Οι προ σφατες Ευρωπαϊκές Κατευθυντη ριες Οδηγι ες (ESC) στην κολπικη μαρμαρυγη - Κλινικα περιστατικα

Transcript

1 Οι προ σφατες Ευρωπαϊκές Κατευθυντη ριες Οδηγι ες (ESC) στην κολπικη μαρμαρυγη - Κλινικα περιστατικα Στέλιος Τζέης MD, PhD, FESC Αν. Διευθυντής - Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας και Βηματοδότησης ΕΡΡΙΚΟΣ ΝΤΥΝΑΝ Hospital Center

2 83 ετών, μόνιμη ΚΜ Μέτρια MR εκφυλιστικη ς αιτιολογι ας Αρτηριακη υπέρταση Ιστορικο NSTEMI s/p PCI προ 18 μηνών ΒΣ:69 kg, Cr:1.2 mg/dl, CrCL:45.5 ml/min Ιστορικο αιμορραγι ας πεπτικού CHADSVASc: 4 - HASBLED: 3

3 1. Χρεια ζεται αντιπηκτικη αγωγη για προ ληψη θρομβοεμβολικού κινδύνου;

4 Circ Cardiovasc Qual. 2011;4:14-21 The introduction of new, safer agents would lead to a lowering of the threshold for anticoagulation to a stroke rate of 0.9% per year. ** Annual ischemic stroke rate WITHOUT OAC in the presence of 1 stroke risk factor ( female gender excluded) MEN - (CHA 2 DS 2 VASC score 1) 0.8% WOMEN - (CHA 2 DS 2 VASC score 2) 0.7% BMJ 2011;342:d124

5 2. Είναι κατάλληλος για NOAC ;; - (Μέτρια MR εκφυλιστικη ς αιτιολογι ας)

6 Of the patients enrolled in ARISTOTLE, 4808 (26.4%) had a history of moderate or severe valvular heart disease or previous valve surgery. With VHD: HR=0.70; 95% CI, Without VHD: HR=0.84; 95% CI, interaction P value=0.38 With VHD: HR, 0.79; 95% CI, Without VHD: HR, 0.65; 95% CI, interaction P value=0.23 Conclusion: There was no evidence of a differential effect of apixaban over warfarin in reducing stroke or systemic embolism, causing less bleeding, and reducing death in patients with and without valvular heart disease Circulation. 2015;132:

7 3. Χρειάζεται προσθήκη αντιαιμοπεταλιακού; - (NSTEMI s/p PCI προ 18 μηνών)

8 CORONOR registry - 4,184 consecutive outpatients with stable CAD (for at least 1 year) Combined use of antiplatelet agents with oral anticoagulation in stable CAD patients No evidence of decrease in ischemic events Significantly increased risk of bleeding J Am Coll Cardiol 2014;64:1430 6

9

10 AVERROES Η απιξαμπα νη μειώνει σημαντικα (HR 0.45, 95%CI , p<0.001) τον κι νδυνο ΑΕΕ/ εμβολη ς σε σύγκριση με την ασπιρι νη με παρο μοιο προφι λ ασφα λειας N Engl J Med 2011.

11 4. Ποιο NOAC να επιλέξω; (CrCl 45 ml/min) Νεφρική δυσλειτουργία και κολπική μαρμαρυγή Study population: men and women free of AF - Median follow-up of 10.1 years egfr ml/min 1,3 Hazard Ratio egfr ml/min 1,6 egfr ml/min 3,2 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Multivariable hazard ratios compared with individuals with egfr 90 ml /min / 1.73 m Circulation. 2011;123:

12 All patients discharged from the hospital with a diagnosis of nonvalvular AF between 1997 and 2008 from Danish national registries Hazard Ratio for Stroke or Systemic Thromboembolism Hazard Ratio for Bleeding N Engl J Med 2012;367:625-35

13 10,441 non-valvular AF patients discharged from Danish hospitals (1997 and 2011) egfr > 60 ml/min 66,7 egfr ml/min 61,2 Median TTR egfr < 30 ml/min 51,

14 ARISTOTLE: Αpixaban έναντι της βαρφαρίνης σε διάφορα επίπεδα νεφρικής λειτουργίας ΑΕΕ/ΣΕ Apixaban %/έτος (n) Warfarin %/έτος (n) Αναλογία Κινδύνου (95% CI) Τιμή P Value (Interaction) Cockcroft-Gault (egfr ml/min) > (70) 1.12 (79) > (87) 1.69 (116) (54) 2.67 (69) Μείζονες Αιμορραγίες Cockcroft-Gault (egfr ml/min) > (96) 1.84 (119) > (157) 3.21 (199) (73) 6.44 (142) Apixaban ανώτερο ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Οι ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <25 ml/min αποκλείστηκαν από την ARISTOTLE Warfarin ανώτερη CI: Όρια αξιοπιστίας egfr: Εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης Προσαρμογή από Hohnloser SH et al. Eur Heart J. 2012;:

15 5. Ποια η ενδεδειγμένη δόση απιξαμπάνης; Ασθενής 83 ετών, μόνιμη ΚΜ - ΒΣ: 69kg, Cr:1.2 mg/dl, CrCL:45.5 ml/min

16 Στον πραγματικό κόσμο, ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών λαμβάνει ΑΔΟΚΙΜΑ μειωμένη δόση αντιπηκτικού!! NOAC Prescription Data Apixaban Q Country 2.5 MG 5 MG UNITED STATES 25% 75% JAPAN 60% 40% GERMANY 45% 55% CANADA 38% 62% AUSTRALIA 40% 60% UNITED KINGDOM 39% 61% SPAIN 38% 62% FRANCE 45% 55% BELGIUM 31% 69% ITALY 41% 59% IMS LifeLink data for apixaban Q2 2015

17 Hypothesis: whether the effects of the 5 mg bid dose of apixaban compared with warfarin on stroke or systemic embolism and bleeding varied among patients who had 1 or no dose-reduction criteria JAMA Cardiol. doi: /jamacardio

18 Dose-Reduction Criteria and Probability of Major Bleeding During 1 Year of Treatment

19 6. Πως επηρεάζει το ιστορικό αιμορραγίας ανωτέρου πεπτικού την επιλογή αντιπηκτικής/αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας; Lancet 2014; 383:

20 Κίνδυνος αιμορραγίας με NOACs έναντι της βαρφαρίνης Εκβάσεις αιμορραγίας Αpixaban ΑΚ (95% ΔΕ) Dabigatran 110 mg ΑΚ (95% ΔΕ) Dabigatran 150 mg ΑΚ (95% ΔΕ) Rivaroxaban ΑΚ (95% ΔΕ) Ενδοκρανιακή αιμορραγία (ICH) Μείζων αιμορραγία Μείζων Αιμορραγίες Γαστρεντερικό 0,89(0,68-1,16) 1,08(0,85-1,30) 1,46(1,17-1,85)* 1,45(1,19-1,79)* ΚΣΜΜ Δεν έχει αναφερθεί Δεν έχει αναφερθεί Οποιαδήποτε Άλλο Υπερτερεί το apixaban Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Dabi 110 mg Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Dabi 150 mg Υπερτερεί η βαρφαρίνη Υπερτερεί το Rivaroxaban Υπερτερεί η βαρφαρίνη ΠΡΟΣΟΧΗ: Δεν υπάρχουν μελέτες άμεσης σύγκρισης NOACs μεταξύ τους * p<0,05 Mitchell και Συν. Clin Appl Thromb Haemost 2013, 19:619-31

21 Recommendations for management of bleeding

22 Gastroenterology Accepted Date: 17 December 2016

23 7. Αν ο ασθενής παρουσιάζει εκ νέου αιμορραγία πεπτικού ποια είναι τα ενδεδειγμένα βήματα; Μη πως ει ναι προτιμο τερη η έναρξη θεραπει ας με ασπιρι νη για μεγαλύτερη ασφα λεια; Θα πρέπει να ξεκινη σω ξανα αντιπηκτικα μετα απο επεισο διο γαστρεντερικη ς αιμορραγι ας; Αν ναι, ΠΟΣΟ θα πρέπει να καθυστερη σει η επανέναρξη της αντιπηκτικη ς θεραπει ας ;

24

25 7. Αν ο ασθενής παρουσιάζει εκ νέου αιμορραγία πεπτικού ποια είναι τα ενδεδειγμένα βήματα; Μη πως ει ναι προτιμο τερη η έναρξη θεραπει ας με ασπιρι νη για μεγαλύτερη ασφα λεια; Θα πρέπει να ξεκινη σω ξανα αντιπηκτικα μετα απο επεισο διο γαστρεντερικη ς αιμορραγι ας; Αν ναι, ΠΟΣΟ θα πρέπει να καθυστερη σει η επανέναρξη της αντιπηκτικη ς θεραπει ας ;

26 4602 patients with atrial fibrillation discharged from hospital after GI bleeding while receiving antithrombotic treatment. 27.1% 21.3% 38.5% 11.3% 39.9% 17.7% 12.0% BMJ 2015;351:h5876

27 Restarting single treatment with oral anticoagulation was associated with the lowest risk of all cause mortality and thromboembolism compared with non-resumption of antithrombotic treatment The higher the CHA 2 DS 2 -VASc score at the inclusion event, the lower the risk of all cause mortality among patients who restarted single treatment with oral anticoagulation. BMJ 2015;351:h5876 Restarting antithrombotic treatment is beneficial and outweighs the risks of recurrent bleeding

28 7. Αν ο ασθενής παρουσιάζει εκ νέου αιμορραγία πεπτικού ποια είναι τα ενδεδειγμένα βήματα; Μη πως ει ναι προτιμο τερη η έναρξη θεραπει ας με ασπιρι νη για μεγαλύτερη ασφα λεια; Θα πρέπει να ξεκινη σω ξανα αντιπηκτικα μετα απο επεισο διο γαστρεντερικη ς αιμορραγι ας; Αν ναι, ΠΟΣΟ θα πρέπει να καθυστερη σει η επανέναρξη της αντιπηκτικη ς θεραπει ας ;

29 Retrospective cohort study enrolling AF patients with GIB while on anticoagulation (2005 to 2010) Warfarin was restarted in 653 cases (49.1%) Restarting warfarin after 7 days was NOT associated with increased risk of GIB but with decreased risk of mortality and thromboembolism compared with resuming after 30 days of interruption.

30 Απιξαμπα νη πρώτης γραμμη ς επιλογη σε ασθενει ς με μη βαλβιδικη ΚΜ και Α. Νεφρικη δυσλειτουργι α Β. Αιμορραγι α πεπτικού Μονοθεραπει α με NOAC s/p PCI μετα απο 12 μη νες Προσοχη στη σωστη επιλογη δο σης!!