Οξεία πνευμονική εμβολή

Transcript

1 Απεικόνιση σε επείγουσες καταστάσεις Οξεία πνευμονική εμβολή Δημήτριος Μπελντέκος Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιά

2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σχετικά συχνή επείγουσα κατάσταση η οποία ενδεχομένως μπορεί να είναι θανατηφόρος (10% θνητότητα τους πρώτους τρεις μήνες από τη διάγνωση με τα 2/3 των θανάτων τη πρώτη ώρα). ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014 Konstantinides et al. J Am Coll Cardiol 2016

3 ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΚΑΘΟΔΗΓΗΣΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ Tanya Dutta, MD, William H. Frishman, MD, Wilbert S. Aronow, MD The Cardiology in Review Journal 2017

4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Kurnicka et al J Am Soc Echocardiogr 2016

5 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

6 ΔΙΑΤΑΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ Τελοδιαστολική διάμετρος ΔΚ>30mm (παραστερνικά) Ευαισθησία 31% και ειδικότητα 94% για δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Bova C et al American Journal of Emergency Medicine 2013

7 Επιπέδωση ΜΚΔ Robert R. Ehrman, MD Mark J. Favot, MD Annals of Emergency Medicine 2017

8 Υποκινησία RV Σημείο Mc Connell 3 μηχανισμοί: tethering της κορυφής από υπερδυναμική κορυφή της ΑΚ Σφαιρική διαμόρφωση της ΔΚ λόγω αυξημένου μεταφορτίου με αποτέλεσμα μεγαλύτερο wall stress στο μέσο τμήμα του ελευθέρου τοίωματος της ΔΚ ισχαιμία Mookadam et al Cardiology in Review 2010 Robert R. Ehrman, MD Mark J. Favot, MD Annals of Emergency Medicine 2017

9 ΔΕΙΚΤΕΣ ΠΑΡΑΜΟΡΦΩΣΗΣ Mediratta et al. Echocardiography Platz et al Echocardiography 2012

10 Διάταση κάτω κοίλης φλέβας

11 Πνευμονική υπέρταση Το ύψος της πνευμονικής υπέρτασης, στην οξεία πνευμονική εμβολή, δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένο Συστολική πνευμονική υπέρταση =50mmHg σχετίζεται με εμμένουσα ΠΥ στο ένα έτος Ευαισθησία 51% και ειδικότητα 88% για δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας Bova C et al American Journal of Emergency Medicine 2013 Mookadam et al Cardiology in Review 2010

12 Predictive value of RVSP Jin Sup Park et al The Korean Journal of Internal Medicine. 2016

13 Χρόνος επιτάχυνσης RVOT Το AccT του ΧΕΔΚ φαίνεται να είναι ο ισχυρότερος δείκτης επιβίωσης χωρίς συμβάματα σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη ΠΕ Ο δείκτης 60/60 (AccT<60ms και RVSP<60mmHg) έχει ευαισθησία 25%, ειδικότητα 94%, θετική προγνωστική αξία 90%, και αρνητική 38% Kjaergaard J, et al. Eur J Echocardiogr. 2009

14 ΘΡΟΜΒΟΙ 4-8% των ασθενών με ΠΕ 3 Τύποι: Τύπος Α:Λεπτοί, κινητοί θρόμβοι (μεγάλη θνητότητα) Τύπος Β:Ακίνητοι (μικρή θνητότητα) Τύπος C: Ενδιάμεσα χαρακτηριστικά Θνητότητα με θρομβόλυση (11%) αντίπηξη (29%) και χειρουργείο (24%) Condliffe R et al. Thorax 2014 Torbicki A et al J Am Coll Cardiol 2003

15 ΤΕΕ Σε κεντρικό πνευμονικό έμβολο η διοισοφάγειος υπερηχοκαρδιογραφία έχει 90-95% ευαισθησία και 100% ειδικότητα με χαμηλή αρνητική προγνωστική αξία 59%. Condliffe R et al. Thorax 2014

16 Διαφορική διάγνωση Taylor et al The Journal of Emergency Medicine 2013

17 ΚΑΡΔΙΟΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ C. Hernandez et al Resuscitation 2008

18 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

19 MDCT Η θετική προγνωστική αξία επηρεάζεται από το μέγεθος της εμβολής και είναι 97% σε κεντρική πνευμονική αρτηρία, 68% σε τμηματική και μόνο 25% σε μεμονωμένη υποτμηματική βλάβη Sostman HD et al Radiology 2008 Lavorini et al. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2013

20 triple point-of-care U/S lung, heart and leg vein US 133 patients in whom PEs were diagnosed by POC ultrasound, diagnoses were confirmed by CTPA in 74% Of 244 patients with negative POC studies, 5% had PEs on CTPA Pleural-based, wedge-shaped, hypoechoic infarct area with central hyperechoic bronchiolar pattern Of 55 patients with negative POC studies and negative d-dimer results, none had Pes sensitivity and specificity were 90 % and 86.2 % Nazerian P et al Chest 2014

21 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ High Risk Τροποποιημένο από ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. EHJ 2014

22 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Konstam et al Circulation 2018

23 ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 30 day mortality Deisy Barrios et al Am Heart J 2017

24 RV/LV>1 Dresden et al Ann Emerg Med. 2014

25 Δεξιός Κόλπος Ο λόγος RA/LA area αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό δείκτη θνητότητας. Λόγος >1 τη πρώτη μέρα σχετίζεται με 3 φορές αύξηση της μακροπρόθεσμης θνητότητας Chow et al. Cardiovascular Ultrasound 2013

26 TAPSE

27 RVOT FS RVOT systolic excursion <24.3 % μπορεί να βρεθεί σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή με ειδικότητα 95,96%. Επίσης σχετίζεται πολύ καλά με τις μεταβολές του TAPSE μετά από επιτυχή θρομβόλυση López-Candales et al Echocardiography 2013 Zanobetti et al West J Emerg Med. 2013

28 2D STRAIN Descotes-Genon et al Echocardiography 2013 Romberg et al Am J Emerg Med 2017

29 2D STRAIN Wright et al J Am Soc Echocardiogr 2016

30 3D ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑ Το ΚΕ υπολόγιζόμενο από τη 3D ηχωκαρδιογραφία αποκαθιστάται μετά από 6 μήνες ενώ αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για ανεπιθύμητα συμβάματα Vitarelli et al J Am Soc Echocardiogr 2014

31 Pulmonary emboli resolution Stein et al. AJR 2010 Van Es et al J Thromb Haemost 2013

32 Frederikus A. Klok et al et al Journal of thrombosis and haemostasis 2018

33 ΧΡΟΝΙΑ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

34 Διαγνωστικός αλγόριθμος Diagnosis of CTEPH 3 months of effective anticoagulation mean PAP 25mmHg with PAWP 15 mmhg mismatched perfusion defects on lung scan and specific diagnostic signs for CTEPH seen by multidetector CT angiography ESC Guidelines of PH 2015

35 POST-PE SYNDROME F.A. Klok et al Blood Reviews 2014

36 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

37 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; a) Η ηχωκαρδιογραφία συνιστάται ως πρωταρχική απεικονιστική τεχνική στη διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής b) Το 30-40% των ασθενών με πνευμονική εμβολή έχει υπερηχογραφικά ευρήματα. c) Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί τη πιο χρήσιμη πρώτη διαγνωστική προσέγγιση d) b & c

38 Ποιο από τα παρακάτω είναι σωστό; a) Η ηχωκαρδιογραφία συνιστάται ως πρωταρχική απεικονιστική τεχνική στη διάγνωσης της πνευμονικής εμβολής b) Το 30-40% των ασθενών με πνευμονική εμβολή έχει υπερηχογραφικά ευρήματα. c) Σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς η ηχωκαρδιογραφία αποτελεί τη πιο χρήσιμη πρώτη διαγνωστική προσέγγιση d) b & c

39 Ποιο από τα παρακάτω ισχύει για τη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στη πνευμονική εμβολή a. Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, η επίμονη πνευμονική υπέρταση, η ύπαρξη PFO καθώς και θρόμβων στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες είναι ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα b. Τυπικά ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα της πνευμονικής εμβολής αποτελούν το σημείο McConnel, το σημείο 60/60 και η διάταση της κάτω κοίλης φλέβας c. Οι δείκτες παραμόρφωσης της δεξιάς κοιλίας είναι περισσότερο επηρεασμένοι στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση σε σχέση με την πνευμονική εμβολή d. a & b

40 Ποιο από τα παρακάτω ισχύει για τη δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στη πνευμονική εμβολή a. Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, η επίμονη πνευμονική υπέρταση, η ύπαρξη PFO καθώς και θρόμβων στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες είναι ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα που σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα και θνησιμότητα b. Τυπικά ηχωκαρδιογραφικά ευρήματα της πνευμονικής εμβολής αποτελούν το σημείο McConnel, το σημείο 60/60 και η διάταση της κάτω κοίλης φλέβας c. Οι δείκτες παραμόρφωσης της δεξιάς κοιλίας είναι περισσότερο επηρεασμένοι στην ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση σε σχέση με την πνευμονική εμβολή d. a & b

41 Τι ισχύει για την αντιμετώπιση της πνευμονικής εμβολής a. Οι ασθενείς με υπόταση και δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην ηχωκαρδιογραφία αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση b. Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην ηχωκαρδιογραφία και αυξημένους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση c. Aσθενείς με αυξημένους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης χωρίς ευρήματα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας αντιμετωπίζονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας d. a & c

42 Τι ισχύει για την αντιμετώπιση της πνευμονικής εμβολής a. Οι ασθενείς με υπόταση και δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην ηχωκαρδιογραφία αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση b. Αιμοδυναμικά σταθεροί ασθενείς με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην ηχωκαρδιογραφία και αυξημένους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης αντιμετωπίζονται με θρομβόλυση c. Aσθενείς με αυξημένους δείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης χωρίς ευρήματα δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας αντιμετωπίζονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας d. a & c

43