ΑΣΘΕΝΗΣ ΥΠΟ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs) ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΕ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ

Transcript

1 ΑΣΘΕΝΗΣ ΥΠΟ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΝΕΟΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ (ΝΟΑCs) ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΝΑ ΥΠΟΒΛΗΘΕΙ ΣΕ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΤΕΛΙΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑÏΔΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΕΣΥ Α Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

2 NO CONFLICT OF INTEREST

3 CHA2DS2-VASc score (ESC 2010) score 2 score 1

4

5

6 ESC 2010

7 ESC 2012

8 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ-ΗAS-BLED score > 3 : high risk

9 ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ NOACs vs ΒΑΡΦΑΡΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΜ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ (τυχαιοπ. μελέτες) n=71683 Dabigatran (RE-LY), Rivaroxaban (ROCKET AF), Apixaban (ARISTOTLE), Edoxaban (ENGAGE AF TIMI 48) NOACs reduced stroke or systemic embolic events by 19% vs warfarin, mainly driven by a reduction in haemorrhagic stroke significantly reduced all-cause mortality but increased gastrointestinal bleeding Ruff C et al. Lancet 2014;383:955-62

10 NOACs- Mηχανισμός δράσης rivaroxaban, apixaban, edoxaban dabigatran

11

12 NOACs-ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ t ½= h t ½= h 80% 35% t ½= 12 h t ½= 9-11 h 27% 50%

13 NOACs- ΗΜΙΠΕΡΙΟΔΟΣ ΖΩΗΣ -ΣΤΑΔΙΑ ΧΝΑ

14 ΝΟΑCs ΚΑΙ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΥΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ νεφρική λειτουργία ηλικία ιστορικό αιμορραγικών επιπλοκών συνυπάρχουσα αγωγή χειρουργικός αιμορραγικός κίνδυνος

15 ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΕΛΑΧΙΣΤΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

16 ΜΙΚΡΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

17 ΜΕΓΑΛΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ

18 ΔΙΑΚΟΠΗ NOAC ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

19 ΔΙΑΚΟΠΗ NOAC ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ

20 ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗ NOAC ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ procedures with immediate and complete haemostasis atraumatic spinal/epidural anaesthesia or clean lumbar puncture (i.e. non-bloody tap) start NOACs: 6 8 h post intervention

21 ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗ NOAC ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ low dose NOACs postoperation : no data on the safety and efficacy (such as used for the prevention of VTE after hip/knee replacement)

22 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΥΠΟ NOAC PCC: Prothrombin Complex Concetrate r FVIIa: activated Factor VII or special antidotes?

23 NOAC ΚΑΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ stop NOAC. Intervention should be deferred, if possible, 12 h -24 h after the last dose common coagulation tests (aptt for dabigatran, sensitive PT for FXa inhibitors) or specific coagulation test (dtt for dabigatran, chromogenic assays for Fxa inhitibors) can be considered Nevertheless, such strategy has never been evaluated, and therefore cannot be recommended and should not be used routinely

24 DABIGATRAN antidote Idarucizumab is a fully humanized antibody fragment, or Fab, being investigated as a specific antidote for dabigatran with no other expected interactions A global phase III study, RE-VERSE AD is underway in patients taking PRADAXA who have uncontrolled bleeding or require emergency surgery or procedures (NCT )

25 RIVAROXABAN, APIXABAN, EDOXABAN Andidotes Andexanet alfa: F Xa Inhibitor Antidote First-in-class recombinant, modified Factor Xa molecule that is being developed as a direct reversal agent (antidote) for patients receiving a Factor Xa inhibitor who suffer a major bleeding episode or who may require emergency surgery Phase 3 studies ANNEXA- A (Andexanet Alfa - Apixaban) ANNEXA- R (Andexanet Alfa Rivaroxaban) ANNEXA- E (Andexanet Alfa- Edoxaban)

26 n=3648 Thrombo-embolic events Uninterrupted warfarin therapy vs Dabigatran stopped h prior to ablation and resumed 3 4 h after haemostasis Dabigatran has similar efficacy and safety compared with warfarin when used for periprocedural anticoagulation during AF ablation. Major bleeding

27 Lip GYH et al. Eur Heart J, August 2014 AF and ACS-PCI

28 Stable Coronary Artery Disease

29 Antithrombotic management in AF and ACS/PCI Low to intermediate (HAS-BLED=0-2) CHA2DS2-VASC=1 High (HAS-BLED >3 )

30 CHA2DS2-VASC > 2 Low to intermediate (HAS-BLED=0-2) High (HAS-BLED >3 )

31

32 Antithrombotic therapy in ACS/ PCI and AF consensus recommendations Triple therapy period : as short as possible followed by OAC plus a single antiplatelet therapy (preferably clopidogrel 75 mg/day, or aspirin mg/day) The duration of triple therapy is dependent : acute vs. elective procedures bleeding risk (as assessed by the HAS-BLED score) type of stent (with a preference for new generation DES or BMS). OAC: well-controlled adjusted dose VKA (with TTR Time in the Therapeutic Range of INR 70%) or NOAC

33

34 therapy > 1 year

35

36 dual therapy > 1 year

37 Peri-interventional management of NOACs in daily care prospective DresdenNOAC registry n=2179, 595 (27.3%) underwent 863 procedures (15.6% minimal, 74.3% minor, and 10.1% major procedures) Day 30 5 postprocedure, major cardiovascular events: 1.0% major bleeding complications : 1.2% (95% CI ). cardiovascular and major bleeding complications were highest after major procedures (4.6 and 8.0%) Beyer-Westendorf J et al. EHJ 2014;35:

38 NOAC και «γέφυρα» με ηπαρίνη (UFH, LMWH) πριν την παρέμβαση Δεν συνιστάται λόγω της προβλέψιμης διάρκειας δράσης των ΝΟΑCs. H «γέφυρα» συνοδεύεται με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο πιθανώς λόγω διπλής αντιπηκτικής δράσης στην μεταβατική περίοδο

39 NOACs and Pacemakers-ICDs implantation 22 Canadian centres, observentional, n= 14,971 device 1150 (8%) under NOAC 73% of these centres stop NOACs without bridging with heparin In pts with normal renal function and CHADS2 2, 72% of the centres restart the NOAC within 48 hours of the procedure Hematoma rates vary from 0 to 30%. need for randomized controlled studies to guide the optimal approach to management of NOACs during device implantation Nascimento T et al. Can J Cardiol. 2014; 30:231-36

40 Συμπέρασμα Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή υπο NOACs και επικείμενη παρέμβαση σημαντικό ρόλο στη διακοπή αλλά και στην επανέναρξη των NOACs μετά παίζουν: 1. o αιμορραγικός κίνδυνος της παρέμβασης 2. η νεφρική λειτουργία 3. το επείγον ή μη της κατάστασης

41 Συμπέρασμα Μετά PCI (σταθερή ΣΝ) η διάρκεια της τριπλής θεραπείας (NOAC και διπλή αντιαιμοπεταλιακή) να είναι σύντομη, ακολοθούμενη απο διπλή αγωγή (αντιπηκτικά ΟΑC-NOAC και κλοπιδογρέλη 75 mg ή ασπιρίνη mg) ένα έτος > έτος: μόνο αντιπηκτικά ΟΑC-NOAC ticagrelor ή prasugrel να μη χρησιμοποιούνται μέχρι την εξαγωγή συμπερασμάτων απο μεγάλες μελέτες

42 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ