Πνευμονική εμβολή Λ. ΘΑΝΟΣ

Transcript

1 Πνευμονική εμβολή Λ. ΘΑΝΟΣ

2 Πνευμονική Εμβολή >90% τα έμβολα είναι θρόμβοι που προέρχονται από τις εν τω βάθει φλέβες της πυέλου και των κάτω άκρων(λαγονομηριαίες). Η Πνευμονική Εμβολή και η εν τω βάθει Φλεβική Θρόμβωση (DVT( DVT) αποτελούν εκδηλώσεις μίας νοσολογικής οντότητας,της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (VTD).( Αυξανόμενη η συχνότητα εμβόλων από τα άνω άκρα, τις καρδιακές κοιλότητες και κεντρικούς καθετήρες.

3 Πνευμονική Εμβολή Συχνή ( / έτος) Δυνητικά θανατηφόρος ( θάνατοι -έως και 5% των θανάτων εσωτερικών ασθενών) Πολλές φορές η διάγνωση διαφεύγει Πολλές φορές η διάγνωση διαφεύγει ( καθυστερημένη διάγνωση ή απουσία διαγνώσεως)

4 Διαγνωσμένη Π. Ε. Π.. Ε. Υποψία Π. Ε. Ryu et al.: Mayo Clinic Proceedings 1998,73(9):

5 Πνευμονική Εμβολή Τα 2/3 των ασθενών με κλινική υποψία Π.Ε. τελικά έχουν άλλη πάθηση. Σε βέβαιη πνευμονική εμβολή μόνο στο 1/3 των περιπτώσεων υπάρχει αναγνωρίσιμη κλινικά φλεβοθρόμβωση. Αρνητική εξέταση των φλεβών των κάτω άκρων δεν αποκλείει πνευμονική εμβολή (~50% των ασθενών με Π.Ε. έχουν αρνητικό έλεγχο κάτω άκρων για φλεβοθρόμβωση) Ρόλος της απεικόνισης: Επιβεβαίωση ή αποκλεισμός Π.Ε. και, αν είναι δυνατό, ανάδειξη εναλλακτικής διάγνωσης.

6 Πνευμονική Εμβολή ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Πόνος 88% Δύσπνοια 84% Βήχας 53% Αιμόπτυση 30% Εφίδρωση 27% κ.λ.π. ΣΗΜΕΙΑ Ταχύπνοια (>16 αναπν/min) 90% Ακροαστικά ευρήματα 60% Ταχυκαρδία (>100σφ/λεπτό) 45% Θ> 37,8º C 43% Κυάνωση 20% κ.λ.π.

7 Κλινική διάγνωση της ΠΕ είναι μη ειδική, αφού μόνο 20-30% με σημεία/συμπτώματα ενδεικτικά τελικά έχουν ΠΕ [GoldhaberSZ. 1998]..

8 Πνευμονική Εμβολή Η χαρακτηριστική τριάδα πόνος, δύσπνοια και αιμόπτυση συναντάται σε ποσοστό μικρότερο του 10% 10-15% των ασθενών με πρώτο θρομβοεμβολικό επεισόδιο θα αναπτύξουν κάποια κακοήθεια (γαστρεντερικό, πνεύμονας, ουρογεννητικό) Μη ειδικά συμπτώματα και σημεία.μέχρι και στο 40% των ασθενών που πεθαίνουν από Π.Ε. δεν έχει γίνει διάγνωση antemortem.(mayo Clinic) Οι κυριότεροι λόγοι λανθασμένης διαγνώσεως είναι η πολύμορφη-μη μη ειδική εμφάνισή της και η απουσία κλινικής υποψίας της νόσου.

9 Πνευμονική Εμβολή ΕΝΤΟΠΙΣΗ - ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΔΕΞ πνεύμονας μόνο 36% ΑΡΙΣΤ. πνεύμονας μόνο 18% ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΑ 45% ΔΑΛ 16% ΑΑΛ 14% ΔΜΛ 9% ΑΚΛ 26 ΔΚΛ 25% Κεντρική εντόπιση (μέχρι τμηματικούς κλάδους) 60% Εντόπιση μόνο σε υποτμηματικούς κλάδους ή περιφερικότερα 6-30%

10 Πνευμονική Εμβολή D-dimer: Βοηθά κυρίως στους εξωτερικούς ασθενείς (?). Υψηλή (99%) αρνητική προγνωστική αξία.

11 Πνευμονική Εμβολή-Απεικονιστικές μέθοδοι Α/α θώρακος Σπινθηρογράφημα ΥΤ-Αγγειογραφία (CTA) Μαγνητικός Συντονισμός (MRA) Πνευμονική Αγγειογραφία Υπερηχογράφημα (φλέβες κάτω άκρων, καρδιά)

12 Πνευμονική Εμβολή ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ Α/ΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Στο 84-92% η α/φία θώρακος είναι παθολογική -Παρεγχ. Διήθημα 54% Υπεζωκοτική συλλογή 51% -Ατελεκτασία (ταινιοειδής-ζωνοειδής) 27% -Άνωση του ημιδιαφράγματος 17% -2 ή παραπάνω 44% -Συμφορητική καρδ. Ανεπάρκεια 17% -Εστιακή ολιγαιμία 2% -Ανάπτυξη εμφράκτου 10-15%

13 Χαμηλή ειδικότητα και ευαισθησία Χρησιμοποιείται για δύο κυρίως λόγους: αποκλεισμός άλλων παθήσεων που μπορεί να μιμηθούν πνευμονική εμβολή και βοήθεια στην ερμηνεία άλλων απεικονιστικών μεθόδων, κυρίως του V/Q scan Πνευμονική Εμβολή (Α/φία θώρακος)

14 Σπινθηρογράφημα Αιματώσεως perfusion Αερισμoύ Ventilation

15 Πνευμονική Εμβολή Μη διαγνωστικά σπινθηρογραφήματα στα 3/4 των εξεταζομένων Στα μέσης και χαμηλής πιθανότητας V/Q scans υπάρχει 25-30% διαφωνία στην ερμηνεία και το χαρακτηρισμό τους μεταξύ των ειδικών 8% θνητότητα των ασθενών με χαμηλής πιθανότητας σπινθηρογραφήματα Το 31% των ασθενών με μέσης πιθανότητας V/Q scans μπαίνουν σε αντιπηκτική αγωγή χωρίς περαιτέρω διερεύνηση Μόνο 14% των ασθενών με μη διαγνωστικά V/Q scans διερευνώνται περαιτέρω με αγγειογραφία

16 ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Προσπέλαση: μηριαία φλέβα,μεσοβασιλική, σφαγίτιδα Καθετήρας: pigtail,cobra,headhunter Διαδρομή: δεξιός κόλπος-δεξιά κοιλία-κώνος-δεξιά πνευμονική-αριστερή πνευμονική αρτηρία

17 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ανάδειξη πνευμονικής εμβολής σε αρνητική ελικοειδή αξονική τομογραφία Τοποθέτηση φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Πνευμονική υπέρταση (συστολική πίεση πνευμονικής αρτηρίας >80mmHg και στην δεξιά κοιλία >20mmHg) Βlock αριστερού σκέλους

18 Πνευμονική αγγειογραφία Θεωρείται η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση ΠΕ με τα υψηλότερα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας Αρνητική εξέταση αποκλείει τη ΠΕ (Desai, 2002) Λόγω του ότι είναι επεμβατική εξέταση με αυξημένα ποσοστά θνητότητας και θνησιμότητας πρέπει να διενεργείται μόνο όταν οι λοιπές εξετάσεις είναι μη διαγνωστικές (φυσιολογική CTA χωρίς ενδείξεις εν τω βάθει φλεβ. Θρόμβωσης) (Martino et al., 2005; Neff, 2003; Riedel, 2004;Schoepf et al., 2004; Wittram, Maher, Halpern, & Shepard, 2005).

19

20 ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ενδοαυλικό σκιαγραφικό έλλειμμα Περιφερική αγγείωση δίκην <<κλαδεμένου δένδρου>> Έλλειμμα στο παρεγχυματογράφημα Αργή αρτηριακή ροή και φλεβική απορροή Ανάδειξη παράπλευρου δικτύου

21

22 Αγγειογραφία Gold standard Αξιόπιστη μέχρι το επίπεδο των τμηματικών κλάδων. Χαμηλή συμφωνία των ειδικών (66%) στη διάγνωση υποτμηματικών εμβόλων. Καλή πρόγνωση σε περίπτωση «αρνητικής εξέτασης». Θνητότητα πολύ κάτω του 1%. Μείζονες επιπλοκές ~ 1%. Ακριβή, επεμβατική, υποχρησιμοποιούμενη

23

24 Τοποθέτηση φίλτρων κάτω κοίλης Όταν υπάρχει αντένδειξη στην αντιπηκτική αγωγή. Όταν μεγαλώνει ο θρόμβος στη φλέβα ή υποτροπιάζει η πν. εμβολή, ενώ ο/η ασθενής βρίσκεται ήδη σε αντιπηκτική αγωγή. Επιπλοκές αντιπηκτικής αγωγής. Μεγάλης έκτασης θρόμβος στις φλέβες πυέλου-κάτω άκρων ή κάτω κοίλης κλπ.

25 Πνευμονική Εμβολή Κλασσικός αλγόριθμος προσέγγισης κλινική υποψία α/α θώρακος V/Q Scan υψηλής πιθανότητας 13% => θεραπεία μέσης πιθανότητας 39% χαμηλής πιθανότητας 34% ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ φυσιολογικό 14% => αποκλεισμός Π.Ε. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED) JAMA 1990,263:2753-9

26 Πνευμονική Εμβολή Τεχνολογικές εξελίξεις, αναθεώρηση διαγνωστικών κριτηρίων. Διαγνωστικά V/Q scans περίπου στο 50%* (πάνω από 80% όταν δεν υπάρχει ιστορικό καρδιακού ή αναπνευστικού νοσήματος και η α/φία θώρακος είναι αρνητική). *van Beek EJ et al. Lung scintigraphy and helical computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism: a meta-analysis. Clin Appl Thromb Hemost 2001; 7:

27 Πνευμονική εμβολή- Υπερηχογράφημα Διερεύνηση φλεβών κάτω άκρων: Υπερηχογράφημα(ευαισθησία 97%). Αρνητική εξέταση των φλεβών των κάτω άκρων δεν αποκλείει πνευμονική εμβολή (~50% των ασθενών με Π.Ε. έχουν αρνητικό έλεγχο κάτω άκρων για φλεβοθρόμβωση). Διαθωρακικό ή διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα: σε περίπτωση μαζικής εμβολής

28 Πνευμονική εμβολή- Υπερηχογράφημα

29 Spiral CT Το πρόβλημα της CT έγκειται στη δυσκολία να ανιχνεύει θρόμβωση των υποτμηματικών αγγείων Η χρήση spiral CT πολλαπλών ανιχνευτών μπορεί να αναδείξει πνευμονίκά αγγεία 6ης τάξης, αυξάνοντας το ποσοστό ανάδειξης ΠΕ που εντοπίζεται σε υποτμηματικά αγγεία (Sabramaniam RM 2006)

30

31 SPIRAL CT Είναι γενικά αποδεκτή σαν εξέταση πρώτης γραμμής για την ανίχνευση ΠΕ Τα ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας μπορεί να ανέρχονται μέχρι και 100%(Cobelli et al., 2005). Αναδεικνύει ενδοαυλικά ελλείμματα στις κύριες πνευμονικές και σε τμηματικούς κλάδους. Μπορεί να αναδείξει ανωμαλίες σε 66% των ασθενών σε απουσία ΠΕ (Ramzi & Leeper, 2004).

32 Test bolus Χρόνος μέγιστης ενίσχυσης + 5 sec

33 Bolus triggering

34 CT αγγειογραφία Μπορεί να αναδείξει την παρουσία θρόμβου σε πολύ μικρά υποτμηματικά αγγεία (Garg, 2005) Έχει βρεθεί ότι μπορεί να είναι τόσο ακριβής όσο και η πνευμονική αγγειογραφία στη διάγνωση της οξείας ΠΕ(Quiroz et al.,2005). Όταν η εξέταση είναι διαγνωστική, αρνητική ή θετική σε επίπεδο υποτμηματικών αρτηριών, δεν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος

35

36 Πνευμονική εμβολή CT-αγγειογραφία Μη επεμβατική μέθοδος, ευρέως διαθέσιμη. Ακτινοβολία, σκιαγραφικό ε/φ. Μη διαγνωστικές εξετάσεις κάτω από 10%. Πολύ καλύτερη συμφωνία μεταξύ ανεξάρτητων παρατηρητών (interobserver agreement) από το σπινθηρογράφημα και την αγγειογραφία. Δυνατότητα ανάδειξης εναλλακτικής διάγνωσης. Υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, αρνητική προγνωστική αξία 95-99%. Σημασία ανάδειξης μεμονωμένων υποτμηματικών εμβόλων (6-30%)

37

38 Πνευμονική εμβολή CΤ-αγγειογραφία Παράθυρο φωτογράφησης Στην πράξη, θα πρέπει οι εικόνες να εξετασθούν σε 2 ή 3 διαφορετικά παράθυρα. Γι αυτό, είναι προτιμότερο να γίνεται αξιολόγηση σε σταθμό εργασίας (workstation). Χρησιμοποιώντας σταθμό εργασίας, αναγνωρίζονται 25% παραπάνω περιπτώσεις εμβόλων (Gosselin et al:radiology,1998,208: )

39

40 MDCT Eυαισθησία SDCT έναντι MDCT (4mm): 73% έναντι 83% Ειδικότητα SDCT έναντι MDCT : 87% έναντι 96% Schaefer-Prokop C, 2005

41

42 Railroad track sign

43

44 Παρουσία εμφράκτων σε ποσοστό 10-15%

45

46 Διαγνωστικά προβλήματα

47 Mucoid impaction Διαγνωστικά προβλήματα

48 Διαγνωστικά προβλήματα

49 Συνδυασμός CΤ-Αγγειογραφίας πνευμονικών με CΤ-Φλεβογραφία πυέλου και κάτω άκρων Μόνο στο 6% των ασθενών που υποβάλλονται σε συνδυασμό CTAP- CTV διαγιγνώσκεται εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση που δεν σχετίζεται με πνευμονική εμβολή και θα μπορούσε να μεταβάλλει την θεραπευτική αγωγή. Λαμβάνοντας υπ όψιν και την υψηλή δόση, ιδιαίτερα στην περιοχή των γονάδων, δεν συστήνουμε την CTV σαν ρουτίνα στη διερεύνηση της θρομβοεμβολικής νόσου.

50

51 MRA

52 MRA Μη διαθέσιμη μέθοδος. Υπολείπεται της CTA σε χωρική διακριτική ικανότητα (ευαισθησία σε υποτμηματικούς κλάδους ~40%).Απουσία μεγάλων σειρών για την αξιολόγηση της μεθόδου. Δυσκολία με βαριά πάσχοντες που χρειάζονται συσκευές υποστήριξης(διάρκεια εξέτασης, monitoring). Μεγάλη ευαισθησία σε αναπνευστικά artifacts. Όχι ιονίζουσα ακτινοβολία ή νεφροτοξικά σκιαγραφικά.

53 Ventilation MRI Perfusion map Oxygen uptake map

54 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση

55 Χρόνια θρομβοεμβολική πνευμονική υπέρταση Mosaic perfusion

56 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Εξωτερικοί ασθενείς με φυσιολογική α/φία θώρακος χωρίς ιστορικό πνευμονικής νόσου V-P Study normal-high prob. stop low-interm. prob. US κάτω άκρων Goodman LR et al: Radiology 2000, 215: Gefter WB et al: J Thorac Imaging 1997, 12:97-100

57 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Εσωτερικοί ασθενείς ή ασθενείς με γνωστή πνευμονική νόσο ή θετική α/φία θώρακος CTA positive stop negative lower extremity doppler US (or CT venography) Goodman LR et al: Radiology 2000, 215: Gefter WB et al: J Thorac Imaging 1997, 12:97-100

58

59 Διαγνωστικός Αλγόριθμος Οξεία πνευμονική εμβολή D-dimer: Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία. Χρήση της CTAP σαν πρώτης απεικονιστικής μεθόδου σε όλους τους ασθενείς. Χρήση του V/Q scan σαν πρώτης μεθόδου στους ασθενείς με φυσιολογική α/φία θώρακος και απουσία ιστορικού καρδιακής ή αναπνευστικής νόσου. Οι υπόλοιποι παραπέμπονται για CTAP. Χρήση του V/Q scan σαν πρώτης μεθόδου σε όλους τους ασθενείς.

60 Διαγνωστικός Αλγόριθμος U.J.Schoepf, P. Costello. CT Angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the Art, Radiology 2004;230:

61 C. Wittram et al: Radiographics 2004,24: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School

62

63 ΣΥΓΚΡΙΣΗ spiral CT πολλαπλών ανιχνευτών σπινθηρογραφήματος Συμπεριλήφθηκαν ασθενείς με κλινική υποψία για ΠΕ, >18 ετών, χωρίς εν τω βάθει φλεβ θρόμβωση και επίπεδα D-dimer > 500 ng/ml. Ευαισθησία: 96% και 86% αντίστοιχα Ειδικότητα 98% και 88% αντίστοιχα 7/94 σπινθηρογραφήματα ασθενών ήταν μη διαγνωστικά, εκ των οποίων οι 3 είχαν ΠΕ Η ευαισθησία της spiral CT στην διάγνωση υποτμηματικής εμβολής ήταν 100% Coche Ε. 2003

64 Διαγνωστική ακρίβεια των διαθέσιμων μέσων για ΠΕ spiral CT (ευαισθησία 69%, ειδικότητα 84%; Ευαισθησία για τμηματικούς κλάδους και μεγαλύτερα αγγεία 86% και για υποτμηματικούς κλάδους 21%), Καθορισμός των D-dimer (ευαισθησία για τμηματική ΠΕ 93% και για υποτμηματικούς κλάδους 53%, ειδικότητα 63%), Mε βάση κλινικά κριτήρια (σε συνδυασμό με D-dimer; ευαισθησία 100%, ειδικότητα 11%) και U/S εν τω βάθει φλεβών (ευαισθησία 26% για τμηματική PE και 7% για υποτμηματική PE, ειδικότητα 97%). van Strijen MJ 2005

65

66 Aρνητική CT σε ασθενείς με υποψία ΠΕ το ποσοστό αρνητικής πιθανότητας θρομβοεμβολικού επεισοδίου μετά από αρνητική ήμη διαγνωστική για ΠΕ CT ήταν 0.07 και η αρνητική προγνωστική αξία 99.1% το ποσοστό αρνητικής πιθανότητας για θνητότητα λόγω ΠΕ ήταν 0.01 η αρνητική προγνωστική αξία 99.4% Abarza 2007

67

68 Spiral MD-CTA Η ευαισθησία της CT αγγειογραφίας ήταν 83%, ειδικότητα 96% και θετική προγνωστική αξία 86%. Η θετική προγνωστική αξία ήταν 97% για ΠΕ σε κύριες και λοβαίες αρτηρίες, 68% για τμηματικά αγγεία, και 25% για υποτμηματικόύς κλάδους. CTΑ με αυξημένη κλινική υποψία είχε συνέπεια υψηλή προγνωστική αξία. Χαμηλή κλινική υποψία είχε συνέπεια χαμηλή προγνωστική αξία της CTΑ Η ευαισθησία για ΠΕ ανερχόταν σε 90% και η ειδικότητα σε 95% με χρήση CT φλεβογραφίας σε συνδυασμό με CTΑ.. Αρνητικά D-dimer με χαμηλή ή μέση κλινική πιθανότητα για ΠΕ μπορεί να αποκλείσει τη ΠΕ με σιγουριά. Συνιστάται κλινικη συναξιολόγηση και υπολογισμός των D-dimer, καθώς και CTΑ σε συνδυασμό με CT φλεβογραφία. Stein PD 2007

69 Διαγνωστικος ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ Χαμηλη κλινική πιθανότητα. Αρνητικά D-dimer, αποκλείεται η ΠΕ. σε θετικά D-dimer, διενεργείται MDCT και αναλογα με τα ευρήματα ακολουθει θεραπεία Μέση κλινική πιθανότητα. Σε αρνητικά D-dimer, αποκλείεται η ΠΕ.. σε θετικά D-dimer, διενεργείται MDCT και αναλογα με τα ευρήματα ακολουθει θεραπεία * σε περίπτωση αρνητικής MDCT με αρνητικά D-dimer σε αυτή την κατηγορία έχει 5% πιθανότητα να υπάρχει ΠΕ. Το ποσοστό αυτό μειώνεται όσο αυξάνεται η χρήση 64 τομών MDCT Υψηλή κλινική πιθανότητα. διενεργείται MDCT. Αν αποβεί θετική ακολουθεί θεραπεία. Αν είναι αρνητική χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος για να αποκλειστεί η ΠΕ. EΡΕΥΝΑ PIOPED

70 Η κλινική πιθανότητα βασίζεται στο κατά Wells score: Score >6.0 - High (probability 59% based on pooled data[bounameaux H, ]) Score 2.0 to Moderate (probability 29% based on pooled data[10]) Score <2.0 - Low (probability 15% based on pooled data[10]

71 Θεραπεία Αποσκοπεί στην ελάττωση της πιθανότητας επανάληψης της εμβολής. Με την έγκαιρη εφαρμογή της σωστής θεραπευτικής αγωγής, η θνητότητα ελαττώνεται από το 30% σε λιγότερο από 10%. «Η οριστική διάγνωση της πνευμονικής εμβολής έχει ζωτική σημασία, διότι τόσο η διαφυγή της διάγνωσης όσο και η αδικαιολόγητη-ατεκμηρίωτη αντιπηκτική αγωγή συνοδεύονται από μεγάλα ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας» (Cecil Essentials of Medicine).

72