Θεραπευτικά Διλιμματα ςτθν Αντιμετώπιςθ Αςκενών με Οξφ Καρδιοεμβολικό Εγκεφαλικό Επειςόδιο. Βζμμοσ Κ., Πακολόγοσ, MD, PhD, FESO Stroke Medicine

Transcript

1 Θεραπευτικά Διλιμματα ςτθν Αντιμετώπιςθ Αςκενών με Οξφ Καρδιοεμβολικό Εγκεφαλικό Επειςόδιο Βζμμοσ Κ., Πακολόγοσ, MD, PhD, FESO Stroke Medicine Stroke Division, Hellenic Cardiovascular Research Society

2 Σφγκρουςθ ςυμφερόντων Θα πρζπει να δθλϊςω ότι ζχω ςυμμετάςχει ςαν «advisory board, ςε πολυκεντρικζσ μελζτεσ ι ομιλίεσ με αμοιβι των εταιριϊν: BAYER, SANOFI, PFIZER, BOEHRINGER-INGELHEIM, ELPEN, GALENICA

3 Stroke classification (based on etiology) Atherosclerotic 15-30% Cardioembolic 18-33% Lacunar 17-25% Cryptogenic 12-37% Ischemic 80% Intracerebral 12-15% Subarachnoid 5-7% Hemorrhagic 20%

4 Κφριεσ αιτίεσ κανάτων ςτθν Ελλάδα το 2010 (World Health Rankings) % Νεοπλάςματα Εγκεφαλικά Στεφανιαία Νόςοσ 40%=6110 κάνατοι λόγω ΚΜ

5 One year survival in patients with first-ever stroke The Arcadia Stroke Registry Κενοτοπιϊδθ Ακθροςκλθρωτικά Αιμορραγίεσ Καρδιοεμβολικά Vemmos et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:

6 Diagnosis of Cardioembolic Stroke The presence of a potential cardioembolic source in the absence of cerebrovascular disease in a patient with a non-lacunar stroke Cerebral Embolism Task Force, 1989

7 Cardioembolic Sources High Risk Medium Risk Low / Unclear Risk Atrial fibrillation Recent anterior MI Mechanical valve Rheumatic mitral stenosis Thrombus / tumor Endocarditis LV hypokinesia / aneurysm Bioprostetic valve Congestive failure Cardiomyopathy Myxomatous MVP Patent foramen ovale Atrial septal aneurysm Spontaneous echo contrast

8 Cardiac sources of embolism (%) Cerebral Embolism The Athens Stroke Task Force (1986) Registry ( ) Atrial Fibrillation Coronary artery diseases 25 8 Acute MI 15 3 Ventricular wall abnormalities 10 5 Cardiac valve diseases 20 6 Rheumatic 10 3 Prosthetic 10 3 Other causes 10 8 Cardiogenic Embolism, Arch Neurol 1986 Vemmos K et all, Cerebrovasc Dis 2000

9 Οξφ Ιςχαιμικό Καρδιοεμβολικό ΑΕΕ Ποιεσ εξετάςεισ χρειαηόμαςτε επειγόντωσ πριν τθν είςοδο ςτα ΤΕΠ? ΗΚΓ CT scan Κορεςμόσ 02 γλυκόηθ, κερμοκραςία Εξετάςεισ αίματοσ Hct. PLTs, INR, aptt Troponin?

10 Ποία είναι τα βαςικά κλινικά και ακτινολογικά χαρακτθριςτικά των καρδιοεμβολικών ΑΕΕ? Ξαφνικι εμφάνιςθ Πρωινζσ ϊρεσ, ςυνικθσ δραςτθριότθτα Νευρολογικό ζλλειμμα μζγιςτο ςτθν ειςβολι Καρδιακι εςτία καρδιοεμβολισ Σαφισ περιοχι αγγειακισ κατανομισ ςτο CT/MRI

11 Υπάρχει ανάγκθ διερεφνθςθσ των 2o CT scan 5-7 ημέρα Καρδιοεμβολικών ΑΕΕ? ΕΠΕΙΓΟΝ CT sc κθ ή Ιζταιμικό έμθρακηο Κθ ζηελέτος MRI >50% US/αγγείων ηρατήλοσ <50% <50% US/καρδιάς Διαθωρακικό Αγγειογραθία DSA / MRA / CTA Holter καρδιακού ρσθμού κθ Έλεγτος θρομβοθιλίας κθ κθ US/καρδιάς Διαοιζοθάγειο

12 Treatments at the acute stage of ischemic strokes (evidence based A) Population: 1 million inhabitants (2 400 strokes / year) End-point: Death or dependence Events NTT Target Events avoided to avoid population avoided (1 000 pts 1 event (%) (1million inhabitants) treated) Aspirin % 23 (1.8%) rt-pa % 15 (1.2%) Stroke Unit % 120 (5.0%) Hankey G & Warlow C, Lancet. 1999;354(9188):

13 Πρωτόκολλα ενδονοςοκομειακισ αντιμετϊπιςθσ που εφαρμόηονται ςυνολικά από όλο το νοςοκομείο Οργάνωςθ Αντιμετϊπιςθσ

14 Ποίεσ παραμζτρουσ είναι ςωςτό να παρακολουκοφμε ςε ζνα οξφ Καρδιοεμβολικό ΑΕΕ? Νευρολογικι βαρφτθτα (κλίμακεσ NIH, SSS, GCS) Συνεχισ ΗΚΓραφικι τισ πρώτεσ τουλάχιςτον 48 ώρεσ Ιςτορικό καρδιοπάκειασ, αρρυκμιϊν, καρδιακισ ανεπάρκειασ, αςτακισ ΑΠ, πακολογικό ΗΚΓ, ςυμμετοχι τθσ νθςίδασ ςε ζμφρακτο Συνεχισ παρακολοφκθςθ τθσ οξυγόνωςθσ (pulse oxymetry) Μείωςθ επιπζδου ςυνείδθςθσ, αναπνευςτικισ δυςχζρειασ Αρτθριακι Πίεςθ ανά 2ωρο ι ςυνεχισ αυτόματθ τισ πρϊτεσ 48 ϊρεσ και ανά 3ωρο τθν 1θ εβδομάδα Θερμοκραςία ανά 3ωρο τουλάχιςτον Γλυκόηθ ςε υπεργλυκαιμία ανά 4-6 ϊρεσ Ηλεκτρολφτεσ ςε αςκενείσ που δεν ςιτίηονται Class I, Level of Evidence B

15 The European Stroke Organization Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008 Recommendations: thrombolysis Intravenous rt-pa (0.9 mg/kg BW, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischemic stroke (Class I, Level A) 50% των αςκενών που λαμβάνουν κρομβόλυςθ είναι καρδιοεμβολικά

16 60 yo men, past MI, Paroxysmal AF presented <2 hours from symptoms onset R hemiplegia, global aphasia (NIHSS score 25) CT Iv 115 min 70mg after symptoms alteplase onset 24 hours later NIHSS score 3

17 Number Needed to Treat to Benefit from IV TPA Across Full Range of Functional Outcomes Outcome NNT Normal/Near Normal 8.3 Improved 3.1 For every 100 patients treated with tpa, 32 benefit, 3 harmed Saver JL et al Stroke 2007; 38:

18 Number of Patients Who Benefit and Are Harmed per 100 Patients tpa Treated in Each Time Window Benefit Harm Lansberg et al, Stroke 2009

19 Πόςοσ είναι ο κίνδυνοσ τθσ εγκεφαλικισ αιμορραγίασ? (3-6%)

20 Μπορείτε να δώςετε κρομβόλυςθ ςε αςκενι με καρδιοεμβολικό ι άλλο ιςχαιμικό ΑΕΕ ςε ζνα κοινό κάλαμο? ΟΧΙ

21 Υπάρχουν άλλοι τρόποι ςιμερα διάνοιξθσ του αποφραχκζντοσ αγγείου? ΝΑΙ Συςκευζσ ενδοαυλικισ αφαίρεςθσ του κρόμβου

22 Mechanical Thrombectomy Devices MERCI PENUMBRA Old (<2000) SOLITAIRE TREVO New (>2000)

23 Basal angiogram with occlusion of middle cerebral artery Solitaire stent Castaño C et al. Stroke 2010;41:

24 Ποια είναι θ ςυνικθσ αντιμετώπιςθ αςκενών με καρδιοεμβολικό ΑΕΕ που δεν παίρνουν rt-pa? IV Normal saline cc/24h Aspirin (po 300 mg/24h τουλάχιςτον για 10 θμζρεσ) (Class I, Level of Evidence A) Isc LMWH ςε δόςθ πρόλθψθσ φλεβοκρόμβωςθσ (Class I, Level of Evidence A) Ανκυπερταςικά ςε αςκενείσ με ΑΠ >220/120 mmhg Σε πυρετό >37.5: iv ι po παρακεταμόλθ και ανάλογα αντιβιοτικά ΟΧΙ κακετιρεσ κφςτεωσ, LEVIN Test κατάποςθσ φδατοσ

25 Χορθγοφμε «full-dose» θπαρίνθ ςτθν οξεία φάςθ καρδιοεμβολικών και άλλων ιςχαιμικών ΑΕΕ? ΟΧΙ

26 Anticoagulants in Acute Ischemic Stroke Cochrane Database Syst Rev 2004: Meta-analysis Subcutaneous UFH at low or moderate doses Nadroparin Certoparin Tinzaparin Dalteparin Danaparoid IV 22 trials, anticoagulant therapy was associated: Nine fewer recurrent ischemic strokes per 1,000 patients treated (OR 0.76; 95% CI ) Nine more symptomatic intracranial hemorrhages per 1,000 (OR 2.52; 95% CI ) Subgroup analysis: Cardioembolism NO benefit

27 Anticoagulants in Acute Ischemic Stroke European and AHA Guidelines Ischaemic Stroke 2008 Recommendation Early administration of unfractionated heparin, low molecular weight heparin or heparinoids is not recommended for the treatment of patients with ischaemic stroke (Class I, Level A) Not preventing early recurrent stroke, Not halting neurological worsening, Not improving outcomes after acute ischemic

28 Αςκενισ με οξφ ιςχαιμικό ΑΕΕ λόγω Κολπικισ Μαρμαρυγισ Ποιοσ είναι ο κίνδυνοσ υποτροπισ τισ πρώτεσ θμζρεσ? Μικρόσ Stroke recurrence (811 cases) Inhospital 15 (1.8%) 14 days 22 (2.7%) 30 days 30 (3.7%) Αυτό μασ βοθκά ςτθ κακυςτζρθςθ ζναρξθσ αντιπθκτικισ αγωγισ Ntaios G, Vemmos K, Int J Cardiol. 2013

29 Ποια άλλα φάρμακα δεν πρζπει να δίδονται? Κορτικοειδι δεν ςυνιςτώνται (Class ΙΙI, Level of Evidence Α) Πιρακετάμθ (Class Ι, Level of Evidence Α) «Αγγειοβελτιωτικά», αγγειοδιαςταλτικά, οξυγονωτικά, κλπ

30 Πια είναι τα ςυνικθ αίτια επιδείνωςθσ των αςκενών με οξφ καρδιοεμβολικό ΑΕΕ? Λοιμώξεισ (αναπνευςτικοφ-ουροποιθτικοφ) Ανάπτυξθ εγκεφαλικοφ οιδιματοσ (2 θ -7 θ θμζρα) Αιμορραγικι μετατροπι του εμφράκτου Διαταραχζσ θλεκτρολυτών (νάτριο) Επιλθπτικζσ κρίςεισ

31 Σε ποιουσ αςκενείσ δίνουμε αποιδθματικά? Σε αςκενείσ με μεγάλα ζμφρακτα Εκτίμθςθ από Νευρολογικι βαρφτθτα Xορθγοφνται για 3-4 θμζρεσ iv μανιτόλθ ςε δόςθ περίπου 100cc X 4 (Class ΙΙI, expert opinion)

32 Πότε καλοφμε τον Νευροχειρουργό? Surgical decompressive therapy within 48 hours after symptom onset is recommended in patients up to 60 years of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A)

33 Χρειαηόμαςτε 2 θ Αξονικι Τομογραφία? ΝΑΙ Μζγεκοσ εμφράκτου και περιοχζσ που καταλαμβάνει Προγνωςτικοί λόγοι Αιμορραγικι μετατροπι εμφράκτου Θεραπευτικοί λόγοι

34 Τι είναι θ αιμορραγικι μετατροπι του εμφράκτου και ποια θ ςθμαςία τθσ? Αναπτφςςονται αιμορραγικά ςτοιχεία εντόσ του ιςχαιμικοφ εγκεφαλικοφ παρεγχφματοσ Συχνότερα ςυμβαίνει μεταξφ 3 θσ 7 θσ θμζρασ Καρδιοεμβολικά ζμφρακτα (25-70%) Κατά κανόνα δεν επθρεάηει τθν ζκβαςθ Σε μικρό ποςοςτό γίνεται αλθκζσ αιμάτωμα

35 Αιμορραγικι Μετατροπι Εμφράκτου (κολπικι μαρμαρυγι) 3 ώρεσ 5 θμζρεσ 45 θμζρεσ

36 Subtypes of haemorrhagic transformation 53% 38% ECASS classification The Athens Study n=385 3% 6% Fiorelli M et al. Stroke 1999;30:

37 Impact of Haemorrhagic transformation on early and late clinical outcome PH2 was associated with an increased risk: for deterioration at 24 hours after stroke onset (OR=18; 95%CI, 6 to 56 for death at 3 months (OR=11; 95% CI, 3.7 to 36) Fiorelli M et al. Stroke 1999;30:

38 Αν ο αςκενισ ζχει αιμορραγικό ζμφρακτο δίνουμε αντικρομβωτικά? Αςπιρίνθ ΝΑΙ Αντιπθκτικά? Εξαρτάται κυρίωσ από τα χαρακτθριςτικά του αςκενι (θλικία, βαρφτθτα ΑΕΕ, όφελοσ ζναντι κινδφνου, κλπ) Μζγεκοσ εμφράκτου και βακμό αιμορραγικισ μετατροπισ LMWH για πρόλθψθ φλεβοκρόμβωςθσ ςτθν πετεχειώδθ μορφι ΝΑΙ Full dose heparin ΌΧΙ No evidence based, experts opinion Κουμαρινικά: κακυςτζρθςθ τθσ ζναρξθσ

39 Ζναρξθ χοριγθςθσ κουμαρινικών ι νζων αντιπθκτικών Ιςχαιμικό ΑΕΕ και Κολπικι Μαρμαρυγι: Ζναρξθ αντιπθκτικισ αγωγισ 1-2 εβδομάδεσ αργότερα μετά το ΑΕΕ Πρώιμθ αγωγι (<7θμζρεσ): μπορεί να λάβουν αςκενείσ με μικρό ζμφρακτο χωρίσ αιμορραγικι μετατροπι ςτο CT Αντιπθκτικά μετά τισ 2 εβδομάδεσ: μποροφν να λάβουν αςκενείσ υψθλοφ κινδφνου αιμορραγικϊν επιπλοκϊν πχ μεγάλο ζμφρακτο Guidelines low evidence ι αυτοί που ζχουν ςθμαντικι αιμορραγικι μετατροπι

40 Πότε αρχίηουμε αντιπθκτικά μετά από καρδιοεμβολικό Ιςχαιμικό Εγκεφαλικό (warfarin / NOACs) No evidence based, experts opinion the day rule Transient ischaemic attack (TIA) after 1 day, Small, non-disabling infarct after 3 days, Moderate stroke after 6 days, Large infarcts involving large parts of the arterial territory will be treated not before 2 (or even 3) weeks. European Heart Rhythm Association Practical Guide, Δεν αναφζρονται κακόλου ςτο αιμορραγικό ζμφρακτο Europace (2013) 15,

41 Case-1 Stroke and AF: 6 days restart anticoagulation? Clinical: mild to moderate stroke (NIHSS=5) Πολλαπλά ζμφρακτα ςτθν οπίςκια κυκλοφορία (DWI images)

42 Case-1 Stroke severity should be based on imaging and clinical findings 4 days after Coumadin, INR=1.8 Day 10 PH-2

43 Συμπεραςματικά Τα καρδιοεμβολικά είναι τα ςυχνότερα και βαρφτερα ιςχαιμικά ΑΕΕ Η κολπικι μαρμαρυγι ευκφνεται ςιμερα για τα ¾ των καρδιοεμβολικϊν ΑΕΕ Στθν οξεία φάςθ γενικά αντιμετωπίηονται όπωσ και τα άλλα ιςχαιμικά Η ζγκαιρθ επαναιμάτωςθ τθσ εγκεφαλικισ βλάβθσ μειϊνει τθν αναπθρία των αςκενϊν Τα καρδιοεμβολικά αναπτφςςουν ςυχνά εγκεφαλικό οίδθμα και αιμορραγικι μετατροπι Δεν χορθγοφμε αντιπθκτικά Η ςυςτθματικι φροντίδα των αςκενϊν ςϊηει ηωζσ και μειϊνει τθν αναπθρία

44 Thank you for your attention