ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚH ΑΓΩΓΉ ΜΕΤA ΤΟΥΣ 12 ΜHΝΕΣ ΑΠO ΤΟ STEMI ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΥΛΑΚΗΣ

Transcript

1 ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚH ΑΓΩΓΉ ΜΕΤA ΤΟΥΣ 12 ΜHΝΕΣ ΑΠO ΤΟ STEMI ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΑΥΛΑΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Γ.Ν.Α. «Κ.Α.Τ.» Εx. CONSULTANT INTERVENTIONAL CARDIOLOGIST WRH Hospital ΝΗS, Birmingham, UK

2

3 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ

4

5 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΩΝ STENTS - STEMI ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΒΛΑΒΗΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗ Διχασμική Μη λήψη αντιαιμοπεταλιακής Αγωγής Υποέκπτυξη stent- όχι καλή τοποθέτηση Στομιακή, ασβεστωμένη Χαμηλό Κλάσμα Εξώθησης Σακχαρώδης Διαβήτης Πολλαπλά ή/και Αλληλοκαλυπτόμενα Stents Mικρής διαμέτρου αγγεία/ Επιμήκεις βλάβες Αιμοκάθαρση ΠΑΡΆΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΎΝΟΥ Παρουσία ευμεγέθους Οξύ στεφανιαίο σύνδρομο <6 μήνες ΘΡΌΜΒΩΣΗΣ ΣΤΟ STENT Θρόμβου > 2Χ δ-τρος αγγείου Μικρής διαμέτρου (<3 mm) και μεγάλου μήκους stents Stent Undersizing Φλεβικό μόσχευμα Συνέχιση καπνίσματος Διαχωρισμός, slow-flow

6 ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ (DAPT) ΤΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΩΣ ΣΗΜΕΡΑ

7 PEGASUS-TIMI 54 TICAGRELOR + ASPIRIN >12 MONTHS Cardiovascular Death, Myocardial Infarction, and Stroke through 3 Years Bonaca M.P. et al. New England Journal Medicine May 7;372(19): NEJMoa

8 ΜΕΛΕΤΗ PEGASUS ΤΙΜΙ ασθενείς με ΠΕΜ 1-3 χρονια πριν + ενα από τα εξής : Ηλικία >65, ΣΔ, Δεύτερο ΟΕΜ, ΧΝΑ, Πολυαγγειακή Σ.Νόσος 83 % - PCI Μείωση MACE, νέου ΕΜ, AEE (ΤΙΚΑΓΚΡΕΛΟΡΗ) Αυξηση αιμορραγιών μη καρδιαγγειακής θνητότητας Καθαρό όφελος στη δόση ΤΙΚΑΓΚΡΕΛΟΡΗΣ των 60 mg X 2

9 PEGASUS TIMI 54 PTS WITH DIABETES VS NON- DIABETICS

10 PEGASUS TIMI 54 PTS WITH MULTIVESSEL DISEASE (MVD)

11 ΜΕΛΕΤΗ DAPT ΥΠΟΟΜΑΔΑ ΜΕ OΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ (ΟΣΣ) ΟΦΕΛΟΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ > 12 ΚΑΙ < 30 ΜΗΝΕΣ ΚΛΟΠΙΔΟΓΡΕΛΗΣ+ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΠΡΑΣΟΥΓΡΕΛΗΣ + ΑΣΠΙΡΙΝΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΟΣΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΑΝ ΣΕ PCI ΜΕΙΩΣΗ ΤΩΝ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ STENTS KAI ΤΩΝ MACE. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΥΞΗΣΗ ΜΕΙΖΟΝΩΝ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΩΝ

12 LONG-TERM RISK OF DEFΙΝΙΤΕ/PROBΑBLE STENT THROMBOSIS: NETWORK META-ANALYSIS OF 76 RCCT* Control Treatment Treatment Control Odds Ratio 95% CrI BMS (Ref) Sirolimus (Ref) Paclitaxel (Ref) Everolimus (Ref) Sirolimus Paclitaxel Everolimus Zotarolimus Zotarolimus-R Paclitaxel Everolimus Zotarolimus Zotarolimus-R Everolimus Zotarolimus Zotarolimus-R Zotarolimus Zotarolimus-R * >86% probability that EES has lowest rate of any stent thrombosis Bangalore et al. Circ 2012;125:

13 ΟΛΑ ΤΑ DRUG-ELUTING STENTS ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΙΔΙΑ : Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΔΙΑΣΠΩΜΕΝΟΥ ΠΟΛΥΜΕΡΟΥΣ ΜΕΙΩΣΕ ΤΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΩΝ DRUG- ELUTING STENTS

14 STENT TYPE: DAPT STUDY All Randomized Subjects N = 11, DES Type* N = 9,961 Cypher (n=1,196) 12.0% Endeavor (n=1,310) 13.1% TAXUS (n=2,786) 28.0% Xience/PROMUS (n=4,874) 48.9% DES BMS

15 ΜΕΛΕΤΗ DAPT ΤΟ ΟΦΕΛΟΣ ΑΠΟ THN ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΔΙΠΛΗΣ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ (DAPT) EMΦANIΣΤΗΚΕ ΚΥΡΙΩΣ ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΕΙΧΑΝ ΦΑΡΜΑΚΟΕΚΛΥΟΜΕΝΑ STENTS (DES) - 1 Ης ΓΕΝΙΑΣ ΔΕΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΤΗΚΕ ΟΦΕΛΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ DES ΠΟΥ ΕΚΛΥΟΥΝ ΦΑΡΜΑΚΟ EVEROLIMUS * ΟΥΔΕΤΕΡΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΗ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ AΠΟ ΤΗΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ DAPT. *Hermiller J, Krucoff MW, Kereiakes D et al. JACC Cardiovasc Interv ;9(2):138-47

16 STATISTICALLY SIGNIFICANT INTERACTION BETWEEN DRUG-ELUTING STENT (DES) GENERATION AND DAPT DURATION ON RISK OF STENT THROMBOSIS GIUSTINO G. EΤ AL. J AM COLL CARDIOL. 2015; 65(13):

17 Trials Evaluating Prolonged DAPT following Myocardial Infarction (MI) - Metaanalysis Trial MI Subgroup / Population N Drug Duration (months) MACE Events Bleeding Definition CHARISMA Stable prior MI (mean 24 mo.) 3846 Clop GUSTO mod/severe PRODIGY PCI for ACS 1465 Clop 6 vs TIMI major ARCTIC- Interruption PCI for ACS 323 Clop or Prasug 12 vs STEEPLE major DAPT PCI for MI 3576 Clop or Prasug 12 vs GUSTO mod/severe DES-LATE PCI for ACS 3063 Clop 12 vs TIMI major PEGASUS TIMI-54 Stable prior MI (med 20 mo.) Ticagr 12 vs TIMI major Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Et al. Eur Heart J Jan 21;37(4):390-9.

18 ΜΕΤΑANALYSIS -MAJOR BLEEDING Extended Aspirin Risk Ratio DAPT Alone (95% CI) Study Events Total Events Total CHARISMA ( ) PRODIGY ARCTIC-Int n DAPT DES-LATE PEGASUS TOTAL % 1.1% 1.50 ( ) 5.35 ( ) 2.38 ( ) 1.27 ( ) 2.50 ( ) 1.73 ( ) P = Extended DAPT Better Aspirin Alone Better Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Et al. Eur Heart J Jan 21;37(4):390-9.

19 ΜΕΤΑANALYSIS PRIMARY ENDPOINT CV DEATH, MI, OR STROKE Extended Aspirin Risk Ratio DAPT Alone (95% CI) Study Events Total Events Total CHARISMA ( ) PRODIGY ARCTIC-Int n DAPT DES-LATE PEGASUS TOTAL % 7.5% 0.91 ( ) 0.79 ( ) 0.52 ( ) 0.85 ( ) 0.84 ( ) 0.78 ( ) P = Extended DAPT Better Aspirin Alone Better Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Et al. Eur Heart J Jan 21;37(4):390-9.

20 Event Rate (%) INDIVIDUAL CV ENDPOINTS RR 0.78 P = RR 0.85 P = RR 0.70 P = RR 0.81 P = 0.02 MACE CV Death MI Stroke Stent Thrombosis (Def/Prob) Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Et al. Eur Heart J Jan 21;37(4): Extended DAPT Aspirin Alone RR 0.50 P =

21 Event Rate (%) MAJOR BLEEDING EVENTS 10 Extended DAPT 9 Aspirin Alone RR 1.73 P = Major Bleeding P = NS 0.4 ICH P = NS Fatal Bleeding RR 1.03 P = NS Non-CV Death RR 0.92 P = NS All-Cause Death Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, et al. Eur Heart J Jan 21;37(4):390-9.

22 ΕΝΑΣ ΣΤΟΥΣ ΠΕΝΤΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΙΝΑΙ ΥΨΗΛΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ!

23 THE NIPPON TRIAL

24 Cumulative Incidence (%) DAPT-STEMI TRIAL PRIMARY ENDPOINT: DEATH, MI, REVASCULARIZATION, STROKE AND MAJOR BLEEDING SAPT DAPT SAPT vs. DAPT: 4.8% vs. 6.6% HR: 0.73 (95% CI ) P = 0.26 P non-inferiority = % 4.8% 0 No. at risk SAPT DAPT Time to Event (Months) DAPT-STEMI Trial. TCT CONGRESS 2017

25

26 ESC GUIDELINES 2017 ΔΙΠΛΗ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ

27 ΟEM ΣΥΝΤΗΡHΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

28

29 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ESC ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ, ΧΡΗΣΗ RISK SCORES ΓΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

30 RISK SCORES ESC GUIDELINES 2017 ΕΝΔΕΙΞΗ ΙΙΒ ΓΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΓΙΑ ΘΡΟΜΒΩΣΗ

31 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ State of the art: duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention and coronary stent implantation. Gargiulo G, Valgimigli M, Capodanno D, et al. EuroIntervention 2017;13:

32 DAPT > 12 ΜΗΝΕΣ ΔΕΝ ΔΙΝΟΥΜΕ: - ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΕΧΟΥΝ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΓΑΣΤΡΟΡΡΑΓΙΑΣ, ΑΕE - ΣΕ ΟΣΟΥΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΗΣΑΝ ΤΟΝ 1 Ο ΧΡΟΝΟ ΜΕ DAPT. - ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ PO - ΜΕ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΕ ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΥΣ >75 ΕΤΩΝ - ΣΕ ΣΟΒΑΡΗ ΧΝΑ, ΑΝΑΙΜΙΑ ΔΙΝΟΥΜΕ : - ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ OEM ΠΟΥ ΥΠΕΣΤΗΣΑΝ ΝΕΟ ΟΞΥ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ <12 ΜΗΝΕΣ - ΔΙΝΟΥΜΕ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΚΑΙ ΜΕ ΚΛΙΝΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ.

33 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΥΠΕΡ ΤΗΣ ΣΥΝΕΧΙΣΗΣ ΤΗΣ DAPT Καπνιστής ενεργός Σακχαρώδης Διαβήτης Περιφερική Αγγειοπάθεια Πολυαγγειακή Στεφανιαία Νόσος (Ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες) + Σχετικά Χαμηλός Αιμορραγικός Κίνδυνος

34 ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ STEMI ΓΙΑ DAPT ΜΕ ΔΙΑΡΚΕΙΑ > 12 ΜΗΝΕΣ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΣΕ NOΣΟ ΤΟΥ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ ΕΠΙΚΑΛΥΠΤΟΜΕΝΑ STENTS, STENTS ΜΕΓΑΛΟΥ ΜΗΚΟΥΣ ΔΙΧΑΣΜΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΜΕ 2 STENTS (2-STENTS BIFURCATION TECHNIQUE ) ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΕΝΩΝ STENTS EΠΑΝΑΛΗΨΗ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ - ΕΠΑΝΑΣΤΕΝΩΣΗ ΧΡΗΣΗ STENTS ΜΙΚΡΟΤΕΡΗΣ ΔΙΑΜΕΤΡΟΥ (UNDER-SIZED STENTS), UNDEREXPANDED STENTS, ΥΠΟΛΕΙΠΟΜΕΝΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΜΕΤΑ ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ, MIΚΡΟΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΣΤΗΝ ΑΚΡΗ ΤΩΝ STENTS.

35 DAPT FOR < 12 MONTHS OR > 12 MONTHS IN COMPLEX PCI

36 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΙΑ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ STENT Να μην αφήνουμε χωρίς αντιμετώπιση υπολειπόμενους μικροδιαχωρισμούς κατα την εμφυτευση του stent, ακόμη κι αν η ροή στο αγγείο ειναι ΤΙΜΙ ΙΙΙ. Να μην αφηνουμε υποεκπτυγμένο stent, ειδικά σε ασβεστωμένες βλάβες. Post dilatation με Non-Compliant balloon Αποφυγή Under Sizing του stent κατά την Primary PCI. Eπικαλυπτόμενα stents : post dilatation Διχασμικές βλάβες και STEMI: a) Χρήση ενός stent αν ειναι δυνaτόν. β) Αποφυγη χρήσης της τεχνικής με χρήση δυο stents τύπου Crush.

37 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Ta νεότερα DES έχουν πολύ χαμηλό κινδυνο όψιμης θρόμβωσης πέραν του έτους. Η χορήγηση παρατεταμένης DAPT > 12 Μήνες σε όλους τους ασθενείς που έλαβαν DES κατά την πρωτογενή αγγειοπλαστική σε STEMI δεν δικαιολογείται. Η απόφαση για τη χορήγηση παρατεταμένης DAPT > 12 μήνες σε ασθενείς με STEMI, εξατομικεύεται.

38 ΕΠΙΛΟΓΗ BEΛΤΙΣΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΗΣ DAPT ΣΤΟ STEMI O ΑΣΘΕΝΗΣ : IΣΧΑΙΜΙΚΟΣ - ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΤΟ STENT Η ΤΕΧΝΙΚΗ

39 ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ!!

40