ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ"

Ἀπόλλωνιος Πανταζής
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ υμπλθρωματικι κεραπεία Θεραπεία μεταςτατικισ νόςου Μθνιαία Μακιματα Ογκολογίασ επτζμβριοσ 2013

7 Αςθενήσ 1 Άνδρασ 67 ετών με ελεφκερο ιςτορικό PS(ECOG)= 0 Ανώδυνοσ αποφρακτικόσ ίκτεροσ Όγκοσ κεφαλισ παγκρζατοσ 1.6 εκ ςτθν MRI CA 19-9 = κφ Σοποκζτθςθ πλαςτικοφ ςτεντ

8 Προεγχειρητική CT κοιλίασ

9 Προεγχειρητική MRI κοιλίασ

10 Χειρουργική αντιμετώπιςη Εγχείρθςθ Whipple Αδενοκαρκίνωμα grade 3 3 x 2 x 2.5 cm Διικθςθ περιπαγκρεατικοφ λίπουσ 14+/47 λεμφαδζνεσ R1 (διικθςθ οπιςκίου ορίου)

11 Ερωτήματα υμπλθρωματικι χθμειοκεραπεία? υμπλθρωματικι ακτινοκεραπεία?

12 ADJUVANT PHASE III TRIALS ESPAC-1 N=289 observation 5FU RT-5FU 5FU+RT-5FU mos 16.9 mo 21.6 mo 13.9 mo 19.9 mo CONKO-001 N=368 observation Gemcitabine mdfs 6.9 mo 13.4 mo mos 20.2 mo 22.8 mo 5-y OS 9% 21% ESPAC-3 N=1088 5FU + LV Gemcitabine mos 23 mo 23.6 mo RTOG-9704 N=451 Gemcitabine + RT-5FU 5FU + RT-5FU mos (head) 20.5 mo 17.1 mo Neoptolemos et al. NEJM 2004; 350: Oettle et al. JAMA 2007; 297: Neoptolemos et al. JAMA 2010; 304: y OS 22% 18% Regine et al. Ann Surg Oncol 2011; 18:

13 JASPAC-1 ASCO 2013: Abstract 4008

14 Meta-analysis of adjuvant chemo or CRT Ren et al. Pancreatology 2012; 12: 162-9

15 Adjuvant chemo-immuno-rt CDDP-5FU-IFN-RT 5FU 110 pts 5FU N=110 mos (m) mdfs (m) CRT-Immuno Chemo Schmidt et al. JCO 2013; 30:

16 National Cancer Database retrospective analysis ( ) N % No adjuvant Chemo only Chemo-RT HR p No adjuvant 1 - Chemo only Chemo-RT 0.7 <0.001 HR probably not the best endpoint to estimate OS benefit in adjuvant treatment No available data for comorbidities chemo only in a small minority Kooby et al. Ann Surg Oncol 2013; 20:

17 National Cancer Database retrospective analysis ( ) RT dose N % < 40 Gy < 50 Gy < 55 Gy Gy 89 6 RT dose mos(m) HR p < 40 Gy < 50 Gy < 55 Gy Gy Hall et al. Cancer 2013; 119:

18 2 μήνεσ MTX CT κώρακοσ= πνευμονικζσ εςτίεσ άμφω MRI κοιλίασ= ΜΣΧ ευριματα

19 Ποια ΧΜΘ; Γεμςιταμπίνθ +/- erlotinib Φκοριοπυριμιδίνθ Γεμςιταμπίνθ + οξαλιπλατίνθ ι ςιςπλατίνθ Γεμςιταμπίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ Οξαλιπλατίνθ ι CDDP + φκοριοπυριμιδίνθ FOLFIRINOX Γεμςιταμπίνθ + Nab-paclitaxel

20 1 st line treatment

21 RANDOMISED Gemcitabine as 1 st line tx (Burris HA 3 rd JCO 1997) 5FU (63 pts) 5FU Gemcitabine p Clin.benefit 5% 24% mpfs 0.9m 2.3m pts GEM (63 pts) KPS 5FU Gemcitabine % 30% % 70%

22 RANDOMISED Gemcitabine+Erlotinib as 1 st line tx (Moore et al. JCO 2007) GEM+ERLOTINIB (285 pts) GEM+PL GEM+ERL p ORR 8% 8.6% ns mpfs 3.55 m 3.75 m pts GEM+PLACEBO (284 pts) PS (ECOG) GEM+PL GEM+ERL 0 30% 30% 1 51% 51% 2 19% 19%

23 Meta-analysis of 1 st line tx

24 Ciliberto D et al. EJC 2012

25 RANDOMISED FOLFIRINOX (171 pts) 342 pts GEMCITABINE (171 pts)

26 PS (ECOG) GEM FOLFIRINOX 0 38% 37% 1 62% 62% 2 0% 1% GEM FOLFIRINOX p ORR 9% 31% <0.01 mpfs 3.3 m 6.4 m <0.01 mos 6.8 m 11.1 m <0.01

28 Toxicity Conroy et al. NEJM 2011

29 QOL TUDD10 points (HR=2.3;95%CI, 1.4 to 3.7;P.001) TUDD20points (HR=4.7;95%CI, 2.3 to 9.5; P.001) Gourgou-Bourgade et al. JCO 2013

MTD cohort: 44 pts, 1,000 mg/m2 of gemcitabine + 125 mg/m2 of nab-paclitaxel once a week for 3 weeks, every 4 weeks Dose-limiting

30 MTD cohort: 44 pts, 1,000 mg/m2 of gemcitabine mg/m2 of nab-paclitaxel once a week for 3 weeks, every 4 weeks Dose-limiting toxicities were sepsis and neutropenia At the MTD, the response rate was 48%, with 12.2 median months of overall survival (OS) and 48% 1-year survival

31 Gemcitabine + Nab-paclitaxel Von Hoff et al. JCO 2012

32 The role of SPARC (Elsadek & Kratz. JCR 2012)

Study Design Planned N = 842 Stage IV No prior treatment for metastatic disease KPS 70 Measurable disease Total bilirubin ULN Primary Endpoint: OS Secondary Endpoints: PFS and ORR by Independent

33 Study Design Planned N = 842 Stage IV No prior treatment for metastatic disease KPS 70 Measurable disease Total bilirubin ULN Primary Endpoint: OS Secondary Endpoints: PFS and ORR by Independent Review (RECIST) Safety and Tolerability by NCI CTCAE v3.0 nab-paclitaxel 125 mg/m 2 IV qw 3/4 weeks + Gemcitabine 1000 mg/m 2 IV qw 3/4 weeks 1:1, stratified by KPS, region, liver metastasis Gemcitabine 1000 mg/m 2 IV qw for 7/8 weeks then qw 3/4 weeks With 608 events, 90% power to detect OS HR = (2 sided α = 0.049) 1 interim analysis for futility Treat until progression CT scans every 8 weeks Von Hoff et al., ASCO GI 2013 LBA148 3

34 MPACT Phase III trial (Nab-PCTX + Gem vs Gem) 861 pts randomised mos= 8.5 vs. 6.7 mo (HR 0.72; p < 0.001) mpfs= 5.5 vs. 3.7 mo (HR 0.69; p < 0.001) ORR= 23% vs. 7% (p < 0.001) ASCO 2013: Abstr 4005

35 Proportion of Survival Overall Survival Events/N (%) OS, months Median (95% CI) 75 th Percentile 0.8 nab-p + Gem 333/431 (77) 8.5 ( ) Gem 359/430 (83) 6.7 ( ) HR = % CI ( ) P = Pts at Risk Months nab-p + Gem: Gem: Von Hoff et al., ASCO GI 2013 LBA148 35

36 Survival Rate Time Points, month nab-p + Gem Survival, % Gem Survival, % Increase, % P-value Von Hoff et al., ASCO GI 2013 LBA148 36

37 Preferred Term Safety nab-p + Gem (n = 421) Gem (n = 402) Pt with at least 1 AE Leading to Death, % 4 4 Grade 3 Hematologic AE, a % Neutropenia Leukopenia Thrombocytopenia Anemia Pts Who Received Growth Factors, % Febrile Neutropenia, b % 3 1 Grade 3 Nonhematologic AE b in >5% Pts, % Fatigue Peripheral Neuropathy c Diarrhea Grade 3 Neuropathy Time to Onset, median days Time to Improvement by 1 Grade, median days Time to Improvement to Grade 1, median days Pts Who Resumed nab-p, % < a Based on lab values; b Based on investigator assessment of treatment-related events; c grouped term Von Hoff et al., ASCO GI 2013 LBA148 37

38 1 ησ γραμμήσ θεραπεία Αποφαςίςτθκε FOLFIRINOX Ανζχκθκε ςχετικά καλώσ Διάρκεια κεραπείασ: 6 μινεσ Ανταπόκριςθ: ςταςιμότθτα τον επανζλεγχο 2 μινεσ μετά τθ διακοπι: μικρι αφξθςθ πνευμονικών εςτιών PS(ECOG) = 0 Πώσ ςυνεχίηουμε;

39 Σι θα επιλέγατε; Παρακολοφκθςθ FOLFIRINOX Φκοριοπυριμιδίνθ Γεμςιταμπίνθ + οξαλιπλατίνθ Γεμςιταμπίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ Γεμςιταμπίνθ + Nab-paclitaxel Οξαλιπλατίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ

40 RANDOMISED Refractory pancreatic cancer (CONKO-003) Poor accrual 46 pts after GEM 1 st line OFF (23 pts) BSC (23 pts) 72% M1 28% M0 Pelzer et al. EJC 2011

41 Analysis of 2 nd line published trials ( ) 34 trials, 1503 pts treated with 1 st line gem N mpfs (m) mos (m) BSC Treatment * Pt-Gem Pt-5FU Taxane-based Erlotinib-based *Stat significant Rahma et al. Ann Oncol 2013; 24:

42 2 ησ γραμμήσ θεραπεία Αποφαςίςτθκε Γεμςιταμπίνθ + Nab-paclitaxel Ανζχκθκε καλώσ Διάρκεια κεραπείασ: 6 μινεσ Ανταπόκριςθ: ςταςιμότθτα τον επανζλεγχο 2 μινεσ μετά τθ διακοπι: ςθμαντικι αφξθςθ πνευμονικών εςτιών PS(ECOG) = 1 Πώσ ςυνεχίηουμε;

43 Σι θα επιλέγατε; Τποςτθρικτικι αγωγι Φκοριοπυριμιδίνθ Γεμςιταμπίνθ + οξαλιπλατίνθ ι ςιςπλατίνθ Γεμςιταμπίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ Οξαλιπλατίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ

44 3 ησ γραμμήσ θεραπεία Αποφαςίςτθκε Οξαλιπλατίνθ + καπεςιταμπίνθ Ανζχκθκε καλώσ Ανταπόκριςθ: μικρι κλινικι βελτίωςθ μετά από 2 μινεσ Δφςπνοια ςτουσ 4 μινεσ PS(ECOG) = 3 Τποςτθρικτικι αγωγι

45 Αςθενήσ 2 Γυναίκα 74 ετών με όγκο ουράσ παγκρζατοσ μζγιςτθσ διαμζτρου 6εκ που διθκεί τθν πφλθ του ςπλινα και το τοίχωμα του π.εντζρου πλθςίον τθσ ςπλθνικισ καμπισ Χειρουργιςιμθ?

46 Multi-visceral resections N Standard MVR By-pass surgery Hamburg mo 16 mo 6 mo Heidelberg mo 19.8 mo - median f/u Philadelphia mo 16 mo - Increased morbidity but not mortality in high volume centers MVRs are an acceptable option in high volume centers Burdelski et al. World J Surg 2011; 35: Hartwig et al. Ann Surg 2009; 250: 81-7 Sasson et al. J Gastrointest Surg 2002; 6:147-57

47 Splenic artery infiltration N SA/SV (-) SV (+) SA (+) Unresectable Japan mo 10.4 mo 5.6 mo 5.7 mo Italy mo 24.0 mo 15.0 mo - Splenic artery infiltration seems to be a significant adverse prognostic factor Should it be classified as unresectable (T4) disease..? Kanda et al. Ann Surg 2010;251: Partelli et al. Ann Surg Oncol; 18:

48 Χειρουργική αντιμετώπιςη Περιφερικι παγκρεατεκτομι πλθνεκτομι Κολεκτομι Καλι ςχετικά ΜΣΧ πορεία Ιςτολογικι: πορογενζσ αδενοκα grade 2 Διικθςθ πφλθσ ςπλθνόσ Διικθςθ τοιχώματοσ εντζρου 2/11 περιοχικοί λεμφαδζνεσ διθκθμζνοι κατά ςυνζχεια

49 Ερωτήματα υμπλθρωματικι χθμειοκεραπεία? υμπλθρωματικι ακτινοκεραπεία?

50 2 μήνεσ ΜΣΧ CA19-9= 210 MRI κοιλίασ, CT κώρακοσ= χωρίσ εικόνα νόςου υμπλ χμκ (γεμςιταμπίνθ) για 6 μινεσ CA19-9 ζγινε φυςιολ ςε 28 θμζρεσ Τποτροπι μετά από 5 μινεσ από το πζρασ τθσ χμκ με 1 θπατικι εςτία (1.2εκ) και 1 εςτία ςτο περιτοναϊκό λίποσ ςτθν ΑΡ άνω κοιλιά CA19-9= 1300 Αςυμπτωματικι, PS (ECOG) = 1

51 Ποιά θεραπεία θα χορηγοφςατε? Γεμςιταμπίνθ Φκοριοπυριμιδίνθ Γεμςιταμπίνθ + οξαλιπλατίνθ ι ςιςπλατίνθ Γεμςιταμπίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ Οξαλιπλατίνθ + φκοριοπυριμιδίνθ FOLFIRINOX Γεμςιταμπίνθ + Nab-paclitaxel

52 2 ησ γραμμήσ χμθ H αςκενισ δεν επικυμοφςε τοποκζτθςθ port-acath χορθγικθκε XELOX τθν πρώτθ χοριγθςθ οξαλιπλατίνθσ εμφάνιςε αντίδραςθ κατά τθν ζγχυςθ αρνικθκε επαναχοριγθςθ XELOX Χοριγθςθ Γεμςιταμπίνθ + Nab-paclitaxel ςε δόςεισ -20%

53 Επανέλεγχοσ ςτουσ 3 μήνεσ θμαντικι του CA19-9 (>50%) Ηπατικι εςτία ςτάςιμθ Μικρι εςτίασ ςτο περιτοναϊκό λίποσ υνζχιςθ τθσ ίδιασ χμκ

54 Επανέλεγχοσ ςτουσ 6 μήνεσ CA19-9= 200 (ναδίρ ςτουσ 4 μινεσ, μετά πλατώ) Απεικονίηεται μια θπατικι εςτία ςτάςιμθ Εξαφάνιςθ εμφφτευςθσ

55 CA 19-9 in advanced disease Baseline levels, reduction after 2 cycles and nadir levels not always prognostic 5-10% Le a-b- No studies specifically designed to test CA19-9 No standard method of assessment Missing values Inter-laboratory variability Cases clinically progressing, while CA19-9 responding

56 Μετά; υνζχιςθ τθσ ίδιασ χμκ εώσ τθν πρόοδο τθσ νόςου? Χοριγθςθ κεραπείασ ςυντιρθςθσ? Παρακολοφκθςθ?

57 Randomized ph II trial of maintenance sunitinib vs observation (Reni et al. EJC 2013, ahead of print) HR=0.51; 95%CI, ) HR= ns 6mo PFS Median PFS 1year OS Median OS Sunitinib 22.2% 2.0 mo 40.7% 10.6 mo Observation 3.6% 3.2 mo 35.7% 9.2 mo

58 Maintenance with capecitabine 2gr Sun et al. Gastrointest Cancer Res 2009; 3:134-40

59 Η αςκενισ επικυμεί παρακολοφκθςθ Πρόοδοσ νόςου 6 μινεσ μετά, με ςυμπτώματα εντερικισ απόφραξθσ

60 Advanced pancreatic cancer How many diseases? Ductal cancer Cystic neoplasms Acinar cell carcinomas Neuroendocrine tumors

61 Advanced pancreatic cancer How many diseases? Locally advanced Ductal cancer Metastatic

62 Locally advanced pancreatic cancer Chemotherapy Treatment options ChemoRT Chemo Chemo ChemoRT

Σχετικά έγγραφα

ΝΕΤΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ

ΝΕΤΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ ΝΕΤΡΟΕΝΔΟΚΡΙΝΕΙ ΟΓΚΟΙ ΠΑΓΚΡΕΑΣΟ Ασθενής 53 ετών. Περιστατικό Απρίλιος 2011 Κύριο σύμπτωμα: διάρροιες από μηνός Λοιπό ατομικό αναμνηστικό : βαλβιδοπάθεια. Πλήρης διερεύνηση Εξεργασία κεφαλής παγκρέατος