ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΕΚΚΛΗΣΙΑΡΧΟΣ ΔΗΜΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΕΣΥ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΘ

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ ΕΚΚΛΗΣΙΑΡΧΟΣ ΔΗΜΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΕΣΥ Β ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΠΘ

2 Η VTE είναι συχνή και σοβαρή πάθηση Ετήσιος αριθμός θανάτων Ετήσια θνησιμότητα στην Ευρώπη (25 χώρες μέλη) VTE Καρκίνος Μαστού Καρκίνος Προστάτη Οδικά Ατυχήματα 5860 AIDS Η εφαρμογή της απαραίτητης VTE προφύλαξης αποτελεί προτεραιότητα Adapted from Cohen et al. Thromb Haemost

3 Παθοφυσιολογία στη VTE Υπερπηκτικότητα Ενδοθηλιακή Βλάβη Τριάδα Virchow s Στάση στη φλεβική ροή CancerThrombosis.org. Pathophysiology and natural history of venous thromboembolism. Accessed January

4 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ-ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ Παράγοντας V Leiden : επίπτωση 5% στο γενικό πληθυσμό,αλλά 20-40% σε ασθενείς με DVT Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III Μετάλλαξη στο γονίδιο της προθρομβίνης Υπερομοκυστεϊναιμία Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C

5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ-ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ Χειρουργείο-ακινητοποίηση ακινητοποίηση-τραυματισμός-κατάγματα Παχυσαρκία Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια Αυξανόμενη ηλικία Κάπνισμα Κύηση-λοχεία λοχεία-αντισυλληπτικάαντισυλληπτικά Νεοπλάσματα Καρδιακή ανεπάρκεια Κεντρικός φλεβικός καθετήρας-βηματοδότης Υπερατλαντικό αεροπορικό ταξίδι

6 VTE: Δημιουργία Θρόμβου στις Φλέβες 1 Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (Deep vein thrombosis -DVT) Οι θρόμβοι σχηματίζονται κυρίως σε σημεία των βαλβίδων τωνφλεβώνκαισεάλλασημεία που μπορεί να παρατηρηθεί στάση Έμβολο Μετανάστευση 2 Πνευμονική Εμβολή (Pulmonary embolism - PE) Θρόμβος Το έμβολο αποκολλάται και ταξιδεύει μέσω των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων και αποφράσει ένα αγγείο των πνευμόνων. Tapson VF. N Engl J Med. 2008;358: Image adapted from Tapson VF. 6

7 Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΕΞΑΡΤΑΤΑΙ AΠΟ: ΤΗΝ ΕΚΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΚΑΙ ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΩΝ ΤΗΝ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΤΗΝ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΣΕΡΟΤΟΝΙΝΗΣ ΚΑΙ ΘΡΟΜΒΟΞΑΝΗΣ ΑΠΟ ΤΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΣΥΣΠΑΣΗ ΩΣ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΑΣΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

8

9 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ KAI ΣΗΜΕΙΑ- ICOPER (registry) 2454 ασθενείς Δύσπνοια Θωρακικό άλγος Συγκοπή Βήχας Αιμόπτυση Καρδιακή συχνότητα>100 σφύξεις/min Ταχύπνοια>20 αναπνοές/min

10 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-PIOPED study το 12% των ασθενών με πνευμονική εμβολή είχαν φυσιολογική Α/Θ τα παθολογικά ευρήματα ήταν: ατελεκτασία, καρδιομεγαλία, εστιακή ολιγαιμία, σφηνοειδής σκίαση, ανύψωση ημιδιαφράγματος, πλευριτική συλλογή Κανένα από αυτά δεν ήταν ειδικό για τη πνευμονική εμβολή Βοηθάει στη διαφορική διάγνωση με τον αποκλεισμό άλλων καταστάσεων

11 ΗΛΕΚΤΡΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΙ ΠΕ

12

13 ΥΠΕΡΗΧΟΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΗΜΑ ΔΙΑΤΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ(λόγος διαμέτρου δεξιάς/αριστεράς κοιλίας>0,9) ΥΠΟΚΙΝΗΣΙΑ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ (υποκινησία του ελεύθερου τοιχώματος με φυσιολογική κινητικότητα της κορυφής-σημείο McConnel) ΑΝΩΜΑΛΗ ΚΙΝΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΣΟΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΡΙΓΧΛΩΧΙΝΑΣ(3 (3-3,5m/sec) 3,5m/sec) ΕΛΛΕΙΨΗ Ή ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΕΙΣΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΣΥΜΠΙΕΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΚΟΙΛΗΣ ΑΝΟΙΚΤΟ ΩΟΕΙΔΕΣ ΤΡΗΜΑ, ΟΡΑΤΟΙ ΘΡΟΜΒΟΙ

14

15

16 D-DIMERSDIMERS ΥΨΗΛΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 98% ΥΨΗΛΗ ΑΡΝΗΤΙΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΧΡΗΣΙΜΑ ΣΤΟ ΤΕΠ - ΧΑΜΗΛΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ- 45% - ΑΥΞΑΝΕΤΑΙ ΣΕ ΦΛΕΓΜΟΝΗ, ΣΗΨΗ, ΤΡΑΥΜΑ,ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ, ΚΥΗΣΗ, ΛΟΧΕΙΑ, ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ,ΗΛΙΚΙΩ ΜΕΝΟΥΣ

17 ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΜΑΣ ΒΟΗΘΗΣΟΥΝ ΤΑ D-DIMERS: DIMERS: ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΥΠΟΠΤΑ ΓΙΑ ΠΕ,ΧΩΡΙΣ ΑΛΛΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ D-DIMERS DIMERS ΚΑΙ ΜΗ ΥΨΗΛΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΓΙΑ ΠΕ ΕΙΝΑΙ ΑΣΦΑΛΗΣ ΜΕΘΟΔΟΣ ΓΙΑ ΝΑ ΤΗΝ ΑΠΟΚΛΕΙΣΟΥΜΕ(Schugens et all, Circulation 2003;107: ) 597) ΣΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΕ,ΠΟΥ ΠΟΥ ΘΕΛΟΥΜΕ ΝΑ ΑΠΟΣΥΡΟΥΜΕ ΤΑ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ Η ΧΑΜΗΛΗ ΤΙΜΗ ΤΩΝ D-DIMERS DIMERS ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΜΙΚΡΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ(JAMA 2003)

18 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΕΡΙΣΜΟΥ-ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΜΕΧΡΙ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΔΕΣΠΟΖΕ ΣΤΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ,ΣΗΜΕΡΑ ΣΗΜΕΡΑ ΥΠΕΡΤΕΡΕΙ Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΜΙΑ Ή ΠΟΛΛΑΠΛΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΠΛΗΜΜΕΛΟΥΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ ΜΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ(ventilation ventilation- perfusion mismatch) ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ 4 ΟΜΑΔΕΣ (φυσιολογικό, μικρής,μέτριας μέτριας και υψηλής πιθανότητας για ΠΕ) ΤΟ SCAN ΥΨΗΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΕΧΕΙ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 97%ΚΑΙ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ 41%(PIOPED study)

19 ΣΤΗΝ ΠΡΑΞΗ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΜΕΤΡΙΑΣ Ή ΥΨΗΛΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΥΨΗΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ SCAN ΑΡΚΕΙ ΓΙΑ ΝΑ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΕΙ ΤΗΝ ΠΕ(ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΕ 88% ΚΑΙ 96% ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΑ), ΕΝΩ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΜΙΚΡΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΜΕ ΧΑΜΗΛΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ SCAN ΑΠΟΚΛΕΙΕΙ ΤΗΝ ΠΕ(ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΠΕ 4%)

20 ΠΟΛΥΤΟΜΙΚΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (SPIRAL) ΤΑ ΜΗΧΑΝΗΜΑΤΑ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ ΠΑΡΕΧΟΥΝ ΕΙΚΟΝΑ ΟΛΟΚΛΗΡΟΥ ΤΟΥ ΘΩΡΑΚΑ ΜΕ ΑΝΑΛΥΣΗ 1mm ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ 90%, ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 95% ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΑΜΕΣΗ ΟΠΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΕΜΒΟΛΩΝ ΜΕΣΑ ΣΤΙΣ ΑΡΤΗΡΙΕΣ ΑΡΙΣΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΕΜΒΟΛΑ ΣΤΟΥΣ ΚΥΡΙΟΥΣ ΚΑΙ ΤΜΗΜΑΤΙΚΟΥΣ ΚΛΑΔΟΥΣ, ΟΧΙ ΣΤΟΥΣ ΥΠΟΤΜΗΜΑΤΙΚΟΥΣ ΠΑΡΕΧΕΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΗΣ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΔΩΣΕΙ ΜΙΑ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

21

22

23 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ 97%-ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 98% GOLD STANDARD Η ΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΤΗΣ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΕΦΙΚΤΗ

24 ΦΛΕΒΙΚΗ ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ ΧΡΗΣΙΜΗ ΑΝ ΔΕΙΞΕΙ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΟΨΙΑ ΠΕ ΟΜΩΣ Ο ΘΡΟΜΒΟΣ ΣΠΑΝΙΩΣ ΑΝΕΥΡΙΣΚΕΤΑΙ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑ 50%-ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ 97%

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37 ΥΠΟΣΤΗΡΙΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΥΓΟΝΟ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ ΙΝΟΤΡΟΠΑ(ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ ΔΟΒΟΥΤΑΜΙΝΗ-ΝΤΟΠΑΜΙΝΗ) ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ

38

39

40

41

42 Fibrinolysis for Patients with Intermediate Risk Pulmonary Embolism Guy Meyer, M.D., and Stavros V. Konstantinides, M.D. for the PEITHO Investigators N Engl J Med 2014; 370: April 10, 2014DOI: /NEJMoa Κριτηρια εισαγωγής Ηλικια > 18 ετών Τεκμηριωμένη διαγνωση ΠΕ < 15 ημερών Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας Θετική τιμή τροπονίνης

43

44

45

46

47

48

49

50

51 Κίνδυνος αιμορραγίας με NOACs έναντι της βαρφαρίνης Εκβάσεις αιμορραγίας Αpixaban ΑΚ (95% ΔΕ) Dabigatran 110 mg ΑΚ (95% ΔΕ) Dabigatran 150 mg ΑΚ (95% ΔΕ) Rivaroxaban ΑΚ (95% ΔΕ) Ενδοκρανιακή αιμορραγία (ICH) Μείζων αιμορραγία Γαστρεντερικό ΚΣΜΜ Δεν έχει αναφερθεί Δεν έχει αναφερθεί Οποιαδήποτε Άλλο Υπερτερεί το apixaban Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Dabi 110 mg Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Dabi 150 mg Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Rivaroxaban Υπερτερεί η βαρφαρίνη ΠΡΟΣΟΧΗ: Δεν υπάρχουν μελέτες άμεσης σύγκρισης NOACs μεταξύ τους Mitchell και Συν.. Clin Appl Thromb Haemost 2013, 19:619-31

52 Συχνότητα ΑΕΕ/ΣΕ και μειζόνων αιμορραγιών στον υποπληθυσμό ασθενών με στάδιο III ΧΝΑ* βάση μελετών που συγκρίνουν τα NOACs με τη βαρφαρίνη ΑΕΕ/ΣΕ Dabigatran 110 mg bid 0.77 ( ) Dabigatran 150 mg bid Rivaroxaban 15 mg qd Apixaban 2.5/5.0 mg bid 0.55 ( ) 0.86 ( ) 0.79 ( ) Μείζονες αιμορραγίες Νεότερα αντιπηκτικά καλύτερα Βαρφαρίνη καλύτερη Dabigatran 110 mg bid Dabigatran 150 mg bid Rivaroxaban 15 mg qd Apixaban 2.5/5.0 mg bid 0.99 ( ) 1.03 ( ) 0.95 ( ) 0.50 ( ) Νεότερα αντιπηκτικά καλύτερα Βαρφαρίνη καλύτερη *Στάδιο III ΧΝΑ: εκτιμώμενη νεφρική κάθαρση ml/min για το dabigatran και το rivaroxaban; ml/min για το Apixaban. Τα όρια 90% αξιοπιστίας προέρχονται από δημοσιευμένα δεδομένα για το dabigatran; bid, δις ημερησίως; CI, όρια αξιοπιστίας; XNA χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; qd, μία φορά ημερησίως; NOACs, νεότερα από τους στόματος αντιπηκτικά; ΣΕ συστηματική εμβολή Adapted from Hart et al. Canadian Journal of Cardiology 2013;29:S71-S78

53 Aποτελεσματικότητα και ασφάλεια των νεότερων από του στόματος αντιπηκτικών φαρμάκων σε ηλικιωμένους ασθενείς ( 75 ετών) Apixaban 1 n = Dabigatran 110 mg 1 Dabigatran 150 mg 1 Rivaroxaban 1 n = 8007 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή n = 7258 (σε αμφότερες τις δόσεις) Συνολικά Μείζων αιμορραγία Συνολικά Ευνοεί τη Apixaban Ευνοεί τη βαρφαρίνη Ευνοεί τη Dabigatran 110mg Ευνοεί τη βαρφαρίνη Ευνοεί τη Dabigatran 150 mg Ευνοεί τη βαρφαρίνη Ευνοεί τη Rivaroxaban Ευνοεί τη βαρφαρίνη * p<0,001 για την αλληλεπίδραση μεταξύ της ηλικίας και της θεραπείας Δεν υπάρχουν μελέτες άμεσης σύγκρισης και κατά συνέπεια δεν μπορούν να πραγματοποιηθούν συγκρίσεις μεταξύ των παραγόντων 1. Capranzano και Συν.. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013, 11:959-73, 2. Granger και Συν.. N Engl J Med 2011, 365:981-92, 92, 3. Connolly και Συν.. N Engl J Med 2009, 361: , 4. Patel και Συν.. N Engl J Med 2011, 365:883-91

54 Διακοπή θεραπείας με ΝΟΑCs πριν από προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση Λήψη τελευταίας δόσης πριν από την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση Dabigatran Apixaban Edoxaban* Rivaroxaban Χωρίς σημαντικό κίνδυνο αιμορραγίας ή και πιθανή τοπική αιμόσταση: πραγματοποίηση στα κατώτερα επίπεδα συγκέντρωσης (Δηλαδή εντός διαστήματος 12 ωρών ή 24 ωρών μετά την τελευταία πρόσληψη) Κάθαρση κρεατινίνης 80 ml/min (Κάθαρση κρεατινίνης ml/min) Κάθαρση κρεατινίνης ml/min Χαμηλός κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος 24 ωρών 48 ωρών 24 ωρών 48 ωρών 36 ωρών 72 ωρών 24 ωρών 48 ωρών 48 ωρών 96 ωρών 24 ωρών 48 ωρών Χαμηλός κίνδυνος μη διαθέσιμα δεδομένα μη διαθέσιμα δεδομένα μη διαθέσιμα δεδομένα Υψηλός κίνδυνος μη διαθέσιμα δεδομένα μη διαθέσιμα δεδομένα μη διαθέσιμα δεδομένα Χαμηλός κίνδυνος 24 ωρών 24 ωρών 24 ωρών Υψηλός κίνδυνος 48 ωρών 48 ωρών 48 ωρών Κάθαρση κρεατινίνης ml/min Δεν αναφέρεται Δεν αναφέρεται 36 ωρών 48 ωρών μη διαθέσιμα δεδομένα μη διαθέσιμα δεδομένα 36 ωρών 48 ωρών (Κάθαρση κρεατινίνης <15 ml/min) δεν υπάρχει επίσημη ένδειξη για χρήση *Δεν έχει λάβει επί του παρόντος έγκριση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (EMA). Χαμηλός κίνδυνος: χειρουργική επέμβαση με χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας. Υψηλός κίνδυνος: χειρουργική επέμβαση με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας πολλοί από αυτούς τους ασθενείς ενδέχεται να λαμβάνουν τη χαμηλότερη δόση νταμπιγκατράνης (δηλαδή 2x110 mg/ημέρα) ή απιξαμπάνης(δηλαδή 2x2.5 mg/ημέρα), ή πρέπει να λαμβάνουν τη χαμηλότερη δόση ριβαροξαμπάνης (15 mg/ημέρα).

55

56

57

58

59