση είναι η ύπαρξη µιας αρτηρίας και µιας φλέβας µε ικανό εύρος ώστε να επιτρέπεται τεχνικά η δηµιουργία αναστοµώσεων µε την πρόθεση. Η υποδόρια πορεία της πρόθεσης ψηλαφητικά εντοπίζεται εύκολα και µπορεί να παρακεντηθεί ευχερώς για αιµοκάθαρση. Τα µοσχεύµατα από PTFE προσφέρονται πρωιµότερα για παρακέντηση συγκριτικά µε τις αυτόλογες ΑΦ επικοινωνίες όπου απαιτείται µεγαλύτερος λανθάνων χρόνος για την αρτηριοποίηση ή ωρίµανση των υποδορίων φλεβών. 33 Κερκιδικη-κεφαλική επικοινωνία µε παρεµβολή µοσχεύµατος τύπου γέφυρας (bridge fistula) Η παρεµβολή µιας πρόθεσης υποδορίως στο αντιβράχιο σε ευθεία διάταξη από την κερκιδική αρτηρία στον καρπό προς κάποια φλέβα του προαγκωνιαίου βόθρου (π.χ. κεφαλική φλέβα) αποτελεί ιδανική λύση όταν µια Brescia-Cimino ΑΦ επικοινωνία ανεπαρκεί. 34,35 Για το αντιβράχιο επιλέγεται πρόθεση από PTFE διαµέτρου 6mm. Αυτό το εύρος µοσχεύµατος στη θέση αυτή εξασφαλίζει επαρκή ροή για αιµοκάθαρση ενώ το υλικό του είναι σχετικά µη θροµβογενετικό. Μοσχεύµατα µικρότερης διαµέτρου δεν έχουν καλή µακροχρόνια βατότητα, δεν παρακεντώνται εύκολα, γι αυτό και η χρήση τους αποφεύγεται. Πριν την επέµβαση εξετάζεται το επιλεγέν µη επικρατές άνω άκρο, ελέγχονται οι σφύξεις της κερκιδικής αρτηρίας, ενώ µε τη δοκιµασία Allen ελέγχεται η επάρκεια του παλαµιαίου τόξου και η βατότητα της ωλενίου αρτηρίας για την εξασφάλιση της αρτηριακής ροής στην χείρα. Ακόµη και όταν µια Brescia-Cimino επικοινωνία έχει αποτύχει, το εγγύτερο τµήµα της κερκιδικής αρτηρίας στην παλαιά αναστόµωση προσφέρεται για τη δηµιουργία νέας αγγειακής προσπέλασης µε χρήση µοσχεύµατος. Η επάρκεια φλεβών για απορροή εκτιµάται κλινικά στον προαγκωνιαίο βόθρο. Εάν δεν ανευρεθούν φλεβικά στελέχη επιλέγεται άλλος τύπος ΑΦ επικοινωνίας. 18

19 Με τοπική αναισθησία ή περιοχική αναισθησία µετά από επιµήκη τοµή δέρµατος στο έξω χείλος του πήχυ, η κερκιδική αρτηρία αποκαλύπτεται 3 cm κεντρικότερα της πτυχής του καρπού. Πρέπει να αποφεύγεται ο τραυµατισµός του επιπολής κλάδου του κερκιδικού νεύρου. Η αρτηρία παρασκευάζεται σε µήκος 3-4 cm περιβρογχίζεται και εν συνεχεία παρασκευάζεται η κεφαλική φλέβα στον προαγκωνιαίο βόθρο. Το µόσχευµα από PTFE διεκβάλεται υποδορίως στο αντιβράχιο µε χρήση ειδικού εργαλείου (tunneler). Αρχικά εκτελείται τελικο-πλάγια αναστόµωση πρόθεσης µε την αρτηρία µε χρήση συνεχούς ραφής 6.0 µονόκλωνου αγγειακού ράµµατος (π.χ. prolene), και στη συνέχεια η αναστόµωση µε τη φλέβα. Απαιτείται ειδική µέριµνα για την αποφυγή στροφής και γωνίωσης της πρόθεσης στην υποδόριο σήραγγα γιατί αποτελούν αιτία πρώιµης θρόµβωσης. Πριν την ολοκλήρωση της φλεβικής αναστόµωσης γίνεται πλήρωση του µοσχεύµατος µε αίµα ώστε να αποµακρυνθούν οι φυσαλίδες αέρος. Ψηλαφητικά µετά την απόδοση της επικοινωνίας στην κυκλοφορία ανιχνεύονται έντονες σφύξεις στην αναστόµωση και στο µόσχευµα κοντά στην κερκιδική αρτηρία, ενώ η ροή και το σφυγµικό κύµα στο φλεβικό τµήµα είναι ασθενείς. Το φαινόµενο αποδίδεται στις χαµηλές αντιστάσεις του φλεβικού συστήµατος και δεν υποδηλώνει πρώιµη ανεπάρκεια της επικοινωνίας. Βραχιονιο-κεφαλική ΑΦ επικοινωνία µε µόσχευµα σε διάταξη βρόγχου (loop fistula) Εάν η κερκιδική αρτηρία δεν µπορεί να χρησιµοποιηθεί, η επόµενη επιλογή είναι η βραχιόνιος αρτηρία αµέσως πριν το διχασµό της στον προαγκωνιαίο βόθρο ως δότρια αρτηρία σε µια ΑΦ επικοινωνία. Η κεφαλική φλέβα, η µέση φλέβα του προαγκωνιαίου βόθρου, η βασιλική φλέβα και σπανιότερα η βραχιόνιος φλέβα προσφέρονται στον αγκώνα ως δυνητικές θέσης απορροής µιας ΑΦ επικοινωνίας. 35 Η πρόθεση φέρεται σε Εικόνα 5. Σχηµατικά ΑΦ επικοινωνίες στα άνω άκρα µε χρήση προθέσεων σε διαµόρφωση τύπου βρόγχου (loop) και ευθύ σχηµατισµό τύπου γέφυρας (bridge) 19

20 υποδόριο σήραγγα στο αντιβράχιο ώστε να σχηµατίζει βρόγχο. Αυτή η τοποθέτηση της πρόθεσης ώστε να σχηµατίζεται το αγγλικό γράµµα U επιτρέπει την δηµιουργία δύο αναστοµώσεων µε τη βραχιόνιο αρτηρία και την κεφαλική φλέβα στον προαγκωνιαίο βόθρο ενώ το κυρτό της πρόθεσης φέρεται υποδορίως στο αντιβράχιο. 36 Μέριµνα πρέπει να λαµβάνεται για την αποφυγή γωνίωσης της πρόθεσης στην κορυφή του βρόγχου. Η χρήση ειδικών µοσχευµάτων από ενισχυµένο PTFE επιτρέπει σε επιλεγµένες περιπτώσεις την πρώιµη παρακέντηση για αιµοκάθαρση ακόµη και εντός 72 ωρών από την δηµιουργία τους. 33,35,37 Βραχιόνιο-Μασχαλιαία ΑΦ επικοινωνία µε µόσχευµα Οι επικοινωνίες στον βραχίονα είναι ιδιαίτερα χρήσιµες σε ηλικιωµένους ασθενείς µε περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια ή µε απουσία φλεβών στον προαγκωνιαίο βόθρο. Η ΑΦ επικοινωνία δηµιουργείται µεταξύ βραχιονίου αρτηρίας και µασχαλιαίας φλέβας. Η µασχαλιαία φλέβα παρασκευάζεται µετά από εγκάρσια τοµή στην πρόσθια µασχαλιαία δερµατική πτυχή και το χείλος του µείζονος θωρακικού µυός. Ο ελάσσων θωρακικός µυς κινητοποιείται και έλκεται προς τα έσω αποκαλύπτοντας τα µασχαλιαία αγγεία. Η µασχαλιαία φλέβα σχηµατίζεται από την βασιλική φλέβα, τις βραχιόνιες και την κεφαλική φλέβα. Η υποδόριος σήραγγα γίνεται προς το έξω χείλος του δικεφάλου µυ. Συνήθως γίνεται συστηµατική χορήγηση ηπαρίνης. Εφαρµόζονται αγγειολαβίδες στην µασχαλιαία φλέβα και µετά από επιµήκη φλεβοτοµή γίνεται πλαγιο-τελική αναστόµωση µε το µόσχευµα από PTFE διαµέτρου 6mm. Η αναστόµωση µε τη βραχιόνιο αρτηρία γίνεται επίσης πλαγιο-τελικά στον προαγκωνιαίο βόθρο. Η επικοινωνία µπορεί να παρακεντηθεί εντός ωρών, όµως προτιµάται να γίνεται µετά παρέλευση τουλάχιστον µιας βδοµάδας ώστε να επουλωθούν οι τοµές και να γίνει καλύτερη στεγανοποίηση της υποδόριας σήραγγας εντός της οποίας πορεύεται το µόσχευµα. Η εµπειρία από την προσπέλαση αυτή είναι ικανοποιητική ενώ πρώιµη ανεπάρκεια ή αιµορραγία παρατηρήθηκαν µόνο σε 5% των ασθενών. 38 Η καλή βατότητα µοσχευµάτων σε αυτή τη θέση αποδίδεται στη µεγάλου εύρους φλέβα (µασχαλιαία) και τη µικρή σχετικά γωνίωση στη φλεβική αναστόµωση µε συνεπακόλουθο µικρή στροβιλώδη ροή και µείωση της ανάπτυξης υπερπλασίας. 20

21 Γ. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΟΦΛΕΒΙΚΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ Οι παθοφυσιολογικές µεταβολές που συµβαίνουν εξαιτίας µιας ΑΦ επικοινωνίας µπορεί να διακριθούν σε τοπικά αιµοδυναµικά φαινόµενα, σε συστηµατικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστηµα καθώς και σε δευτερογενείς επιδράσεις στον µεταβολισµό των ιστών. 1.ΤΟΠΙΚΑ ΑΙΜΟ ΥΝΑΜΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ Η µορφολογία και η ανατοµία µιας επικοινωνίας καθορίζουν την αιµοδυναµική της αιµατικής ροής τοπικά. Η απλούστερη µορφή ΑΦ επικοινωνίας µε πλαγιο-πλάγια αναστόµωση µεταξύ αρτηρίας και φλέβας (Brescia-Cimino) έχει τέσσερα σκέλη µε διαφορετικές αιµατικές ροές. Τα ανατοµικά στοιχεία µιας τέτοιας επικοινωνίας είναι το εγγύς αρτηριακό σκέλος (ΕΑ), το άπω αρτηριακό σκέλος (ΑΑ), η εγγύς φλέβα (ΕΦλ) και η άπω φλέβα (ΑΦλ) καθώς και η περιφερική αγγειακή κοίτη που αρδεύεται από την άπω αρτηρία. (Εικόνα 6) ΕΦλ ΑΦλ ΕΑ ΑΑ Εικόνα 6. Τα σκέλη µιας Αρτηριο-Φλεβικής επικοινωνίας ( ΕΑ=εγγύς αρτηρία, ΑΑ= άπω αρτηρία, ΕΦλ= εγγύς φλέβα, ΑΦλ= άπω φλέβα ). Η δηµιουργία µιας ΑΦ επικοινωνίας λειτουργεί στην αρτηρία όπως µια οπή σε ένα δοχείο µε νερό. Ενώ υπήρχε ελάχιστη κλίση πίεσης κατά µήκος της αρτηρίας ξαφνικά µετά τη δηµιουργία της ΑΦ επικοινωνίας εξαιτίας της µεγάλης διαφοράς πίεσης µεταξύ φλεβικού και αρτηριακού συστήµατος αυξάνει δραµατικά η ροή στην ΕΑ. Η κατεύθυνση της ροής του αρτηριακού αίµατος στην ΕΑ παραµένει φυγόκεντρος από την καρδιά, όπως και πριν τη διάνοιξη της επικοινωνίας. Σε ΑΦ προσπελάσεις του αντιβραχίου η ροή στην βραχιόνιο αρτηρία µπορεί να αυξηθεί από 5 έως 10 φορές συγκριτικά µε τη ροή πριν την επικοινωνία. 39 Καθοριστικός παράγοντας για το µέγεθος της αύξησης της ροής είναι το εύρος της επικοινωνίας. Όσο αυξάνεται το εύρος της επικοινωνίας τόσο αυξάνεται η ροή µέχρι το µήκος της αναστόµωσης να προσεγγίσει το 75% της διαµέτρου της αρτηρίας. Από το όριο αυτό και πάνω ελάχιστη αύξηση της ροής επιτυγχάνεται µε την αύξηση του εύρους της επικοινωνίας. Οι µεταβολές ροής στην ΑΑ είναι πιο πολύπλοκες. Σε ΑΦ επικοινωνίες µικρού εύρους η κατεύθυνση ροής στην ΑΑ παραµένει φυγόκεντρος από την καρδιά προς την περιφέρεια. 21

22 Με την αύξηση όµως του εύρους της επικοινωνίας η ροή στην ΑΑ µειώνεται και γίνεται σχεδόν µηδενική όταν το εύρος της ΑΦ αναστόµωσης είναι περίπου ίσο µε τη διάµετρο της ΕΑ. Σε αυτό το εύρος η ροή αλλάζει κατεύθυνση ανάλογα µε την συστολική ή διαστολική φάση της αρτηριακής κυκλοφορίας. Έτσι κατά την συστολική φάση η κατεύθυνση ροής στην ΑΑ είναι προς την περιφέρεια (φυγόκεντρος από την καρδιά) ενώ κατά την διαστολική φάση η κατεύθυνση είναι προς το φλεβικό σκέλος της επικοινωνίας (κεντροµόλος προς την καρδιά) ώστε να γίνεται ένας φαύλος κύκλος. Όταν το εύρος της αναστόµωσης υπερβαίνει τη διάµετρο της ΕΑ τότε η κατεύθυνση ροής στην ΑΑ γίνεται παλίνδροµη προς την επικοινωνία. 40,41,42 Σε οξείες ΑΦ επικοινωνίες µεγάλου εύρους το απόλυτο µέγεθος της αιµατικής ροής που παλινδροµεί στην ΑΑ συνήθως είναι µικρότερο από το µέγεθος της ροής που υπήρχε φυσιολογικά πριν τη δηµιουργία της ΑΦ επικοινωνίας. Κατά κανόνα στις συνηθισµένες επικοινωνίες που δηµιουργούνται στα άκρα αµέσως µετά τη λειτουργία της, ολόκληρη η αιµατική παροχή δια της ΕΦλ απάγεται προς την καρδιά. Η παλινδρόµηση αίµατος προς την ΑΦλ εµποδίζεται από τις επαρκείς φλεβικές βαλβίδες. Αντίθετα σε επικοινωνίες µε µεγάλες κεντρικές φλέβες που δεν έχουν βαλβίδες αµέσως µετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας υπάρχει παλίνδροµη ροή στην ΑΦλ. 43,44 Όλες οι µεταβολές στην κατεύθυνση ροής που συµβαίνουν στα σκέλη µιας ΑΦ επικοινωνίας είναι αποτέλεσµα της κλίσης πίεσης. Μετά τη διάνοιξη της επικοινωνίας η πίεση εντός της ΕΑ κοντά στην αναστόµωση ελαττώνεται. Η πτώση πίεσης είναι ακόµη µεγαλύτερη στην ΑΑ όπου µπορεί να φτάσει µέχρι και 50% της αρχικής πίεσης. Στην ΕΦλ η πίεση κοντά στην αναστόµωση έχει αρτηριακά χαρακτηριστικά µε συστολικό και διαστολικό κύµα, ψηλαφητό σφυγµό και ροίζο. Όσο πλησιάζουµε προς την καρδιά η πίεση µειώνεται, γεγονός που οφείλεται στη µεγάλη χωρητικότητα του φλεβικού συστήµατος. Στην ΑΦλ η πίεση κοντά στην αναστόµωση είναι συνήθως υψηλή επειδή υπάρχει αντίσταση στη ροή από τις επαρκείς φλέβες. Η ροή σε µια ΑΦ επικοινωνία αµέσως µετά τη δηµιουργία της επηρεάζεται από αρκετούς παράγοντες. Επικοινωνίες εγγύτερα στην καρδιά εµφανίζουν υψηλότερες ροές όπως µια αορτο-κοιλική επικοινωνία σε σχέση µε επικοινωνίες περιφερικά στα άνω άκρα. Η εγκάρσια διατοµή µιας επικοινωνίας (συχνά εκτιµάται από το µήκος της αναστόµωσης) σχετίζεται µε τη ροή. Σε επικοινωνίες µε µήκος αναστόµωσης µέχρι 20% της διαµέτρου της δότριας αρτηρίας η ροή είναι συνήθως χαµηλή. Από 20% έως 75% της διαµέτρου της αρτηρίας η ροή αυξάνεται σηµαντικά. Άνω του 75% συµβαίνει µόνο µικρή επιπλέον αύξηση της ροής που οφείλεται στην παλινδρόµηση αίµατος από τη ΑΑ προς την επικοινωνία. Συνεπώς το 75% της διαµέτρου της αρτηρίας θεωρείται κρίσιµο µέγεθος για την επιλογή του µήκους της αναστόµωσης µιας ΑΦ επικοινωνίας που θα χρησιµοποιηθεί ως αγγειακή προσπέλαση για αιµοκάθαρση. 45,46 Η συστηµατική αρτηριακή πίεση θεωρείται επίσης ως µια ανεξάρτητη µεταβλητή που επηρεάζει τη ροή µιας επικοινωνίας. Αύξηση της αρτηριακής πίεσης οδηγεί σε αύξηση της ροής δια της επικοινωνίας. 40,47 Το µέγεθος των αγγείων επηρεάζει επίσης τη ροή της επικοινωνίας. Από κλινικές παρατηρήσεις σε ΑΦ επικοινωνίες του καρπού διαπιστώθηκε πως φλέβες διαµέτρου µικρότερης από 3 mm συνοδεύονται από χαµηλές ροές. Όταν η διάµετρος της φλέβας ή αρτηρίας είναι < 3mm τότε υπάρχει µεγάλη πιθανότητα πρώιµης θρόµβωσης µιας επικοινωνίας. Η γλοιότητα επίσης του αίµατος (καθορίζεται κυρίως από τον αιµατοκρίτη) φαίνεται πως επιδρά στη ροή των ΑΦ επικοινωνιών. 40 Από βιβλιογραφικά δεδοµένα υπολογίζεται πως η µέση φυσιολογική ροή στη βραχιόνιο αρτηρία είναι 85 ml/min και µετά τη δηµιουργία ΑΦ επικοινωνίας η ροή αυξάνεται από 5 έως και 10 φορές. 39,48 Σε κερκιδικο-κεφαλικές (Brescia-Cimino) ΑΦ επικοινωνίες του 22

23 καρπού διεγχειρητικά αµέσως µετά τη δηµιουργία τους η µέση ροή υπολογίζεται περίπου 300 ml/min. Η ροή είναι υψηλότερη σε επικοινωνίες µε µεγαλύτερες αρτηρίες όπως η βραχιόνιος και η µηριαία και υπολογίζεται από ml/min. Η ροή φυσιολογικά αυξάνει µετά από παρέλευση βδοµάδων κατά 50% έως και 100% λόγω της αύξησης διαµέτρου των αγγείων. Επιθυµητά επίπεδα ροής που εξασφαλίζουν επαρκή αιµοκάθαρση είναι επίπεδα ροής από 350 ml/min και πάνω. 47,48,49,50 Οι αντιστάσεις της περιφερικής αγγειακής κοίτης καθώς και η παράπλευρη αρτηριακή κυκλοφορία επηρεάζουν την αιµοδυναµική µιας ΑΦ επικοινωνίας. Η πίεση εντός της ΑΑ είναι µειωµένη στο ελάχιστο κοντά στην αναστόµωση και προοδευτικά προς την περιφέρεια αυξάνεται επειδή δέχεται αίµα από την παράπλευρο αρτηριακή κυκλοφορία. Όσο αυξάνονται οι περιφερικές αντιστάσεις τόσο αυξάνεται η παλίνδροµη ροή από την ΑΑ προς την αναστόµωση. Η παλίνδροµη ροή στην ΑΑ οδηγεί σε εκτροπή αίµατος από την περιφερική αγγειακή κοίτη προς την επικοινωνία. Σε µια π.χ. επικοινωνία Brescia- Cimino εκτρέπεται αίµα από τα δάκτυλα προς τη θέση επικοινωνίας στον καρπό δια της κερκιδικής αρτηρίας που είναι άπω σκέλος στην αναστόµωση. Σε µερικές περιπτώσεις (π.χ. ανεπάρκεια του παλαµιαίου τόξου) είναι δυνατόν η αρτηριακή υποκλοπή να οδηγήσει σε ισχαιµία των δακτύλων. Μια τέτοια υποκλοπή που συµβαίνει σε µια πλαγιοπλάγια ΑΦ αναστόµωση θα µπορούσε να καταργηθεί µε απολίνωση της ΑΑ είτε µε δηµιουργία εξ αρχής µιας τελικο-πλάγιας αρτηριο-φλεβικής αναστόµωσης. ΑΦ επικοινωνίες µε συµµετοχή της βραχιονίου ως δότριας αρτηρίας είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν σοβαρότερο σύνδροµο αρτηριακής υποκλοπής σε σχέση µε περιφερικότερες προσπελάσεις. 51,52 Η παλίνδροµη ροή στο περιφερικό τµήµα της βραχιονίου αρτηρίας (ΑΑ) υποκλέπτει αίµα τόσο από την κερκιδική όσο και από την ωλένιο αρτηρία. Αντίθετα σε επικοινωνίες του καρπού µε δότρια αρτηρία την κερκιδική, η ωλένιος αρτηρία συνεχίζει να αρδεύει την χείρα. Η εκτίµηση των αιµοδυναµικών αλλαγών γίνεται καλύτερα εάν πειραµατικά σε µια ΑΦ επικοινωνία γίνει προσωρινός αποκλεισµός της ροής σε κάθε ένα από τα 4 σκέλη της. Εάν αποκλειστεί το φλεβικό σκέλος (ΕΦλ) καταργείται ουσιαστικά η ροή στην επικοινωνία αφού στην ΑΦλ εµποδίζεται η ροή από τις επαρκείς φλεβικές βαλβίδες προς την περιφερική φλεβική κοίτη. Για τον ίδιο λόγο εάν αποκλειστεί το περιφερικό φλεβικό σκέλος µιας επικοινωνίας δεν επηρεάζεται σχεδόν καθόλου η ροή στην ΑΦ επικοινωνία. Ο αποκλεισµός της ΑΑ ελαττώνει µόνο ελάχιστα (20%-30%) τη ροή της επικοινωνίας καθώς συνεχίζεται η ροή από την ΕΑ, ενώ ευοδώνεται η άρδευση περιφερικότερα λόγω της κατάργησης του φαινοµένου της υποκλοπής. Αντιθέτως ο αποκλεισµός της ΕΑ µε βατή την ΑΑ έχει ως αποτέλεσµα την µείωση της ροής στην ΑΦ επικοινωνία αλλά και στην περιφερική αγγειακή κοίτη. Η ελάττωση της ροής που προκαλείται από τον αποκλεισµό της ΕΑ είναι µικρότερη απ ότι επιτυγχάνεται µε τον αποκλεισµό της ΕΦλ γιατί στην πρώτη περίπτωση η ΑΑ συνεχίζει να αρδεύει την επικοινωνία. Οι ταχύτητες ροής εντός των ΑΦ επικοινωνιών έχουν µελετηθεί µε υπερήχους. Τα κυµατικά χαρακτηριστικά των ταχυτήτων πριν τη δηµιουργία ΑΦ αναστόµωσης στις αρτηρίες του αντιβραχίου δείχνουν υψηλές περιφερικές αντιστάσεις, ενδεικτικό των αρτηριών που αρδεύουν µυικές µάζες. Οι ταχύτητες είναι χαµηλές κατά τη διαστολική φάση και παρατηρείται αντιστροφή της ροής όταν οι περιφερικές αντιστάσεις είναι υψηλές. Άσκηση των µυών ή παθητική θέρµανση του δέρµατος µπορεί να καταργήσει την παλίνδροµη ροή κατά τη διαστολική φάση. Μετά το άνοιγµα της ΑΦ επικοινωνίας το τριφασικό κύµα ταχυτήτων µετατρέπεται σε µονοφασικό και µε αύξηση των ταχυτήτων κατά τη φάση της διαστολής ενδεικτικό των χαµηλών περιφερικών αντιστάσεων. Ενώ η φυσιολογική ταχύτητα στη βραχιόνιο αρτηρία υπολογίζεται σε 9 cm/sec µετά την διάνοιξη της ΑΦ επικοινωνίας η ταχύτητα αυξάνει σε 90 cm/sec