ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΒΡΕΦΙΚΗ ΕΣΩΤΡΟΠΙΑ Α. Δαμανάκις

Transcript

1 ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΒΡΕΦΙΚΗ ΕΣΩΤΡΟΠΙΑ Α. Δαμανάκις ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 1 Ο όρος «βρεφική εσωτροπία» (infantile esotropia) τείνει τα τελευταία χρόνια να αντικαταστήσει τον όρο «συγγενής εσωτροπία» ή «συγγενής συγκλίνων στραβισμός» που χρησιμοποιείται για τον συγκλίνοντα στραβισμό με εμφάνιση μέσα στο πρώτο εξάμηνο της ζωής (von Norden 1985). 47 Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο όρος «συγγενής» δεν είναι σωστό να χρησιμοποιείται για μία κατάσταση με πρώιμη μεν εμφάνιση, που όμως δεν είναι παρούσα κατά τη γέννηση (Archer 1989, Nixon 1985), 4,44 έστω και αν συγγενείς παράγοντες μπορεί να ευθύνονται για την εμφάνιση της.(von Noorden 1985) 47 Αντί λοιπόν του όρου «συγγενής» προτείνουν τον όρο «βρεφική» (infantile), που πρώτος είχε χρησιμοποιήσει, ήδη από το 1961, ο Costenbader (1961). 12 Ο von Noorden (1985) 47 προσθέτει και τον όρο «ιδιοπαθής» (essential), για να τονίσει την άγνωστη αιτιολογία, και για να διαχωρίσει αυτή την κατάσταση, από άλλους τύπους εσωτροπίας που υπάρχουν από τη γέννηση, ή εμφανίζονται κατά τη βρεφική ηλικία. Εικ. 1. Βρεφική εσωτροπία. Τους πρώτους μήνες από τη γέννηση τα βρέφη δεν προσηλώνουν κανονικά και η σύγκλιση μπορεί να παρατηρείται ταυτόχρονα και στα δύο μάτια. Στη διαφορική διάγνωση της ιδιοπαθούς βρεφικής εσωτροπίας περιλαμβάνονται οι παρακάτω καταστάσεις: - Παράλυση του απαγωγού - Νυσταγμός αναστελλόμενος με σύγκλιση - Εσωτροπία που συνοδεύει βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος - Προσαρμοστική εσωτροπία με πρώιμη εμφάνιση - Αισθητηριακή εσωτροπία - Σύνδρομο Duane I ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Η πληθώρα των κλινικών χαρακτηριστικών που παρατηρούνται στην ιδιοπαθή βρεφική εσωτροπία, δεν χαρακτηρίζουν μόνο αυτή την κατάσταση, αλλά κάθε στραβισμό με εμφάνιση μέσα στους πρώτους μήνες από τη γέννηση. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός, ότι πολλά από τα φαινόμενα που συνοδεύουν τη βρεφική εσωτροπία, παρατηρούνται στο μοναδικό μάτι του «συγγενούς μονοφθάλμου» (Spielmann 1987) 58 και στο μοναδικό μάτι

2 2 παιδιών που υπέστησαν εξόρυξη του ενός ματιού, τους πρώτους μήνες από τη γέννηση. (Helveston 1985) 23 Τα φαινόμενα που παρατηρούνται στην ιδιοπαθή βρεφική εσωτροπία, εκλύονται ή ενισχύονται από την ετερόφθαλμη προσήλωση, και το κάθε μάτι συμπεριφέρεται σαν το μοναδικό μάτι του συγγενούς μονοφθάλμου. (Spielmann 1989) 59 Η ποικιλία των φαινομένων που παρατηρούνται στους στραβισμούς με πρώιμη εμφάνιση, όπου το οριζόντιο στοιχείο κατά κανόνα είναι εσωτροπία, αλλά μπορεί να είναι και εξωτροπία, ή ακόμα και ορθοτροπία, δικαιολογούν την άποψη του Lang (1982) 36 που τα κατατάσσει σε ένα σύνδρομο το «σύνδρομο του πρώιμου στραβισμού». Κατά τη Spielmann (1989, 1990) 59,60 ή εσωτροπία δεν είναι παρά μία μόνο από τις εκδηλώσεις αυτού του συνδρόμου. Τα κλινικά χαρακτηριστικά (φαινόμενα) του συνδρόμου του πρώιμου στραβισμού, που περιγράφονται παρακάτω, δεν ανευρίσκονται υποχρεωτικά σε κάθε περίπτωση βρεφικής εσωτροπίας. Εικ. 2. Ιδιοπαθής βρεφική εσωτροπία. Α. Κατά την προσήλωση με το δεξιό μάτι παρατηρείται αριστερά εσωτροπία. Το αριστερό μάτι ευρισκόμενο σε προσαγωγή παρουσιάζει και άνω στροφή που μπορεί να οφείλεται σε υπερλειτουργία του κάτω λοξού ή σε ασύνδετη κάθετη παρέκκλιση. Β. Αφήνοντας το κεφάλι του ελεύθερο, το παιδί προτιμάει να φέρνει το μάτι που προσηλώνει σε προσαγωγή στρίβοντας το κεφάλι του προς το μάτι αυτό. Στην εικόνα το μάτι που προσηλώνει είναι το αριστερό και η στροφή του κεφαλιού είναι προς τα αριστερά. Η ελαφρά κλίση του κεφαλιού προς τον αριστερό ώμο οφείλεται στην έσω κυκλοστροφή του προσηλώνοντος αριστερού ματιού. Γ και Δ. Το παιδί προσηλώνει δεξιά με το αριστερό του μάτι και αριστερά με το δεξιό αυτό προκαλεί διασταυρούμενη προσήλωση και φαινομενική αμφοτερόπλευρη αδυναμία απαγωγής. Προσήλωση κατά προτίμηση σε προσαγωγή Αδυναμία απαγωγής Οι ασθενείς, προτιμούν να κοιτάζουν μπροστά, με το μάτι που προσηλώνει σε προσαγωγή. Αυτό προκαλεί μία στροφή του κεφαλιού προς την πλευρά του ματιού που προσηλώνει. Έτσι, στον ίδιο ασθενή, αν ο στραβισμός επαλλάσσει, ή στροφή του κεφαλιού μπορεί να είναι άλλοτε προς τα δεξιά και άλλοτε προς τα αριστερά (Εικ. 2, Β). Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται σε κάποιο βαθμό όταν και τα δύο μάτια είναι ανοικτά, επιτείνεται όμως και είναι σχεδόν πάντα, παρόν, όταν καλύπτεται το ένα μάτι. Στην επαλλάσσουσα εσωτροπία η προσήλωση σε προσαγωγή οδηγεί σε «διασταυρούμενη προσήλωση» (cross fixation). O ασθενής κοιτάζει δεξιά με το αριστερό του μάτι και αριστερά με το δεξιό του μάτι, με αποτέλεσμα κανένα μάτι να μη κάνει απαγωγή (Εικ. 2, Γ και Δ).

3 3 Η πρώτη λεπτομερής περιγραφή αυτού του φαινομένου, έγινε το 1962 από τον Ciancia (1962) 11 και αργότερα (1966) από τους Cüppers και Adelstein 14. Ο περιορισμός της απαγωγής, δεν οφείλεται σε παράλυση του έξω ορθού. Η απαγωγή είναι φυσιολογική, όταν εκλύεται από διέγερση αιθουσαίων αντανακλαστικών, και αυτό χρησιμοποιείται για τη διαφορική διάγνωση από την πάρεση του απαγωγού και το σύνδρομο Duane. Η απότομη παθητική στροφή του κεφαλιού προς τα δεξιά, ή προς τα αριστερά, προκαλεί, φυσιολογικά, στροφή των ματιών προς την αντίθετη κατεύθυνση. Αν ο περιορισμός της απαγωγής δεν οφείλεται σε πάρεση του έξω ορθού, ή σύνδρομο Duane, η κίνηση του ματιού προς την απαγωγή είναι πλήρης. Υπερλειτουργία λοξών μυών Άνω στροφή, και σπανιότερα κάτω στροφή, στην προσαγωγή είναι φαινόμενα που παρατηρούνται συχνά στην ιδιοπαθή βρεφική εσωτροπία. Τα φαινόμενα αυτά, συνοδευόμενα από φαινόμενα V και Α αντίστοιχα, αποδίδονται σε υπερλειτουργία των κάτω ή των άνω λοξών. Η υπερλειτουργία των λοξών μυών, και ειδικότερα η υπερλειτουργία των κάτω λοξών με φαινόμενο V (Εικ. 3), που παρατηρείται πολύ συχνά στη βρεφική εσωτροπία, δεν εμφανίζεται πάντα ταυτόχρονα με την οριζόντια παρέκκλιση. Συχνά διαπιστώνεται πολύ πιο αργά και όχι σπάνια μετά τη χειρουργική διόρθωση της οριζόντιας παρέκκλισης. Είναι, ωστόσο, πολύ πιθανό σε ορισμένες περιπτώσεις να προϋπάρχει και να μη γίνεται αντιληπτή είτε λόγω της πολύ μικρής ηλικίας των ασθενών, είτε λόγω συγκάλυψης από μια πολύ μεγάλη οριζόντια παρέκκλιση. Εικ. 3. Υπερλειτουργία κάτω λοξών και φαινόμενο V σε αριστερά εσωτροπία. Ασύνδετες παρεκκλίσεις Ασύνδετη κάθετη παρέκκλιση (ΑΚΠ) ονομάζεται το φαινόμενο της άνω-στροφής του ματιού όταν καλύπτεται, ή αυτόματα. Η παλαιότερη άποψη ήταν ότι οφείλεται σε διακοπή της ταύτισης, γι' αυτό και είχε ονομαστεί «επαλλάσσουσα υπερφορία».(1954) 3 Η άποψη αυτή δεν είναι σωστή, αφού στις καταστάσεις που παρατηρείται αυτό το φαινόμενο, δεν υπάρχει διόφθαλμη όραση, και συνεπώς δεν είναι φορία. Η επικρατούσα σήμερα άποψη είναι ότι στην ΑΚΠ, όπως και στην ασύνδετη οριζόντια παρέκκλιση, το εκλυτικό αίτιο είναι η διακοπή του αμφιβληστροειδικού ερεθισμού του ενός ματιού, ή ο ασύμμετρος ερεθισμός των δύο ματιών. (Kommerell 1986, Spielmann 1986, Spielmann 1987) 35,56,58

4 4 Η ΑΚΠ μπορεί να είναι λανθάνουσα και να εκδηλώνεται μόνο κατά την κάλυψη του ενός ματιού, ή έκδηλη (Εικ. 4) όπου το μάτι που δεν προσηλώνει είναι μόνιμα στραμμένο προς τα πάνω, ή η παρέκκλιση εμφανίζεται μόνο όταν το άτομο είναι κουρασμένο ή αφηρημένο. Εικ. 4. Έκδηλη ΑΚΠ δεξιού ματιού και προσήλω-ση με το αριστερό μάτι σε προσαγωγή. Η ΑΚΠ είναι αμφοτερόπλευρο φαινόμενο, συχνά όμως υπάρχει σημαντική ασυμμετρία μεταξύ των δύο ματιών (Εικ. 5). Εικ. 5. ΑΚΠ (Λανθάνουσα). Στην αριστερή φωτογραφία τα μάτια είναι ακάλυπτα και δεν παρατηρείται παρέκ-κλιση. Στο κέντρο το αριστερό μάτι είναι καλυμμένο* και παρεκκλίνει προς τα πάνω. Στη δεξιά φωτογραφία το κάλυμμα έχει μεταφερθεί στο δεξί μάτι που παρεκκλίνει προς τα πάνω. Αξιοσημείωτη είναι η ασυμμετρία της παρέκκλισης στα δύο μάτια. * Για την κάλυψη του ματιού χρησιμοποιείται μία ημιδιαφανής καλύπτρα που αποκλείει την όραση του ματιού, μας επιτρέπει όμως να παρατηρούμε το μάτι πίσω από αυτήν. Η ΑΚΠ συνοδεύεται χαρακτηριστικά από κυκλοστροφή. Το καλυπτόμενο μάτι κάνει, όχι μόνο άνω-στροφή, αλλά και ταυτόχρονη έξω-κυκλο-στροφή, μερικές φορές μαζί με κυκλοστροφικό νυσταγμό. Όταν η κάλυψη μεταφερθεί στο άλλο μάτι, το αποκαλυπτόμενο κατε-βαίνει κάνοντας ταυτόχρονα έσω-κυκλο-στροφή. Στις περιπτώσεις που η ΑΚΠ είναι λανθάνουσα, κατά τις πλάγιες βλεμματικές κινήσεις η ρίζα της μύτης καλύπτει το μάτι που βρίσκεται σε προσαγωγή και εκδηλώνεται άνω στροφή αυτού του ματιού. Η άνω στροφή κατά την προσαγωγή, μπορεί να εκληφθεί σαν υπερλειτουργία του κάτω λοξού και η διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο αυτών καταστάσεων είναι απαραίτητη. Εικ. 6. Α. ΑΚΠ. Η παρέκκλιση του αριστερού ματιού προς τα πάνω παρατηρείται στην πρωτεύουσα θέση (2) καθώς και στη δεξιά (1) και αριστερή (3) βλεμματική θέση και το μέγεθός της είναι σταθερό. Β. ΑΚΠ και υπερλειτουργία του κάτω λοξού. Η παρέκκλιση του αριστερού ματιού παρατηρείται και στις τρείς οριζόντιες θέσεις, είναι όμως μεγαλύτερη στη δεξιά βλεμματική θέση (1) όπου το αριστερό μάτι βρίσκεται σε προσαγωγή.

5 5 Τα παρακάτω σημεία μπορούν να χρησιμεύσουν για τη διαφορική διάγνωση των δύο αυτών καταστάσεων, που έχει πολύ μεγάλη σημασία στον προγραμματισμό της χειρουργικής θεραπείας. α. Στην ΑΚΠ το καλυπτόμενο μάτι ανεβαίνει από την προσαγωγή, από την πρωτεύουσα θέση, και από την απαγωγή (Εικ. 6, Α), ενώ στην υπερλειτουργία του κάτω λοξού, το μάτι ανεβαίνει κυρίως από την προσαγωγή και ποτέ από την απαγωγή β. Στην ΑΚΠ δεν παρατηρείται φαινόμενο V, ενώ η υπερλειτουργία των κάτω λοξών κατά κανόνα συνοδεύεται από αυτό το φαινόμενο. γ. Αν υποχρεώσουμε τον ασθενή να προσηλώσει με το μάτι που είναι σε προσαγωγή, καλύπτοντας το άλλο μάτι, στην ΑΚΠ θα παρατηρήσουμε άνω στροφή του καλυμμένου ματιού, ενώ στην υπερλειτουργία του κάτω λοξού το καλυμμένο μάτι θα στραφεί προς τα κάτω. Πολλές φορές η ΑΚΠ συνυπάρχει με υπερλειτουργία των κάτω λοξών. Για τη διάγνωση της υπερλειτουργίας των κάτω λοξών παρουσία ΑΚΠ θα βοηθηθούμε από δύο σημεία: α. Η άνω στροφή του καλυπτόμενου ματιού παρατηρείται και στην πρωτεύουσα θέση και στην προσαγωγή και στην απαγωγή, είναι όμως μεγαλύτερη κατά την προσαγωγή (Εικ. 6, Β), και β. Όταν με την ΑΚΠ συνυπάρχει και υπερλειτουργία των κάτω λοξών θα πρέπει να συνυπάρχει και φαινόμενο V. Όταν η ΑΚΠ είναι έκδηλη και εμφανίζεται στο ένα μάτι, απαιτείται διαφορική διάγνωση από την ανωτροπία. Σ' αυτό θα βοηθήσει η επαλλάσσουσα κάλυψη. Στην ΑΚΠ, κατά τη μεταφορά της κάλυψης από το ένα μάτι στο άλλο, παρατηρείται πάντα κίνηση από πάνω προς τα κάτω στο αποκαλυπτόμενο μάτι. Στην ανωτροπία η επαλλάσσουσα κάλυψη προκαλεί εναλλαγή ανωτροπίας του ενός ματιού και υποτροπίας του άλλου, και κατά την αποκάλυψη, το ένα μάτι κινείται από πάνω προς τα κάτω, ενώ το άλλο από κάτω προς τα πάνω (Εικ. 7). Εικ. 7. Όταν η ΑΚΠ συνυπάρχει με ανωτροπία, το ανωτροπικό μάτι καλυπτόμενο θα κάνει μία ακόμα μεγαλύτερη άνω στροφή, και αποκαλυπτόμενο θα ξαναγυρίσει όχι στην πρωτεύουσα θέση, αλλά στην ανωτροπική θέση που βρισκόταν. Η μεταφορά του καλύμματος στο υποτροπικό μάτι θα προκαλέσει μία ίσου μεγέθους κίνηση αυτού του ματιού προς τα πάνω, δηλαδή προς τη μέση γραμμή, θα σταματήσει όμως πιο χαμηλά από το άλλο αφού ξεκίνησε από χαμηλότερη θέση.

6 6 Εικ. 8. ΑΚΠ και ΑΟΠ. Στην αριστερή φωτογραφία τα μάτια είναι ακάλυπτα και δεν υπάρχει παρέκκλιση. Στο κέντρο, το αριστερό μάτι είναι καλυμμένο και παρουσιάζει έσω στροφή (ΑΟΠ έσω). Στη δεξιά φωτογραφία το κάλυμμα έχει μεταφερθεί στο δεξιό μάτι που παρεκκλίνει προς τα πάνω (ΑΚΠ). Η ασύνδετη οριζόντια παρέκκλιση (Dell Osso 1979, Spielmann 1989) 19,61 είναι φαινόμενο αντίστοιχο με την «ασύνδετη κάθετη παρέκκλιση» και χαρακτηρίζεται από έσω ή έξω στροφή του καλυπτόμενου ματιού. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως πολύ πιο συχνή η ασύνδετη οριζόντια έξω παρέκκλιση, ωστόσο, προσωπική άποψη του συγγραφέα είναι ότι η ασύνδετη έσω παρέκκλιση (Εικ. 8) είναι πολύ πιο συχνή. Η έσω- ή έξω- παρέκκλιση εμφανίζεται στο μάτι που καλύπτεται (Εικ. 9), ή στην πλάγια στροφή του βλέμματος, όπου το ένα μάτι καλύπτεται από τη ρίζα της μύτης, ή αυτόματα, όταν το άτομο είναι αφηρημένο, νυσταγμένο ή συναισθηματικά φορτισμένο. Η παρέκκλιση του καλυπτόμενου ματιού και η επάνοδος του στην αρχική του θέση, όταν αποκαλύπτεται, μοιάζει με φορία. Φυσικά, το φαινόμενο αυτό δεν έχει καμιά σχέση με φορία, αφού σ' αυτήν, η παρέκκλιση προκαλείται από τη διακοπή της ταύτισης, ενώ στον πρώιμο στραβισμό η ταύτιση είναι απούσα. Εικ. 9. Συνδυασμός ΑΟΠ έξω στο δεξί μάτι και έσω στο αριστερό. Η ασύνδετη οριζόντια παρέκκλιση, όπως και η ασύνδετη κάθετη, μπορεί να είναι ετερόπλευρη, ή αμφοτερόπλευρη (συμμετρική ή ασύμμετρη). Η ασύνδετη οριζόντια παρέκκλιση (λανθάνουσα, ή έκδηλη) είναι, κατά τη γνώμη του συγγραφέα, η κύρια αιτία που προκαλεί μεταβλητότητα της γωνίας στη βρεφική εσωτροπία και μπορεί να αποκαλύψει, ψευδώς, μικρότερη ή μεγαλύτερη γωνία όταν η μέτρηση γίνεται με πρίσματα και επαλλάσσουσα κάλυψη.

7 7 Νυσταγμός Ο νυσταγμός που παρατηρείται στους στραβισμούς με πρώιμη εμφάνιση είναι οριζόντιος και του τύπου έκδηλος-λανθάνων. Ένα κύκλο-στροφικό στοιχείο προστίθεται συχνά, και αντιστοιχεί στην εξω-κυκλοστροφή που συνοδεύει την ασύνδετη κάθετη παρέκκλιση. Λανθάνων νυσταγμός. Με τα μάτια ανοικτά δεν υπάρχει νυσταγμός. Η κάλυψη του ενός ή του άλλου ματιού προκαλεί νυσταγμό με την ταχεία φάση προς την πλευρά του ακάλυπτου ματιού. Έκδηλος-λανθάνων νυσταγμός σε βρεφική εσωτροπία. Με τα μάτια ανοικτά υπάρχει νυσταγμός με την ταχεία φάση προς την πλευρά του ματιού που προσηλώνει. Ο νυσταγμός αυτός είναι όμοιος με τον λανθάνοντα, με τη διαφορά ότι τον ρόλο της κάλυψης επιτελεί η απώθηση του ματιού που στραβίζει. Στο νυσταγμό αυτό η αντισταθμιστική θέση του κεφαλιού είναι προς την κατεύθυνση του ματιού που προσηλώνει. Εικ. 10. Ο νυσταγμός επιτείνεται κατά την κάλυψη του ενός ματιού, κατά την προσπάθεια προσήλωσης, και κατά τις πλάγιες βλεμματικές κινήσεις. Ο τύπος του νυσταγμού είναι αναπηδητικός, με την ταχεία φάση προς την πλευρά του ματιού που προσηλώνει. Το εύρος του νυσταγμού συχνά μεταβάλλεται ανάλογα με το μάτι που προσηλώνει. Η οπτική οξύτητα μεταβάλλεται ανάλογα με την ένταση του νυσταγμού. Όταν το ένα μάτι καλύπτεται, ο νυσταγμός επιτείνεται κατά την απαγωγή, και αναστέλλεται κατά την προσαγωγή. Αντίστοιχα μεταβάλλεται και η οπτική οξύτητα που επιδεινώνεται στην απαγωγή και βελτιώνεται στην προσαγωγή. Η οπτική οξύτητα είναι συνήθως καλύτερη όταν και τα δύο μάτια είναι ανοικτά, και χειρότερη όταν το ένα μάτι καλύπτεται. Ο παράδοξος όρος έκδηλος-λανθάνων χρησιμοποιείται για το νυσταγμό που παρατηρεί-ται σε ορισμένους ασθενείς, όταν έχουν και τα δύο τους μάτια ανοικτά, τα χαρακτηριστικά όμως αυτού του νυσταγμού είναι όμοια με αυτά του λανθάνοντα. Π.χ. η ταχεία του φάση δεν είναι προς την πλευρά του βλέμματος (όπως στον συγγενή), αλλά προς την πλευρά του ματιού που προσηλώνει (όπως στο λανθάνοντα). Οι ασθενείς αυτοί, λόγω στραβισμού, αμβλυωπίας, ή οφθαλμικής βλάβης χρησιμοποιούν το ένα μόνο μάτι, ακόμα και όταν και τα δύο είναι ανοικτά, και σ' αυτό οφείλεται η εκδήλωση του νυσταγμού (Εικ. 10).

8 8 ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία της ιδιοπαθούς βρεφικής εσωτροπίας είναι χειρουργική. Στη μη χειρουργική αντιμετώπιση, περιλαμβάνεται η διόρθωση τυχόν συνυπάρχουσας σημαντικής διαθλαστικής ανωμαλίας, και η θεραπεία της αμβλυωπίας κατά την προεγχειρητική περίοδο. Η ηλικία στην οποία πρέπει να γίνει η εγχείρηση έχει γίνει αντικείμενο πολλών συζητήσεων και διαφωνιών μεταξύ των διαφόρων ερευνητών. Μερικοί υποστηρίζουν ότι η εγχείρηση πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα μέσα στον πρώτο χρόνο, και καλύτερα κατά τον 6ο μήνα (Costenbader 1958, Ing 1983, Parks 1968) 13,30,51 ή ακόμα και από τον 4ο. (Helveston 1990) 24 Άλλοι, θεωρούν καλύτερη την ηλικία των 2 χρό-νων (Arruga 1969, Berard 1971, Chimonidou 1991, Lyle 1968, Θεοδ. Δαμ. 1981) 5,9,10,38,71 ενώ άλλοι προτιμούν να επεμβαίνουν χειρουργικά σε ακόμη μεγαλύτερη ηλικία. (Aust 1959, Hugonnier 1969) 6,28 Οι συγγραφείς που αντιτίθενται στην πρώιμη εγχείρηση υποστηρίζουν ότι στη βρεφική εσωτροπία, υπάρχει συμφυής διαταραχή που εμποδίζει την ανάπτυξη φυσιολογικής διόφθαλμης όρασης, άσχετα με την πρώιμη ή όψιμη χειρουργική διόρθωση του στραβισμού. Και ακόμα, λαμβάνουν υπ' όψη το γεγονός ότι στην πολύ μικρή ηλικία είναι αδύνατος ο πλήρης έλεγχος του ασθενούς. Η μεγαλύτερη σύγχυση σχετικά με το θέμα αυτό, προέρχεται από το διαφορετικό τρόπο με τον οποίο οι διάφοροι ερευνητές αξιολογούν τα αποτελέσματα της εγχείρησης και κυρίως, από το τι θεωρείται επιτυχής έκβαση. Είναι γεγονός, ότι σε καμιά περίπτωση δεν παρατηρείται, μετά από επιτυχή χειρουργική διόρθωση της παρέκκλισης της βρεφικής εσωτροπίας, φυσιολογική διόφθαλμη όραση. Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της εγχείρησης, πολύ χρήσιμη είναι η ταξινόμησή τους σε τέσσερις κατηγορίες, που προτείνει ο von Noorden. (1988) 49 Α. Ατελής διόφθαλμη όραση. Χαρακτηρίζεται από ορθοτροπία, ή ασυμπτωματική ετεροφορία, φυσιολογική οπτική οξύτητα και στα δύο μάτια, περιφερική ταύτιση, φυσιολογική αμφιβληστροειδική αντιστοιχία, κεντρικό απωθητικό σκότωμα στο ένα μάτι, και μειωμένη η απούσα στερεοσκοπική όραση. Το αποτέλεσμα αυτό είναι το ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΔΥΝΑΤΟ. Β. Μικροτροπία. Ελάχιστη ή καμμία κίνηση κατά τη δοκιμασία κάλυψης, πιθανόν ελαφρά αμβλυωπία με παραβοθρική προσήλωση, περιφερική ταύτιση, ανώμαλη αμφιβληστροειδική αντιστοιχία και μειωμένη ή απούσα στερεοσκοπική όραση. Το αποτέλεσμα αυτό είναι ΕΠΙ-ΘΥΜΗΤΟ. γ. Μικρής γωνίας (< 20 Δ) εσωτροπία ή εξωτροπία. Η παρέκκλιση είναι αισθητικά από-δεκτή, το 80% έχει ανώμαλη αμφιβληστροειδική αντιστοιχία, και η στερεοσκοπική όραση είναι απούσα ή πολύ μειωμένη. Το αποτέλεσμα αυτό είναι ΑΠΟΔΕΚΤΟ. Δ. Μεγάλης γωνίας (> 20 Δ) εσωτροπία ή εξωτροπία. Η παρέκκλιση είναι εμφανής και αισθητικά μη αποδεκτή, υπάρχει απώθηση και η στερεοσκοπική όραση είναι απούσα. Το αποτέλεσμα αυτό είναι ΜΗ ΑΠΟΔΕΚΤΟ. Με βάση τα παραπάνω κριτήρια, ο von Noorden ανέλυσε τα αποτελέσματα σε 358 ασθενείς, που χειρουργήθηκαν για βρεφική εσωτροπία, και τα ταξινόμησε ανάλογα με την ηλικία στην οποία ολοκληρώθηκε η χειρουργική θεραπεία, (από 4 μηνών μέχρι 2 ετών, από 2-4 ετών, και πάνω από 4 ετών).

9 9 Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων διαπιστώθηκε ότι όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία κατά την ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπείας, τόσο μικρότερη πιθανότητα έχει να επιτευχθεί το «καλύτερο δυνατό» αποτέλεσμα, δηλαδή η «ατελής διόφθαλμη όραση». Η ανάλυση αυτή έδειξε ότι η ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπείας πριν τη συμπλήρωση των 2 χρόνων εξασφαλίζει καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα, ταυτόχρονα όμως έδειξε ότι και μετά την ηλικία αυτή, ακόμα και μετά τα 4 χρόνια, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών επιτυγχάνεται το «καλύτερο δυνατό» και «επιθυμητό» αποτέλεσμα. Ο Ing (1999) 31 έκανε ευρεία ανασκόπηση των κλινικών μελετών σχετικά με το χειρουργικό αποτέλεσμα της βρεφικής εσωτροπίας και των εργαστηριακών μελετών σχετικά με την επίδραση του στραβισμού με πρώιμη εμφάνιση στη διόφθαλμη όραση τα τελευταία 40 χρόνια. Τονίζει ότι υπάρχουν πειστικές ενδείξεις για την ευεργετική επίδραση της ακριβούς ευθυγράμμισης των ματιών πριν από την ηλικία των 2 χρόνων. Ο συγγραφέας συμπεραίνει ότι δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι η διόρθωση πριν από την ηλικία του 1 χρόνου επιτυγχάνει υψηλότερης ποιότητας διόφθαλμη όραση σχετικά με τη διόρθωση πριν από τα δύο χρόνια. Ωστόσο, συνιστά να μη καθυστερεί η εγχείρηση σε ασθενείς με σταθερή θέση των ματιών, ίση όραση, και αφού δοκιμαστεί η χορήγηση υπερμετρωπικών γυαλιών αν υπάρχει υπερμετρωπία ίση ή μεγαλύτερη των 2,75 διοπτριών. Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι η πρώιμη (πριν τη συμπλήρωση των 2 χρόνων) χειρουργική διόρθωση της βρεφικής εσωτροπίας είναι δικαιολογημένη, όχι όμως και η δογματική προσήλωση σ' αυτήν. Εφ' όσον α) υπάρχει ικανού μεγέθους παρέκκλιση, β) ο προσαρμοστικός παράγων έχει αποκλεισθεί, γ) συνυπάρχουσα αμβλυωπία έχει θεραπευτεί και ο στραβισμός έγινε επαλλάσσων και δ) η συνεργασία του παιδιού επέτρεψε τη διαπίστωση ή τον αποκλεισμό φαινομένου Α ή V, και καθέτων παρεκκλίσεων, δεν υπάρχει λόγος αναβολής της εγχείρησης. Αν όμως δεν έχουν εξασφαλιστεί οι παραπάνω προϋποθέσεις, η βιασύνη για την εκτέλεση πρώιμης εγχείρησης δεν δικαιολογείται. Η αναβολή της εγχείρησης μέχρι να ολοκληρωθεί η προεγχειρητική προετοιμασία και μελέτη του ασθενούς, θα αυξήσει τις πιθανότητες για ένα καλό χειρουργικό αποτέλεσμα και δεν θα οδηγήσει αναγκαστικά σε ένα λειτουργικά κατώτερο αποτέλεσμα. ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΕΙΔΟΥΣ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΗΣ: Διάφορες εγχειρήσεις έχουν κατά καιρούς προταθεί για την αντιμετώπιση της βρεφικής εσωτροπίας. Στις περισσότερο διαδεδομένες περιλαμβάνονται: α) Η ετερόπλευρη εγχείρηση οπίσθιας μετάθεσης του έσω ορθού και βράχυνσης του έξω ορθού, (Adelstein- Cuppers 1969, Kaufmann 1975) 1,33 β) Ή αμφοτερόπλευρη οπίσθια μετάθεση των έσω ορθών μέχρι 5 χιλ. από την κατάφυση (Parks 1975) 50 ή μέχρι 11 χιλ. από το σκληροκερατοειδές όριο (Helveston 1985) 25 και γ) Η αμφοτερόπλευρη τοποθέτηση ραμμάτων Cüppers στους έσω ορθούς, με ή χωρίς ταυτόχρονη οπίσθια μετάθεση. (Berard 1979, De Decker 1982, Hugonnier 1982) 7,18,27

10 10 Εικ. 11. Βρεφική εσωτροπία. Προεγχειρητικά, και ένα χρόνο μετά τη χειρουργική διόρθωση με οπίσθια μετάθεση των δύο έσω ορθών. Προκειμένου να μην υπερβούν τα συμβατικά μέγιστα ποσά εγχείρησης, πολλοί χειρουργοί επεμβαίνουν σε τρεις ή τέσσερις οριζόντιους ορθούς, όταν η γωνία, υπερβαίνει τις 50Δ.(Foster 1976, Lee 1983, Scott 1986) 20,37,55 Τα τελευταία ωστόσο χρόνια, αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν την υπέρβαση της συμβατικής μέγιστης οπίσθιας μετάθεσης των έσω ορθών στις περιπτώσεις με μεγάλη γω-νία.(damanakis 1994, Helveston 1978, Hess 1978, Nelson 1987, Prieto-Diaz 1980Spiritus 1991, Szmyd 1985, Weakley 1991) 16,22,26,43,53,62,64,67 Σύμφωνα με τις πρόσφατες αυτές εργασίες η χρήση αυξημένων ποσών οπίσθιας μετάθεσης των έσω ορθών, μέχρι και 8 χιλ., (Damanakis et al. 1994) 16 μπορεί αποτελεσματικά να αντικαταστήσει τις επεμβάσεις σε τρεις και τέσσερις μυς για τη χειρουργική αντιμετώπιση της βρεφικής εσωτροπίας με μεγάλη γωνία. Τα αυξημένα ποσά οπίσθιας μετάθεσης των έσω ορθών διαπιστώθηκε ότι δεν προκαλούν περιορισμό της προσαγωγής, όπως πιστευόταν παλιότερα. Με βάση τα θετικά αποτελέσματα της πρόσφατης βιβλιογραφίας, αλλά και την προσωπική μας εμπειρία από τη χρήση των αυξημένων οπίσθιων μεταθέσεων των έσω ορθών για τη χειρουργική αντιμετώπιση της βρεφικής εσωτροπίας για πάνω από 15 χρόνια, παραθέτουμε τη συνιστώμενη δοσολογία στον Πίνακα 1. Πίνακας 1. Συνιστώμενη οπίσθια μετάθεση των δύο έσω ορθών στη βρεφική, εσωτροπία* Γωνία (Δ) >60 Οπίσθια μετάθεση (χιλ.) 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 8 * Από την εφαρμογή της δοσολογίας του Πίνακα 1 αναμένεται διόρθωση με μία εγχείρηση στο 80% περίπου των περιπτώσεων. Αν παρά την εκτέλεση αυξημένων οπίσθιων μεταθέσεων των έσω ορθών, παραμένει σημαντική υπολειπόμενη γωνία, συνιστάται βράχυνση των δύο έξω ορθών, σε δεύτερο χρόνο.

11 11 Για τις περιπτώσεις που ο χειρουργός επιθυμεί να αποφύγει την αμφοτερόπλευρη εγχείρηση (π.χ. αμβλυωπία του ενός ματιού που δεν ανταποκρίθηκε στη θεραπεία), μπορεί να εκτελεστεί ετερόπλευρη εγχείρηση οπίσθιας μετάθεσης-βράχυνσης. Στις περιπτώσεις βρεφικής εσωτροπίας που συνυπάρχει υπερλειτουργία των κάτω λοξών με φαινόμενο V, συνιστάται η εξασθένισή τους, με μυεκτομή ή οπίσθια μετάθεση, ταυτόχρονα με την εγχείρηση για την οριζόντια παρέκκλιση. Στις περιπτώσεις βρεφικής εσωτροπίας που συνυπάρχει ΑΚΠ συνήθως δεν συνιστάται η ταυτόχρονη αντιμετώπιση της μαζί με την εγχείρηση για την οριζόντια παρέκκλιση. Υπάρχει γενικά η άποψη ότι η ΑΚΠ βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου και οι περισσότεροι συνιστούν αναμονή και παρακολούθηση. Εξ άλλου, η ΑΚΠ όπως και η υπερλειτουργία των κάτω λοξών, δεν υπάρχει από την αρχή αλλά εμφανίζεται αργότερα, ανεξάρτητα από τη χειρουργική διόρθωση της οριζόντιας παρέκκλισης, και ακόμα, η εμφάνισή της είναι ανεξάρτητη από την επιτυχή ή μη έκβαση της εγχείρησης. Αν η ΑΚΠ είναι έκδηλη και προκαλεί αισθητικό πρόβλημα, συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση της μετά την ηλικία των 8-9 χρόνων. Η ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΒΟΤΟΥΛΙΝΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΒΡΕΦΙΚΗΣ ΕΣΩΤΡΟΠΙΑΣ Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αυξημένο ενδιαφέρον για τη χρήση της βοτουλινικής τοξίνης στη θεραπεία της βρεφικής εσωτροπίας. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη δοσολογία είναι ένεση 2,5 μονάδων τοξίνης σε κάθε έσω ορθό. Για τον προσδιορισμό της σωστής θέσης της ένεσης χρησιμοποιείται ειδικός μυογράφος (Εικ. 12) και λόγω της μικρής ηλικίας των ασθενών γενική αναισθησία. Στις περιπτώσεις αυτές η γενική αναισθησία πρέπει να γίνεται με κεταμίνη που δεν αλλοιώνει το ηλεκτρομυογραφικό σήμα. Επειδή, ωστόσο, το καταγραφόμενο υπό γενική αναισθησία σήμα προέρχεται από τον στατικό τόνο του μυός και όχι από την ενεργητική του σύσπαση, όπως όταν ο ασθενής είναι ξύπνιος, η αξιολόγηση του σήματος είναι συχνά δύσκολη και ορισμένοι προτιμούν της άμεση ένεση της τοξίνης στη γαστέρα του μυός μετά από διάνοιξη του επιπεφυκότα. Εικ. 12. Ειδικός ηλεκτρομυογράφος για την ένεση βοτουλινικής τοξίνης στους εξοφθάλμιους μυς. Τα αποτελέσματα από αυτή τη μη χειρουργική θεραπεία της βρεφικής εσωτροπίας είναι ενθαρρυντικά. Από το σύνολο των εργασιών πάνω στο θέμα αυτό προκύπτει ότι τα αποτελέσματα είναι παρόμοια με αυτά της εγχείρησης μετά από εκτέλεση 1 έως 2 ενέσεων. 39,65

12 12 Σε 2 με 3 μέρες από την ένεση παρατηρείται σημαντική υπερδιόρθωση (εξωτροπία) που είναι επιθυμητή και επιβεβαιώνει τη σωστή εκτέλεση των ενέσεων. Η αρχική αυτή υπερδιόρθωση υποχωρεί σε μερικές εβδομάδες. Συχνή επιπλοκή των ενέσεων βοτουλινικής τοξίνης στους έσω ορθούς για τη διόρθωση της βρεφικής εσωτροπίας είναι η πρόκληση κάθετου στραβισμού και βλεφαρόπτωσης που οφείλονται σε διάχυση της τοξίνης έξω από τον ενιέμενο μυ. Οι επιπλοκές αυτές κατά κανόνα υποχωρούν σε διάστημα μερικών ημερών και δεν αλλοιώνουν το αποτέλεσμα της θεραπείας. Η προσωπική άποψη του συγγραφέα από ένα περιορισμένο αριθμό περιστατικών είναι θετική (Εικ. 13). Εικ. 13. Αριστερά: Βρεφική εσωτροπία σε ηλικία 1 έτους. Κέντρο: 3 ημέρες μετά από ένεση 2,5 μονάδων βοτου-λινικής τοξίνης στους δύο έσω ορθούς. Υπάρχει σημαντική υπερδιόρθωση και παρατηρούνται οι δύο συνήθεις επιπλοκές που είναι η πτώση και ο κάθετος στραβισμός. Δεξιά: Η ίδια ασθενής μετά από 1,5 χρόνο. Ένα χρόνο μετά την πρώτη συνεδρία έγινε επανάληψη των ενέσεων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Adelstein FE, Cüppers C. Problems des operativen Schielbehandlung. Ber Dtsch Ophthalmol Ges. 1969;69: Adelstein FE, Cüppers C. Zum Problem der echten und der sheinbaren Abducens Lahmung (Das sogenannte "Blockierung syndrom"). Buech Augenarzt. 1966;46: Anderson JR. Latent nystagmus and alternating hyperphoria. Br J Ophthalmol. 1954;38, Archer SM, Sondhi N, Helveston EM. Strabismus in infancy. Ophthalmology. 1989;96: Arruga A. The time factor in strabismus surgery. In Luntz HM, editor. Proc. 1st South African International Ophthalmological Symposium, Butterworth and Co. 1969;p: Aust W. Indikationen zur Frühbehandlung schielender kinder. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1959;154: Bérard PV, Layec M, Mouillac-Gambarelli N, Reydy R. Fadenoperation et chirurgie classique dans les ésotropies. J Fr Orthopt II. 1979; Bérard PV, Quéré MA, Roth Α, Spielmann Α, Woillez M. Chirurgie des Strabismes. Masson, Paris Bérard PV. "Early-delayed" treatment of strabismus versus late treatment. In Ferrer ON (ed) Ocular Motility, Int. Ophthalmol. Clinic. 1971;11: Chimonidou E, Chatzistefanou K. Binocular vision obtained in 450 cases of "congenital" esotropia operated on at the age of about two years. Trans. 19th meeting E.S.A., Crete, 1991, Kaufmann (ed.) p Ciancia Α. Esotropia en el lactante, diagnostico y tratamiento. Arch Chil Oftalmol. 1962;19: Costenbader F. Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1961;59: Costenbader FD. Clinical course and management of esotropia. In Allen JH (ed): Strabismus ophthalmic symposium II, St. Louis, The C.V. Mosby Co. 14. Cüppers C, Adelstein FE. Zum Problem der echten und der scheinbaren Abducens Lähmung (Das sogennante "Blockierungs Syndrom"). Büch. Augenarzt. 1966;46: Δαμανάκις Α. Στραβισμοί και οφθαλμοκινητικές διαταραχές. Αθήνα 1992, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσα. 16. Damanakis A, Arvanitis P, Ladas J, Theodossiadis D. Eight-millimeter bimedial rectus recession in infantile esotropia of prism diopters. Br J Ophthalmol. 1994;78:

13 Dawson ELM, Marshman WE, Adams GGW. The role of botulinun toxin A in acute onset esotropia. Ophthalmology 1999;106: De Decker W, Haase W. Results of the fadenoperation in alternating convergent strabismus of the congenital type. Doc Ophthalmol Proc Ser. 1982;32: Dell Osso LF, Schmidt JP, Darroff RB. Latent, manifest latent and congenital nystagmus. Arch Ophthalmol. 1979;7: Foster, R.S., Paul, T.O., Jampolsky, A.: Management of infantile esotropia. Am. J. Ophthalmol. 82: , Helveston EM, Neely DR, Stidham BB, Wallace BK, Plager DA, Sprunger DT. Results of early alignment of congenital esotropia. Ophthalmology 1999;106: Helveston, E.M., Ellis, F.D., Patterson, J.H., Weber, J.: Augmented recession of the medial recti: Ophthalmology, 85: , Helveston, E.M., Pinchoff, B., Ellis, F.D., Miller, K.: Unilateral esotropia after enucleation in infancy. Am. J. Ophth. 100:96-99, Helveston, E.M.: "Ultra-early" surgery for essential infantile esotropia. Strabismus and Ocular Motility Disorders, Campos, E.G. (ed), The Macmillan Press Ltd, p. 325, Helveston, E.M.: Atlas of strabismus surgery. 3rd edition, Mosby Hess, J.B., Calhoun, J.H.: A new rationale for the management of large angle esotropia. J. Ped. Ophthalmol. and Strabismus, 16: , Hugonnier, R., Bongard, C., Bourron-Madignier, M., Hullo, A., Magnard, P.: Intervention du fils dans les syndromes de blockage. Expérience portant sur 7 ans et 130 cas. Genève, Hugonnier, R., Clayette-Hugonnier, S.: Strabismus, heterophoria, ocular motor paralysis. Clinical ocular muscle imbalance. Translated and edited by S. Véronneau-Troutman. St Louis, The C.V. Mosby Co, In Ravault AP and Lenk M (eds) Trans, of the 5th International Orthoptic Congress, Lyon 1984; Ing, M.R.: Early surgical alignment for congenital esotropia, Ophthalmology 90:132, Ing MR. The timing of surgical alignment for congenital (infantile ) esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1999;36: Jampolsky, A.: Characteristics of suppression in strabismus, Arch. Ophthalmol. 54:683, Kaufmann, H., Sohlenkamp, R., Hartwig, H.: Ergebnisse der operativen Behandlung bei Strabismus convergens. Klin. Mbl. Augenheilkd., 167, , Kommerell, G.: Beziehungen zwischen Strabismus und Nystagmus, in Symposium Disorders of Ocular Motility Neurophysiological and Clinical Aspects, München, J.F. Bergmann, 1978, pp Kommerell G. Störungen der augen, lid und pupillen motorik. In: Kaufmann H: Strabismus F. Enke, Stuttgart Lang, J.: A new hypothesis on latent nystagmus and on the congenital squint syndrome. In Balen A. Th. M. van and Houtman W.A. (eds). Documenta Ophthalmologica Proceedings Series 32, pp. 83-6, Junk, The Hague, Lee, D., Dyer, J.: Bilateral medial reclus muscle recession and lateral reclus muscle resection in Ihe Irealmenl of congenifal esolropia. Am. J. Ophlhalmol., 95: , Lyle, T.K.: The time to operate. In. First international congress of orthoptics, St Louis, 1968, The CV. Mosby Co, p Mc Neer KW, Tucker MG, Spencer RF. Botulinum toxin management of essential infantile esotropia in children. Arch Ophthalmol 1997;115: Mühlendyck, H., Linnen, HJ.: Die operative behandlung nystagmusbedingter schwankender Schielwinkel mit der Fadenoperation nach Cüppers. Klin. Mbl. Augenheilkd, 167: , Mühlendyck, H.: Diagnosis of convergent strabismus with nystagmus and its treatment with Cuppers' Faden Operation. In Moore S., Mein J., Stockbridge L, eds. Orthoptics: Past, Present, Future. New York, Stratton, Neely DE, Helveston EM, Thuente DD, Plager DA. Relationship of dissociated vertical deviation and the timing of initial surgery for congenital esotropia. Ophthalmology 2001;108: Nelson, LB., Calhoun, J.H., Simon, J.W., Wilson, J., Harley, R.D.: Surgical management of large angle congenital esotropia. Br. J. Ophthalmol., 71: , Nixon, R.B., Helveston, E.M., Miller, K., Archer, S.M., Ellis, F.D.: Incidence of strabismus in neonates. Am. J. Ophthalmol. 100:798, Noorden, G.K. von, Avilla, C.W.: Nystagmus blockage syndrome: Revisited, Strabismus II, Reinecke (ed.), 1984, pp Noorden, G.K. von, Wong S.Y.: Surgical results, in Nystagmus blockage syndrome, Ophthalmology, 93: , Noorden, G.K. von: Burian-von Noorden's Binocular Vision and Ocular Motility; Theory and Management of Strabismus, 3rd ed. St. Louis: CV Mosby, 1985, Noorden, G.K. von: The nystagmus compensation (blockage) syndrome. Am. J. Ophthalmol. 82: , Noorden, G.K., von: A reassessment of infantile esotropia. XLIV Edward Jackson mémorial lecture. Am. J. Ophth. 105:1-10, Parks, M.M.: Ocular motility and strabismus. Hagerstown, MD., Harper and Row Publishers Inc., 1975.

14 Parks, M.M.: Summary and conclusion. Symposium: infantile esotropia, Am. Orthopt. J. 18:19, Prieto-Diaz J, Prieto-Dias I: Long term outcome of treated congenital / infantile esotropia: Does early surgical binocular alignment restoring (subnormal) binocular vision guarantee stability? Binocular Vis Eye Muscle Surg 1998;13: Prieto-Diaz, J.: Large bilateral medial rectus recessions in early esotropia with lateral limitation of abduction. J. Ped. Ophthalmol. and Strabismus, 17: , Saunders RA, Wilson ME: Two-muscle surgery for congenital esotropia: Rate of reoperation in patients with small versus large angles of deviation. J AAPOS 2000;4: Scott, W.E., Reese, P.D., Hirsch, C.R., Flabetich, C.A.: Surgery for large angle congenital esotropia. Arch. Ophthalmol. 104: , Spielmann A. Ecran translucide et DVD. J Fr Orthoptic, 18; , Spielmann A. Les divergences verticals dissociées à travers un écran translucide. Ophthalmologie 1;4: , Spielmann, Α.: Adduction, latent nystagmus, infantile strabismus and opto-motor syndrome of congenital uni-ocular organic amblyopia. In: Kaufmann H., Transactions of the 16th Meeting of the E.S.A., , Giessen, Spielmann, Α.: Les strabismes. Masson, Paris Spielmann, Α.: Pathophysiology of the symptoms of infantile strabismus. Strabismus and Ocular Motility Disorders, Campos, E.G. (ed), The Macmillan Press Ltd p. 209, Spielmann, Α.: The "dissociated" deviations in infantile strabismus. (Eso-, Hyper-, Excyclo-deviations). Trans. 18th Meeting E.S.A. Krakow, Spiritus, M.: Infantile esotropia. Large bimedial rectus recessions versus bimedial prosterior fixation with additional rectus recessions. Trans. 19th meeting E.S.A., Kaufmann (ed), p. 59, Crete Sprunger DT, Wasserman BN, Stdham DB. The relationship between nystagmus and surgical outcome in congenital esotropia. J AAPOS 2000;4: Szymd, S., Nelson, L.B., Calhoun, J.H., Spratt, C.: Large bimedial rectus recessions in congenital esotropia. Br. J. Ophthalmol., 69: , Tejedor J, Rdriguez JM. Early retreatment of infantile esotropia: comparison of reoperation and botulinum toxin. Brit J Ophthalmol 1999;83: Vroman DT, Hutchinson AK, Saunders RA, Wilson ME. Two-muscle surgery for congenital esotropia: Rate of reoperation in patients with small versus large angles of deviation. J AAPOS 2000;4: Weakley, D.R. Jr., Strager, D.R., Everett, M.E.: Seven-millimeter bilateral medial rectus recessions in infantile esotropia. J. Ped. Ophthalmol. and Strabismus, 28, 2: , Weakley, D.R., Parks, M.M.: Results from 7 mm bilateral recessions of the medial reclus muscles for congenital esotropia. Ophthalmic Surg. 21, 12: , Weiss, J.B.: Le "blocage" existe-t-il? J. Fr. Ophthalmol. 2: , Zak, T.A.: Preliminary results of treatments of high AC/A, with medial rectus recession, Strabismus II, Reinecke (ed), , Grune and Stratton, Θεοδοσιαδη, Γ.Π., Δαμανάκι, Α.Γ.: Βασικές αρχές στραβισμού. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσα, Αθήνα 1981.