Αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 βασισμένη στην παθοφυσιολογία

Transcript

1 Αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 βασισμένη στην παθοφυσιολογία Γεώργιος Δ. Δημητριάδης Καθηγητής Παθολογίας Διευθυντής Β Προπαιδευτικής Παθολογικής Κλινικής, Μονάδας Έρευνας και Διαβητολογικού Κέντρου ΕΚΠΑ, ΠΓΝΑ Αττικόν Πρόεδρος Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Η ομιλία αντανακλά τις απόψεις του ομιλητή Έχω λάβει τιμητικές αμοιβές (honoraria) για διαλέξεις σε συνέδρια, επιστημονικές ημερίδες εκδηλώσεις, συμβουλευτική και οικονομική ενίσχυση για ερευνητικά πρωτόκολλα (μέσω του Πανεπιστημίου Αθηνών) από τις εταιρείες: Abbott, Astra Zeneca, ΒΙΑΝΕΞ, Eli Lilly, ΕΛΠΕΝ, Galenica, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi

3 Αντιμετώπιση του ΣΔ2 βασισμένη στην παθοφυσιολογία Εισαγωγή Ενισχυτές έκκρισης ινσουλίνης Σουλφονυλουρίες Μιμητικά ινκρετινών Ευαισθητοποιητές δράσης της ινσουλίνης Μετφορμίνη - Πιογλιταζόνη Μιμητικά ινκρετινών Αναστολείς SGLT2 Βασικές αρχές επιλογής θεραπείας

4 Παθοφυσιολογία ΣΔ2: αρχικά στάδια Αύξηση γλυκονεογένεσης 1 Υπερινσουλιναιμία Μείωση γλυκονεογένεσης 4 Επάρκεια β-κυττάρων ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Αύξηση χρησιμοποίησης γλυκόζης Υπερινσουλιναιμία NEFA ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ 2 Μείωση χρησιμοποίησης γλυκόζης 3 Kopelman P, Nature 404: 635, 2000 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Μείωση ροής αίματος

5 Παθοφυσιολογία έκδηλου ΣΔ τύπου 2 Αύξηση γλυκονεογένεσης 1 Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης 4 Ανεπάρκεια β-κυττάρων ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ NEFA ΚΥΤΤΑΡΟΚΙΝΕΣ 2 Μειωμένη έκκριση ινσουλίνης Μείωση χρησιμοποίησης γλυκόζης 3 Kopelman P, Nature 404: 635, 2000 Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Μείωση ροής αίματος

6 Κανόνες για σωστή επιλογή θεραπείας στον ΣΔ2 Η θεραπευτική επιλογή για κάθε ασθενή πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να βασίζεται στη γνώση των ειδικών μηχανισμών της υπεργλυκαιμίας Προϋπόθεση για την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας είναι η ανεπάρκεια των β-κυττάρων Αντίσταση στην ινσουλίνη Λεπτομερές ιστορικό Συγγενείς 1 ου βαθμού με ΣΔ2 Τεκμηρίωση προ-διαβήτη Γενετική προδιάθεση Συνοσηρότητες Νεφρική ανεπάρκεια Ηπατική ανεπάρκεια Καρδιοαγγειακή νόσος Παχυσαρκία Καθιστική ζωή Αλληλεπίδραση

7 Κανόνες για σωστή επιλογή θεραπείας στον ΣΔ2 Η θεραπευτική επιλογή για κάθε ασθενή πρέπει να είναι εξατομικευμένη και να βασίζεται στη γνώση των ειδικών μηχανισμών της υπεργλυκαιμίας Προϋπόθεση για την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας είναι η ανεπάρκεια των β-κυττάρων Λεπτομερές ιστορικό Καταβολικά συμπτώματα Αντίσταση στην ινσουλίνη Νεφρική ανεπάρκεια Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ2 Ηπατική ανεπάρκεια Τεκμηρίωση προ-διαβήτη Γενετική προδιάθεση Συνοσηρότητες Καρδιοαγγειακή νόσος Παχυσαρκία Καθιστική ζωή Αλληλεπίδραση

9 140 Γεύμα Dimitriadis G et al,diab Res Clin Pract 93 (Suppl 1): 52-59, 2011 Dimitriadis G, and Gerich J, Diabetes Care 6: , 1983 Χορήγηση γεύματος σε υγιείς Η ταχύτατη αύξηση της ινσουλίνης στην αρχή του γεύματος είναι αναγκαία προϋπόθεση για τη φυσιολογική διαχείριση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας Γλυκόζη πλάσματος (mg/dl) Καταστολή έκκρισης γλυκαγόνης Χρόνος (min) Καταστολή ηπατικής παραγωγής γλυκόζης Μείωση λιπόλυσης Ινσουλίνη πλάσματος (mu/l) Έναρξη κατανάλωσης γλυκόζης από το μυϊκό ιστό Χρόνος (min)

10 Arterial plasma glucose (mm) Type 2 Στον ΣΔ2 η αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης στην αρχή του γεύματος καθυστερεί με αποτέλεσμα τη μεταγευματική υπεργλυκαιμία Meal Control Arterial plasma insulin (mu/l) Dimitriadis G. et al, Eur J Clin Invest 34: , 2004 Λαμπαδιάρη Β, Διδακτορική διατριβή, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ 2005 Control Type 2 Meal

11 Προοδευτική μείωση της λειτουργικής μάζας των β-κυττάρων στην εξέλιξη του ΣΔ2 UKPDS 16. Diabetes 44: , 1995 Kahn S. J Clin Endocrinol Metab 86: , 2001 γική μάζα β-κυττάρων (%) Λειτουργ Απώλεια >60% 20 Διάγνωση ΣΔ Χρόνια

12 Σουλφονυλουρίες - Γλινίδες Γλυβενκλαμίδη Daonil Γλυκλαζίδη - Diamicron Γλιμεπιρίδη - Solosa Νατεγλινίδη Starlix Ρεπαγλινίδη - Novonorm Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης Αύξηση της μεταφοράς και κατανάλωσης γλυκόζης (Γλιμεπιρίδη) Ταχύτατη αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης (αποκατάσταση της οξείας φάσης στην αρχή του γεύματος) Δράση ανεξάρτητη από τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα Υπερινσουλιναιμια Υπογλυκαιμίες και αύξηση βάρους

13

14

15

17 Μιμητικά ινκρετινών Ανάλογα GLP-1 (ενέσιμα) Αναστολείς DPP4 (POs) Σιταγλιπτίνη Januvia Βινταγλιπτίνη - Galvus Σαξαγλιπτίνη Onglyza Λιναγλιπτίνη Trajenta Αλογλιπτίνη Vipidia Βραχείας δράσης (γευματικά) Εξενατίδη Byetta (2 φορές/ημέρα) Λιξισενατίδη Lyxumia (1 φορά/ημέρα) Μακράς δράσης Λιραγλουτίδη Victoza (1 φορά/ημέρα) Εξενατίδη LAR Bydureon (1 φορά/εβδομάδα) Ντουλαγλουτίδη (1 φορά/εβδομάδα) Αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης (εξαρτώμενη από τα επίπεδα γλυκόζης) Αναστολή της έκκρισης γλυκαγόνης (εξαρτώμενη από τα επίπεδα γλυκόζης ΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΟΧΙ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΕΣ ΜΕΙΩΣΗ ΒΑΡΟΥΣ

18 Εκκριταγωγά ινσουλίνης Αναστολείς DPP4 Ανάλογα GLP1 Μηχανισμοί οι οποίοι ακολουθούν τους κανόνες της φυσιολογίας Γλυκοζο-εξαρτώμενη διέγερση της έκκρισης ινσουλίνης + Γλυκοζο-εξαρτώμενη καταστολή της έκκρισης γλυκαγόνης ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Σουλφονυλουρίες Μηχανισμός μη φυσιολογικός Συνεχής διέγερση της έκκρισης ινσουλίνης (ανεξάρτητη από τα επίπεδα της γλυκόζης στο αίμα) ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ

20 Μηχανισμοί δράσης Μετφορμίνης ΗΠΑΡ Αναστολή δράσης γλυκαγόνης Ενεργοποίηση ΑΜΡ-κινάσης Αναστολή αναπνευστικής αλυσίδας Μείωση μετατροπής γλυκερόλης - γαλακτικού σε γλυκόζη 3 Pryor R et al, Biochem J 471: , 2015 Απώλεια βάρους (αύξηση αισθήματος κορεσμού) Μείωση κινητικότητας εντέρου (αύξηση ινκρετινών) Μείωση αρτηριακής πίεσης (μείωση τόνου συμπαθητικού?) Αλλαγή του εντερικού μικροβιώματος Anabtawi A et al, Endocrine Pract 22: , 2016 Buse J, Diabetes Care 39: , 2016

21 Η πιογλιταζόνη τροποποιεί την έκφραση γονιδίων τα οποία ρυθμίζουν τον μεταβολισμό γλυκόζης και λιπιδίων Smith U, Int J Clin Pract (Suppl 121): 13-18, 2001 Επίδραση της πιογλιταζόνης στον μεταβολισμό γλυκόζης και λιπιδίων σε ποντίκια με αντίσταση στην ινσουλίνη

23 Στο ΣΔ η επίτευξη της ευγλυκαιμίας προϋποθέτει όχι μόνο την αύξηση της ινσουλίνης αλλά και την καταστολή της γλυκαγόνης στην κυκλοφορία ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΣΤΟ ΣΔ ΓΛΥΚΑΓΟΝΗ

24 Στα νησίδια, η αύξηση της έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα καταστέλλει την έκκριση γλυκαγόνης με τοπικό παρακρινικό μηχανισμό ΣΔ2 100 Χ Πυλαία Γλυκαγόνη Υγιείς Περιφερική κυκλοφορία Ινσουλίνη Επίπεδα γλυκαγόνης, ινσουλίνης και γλυκόζης πλάσματος σε υγιείς και ασθενείς με ΣΔ2 μετά τη λήψη γεύματος Unger R and Orci L, PNAS (USA) 107: , 2010 Γλυκόζη + Dunning B, Gerich J Endocrine Reviews 28: , Γ. Δημητριάδης 2007 Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

25 Στο ΣΔ, η αύξηση της ινσουλίνης στο περιβάλλον των νησιδίων είναι ανεπαρκής για την καταστολή της έκκρισης γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα ΣΔ2 100 Χ Πυλαία Περιφερική κυκλοφορία Γλυκαγόνη Ινσουλίνη Υγιείς Επίπεδα γλυκαγόνης, ινσουλίνης και γλυκόζης πλάσματος σε υγιείς και ασθενείς με ΣΔ2 μετά τη λήψη γεύματος Unger R and Orci L, PNAS (USA) 107: , 2010 Γλυκόζη + Dunning B, Gerich J Endocrine Reviews 28: , 2007

26 Στο ΣΔ, η αύξηση της ινσουλίνης στο περιβάλλον των νησιδίων είναι ανεπαρκής για την καταστολή της έκκρισης γλυκαγόνης από τα α-κύτταρα ΣΔ2 100 Χ ΤΑ ΜΙΜΗΤΙΚΑ ΙΝΚΡΕΤΙΝΗΣ ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΟΥΝ Υγιείς ΤΗΝ Γλυκαγόνη Πυλαία ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΓΛΥΚΑΓΟΝΗΣ Περιφερική κυκλοφορία Αναστολείς Ινσουλίνη DPP4 Ανάλογα GLP-1 Επίπεδα γλυκαγόνης, ινσουλίνης και γλυκόζης πλάσματος σε υγιείς και ασθενείς με ΣΔ2 μετά τη λήψη γεύματος Unger R and Orci L, PNAS (USA) 107: , 2010 Γλυκόζη + Dunning B, Gerich J Endocrine Reviews 28: , 2007

27 Δράσεις της DPP4 Αδρανοποίηση GLP1 Διαταραχή μεταβολισμού γλυκόζης Μείωση δραστικότητας Αδενοσίνης - Νευροπεπτιδίου Υ Αύξηση ενδογενούς λιπόλυσης Διαταραχή μοριακής σηματοδότησης της δράσης της ινσουλίνης Αντίσταση στην ινσουλίνη Αύξηση πολλαπλασιασμού ενδοθηλιακών κυττάρων Αγγειοπάθεια στο ΣΔ - Παχυσαρκία

28 Έκκριση DPP4 από το λιπώδη ιστό μη παχυσάρκων και ασθενών με νοσογόνο παχυσαρκία: Συσχέτιση με παράγοντες του Μεταβολικού Συνδρόμου Lamers D et al, Diabetes 60: , 2011 Η DPP4 μειώνει τη δράση της ινσουλίνης στα μυϊκά κύτταρα

29 Ο πιο δυνατός συνδυασμός στη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας στο ΣΔ2 Βασική ινσουλίνη + GLP1 ανάλογα Γλυκόζη νηστείας + μεταγευματική ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

31 Η λάθος λογική στο ΣΔ2 Εξασφάλιση ενέργειας Υπερτροφία των εγγύς εσπειραμένων Αύξηση της Na/K/ATPάσης Αύξηση δραστικότητας των SGLT2 Αλεξάκος Δ, Δημητριάδης Γ. Οι νέες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (στο βιβλίο Θέματα Μεταβολισμού 2017, συντονιστής έκδοσης Μελιδώνης Α, σελ , 2017) Αύξηση επαναρρόφησης της γλυκόζης στα νεφρικά σωληνάρια Αύξηση νεφρικού ουδού για γλυκοζουρία Κατακράτηση επιπλέον γλυκόζης παρά την υπεργλυκαιμία Κατακράτηση θερμίδων Αύξηση ΒΣ Αυξημένες ανάγκες σε ινσουλίνη Υπερινσουλιναιμία

32 Η λάθος λογική διορθώνεται με τη φαρμακευτική αναστολή των SGLT2 Εξασφάλιση ενέργειας Υπερτροφία των εγγύς εσπειραμένων Αύξηση της Na/K/ATPάσης Αύξηση δραστικότητας των SGLT2 Χ Αλεξάκος Δ, Δημητριάδης Γ. Οι νέες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (στο βιβλίο Θέματα Μεταβολισμού 2017, συντονιστής έκδοσης Μελιδώνης Α, σελ , 2017) Αύξηση επαναρρόφησης Χ της γλυκόζης στα νεφρικά σωληνάρια Αύξηση νεφρικού ουδού Χγια γλυκοζουρία Κατακράτηση επιπλέον γλυκόζης παρά την υπεργλυκαιμία Κατακράτηση θερμίδων ΧΑύξηση ΒΣ Αυξημένες ανάγκες σε ινσουλίνη Υπερινσουλιναιμία

33 ΣΔ2: Ο ρόλος της γλυκοτοξικότητας Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Γονίδια - Περιβάλλον

34 ΣΔ2: Ο ρόλος της γλυκοτοξικότητας Υπεργλυκαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Γονίδια - Περιβάλλον

35 ΣΔ2: Ο ρόλος της γλυκοτοξικότητας Υπεργλυκαιμία Γλυκοτοξικότητα Γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών Φλεγμονή Έκκριση κυτταροκινών Οξειδωτικό stress Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Γονίδια - Περιβάλλον

36 Οι αναστολείς SGLT2 μειώνουν άμεσα τη γλυκοτοξικότητα Υπεργλυκαιμία Γλυκοτοξικότητα Γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών Φλεγμονή Έκκριση κυτταροκινών Οξειδωτικό stress Αναστολείς SGLT2 Dapagliflozin Empagliflozin Canagliflozin Αντίσταση στην ινσουλίνη Διαταραχή έκκρισης ινσουλίνης Γονίδια - Περιβάλλον

38 Προτάσεις για τις σωστές εξατομικευμένες επιλογές θεραπείας στο ΣΔ2 1 Αξιολόγηση των μηχανισμών υπεργλυκαιμίας στον συγκεκριμένο ασθενή (βαθμός ανεπάρκειας της έκκρισης ινσουλίνης) Γενετική προδιάθεση Διάρκεια ΣΔ2 Ποιότητα ρύθμισης Καταβολικά συμπτώματα Παχυσαρκία Καθιστική ζωή Συνοσηρότητες 2 Οι συνδυασμοί να περιέχουν τον μικρότερο δυνατό αριθμό φαρμάκων και να στοχεύουν σε όσο γίνεται περισσότερους μηχανισμούς υπεργλυκαιμίας Συνδυασμοί οι οποίοι βοηθούν στη μείωση των υπογλυκαιμιών και του σωματικού βάρους 3 Η δράση των φαρμάκων να έχει λογική φυσιολογίας Αποφυγή μιγμάτων ινσουλίνης και σουλφονυλουριών

39 Στη ρύθμιση της συνολικής υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια του 24ώρου τρείς παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψη: Η βασική υπεργλυκαιμία Η μεταγευματική υπεργλυκαιμία Οι διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα Η HbA1c δεν δίνει ειδικές πληροφορίες για το ποιος από τους τρείς ευθύνεται περισσότερο για τη μεταβολική απορρύθμιση Αλεξάκος Δ, Δημητριάδης Γ: Οι νέες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Θέματα μεταβολισμού 2017, Συντονιστής Έκδοσης Μελιδώνης Α, σελ , 2017)

40 Η συνεισφορά της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας και της υπεργλυκαιμίας νηστείας στη συνολική υπεργλυκαιμία HbA1c <8% Μεταγευματική υπεργλυκαιμία > Υπεργλυκαιμία νηστείας HbA1c 8-9% Μεταγευματική υπεργλυκαιμία = Υπεργλυκαιμία νηστείας HbA1c >9% Μεταγευματική υπεργλυκαιμία < Υπεργλυκαιμία νηστείας ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΕΠΙΛΟΓΩΝ ΓΕΝΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ HbA1c <8.5% Φάρμακα που έχουν δράση στη μεταγευματική υπεργλυκαιμία HbA1c >8.5% Φάρμακα που έχουν δράση στην υπεργλυκαιμία νηστείας Αναστολείς DPP4 Αναστολείς SGLT2 Ανάλογα GLP1 (βραχείας και μακράς δράσης) Μετφορμίνη + Βασική ινσουλίνη Ανάλογα GLP1 μακράς δράσης Αλεξάκος Δ, Δημητριάδης Γ: Οι νέες εξελίξεις στην αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Θέματα μεταβολισμού 2017, Συντονιστής Έκδοσης Μελιδώνης Α, σελ , 2017)

41 Η συνεχής καταγραφή των διακυμάνσεων της γλυκόζης ολοκληρώνει την εικόνα από τις μετρήσεις του τριχοειδικού αίματος Μετρήσεις στο δάκτυλο Συνεχής καταγραφή

42 Καλές τιμές γλυκόζης νηστείας και καλή HbA1c δεν σημαίνει απαραίτητα καλή ρύθμιση Γλυκόζη (mg/dl) Μέση τιμή γλυκόζης 24ώρου 128 mg/dl Περιοχή στόχου ρύθμισης HbA1c 6% Γλυκόζη (mg/dl) Αφύπνιση Περιοχή υπογλυκαιμίας ωρο 30

43 Μας ενδιαφέρει και η διακύμανση της γλυκόζης Γλυκόζη (mg/dl) 216 Οι χαμηλές διακυμάνσεις της γλυκόζης στο αίμα εξαρτώνται από τις χαμηλές διακυμάνσεις της ινσουλίνης στο 24ωρο Γλυκόζη (mg/dl) Μέση τιμή γλυκόζης 24ώρου 126 mg/dl HbA1c 6% Περιοχή στόχου ρύθμισης Αφύπνιση Περιοχή υπογλυκαιμίας ωρο

44

45 Η φυσιολογική ομοιόσταση της γλυκόζης μετά το γεύμα εξασφαλίζεται μέσα από μία εξαιρετικά συντονισμένη συνεργασία της έκκρισης και της δράσης της ινσουλίνης ΕΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΚΝΣ ΔΡΑΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

46 Όταν αυξάνει η ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη μειώνονται οι ανάγκες σε ινσουλίνη (μειώνεται η έκκριση) ΕΚΚΡΙΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Αύξηση της ευαισθησίας των ιστών στην ινσουλίνη ΔΡΑΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΕΥΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

47 Η αντίσταση στην ινσουλίνη προστατεύει τα κύτταρα από υπερφόρτωση με γλυκόζη Μοριακή βάση κυτταρικού stress σε απορυθμισμένο ΣΔ2 με μόνιμη υπεργλυκαιμία Nolan C et al, Diabetes 64: , 2015 Εξωγενής χορήγηση ινσουλίνης σε υψηλές δόσεις μπορεί να παρακάμψει την αντίσταση στην ινσουλίνη με αποτέλεσμα αυξημένη είσοδο γλυκόζης στα κύτταρα και γλυκοτοξικότητα Η βασική ινσουλίνη πρέπει να συνδυάζεται με θεραπευτικές επιλογές αποφόρτισης θερμίδων Δίαιτα/Άσκηση GLP1 SGLT2

48 Πρακτικός οδηγός για την προσαρμογή της δόσης των αντι-διαβητικών φαρμάκων στη χρόνια νεφρική νόσο Tsimihodimos V et al, Curr Pharmaceutical Design, 2017

49 Επίδραση των νεότερων αντι-υπεργλυκαιμικών φαρμάκων στους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου Παράγων κινδύνου Βασικές ινσουλίνες Αναστολείς DPP4 GLP1 ανάλογα βραχείας δράσης GLP1 ανάλογα μακράς δράσης Αναστολείς SGLT2 Υπογλυκαιμία Συχνή Σπάνια Σπάνια Σπάνια Σπάνια FPG Ισχυρή μείωση Μέτρια μείωση Μέτρια μείωση Ισχυρή μείωση Μέτρια μείωση PPG Μέτρια μείωση Μέτρια μείωση Ισχυρή μείωση Μέτρια μείωση Μέτρια μείωση Βάρος σώματος Αύξηση - Μείωση Μείωση Μείωση Αρτηριακή πίεση - - Μείωση Μείωση Μείωση Καρδιακός ρυθμός - - Μικρή έως καθόλου αύξηση Αύξηση 2-5 σφύξεις/min - Λιπίδια - - Μικρή αύξηση HDL, μείωση TGC Μικρή αύξηση HDL, μείωση TGC Μικρή αύξηση HDL και LDL, μείωση TGC Satar N et al. Diabetologia 2016, Meier J Nature Rev Endocrinol 8: , Δημητριάδης Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ

50 Θεραπευτικές επιλογές με στόχο τους μηχανισμούς υπεργλυκαιμίας στον ΣΔ2 Μετφορμίνη Μετφορμίνη Πιογλιταζόνη Ανάλογα GLP1 Αναστολείς DPP4 Ανάλογα GLP1 Πιογλιταζόνη Μετφορμίνη Αντίσταση στην ινσουλίνη Πιογλιταζόνη Μετφορμίνη Μετφορμίνη Ανάλογα GLP1 Αναστολείς DPP4 Αναστολείς SGLT2 Ανεπάρκεια ινσουλίνης Βασική ινσουλίνη Schwartz S et al Diabetes Care 39: , 2016 Ανάλογα GLP1 Αναστολείς DPP4 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ

51 Approach to the management of hyperglycemia Patient-centered targets More stringent efforts to lower HbA1c Α.Κ, 40 ετών, παντρεμένος, πολιτικός μηχανικός, με πρωτο-διάγνωση ΣΔ τύπου 2 χωρίς συνοσηρότητες ή χρόνιες επιπλοκές

52 Approach to the management of hyperglycemia Patient-centered targets Less stringent efforts to lower HbA1c Ε.Δ., 80 ετών, παντρεμένη, ΣΔ τύπου 2 εδώ και 22 χρόνια, με στεφανιαία νόσο, νεφρική ανεπάρκεια και προβλήματα στην όραση και βάδιση