Πότε ERCP ή PTC. Συνδυασμένες ή ανταγωνιστικές εξετάσεις;

Transcript

1 Πότε ERCP ή PTC. Συνδυασμένες ή ανταγωνιστικές εξετάσεις; Γεώργιος Ν. Παπαγεωργίου Διευθυντής τμήματος επεμβατικής ακτινολογίας Θεραπευτηρίου METROPOLITAN

2 Ορισμοί Βιβλιογραφικά δεδομένα Περιστατικά Συμπεράσματα Από την παρουσίαση, δεν προκύπτει οποιαδήποτε

3 Percutaneous transhepatic cholangiography PTC diagnostic procedure : sterile placement of a 21-g or smaller needle into peripheral biliary radicles with use of imaging guidance, followed by contrast injection to delineate biliary anatomy. CIRSE Cardiovascular and Interventional Society of Europe SIR Society of Interventional Radiology QUALITY IMPROVEMENT GUIDELINES

4 Percutaneous Transhepatic Cholangiography: Indications 1. Define level of obstruction in patients with dilated bile ducts 2. Evaluate for presence of suspected bile duct stones 3. Determine etiology of cholangitis 4. Evaluate suspected bile duct inflammatory disorders 5. Demonstrate site of bile duct leak, when ERCP fails or is contraindicated 6. Evaluate for presence and extent of choledochal cysts QI guidelines, SIR 2010

5 Percutaneous transhepatic biliary drainage PTBD therapeutic procedure : PTC followed by imaging-guided wire and catheter manipulation. Placement of a tube or stent for external or internal drainage completes the procedure. CIRSE Cardiovascular and Interventional Society of Europe SIR Society of Interventional Radiology QUALITY IMPROVEMENT GUIDELINES

6 Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage: Indications 1. Decompress obstructed biliary tree 2. Dilate biliary strictures 3. Remove bile duct stones, when ERCP fails or is contraindicated 4. Divert bile from BD leak and stent BD defect 5. Treatment of cholangitis and acute biliary sepsis QI guidelines, SIR 2010

7 Τ.Α., 47, Klatskin IV

8 Χ.Μ., 44, χολοκυστεκτομή προ 4ετίας

9

10 Percutaneous cholecystostomy Gallbladder access (>95%) Cholecystitis Removal of stones Biliary tract access (<5%) Decompression Divert bile from CBD Access Υπερηχογραφική καθοδήγηση +/- ακτινοσκόπηση Technical success % 1-2% θνητότητα 15% θνητότητα σε επείγον χειρουργείο Dewhurst AJR 2012

11

12 Percutaneous cholecystostomy

13 Αντενδείξεις διαδερμικής παροχέτευσης χοληφόρων Διαταραχές πήξης μή διορθώσιμες Αιμοπετάλια< INR >1,5 Ασκίτης (?)

14 επιπλοκές Χολαγγειϊτις Διαφυγή χολής περιτοναϊκά Πλευριτκή αντίδραση εμπύημα Αιμάτωμα αιμορραγία Πόνος Μετακίνηση καθετήρα

15

16 Παθήσεις χοληφόρων Κακοήθεις Χολαγγειοca Ca παγκρέατος Ca χοληδόχου κύστης ΗΚΚ Μεταστατική νόσος Καλοήθεις Ιατρογενείς Φλεγμονώδεις Απαθής χολική κίρρωση, χολαγγειίτις Λιθίαση

17 Παθήσεις χοληφόρων Κακοήθεις Καλοήθεις ΧολαγγειοCa Ca παγκρέατος Ca χοληδόχου κύστης ΗΚΚ Μεταστατική νόσος

18 Διαδερμική προσπέλαση στις κακοήθειες Αποσυμφόρηση αρχική ίκτερος, χολαγγειίτις Ιστολογική διάγνωση Σταδιοποίηση PTC διαγν ακρίβεια σε χολαγγειο πύλης 64% (CT53%, MRI 49%)1 Προεγχειρητικά >3m, adjuvant Χ/Θ : παροχέτευση, καλυμένα stent 2 Παρηγορικά stent 1Paul Am Surg Siddiqui J Clin Gastroenterol 2011

19 Percutaneous intrabiliary biopsy Brush biopsy Clam-shell biopsy Transhepatic end on

20 Γ.Γ.,41 Ca στομάχου, λεμφαδενικό block

21

22 Κακοήθης απόφραξη CBD Διαδερμικά (PTBD) vs Ενδοσκοπικά (ERBD) 2 RCTs ERBD vs PTBD: malignant obstruction CBD 1 RCT gallbladder Ca 1 retrospective nonrandomized comparative: preop biliary drainage 2 retrospective nonrandomized comparative: Klatskin

23 Κακοήθης απόφραξη CBD Διαδερμικά (PTBD) vs Ενδοσκοπικά (ERBD) Μόνο 2 RCTs Speer Lancet 1987 Plastic stents for both ERBD and PTBD Pinol Radiology 2002 Plastic stents in ERBD vs metal stents in PTBD NO RCT metallic stent, endoscopic vs percutaneous

24 Figure 2. Drawings illustrate the Bismuth-Corlette classification of perihilar cholangiocarcinomas. Κακοήθης απόφραξη πύλης Διαδερμικά (PTBD) vs Ενδοσκοπικά (ERBD) χολαγγειοca, Ca χολ κυστης, μεταστάσεις Multi-branch drainage Metal stents > plastic Bulajic, Hepatobil Pancreat Dis Int 2012 Perdue, J Clin Gastroenterol 2008 Wagner, Endoscopy by Radiological Society of North America

25 Κακοήθης απόφραξη πύλης Διαδερμικά (PTBD) vs Η αποτυχία Ενδοσκοπικά πλήρους (?) παροχέτευσης (ERBD) Σήψη Ακύρωση Χ/Θ Χειρουργικές εναλλακτικές σπάνια Τεχνικές δυσκολίες Η τεχνική επιτυχία δεν συνεπάγεται τη κλινική East and Japan vs Europe and North America» Deviere, Gastrointest Endosc 1988» Seyama, World J Gastroenetrol 2007» Kloek, J Gastrointest Surg 2010» Silva, Eur J Surg Oncol 2005

26 Κακοήθης απόφραξη πύλης Διαδερμικά (PTBD) vs Ενδοσκοπικά (ERBD) For hilar: 1 Randomized trial PTBD vs ERBD (for gallbladder Ca and obstructive jaundice ) Plastic stents PTBD>ERBD therapeutic success (89% vs 41%) Lower complication rate (18% vs 52%) QoL better Saluja Clin Gastroenterol Hepatol 2008

27 Κακοήθης απόφραξη πύλης Διαδερμικά (PTBD) vs Ενδοσκοπικά (ERBD) PTBD> ERBD σε % θερ. επιτυχίας, με βάση τρεις αναδρομικές μελέτες 97% vs 79% και 93% vs 77% Lee, World J Gastroenterol 2007 Palk, Gastrointest Endosc Kloek, J Gastrointest Surg Ικανοποιητική παροχέτευση σε 11w vs 15w (PTBD vs ERBD) Μετατροπή σε PTBD 33%-88% Λιγότερες επιπλοκές και προσπάθειες Silva, Eur J Surg Oncol 2005 Mansfield, World J Gastroenterol 2005

28 Klatskin IV 46M, χολαγγειοca

29

30 Α.Μ., 68 2παθείς εστίες ήπατος

31

32

33 Παθήσεις χοληφόρων Κακοήθεις Χολαγγειοca Ca παγκρέατος Ca χοληδόχου κύστης ΗΚΚ Μεταστατική νόσος Καλοήθεις Ιατρογενείς Φλεγμονώδεις Απαθής χολική κίρρωση, χολαγγειίτις Λιθίαση

34 λιθιασική νόσος ERCP ανεπιτυχής 5-30% Αδυναμία καθετηριασμού Μετεγχειρητική ανατομία

35 Καλοήθεις στενώσεις 1/3 καλοήθεις Αίτια Μετεγχειρητικά ( lap-chole, lithiasis, PSC) Τραύμα, χολαγγειίτις, κλπ Πολλαπλές διαστολές και μακροχρόνια παροχέτευση

36 M.Θ., 62y 2007: Whipple λόγω Ca χολ πόρου 2012: ίκτερος, πυρετός

37

38 PTC

39 PTBD, διαστολή

40 3,5 mo

41 Ιατρογενείς κακώσεις χοληφόρων 0,4-0,8% μετά από λαπαροσκοπικές Χολαγγειϊτις, biloma, κίρρωση 50-80% κακώσεων, 3-32 d post-op

42

43

44

45

46

47 Γυναίκα 54 Προεκτομή, βιοψία

48

49 4 μήνες μετά

50

51

52 Φ.Μ., 67

53

54

55

56 Κ.Μ., 48 Bismuth V Πολλαπλές ERCP

57

58 .. Z.H., 21

59

60

61

62 Rendezvous procedure

63

64 συμπερασματικά PTBD in distal bile duct obstruction is mostly reserved for cases where ERBD fails or is impossible. Duodenal stenosis Failure to cannulate Altered anatomy Post BII, bilio-enteric anastomosis Delden, Eur Radiol 2008

65 συμπερασματικά In malignant hilar stricture of Bismuth - Corlette type 2, better biliary drainage might be achieved by the percutaneous as compared with the endoscopic route (Evidence level 1 -). Endoscopy 2012: Biliary stenting: Indications, choice of stents and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline

66 συμπερασματικά In hilar obstruction, both PTBD and ERBD are used as a primary drainage modality in different institutions. PTBD US guidance: choose segment Bismuth I II III IV

67 συμπερασματικά Ρόλος διαδερμικής στις καλοήθεις σε αποτυχία της ERCP Post-op ασθενείς (μεταβολή ανατομίας)

68 Απεικονιστικά καθοδηγούμενες επεμβάσεις (ακτινοσκόπηση και ενδοσκόπιο / ακτινοσκόπηση και υπερήχους) Συχνά στον ίδιο χώρο Παρόμοια % τεχνικής επιτυχίας Επιπλοκές και θνητότητα παρόμοιες Παγκρεατίτις διαφυγή χολής Διαδερμικός σωλήνας

69 Συνεργασία ενδοσκόπου / επεμβατικού ακτινολόγου Καλύτερη μελέτη απεικονιστικών εξετάσεων Εξοικείωση με την ακτινοσκόπηση κι εκμετάλλευση δυνατοτήτων των σύγχρονων μηχανημάτων Συμβουλές και κουλτούρα ακτινοπροστασίας Τεχνική (υλικά, ραντεβού κλπ)

70 ERCP is widely used as the primary tool for drainage of distal obstruction and PTBD is mostly reserved for cases where ERCP fails or is not possible. For treatment of patients with proximal obstruction both ERCP and PTBD are currently used as the primary drainage technique. The choice of the technique in these patients depends on specific patient circumstances as well as on local availability and expertise. When there is good cooperation between gastro- enterologists and interventional radiologists, ERCP and PTBD can be used as complementary rather than competing techniques Eur Radiol (2008) 18: