Μ ΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ ΟΡΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕ Ν ΕΙΣ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΙΚΤΕΡΟ Τ ΡΙΑΝΤΟΣ Γ, ΚΑΡΚΑΝΙΑΣ. Γ, ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ Χ, ΜΑΜΠΑΝΟΥ Α ΓΛΥΝΑΤΣΗΣ

Transcript

1 ΙΑΤ ΡΙΚΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Τόμος 2ος, Τεύχος 3 & 4, 1990 σελ Μ ΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΧΟΛΕΡΥΘΡΙΝΗΣ ΟΡΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕ Ν ΕΙΣ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟ ΙΚΤΕΡΟ Τ ΡΙΑΝΤΟΣ Γ, ΚΑΡΚΑΝΙΑΣ. Γ, ΔΗΜΟΠΟΥΛΟΣ Χ, ΜΑΜΠΑΝΟΥ Α ΓΛΥΝΑΤΣΗΣ Μ, ΓΟΛΕΜΑΤΗΣ Β. ' Α ' προπαιδευτική χειρουργική κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών n ερίληψη: Από τη μελέτη 82 ασ9ευώυ με αποφρακτικό ίκτερο που υποβλή9ηκαυ σε εjiχ είρηση, βρήκαμε ότι τιμές χολερυ9ρίυης μεjiαλύτερες από 15 δευ αίυαι χαρακτηρι στικές ικτέρου από χοληδοχολι9ίαση. που διαρκεί περισσότερο από 4 εβδομάδ ες, πριυ τηυ ημέρα του χειρουρjiείου, και τιμές χολερυ9ρίυης μεjiαλύτερες από 1 O εί υαι ευδεικτικές μικρώυ τιμώυ ημερησίας πτώσης της χολερυ9ρίυης και κατά συυέπεια κ α9υστερημέυης επαυόδου της χολερυ9ρίυης σε φυσιολοjiικές μετεηχειρητικές τιμές. ο μ ετεηχειρητικός ρυ9μός μείωσης της χολερυ9ρίυης ακολου9εί μια στα9ερά και υπολοιsίζ εται κατά μέρο όρο 8 /ο τηυ ημέρα. Αυτή η τιμή δευ επηρεάζεται σημαυτικά από τηυ π ρόοδο της υόσου, το χρουικό διάστημα του προειsχειρητικού ικτέρου ή το ύψος της τι μ ής τη χολερυ9ρίυης προεηχειρητικά. ΕΙ ΣΑΓΩΓΗ Η χολερυθρ ίνη του ορού είναι χρήσιμη τιμή για τη παρακολούθηση ασθενών με απο φρακτικό ίκτερο. Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει, ότι η τιμή της χολερυθρίνης είναι σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς με αποφρακ τ ικό ίκτερο κακοήθους αιτιολογίας.1.2. Μετά την άρση του κωλύματος η χολερυθρίνη μειώνεται, και προοδευτικά επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα. Ο μέσος ρυθμός πτώσης της χολερυθρίνης και οι παράγοντες που τον επηρεάζουν, η διάρκεια της απόφραξης και η ανώτερη τιμή της χολερυθρίνης δεν έχουν ακόμη καθορισθεί. Στην μελέτη αυτή, προσπαθούμε να διευκρινίσουμε το σχέδιο της αύξησης της χολερυθρίνης σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτε ρο, να καθορίσουμε το ρυθμό της πτώσης από μη φυσιολογικές τιμές μετά από επιτυχή χειρουργική επέμβαση, και να αναλύσουμε τη σχέση διαφόρων κλινικών και εργαστηριακών ευρημάτων όσον αφορά την επάνοδο της τιμής της χολερυθρίνης στα φυσιολογικά επίπεδα. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ Το υλικό ΜΕΘΟΔΟΣ της εργασίας βασίσθηκε σε ένα σύνολο 82 ασθενών με αποφρακτικό ίκτερο καλοήθους και κακοήθους αιτιολογίας, έκαστος των οποίων είχε αυξημένη τιμή χολερυθρίνης. Σαν φυσιολογική τιμή χολερυθρίνης ορίσθηκε η τιμή mg/dL. Η κατάταξη των ασθενών έγινε ανάλογα με το αίτιο του αποφρακτικού ικτέρου. τη προεγχειρητική διάρκεια του, τη χειρουργική επέμβαση που εφαρμόσθηκε, τη προεγχειρητική τιμή της χολερυθρίνης και τη πιθανή εμ φάνιση χολεγγειίτιδας προεγχεφητικά. Μετρήσεις της χολερυθρίνης έγιναν προεγχειρητικά, αμέσως προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά με τη συνθήκη μέθοδο εργα στηρίου, και για χρονικό διάστημα 1-6 εβδο μάδες. Το κλάσμα, χολερυθρίνης μετεγχειρητικά (B-postop) προς τη τιμή χολερυθρίνης αμέ σως προεγχειρητικά (B-preop), υπολογίσθηκε ως επι τοις εκατό αναλογία, σύμφωνα με τον τύπο: (B-postop - ΒΝ) Ι (B-preop - ΒΝ)χ100 = Β % preop., όπου ΒΝ η φυσιολογική τιμή της χολερυθρίνης (Πίνακας 1). Β Π Ι ΝΑΚΑΣ 1 (B-postop - ΒΝ) Ι (B-preop - ΒΝ)χ100 = % preop. Η μέση Β % postop υπολογίσθηκε για

2 Ι ατρική Επικοινωνία 1990, 2: κάθε μετεγχειρητική ημέρα στους ασθ ενε ίς οι οποίο ι είχαν κανον ικά επ ίπεδα χολερυ θρ ί νης μετά από τη χειρουργική επέμβαση, και κατόπιν υπολογίσθηκε σε συνάρτηση μ ε το χρόνο σε ημέρες. Η στατιστική επεξαρσία των στοιχείων έγινε με πρόγραμμα ηλεκτρονικού υπολογιστή και με τη βοήθεια του Student's Test. Ο ίκτερος οφείλετο σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου από λίθους σε 21 ασθε νείς (25.62%), άλλη καλοήθη στένωση σε 23 ασθενε ίς (28%), κακοήθη στένωση σε 32 α σθενείς (39.04%), και άλλες αιτίες σε 6 α σθενείς (7.34%). ( Πίνακας 2). Π ΙΝΑΚΑ Σ 2 ΑΙ ΤΙ ΟΛΟΓ Ι Α Ι ΚΤΕΡΟΥ Καλοήθης στένωση 21 ασθενείς 23 ασθενείς Κακοήθης στένωση 32 ασθενείς Άλλες αιτίες 6 ασθενείς 25.62% 28.00% 39.04% 7.34% Οι εγχειρήσεις για αποσυμφόρηση και άρση του αιτίου ήσαν: Διερεύνηση χοληδό χου πόρου και χοληδοχοτομή, χολοπεπτική αναστόμωση, χολοπεπτική αναστόμωση με ε κτομή του όγκου, τοποθέτηση stent, τοποθέτηση διηπατικού διαδερμικού σωλήνα _ ( Πίνακας 3). ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΙΣ Α. Διερεύνηση χοληδ. πόρου -Χοληδοχοτομή Β. Χολοπεπτική αναστόμωση Γ. Χολοπεπτική αναστόμωση και εκτομή του όγκου Δ. Τοποθέτηση Stent Ε. Τοποθέτηση διηπατικού διαδερμικού σωλήνα ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Προεγχειρητικοί παράγοντες : Η τιμή χολερυθρίνης ορού ήταν αυξημένη προεγχειρητικά σε 72 ασθενείς (88%). Η μέση τιμή σταθεράς απόκλισης ήταν 16.4±11.7 για κακοήθεις παθήσεις, 9.3±8.2 για καλοήθεις στενώσεις, και 6.2±4.7 για χοληδοχολιθίαση. (Πίνακας 4). ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Προεyχειρήτικtς τιμές χολερυθρίνης Χολερυθρίνη αυξημένη προεγχ/κά 72 ασθενείς Μέση τιμή σταθερής απόκλισης : Κακοήθεις στενώσεις 16.4±11.7 Καλοήθεις στενώσεις 9.3± ±4.7 Υψηλότερες τιμέ ς Χολιδοχολιθίαση > 17.4 Κακοήθεις στένωση > 23.5 Η υψηλότερη τιμή για λιθ ίαση χοληδό χου πόρου ήταν 17.4 και γ ια κακοήθη στένωση ' Το 12.5% των ασθενών με κακοήθη στέ νωση, το 26% με καλοήθη στένωση και το 42.85% με χοληδοχολιθίαση είχαν ίκτερο που δεν ε ί χε αναγνωρισθεί πριν την ε ισαγωγή τους στο Νοσοκομείο. Αντίθετα 19% των α σθενών με κακοήθη στένωση, 26.2% των α σθενών με καλοήθη στένωση και 5% των α σθενών με χοληδοχολιθίαση θα πρέπει να είχαν ίκτερο τρεις εβδομάδες τουλάχιστον πριν την εισαγωγή τους. Δεν υπάρχει συσχέτιση στατιστικά σημαντική μεταξύ της διάρκειας του ικτέρου προεγχειρητικά κα ι την κορύφω ση (peak) της προεγχειρητικής τιμής της χολερυθρίνης (r=0.1), ακόμα και σε κακοήθεις στενώσεις. Μετεγχειρητικά επίπεδα χολερυθρίνης ο ρού : Μετά πάροδο 6 εβδομάδων από την εγ χείρηση η χολερυθρίνη ορού επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδα σε 57 από τους 82 α σθενείς (69.51 %). Σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο λόγω λίθων στον χοληδόχο πόρο το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 90.47% (19/ 21). Σε ασθενείς με καλοήθη στένωση η χο λερυθρίνη επανήλθε σε φυσιολογικά επίπεδα σε 17 ασθενείς, ποσοσ τ ό %, ενώ με κακοήθη στένωση σε 21 α σθενείς, ποσοστό 65.6% (Πίνακας 5). ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Μετεγχειρητικά επίπεδα χολερυθρίνης (6 εβδομάδες) Φυσιολογικά επίπεδα 57 ασθενείς % 19 ασθενείς 90.47% Καλοήθης στένωση 17 ασθενείς % Κακοήθης στένωση 21 ασθενείς 65.60% Από τους ασθενείς των οποίων η χολερυθρίνη επανήλθε στο φυσιολογικό, τα 2/3 ε κείνων με χοληδοχολιθίαση και καλοήθη στένωση, και το 1/3 εκείνων με κακοήθη στένωση, εμφάνισαν φυσιολογικές τιμές χολερυθρίνης μέχρι το τέλος της τρίτης μετεγχειρητικής εβδομάδας. Η χολερυθρίνη ορbύ ελέγθηκε φυσιολογι κή στο 88% των ασθενών με διάρκεια ικτέ ρου λιγώτερο από μία εβδομάδα, στο 86% των ασθενών με ίκτερο από 1-2 εβδομάδες, στο 75% για 2-4 εβδομάδες και 30% για ί κτερο διάρκειας μεγαλύτερης των τεσσάρων εβδομάδων. ( Πϊνακας 6.)

3 - 169 Μετεγχεψηπκά επίπεδα χολερuθρίvης ορού σε ασθενείς με αποφρακπκό ύπερο ΠΙΝΑΚΑΣ 6 Σχtση προεγχειρητικού ικτtρου και μετ εγχειρητικής τιμής της χολερυθρίνης. Η χολερυθρίνη ορού επανήλθε σε φυσιο- Ί κτερος < 1 εβδομάδα Φ.Τ. 88% Ί κτερος 1-2 εβδομάδες Φ.Τ. 86% Ί κτερος 2-4 εβδομάδες Φ.Τ. 75% Ί κτερος > 4 εβδομάδες Φ.Τ. 30% λ ογικά επίπεδα στο 88.5% των ασθενών με πρ οεγχειρητικ.ή τιμή χολερυθρίνης μεγαλύτερ ης της ανωτερης φυσιολογικής και έως 5, στο 76% των ασθενών με προεγχειρητική τιμή 5-10, στο 57.7% των ασθενών με προεγχειρητική τιμή 10-15, και 53.8% των ασθενών με προεγχειρητική τιμή χολερυθρίνης μεγαλύτερης των 15. (Πίν ακας 7). ΠΙΝΑΚΑΣ 7 Σχtση προεγχειρητικής τιμής χολερυθρίνης και φυσιολογικής τιμής μετεγχειρητικής χολερυθρίνης > Μεταξύ των 57 ασθενών, οι οποίο ι εμφάνισαν φυσιολογικά επίπεδα χολερυθρίνης μετεγχειρητικά, ένα ποσοστό μείωσης της τάξης του 49±6.5% της μετεγχειρητικής τιμής της χολερυθρίνης, παρατηρείται τις 48 πρώτες ώ ρες μετά την εγχείρηση. Κατόπιν, η μέση τιμή πτώσης της χολερυθρίνης ήταν 7.6±0.5% την κάθε μεταγχειρητική ημέρα. (Πίνακας 8). Π Ι ΝΑΚΑΣ 8 Μείωση % της προεγχειρητικής τιμής μετά τις πρώτες 48 ώρες μετεγχειρητικά. Μέση τιμή ημερήσιας πτώσης χολερυθρί νης 7.6±0.5%. Από την μαθηματική και στατιστική ανάλυση της % ημερήσιας πτώσης της χολερυ θρίνης σε σχέση με την προεγχειρητική τιμή της χολερυθρίνης, προκύπτει ότι 1 Ο ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση, η τιμή της χολερυθρίνης ήταν 27% της προεγχειρητικής τιμής, ενώ στο τέλος της τρίτης εβδομάδας αντιστοιχεί στο 10% της προεγχειρητικής τι - μής... Ο ι σχέσεις για κάθε μία από τις ομάδες είναι οι ακόλουθες: Κακοήθεις στενώσεις Καλοήθεις στενώσεις --> 8.4±1.2% /ημέρα --> 7.2±1.3% /ημέρα Χοληδοχολιθιαση --> 5.6±1.9% /ημέρα (Πίνακας 9). ΠΙΝΑΚΑΣ 9 Ημερήσιος ρυθμός πτώσης χολερυθρίνης μετεγχειρητικά Κακοή θε ις στενώσεις Καλοή θεις στενώσεις 8.4±1.2 % 7.2±1.3 % 5.6±1.9 % Ούτε η προεγχειρητική διάρκεια του ικτέρου, ούτε η υψηλότερη προεγχειρητική τιμή της χολερυθρίνης επηρεάζουν τον ρυθμό της πτώσης της χολερυθρίνης μετεγχειρητικά. Η σχέση μεταξύ του προεγχειρητικής διάρκειας του ικτέρου και ρυθμού πτώσης της χολερυθρίνης μετεγχειρητικά είναι η ακόλουθη: Ί κτερος < 1 εβδομάδας--> 10.3±2.0% /ημέρα = 1-2 εβδομάδες--> 7.4± 1.3% /ημέρα Ί κτερος = 2-4 εβδομάδες--> 10.1±1.8% /ημέρα ( Πίνακας 10) ΠΙΝΑΚΑΣ 10 Προεγχειρητική διάρκεια ικτtρου και ρυθμός ημερήσιας πτώσης χολερυ θρ ίνης μετεγχειρητικά. < 1 εβδομάδας 1-2 εβδομάδες 2-4 εβδομάδες 10.3±2.0% 7.4±1.3% 10.1±1.8% Σε ασθενείς στους οποίους, η προεγχειρητική τιμή της χολερυθρίνης ήταν μ ικρότερη από 1 O, ο ρυθμός μείωσης ήταν 7.5±0.9% /ημέρα κα ι σε ασθενείς των οποίων η προεγχειρητική τιμή της χολερυθρίνης ήταν μεγαλύτερη των 10, ο ρυθμός μείωσης ήταν 8.3±1.2% /ημέρα. (Πίνακας 11). ΠΙΝΑΚΑΣ 11 Προεγχειρητική τιμή χολερυθ ρ ίνης και ρυθμός ημερήσιας πτώσης χολερuθρίνης Χολερυθρίνη < ± 0.9 % Χολερυθρίνη > ± 1.2 % 22 ασθενείς, από εκείνους στους ο ποίους η χολερυθρίνη επανήλθε στο φυσιολο γικό μετά από χειρουργική επέμβαση για απο-

4 Ιατρική Επικοινωνία 1990, 2: φρακτικό Ικτερο, είχαν εκδηλώσει χολαγγειίτιδα δύο τουλάχιστον εβδομάδες πριν την χειρουργική επέμβαση. Ο ρυθμός μείωσης της χολερυθρίνης μετεγχειρητικά στους ασθενεις αυτούς ήταν 6.3±1.5% ημέρα, ποσοστό που δεν διαφέρει σημαντικά από το ποσοστό των υπολοίπων υπό μελέτη ασθενών. Επίσης το είδος της εφαρμοσθείσης χειρουργικής θεραπείας δεν επηρεάζει το ποσοστό της ανά ημέρα μείωσης της χολερυθρίνης μετεγχειρητικά. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Αύξηση της χολερυθρίνης του ορού στα πρώτα στάδια χολικής απόφραξης, σημαίνει επανακύκλωση και κυκλοφορία της χολερυθρίνης μέσα στα ηπατικά κολποειδή. και λεμφαγ: γεία. Ταυτόχρονη ηπατοκυτταρικη παραγωγη και απέκκριση ε ίναι ένας παράγοντας ο ο ποίος ενεργοποιείται αργότερα3. Τιμές χολερυθρίνης ορού μεγαλύτερες από 15 δεν είναι συνηθεις σε ίκτεριο από χοληδοχολιθίαση. 2, 4 Απότους ασθενείς στους οποίους η χολερυθρίνη, μετεγχειρητικά, δεν επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα, ένας ανέπτυξε χολαγ γειοηπατίτιδα επί εδάφους ενδοηπατικής λιθίασης, ενώ άλλος ασθενής με πυώδη χο~αγ γειίτιδα πέθανε την δέκατη μετεγχειρητικη η μέρα. Η μικρή σχετικά (73.9%) αποκατάσταση της χολερυθρίνης στο φυσιολογικό σε ασθενείς με καλοήθη στένωση οφείλεται στο γεγονός της συμμετοχής στην ομάδας αυτή α σθενών με σκληρυντική χολαγγειίτιδα εκ των οποίων μόνο τρεις παρουσίασαν φυσιολογικά επίπεδα χολερυθρίνης μετεγχειρητικά. Παρόμοια μικρά ποσοστά αποκατάστασης της χολερυθρίνης σε ασθενείς με κακοήθη στένωση, οφείλονται σε δυσκολία εφαρμογής της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης λό γω κακών τοπικών συνθηκών, και λόγω πολλα πλών ηπατικών μεταστάσεων. Μετά από επιτυχή επέμβαση για αποφρακτικό ίκτερο η χολερυθρίνη του ορού μειώνε ται περίπου' κατά 1 /3 μέσα στις πρώτες 48 ώρες. Κατόπιν παρατηρείται μια μέση ημερήσια πτώση της χολερυθρίνης της τάξης των 8 περίπου. Μετά απο διαδερμική διηπατική παροχέτευση σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, ο Ferruci et all.5, σημείωσαν μια ταχεία πτώση των τιμών της χολερυθρίνης (2-3 mg/100ml/ ημέρα) αμέσως μετά την παροχέτευση. Περίπου τα ίδια αποτελέσματα έδωσε και ο Mori.6 Ο Berk 7 έδειξε ότι μετά τη χορήγηση πολύ μικρής δόσης μη συνδεδεμένης χολερυθρίνης, μειώνεται σημαντικά η συγκέντρωση της χολερυθρίνης, σε ποσοστό 14.5% Ι ημέρα. Πειράματα πάνω στην έκκριση χολερυθρίνης σε ποντίκια8, έδειξαν ότι η άμεση χολερυθρίνη εκκρίνεται ταχύτερα από την έμμεσο. Παρατεταμένη απόφραξη μειώνει την πρόσληψη χολερυθρίνης απ.ό τα JΊΠατικά κύτταρα και αλλάζει τις συνθηκες συνδεσης της χολερυθρίνης στη χολή.8 Επίσης, η πρόσληψη, σύνδεση και μεταφορά της χολερυθρίνης είναι συνατόν να ε πηρεασθεί από την απόφραξη. Η εκθετική καμπύλη που χαρακτηρίζει τη με ίωση της χολερυθρίνης μετά από α π ο συμφόρηση των χοληφόρων, δείχνει ότι, την 1 Οη μετεγχειρητική ημέρα τα επίπεδα της χολερυθρίνης είναι περίπου στο 25% της προεγχειρητικής τιμής, και την τρίτη εβδομάδα στο 10% της πρώτης τιμής. Σε κάθε χειρουργική ημέρα, το 95% περίπου των α σθενών με επάνοδο της χολερυθρίνης στο φυσιολογικό, είχαν μία τψή περίπου στο 30% της αντίστοιχης τιμής της καμπύλης. Επομένως τιμές έξω από τα όρια αυτά προϋποθέτουν την ύπαρξη μηχανικού κωλύματος, το οποίο παραμένει. Δεν υπάρχει σχέση μεταξύ του ρυθμού πτώσης της χολερυθρίνης και της μέγιστης προεγχειρητικής τιμής της χολερυθρίνης. Η χολερυθρίνη φθάνει στα φυσιολογικά επίπεδα αργότερα, σε ασθενείς με κακοήθη στένωση, ανεξάρτητα από το ρυθμό της ημερήσιας μείωσης, γιατί η απόλυτη προεγχειρητική τιμή είναι υψηλότερη στους ασθενείς αυτούς. BILIRUBIN SERUM VALUES AFTER SURGERY FOR OBSTRUCTIVE JAUN DIC E Triantos G, Karkanias G, Dimopoulos Chr, Alambanou Α, Glίnatis Μ, Golematis Β. From a study of 82 patients who underwent operation for biliary obstruction, we found that preoperatiυe bilir ubin υalues aboυe 15 mg/ dl meant that common bile duct stones w ere

5 171 Μετεγχειρηπκά επίπεδα χολερυθρίνης ορού σε ασθενείς με αποφρακπκό ίκτερο unlilcely couse of the obstruction. Joundice for more thon 4 ωeelcs before oρerotion, bilirubin υ olues greoter thon 1 ο indίcoted ο Ιοωer thon oυeroge chonce of ρostoρerotiυe r esolution of the joundice. The ρostoρerotίυe rote of decreose in the bilirubin υolues oυer oge 8 ρercent/doy. This rote ί s not sίgnificont ly influenced by the diseose ρrocess, the Ι ostίng of ρreo ρe ro ti υe j oundice or the height o f the ρreoρerotiυe serum bίlirubin υοιue. Β ΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Schenker S, Balint J, Schiff L.: Differential diagnosis of jaundice: Report of a prospectiνe study of 61 proνed cases. Arn. J. Dig. Dis. 1962, 7: Scobie ΒΑ. Summerskill WHJ.: Hepatic cirrosis secondary to obstruction of the billiary systern. Arn. J. Dig. Dis. 1965, 10: Konttinen Α. Ηuρ/ί V, Salmenkivi Κ.: Diagnosis of hepatobiliary diseases by serurn enzurne analysis. Acta Med. Scand, 1971, 189: Way L W, Admirand WH, Dunphy JE. Managernent of choledocholithiasis. Ann. Surg. 1972, 176: Ferruci JT, Muel/er PR, Harbin WP.: Percutaneous transhepatic biliary drainage. Technique, and applications. Radiology 1980, 135: Μοrί Κ, Misumi Α, Sugiyama Μ, Okabe Μ, Matsuoka Τ, lshii J, Akgi Μ.: Percutaneous transhepatic bile drainage. Ann. Surg. 1977, 185: Berk PD, B/oomer JR, Howe RB, Berlin ΝΙ.: Constitutional hepatic dysfunction. Arn. J. Phys. 1970, 49: Arias /Μ, Johnson L, Wolfson S. : Biliary excretionn of injected conjugated bilirubin by norrnal and Gunn rats. Arn. J. Phys. 1961, 200: