! Αγγειακό!Εγκεφαλικό!Επεισόδιο!! για!καρδιολόγους!! Αντιμετώπιση!στη!Μονάδα!Εντατικής!Θεραπείας! (Μονάδα(Αυξημένης(Φροντίδας)( '

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "! Αγγειακό!Εγκεφαλικό!Επεισόδιο!! για!καρδιολόγους!! Αντιμετώπιση!στη!Μονάδα!Εντατικής!Θεραπείας! (Μονάδα(Αυξημένης(Φροντίδας)( '"

Τελεσφόρος Ρόκας
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ! Αγγειακό!Εγκεφαλικό!Επεισόδιο!! για!καρδιολόγους!! Αντιμετώπιση!στη!Μονάδα!Εντατικής!Θεραπείας! (Μονάδα(Αυξημένης(Φροντίδας)( ' Κ.'Βέμμος,'' Παθολόγος' Stroke'Division,'Hellenic'Cardiovascular'Research'Society''

2 GENERAL!STROKE!MANAGEMENT! PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION PRIMARY PREVENTION SECONDARY PREVENTION ORGANISATION OF STROKE SERVICES ACUTE CARE COMPREHENSIVE REHABILITATION

Rates of acute vascular events in men and women in the OXVASC study' 'EpopulaGon'(91'106)'beteween'2002'and'2005E'' Event All cerebrovascular events combined All coronary vascular events All

3 Rates of acute vascular events in men and women in the OXVASC study' 'EpopulaGon'(91'106)'beteween'2002'and'2005E'' Event All cerebrovascular events combined All coronary vascular events All peripheral vascular events Total, n Men, rate Women, rate Total, rate rates are per 1000 population per year Rothwell PM et al. Lancet 2005

4 Age-specific rates of acute cerebrovascular and coronary vascular events in the Oxford,'UK' (OXVASC study) Stroke Coronary Age group N=889 rate N=827 rate or older rates are per 1000 population per year study included some participants under age of 45 Rothwell PM et al. Lancet 2005

5 Πρωτόκολλο αντιµετώπισης («επείγοντα», «ΤΕΠ») Οργανωµένο πρωτόκολλο αξιολόγησης και επείγουσας αντιµετώπισης που αφορά όλο το νοσοκοµείο Εφαρµογή του όλο το 24ωρο Εκτίµηση του ασθενή και απόφαση για θεραπεία <60 min από την άφιξη του ασθενή στο νοσοκοµείο Γιατρός «ΤΕΠ»: να γνωρίζει βασικές γνώσεις αντιµετώπισης και να έχει ενδιαφέρον για εγκεφαλικά επεισόδια Class I, Level of Evidence B

6 Ο!ασθενής!με!οξύ!ΑΕΕ!στα!επείγοντα! M5!έως!10min-! 1. Άμεση!προτεραιότητα!στην!εξέταση!όπως!και!στο!έμφραγμα! 2. Καρδιοαγγειακή!εξέταση:! Ακρόαση'καρδιάς,'αγγείων'τραχήλου,'ψηλάφηση'περιφερικών' αγγείων,'ακρόαση'πνευμόνων' Σφυγμός,'ΑΠ' 3. Νευρολογική!Κλινική!εξέταση! Φλοιώδη'σημεία'(αφασία,'ημιανοψία,'νοσοαγνωσία,'κλπ)' Εγκεφαλικές'συζυγίες,'(δυσαρθρία,'διπλωπία,'δυσκαταποσία,'κλπ)' Μυϊκή'ισχύς'και'αισθητικές'διαταραχές' Επίπεδο'συνείδησης'

7 Τμήμα!Επειγόντων ' Eβασικός'έλεγχοςE ΗΚΓ' CT scan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE' Κορεσμός'02' γλυκόζη,'θερμοκρασία' Εξετάσεις'αίματος' Ακτινογραφία'θώρακος'(?)'

8 Επείγοντα -διαγνωστική προσπέλαση- Φυαιολογικό Κριτήρια rt-pa <3h ΕΠΕΙΓΟΝ CT scan θροµβόλυση Εγκεφαλική αιµορραγία Υπαραχνοειδής αιµορραγία Νευροχειρουργική Εκτίµηση Συντηρητική θεραπεία Νευροχειρουργική Κλινική

9 Που'θα'νοσηλευθεί'ο'ασθενής'?

10 My dream stroke unit... transforms all strokes into TIAs with thrombolysis... is certified by the Swiss government... has an ambulance driver by the name of Michael Schumacher... has plenty of doctors and nurses... has Greek analysts... is paid for by the Bill Gates Foundation

11 Νοσηλεία!σε!Ειδικές!Μονάδες! Class I, Level of Evidence Α Μείωση!θνητότητας!18M28%! Μείωση!θνητότητας+βαρείας!ανικανότητας!29%! Stroke Unit Trialists Collaboration BMJ 1997;314:1151

12 Υπηρεσίες!σε!ασθενείς!με!ΑΕΕ!και!Μονάδες! Αντιμετώπισης!ΑΕΕ!M!Stroke!Units!! The European Stroke Organization-2008 Συστάσεις Συνιστάται'η'νοσηλεία'όλων'των'ασθενών'με'ΑΕΕ' σε'ειδικές'μονάδες'αντιμετώπισης'αεε'''''''' (Stroke'Units)' (Κατηγορία'I,'Επίπεδο'A)'' Τo'Σύστημα!Υγείας'θα'πρέπει'να'εξασφαλίζει'στους' ασθενείς'με'οξύ'αεε'την'παροχή'υψηλού'επιπέδου' φαρμακευτικής'και'χειρουργικής'αντιμετώπισης'και' θεραπείας' ''

13 Μονάδα!Εγκεφαλικών!Επεισοδίων!!!!Παρακολούθηση!Παραμέτρων Νευρολογικής!βαρύτητας'' '(κλίμακες'nih, SSS, GCS)' Συνεχής!ΗΚΓραφική!τις!πρώτες!τουλάχιστον!48!ώρες! 'Ιστορικό'καρδιοπάθειας,'αρρυθμιών,'καρδιακής'ανεπάρκειας,'' 'ασταθής'απ,'παθολογικό'ηκγ,'συμμετοχή'της'νησίδας'σε'έμφρακτο' Συνεχής!παρακολούθηση!της!οξυγόνωσης!(pulse!oxymetry)! 'Μείωση'επιπέδου'συνείδησης,'αναπνευστικής'δυσχέρειας' Αρτηριακή!Πίεση'' 'ανά'2ωρο'ή'συνεχής'αυτόματη'τις'πρώτες'48'ώρες'και'ανά'3ωρο'την'1η'εβδομάδα' ' Θερμοκρασίας'ανά'3ωρο'τουλάχιστον' Γλυκόζης!σε'υπεργλυκαιμία'ανά'4E6'ώρες' Ηλεκτρολυτών'σε'ασθενείς'που'δεν'σιτίζονται' Class I, Level of Evidence B

14 Πρωτόκολλο!Μονάδας! Εισαγωγή:!νοσηλευτικό!προσωπικό' Σύνδεση'με'το'monitor'(ΗΚΓ)' IV Normal saline cc/24h Εξετάσεις'αίματος''(ΓΑ,'ουρία,'κρεατινίνη,'INR, aptt)' Τίποτα'από'το'στόμα,'όχι'Levin' Αποφυγή'καθετήρων

15 Γιατροί!ΜΑΦ!εγκεφαλικών:!! καλές'γνώσεις'ερμηνείας'των'ct/mri'' σε'σχέση'με'την'κλινική'σημειολογία' θρόµβος

16 Μέθοδοι'επανασηράγγωσης Θρομβολυτική'Αγωγή' Μηχανικές'συσκευές

17 Όφελος µείωση αναπηρίας 37%

18 Οξεία φάση-θροµβόλυση The European Stroke Organization Guidelines for Management of Ischaemic Stroke 2008 Recommendations: thrombolysis Intravenous rtepa (0.9 mg/kg BW, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischemic stroke ' ' ' '(Class I, Level A) '

19 Thrombolysis and! Intracerebral Hemorrhage!(3M6%)

20 60 yo men, past MI, Paroxysmal AF presented <2 hours from symptoms onset' R hemiplegia, global aphasia (NIHSS score 25)! CT 115 Iv min 70mg after symptoms alteplase! onset!

21 24 hours later ' NIHSS score 3 Almost complete recovery'

22 Failure of iv rt-pa thrombolysis

23 Γιατί'οι'ασθενείς'με'βαρύ'ισχαιμικό'Εγκεφαλικό'δεν' ανταποκρίνονται'καλά'στην'θρομβολυτική'αγωγή'? Real-World Experience and a Call for Action' 127 patients with iv thrombolysis underwent further imaging to assess recanalization 21.25% patients had acute recanalization Distal ICA (4.4%) M1-MCA 21 of 65 (32.3%) M2-MCA 4 of 13 (30.8%) Basilar artery 1 of 25 (4%)' Bhatia R et al. Stroke 2010;41:

24 Rela{onship!of!recanaliza{on!with!good!outcome!at!! 3!months!in!different!groups! Bhatia R et al. Stroke 2010;41:

26 Πώς'μπορεί'να'βελτιωθεί'η'θεραπευτική' προσέγγιση'? Καλύτερη'αναγνώριση'των'ασθενών'που'θα' ανταποκριθούν'στη'θρομβόλυση' Μηχανικές'συσκευές'επαναγγείωσης

27 Schema{c!of!the!mismatch!model!for!defining! the!ischemic!penumbra! Kidwell, C. S. et al. Stroke 2003;34:

28 Patients selection for thrombolysis new imaging techniques' CT perfusion MRI DWI / PWI

29 Μηχανικές'συσκευές'(Stents)'

30 The Solitaire FR device (intracranial stent) Europe 2009, FDA approved April 2012

31 The TREVO system

32 Papanagiotou P, Roth C, Reith W et al. Circulation 2010

33 Intracranial Solitaire AB/FR stent that is fully recoverable rt-pa Interventional Neuroradiology, Saarland University Hospital, Homburg, Germany

34 Mechanical devices in acute stroke Device Recanalization rate Symptomatic ICH Good outcome (90 day) Mortality (90 day) Merci 68% 10% 36% 34% Penumbra 82% 11% 25% 33% Solitaire (stent) Trevo (stent) 67-91% 2-9% 50-58% 17-18% 90%? 57% 22%

35 Διαδερμικές'παρεμβατικές'τεχνικές'στην'οξεία' φάση'ισχαιμικών'εγκεφαλικών Εφαρμογή'σε'ασθενείς'με'βαρύ'ισχαιμικό'εγκεφαλικό' επεισόδιο'όπου'η'iv θρομβόλυση'συνήθως'αποτυχαίνει' Τα'αποτελέσματα'των'μελετών'φάσης'ΙΙ'είναι'ικανοποιητικά επιτυγχάνοντας'>80%'επανασηράγγωση' Αναμένονται'μελέτες'με'τυχαιοποίηση' Εφαρμογή'τους'σήμερα'μόνο'σε'ειδικές'περιπτώσεις'' Ίσως'είναι'οι'πιο'υποσχόμενες'μέθοδοι'για'βελτίωση'των' βαρέως'ασθενών'στην'οξεία'φάση''

36 Αγωγή!σε!ασθενείς!που!δεν!θα!πάρουν! θρομβόλυση!ή!2 ο!24ωρο!μετά!rt-pa!! Οδηγίες!γιατρών' IV Normal saline cc/24h' Aspirin (po 300 mg/24h τουλάχιστον'για'10' ημέρες)' ' ' ' '(Class'I,'Level'of'Evidence'A)' Isc LMWH σε'δόση'πρόληψης'φλεβοθρόμβωσης'(όχι' σε'αιμορραγία)'' ' '(Class'I,'Level'of'Evidence'A)' po στατίνες'(όπως'στο'έμφραγμα) Ανθυπερτασικά'σε'ασθενείς'με'ΑΠ'>220/120'mmHg σε'πυρετό'>37.5: iv ή'po παρακεταμόλη και' ανάλογα'αντιβιοτικά'

37 Σε!ποιους!ασθενείς!δίνουμε!αποιδηματικά!?!!!! Σε!ασθενείς!με!μεγάλα!έμφρακτα!ή!σχετικά! μεγάλη!αιμορραγία!(διάμετρο!>2!cm) Εκτίμηση!από!Νευρολογική!βαρύτητα! Αρχίζουμε!από!την!1 η!ημέρα!και! χορηγούνται!για!4m5!ημέρες iv μανιτόλη!σε!δόση!περίπου!100cc X 4!!!

of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A) Osmotherapy can be used

38 Οξύ εγκεφαλικό οίδηµα Ασθενείς που χρειάζονται χειρουργείο Surgical decompressive therapy within 48 hours after symptom onset is recommended in patients up to 60 years of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A) Osmotherapy can be used to treat elevated intracranial pressure prior to surgery if this is considered

39 Γενική!υποστηρικτική!αγωγή!! Πρώιμη!κινητοποίηση! Φυσιοθεραπεία!!(Class'I,'Level'of'Evidence'C)' Εκτίμηση!κατάποσης!προ!της!έναρξης!σίτιση!!!!!!!!!!!!!!!!!!(Class'I,'Level'of'Evidence'B)! Δεν!συνιστώνται! Κορτικοειδή' ' ' '(Class'ΙΙI,'Level'of'Evidence'' Πιρακετάμη ' ' '(Class'Ι,'Level'of'Evidenc' Συμπληρώματα'διατροφής'(Class'III,'Level'of'Evidence'B)'

40 Έχουμε!να!κάνουμε!τίποτα!άλλο!?! ΝΑΙ! Πρέπει'να'απαντηθεί'το'ερώτημα:'' Πως'έπαθε'εγκεφαλικό'ο'ασθενής'?' Ποιος'ήταν'ο'μηχανισμός'?' Εργαστηριακή'διερεύνηση'' Κατάταξη'σε'υποομάδες!βάση!του!αιτίου! Ασθενείς!με!εγκεφαλικό!πρέπει!να!διερευνώνται! όπως!και!οι!άλλοι!παθολογικοί!ή!νευρολογικοί! ασθενείς

41 Συνήθης διαγνωστική προσπέλαση 2o CT scan 5-7 ηµέρα ΕΠΕΙΓΟΝ CT sc κφ ή Ισχαιµικό έµφρακτο Κφ στελέχος MRI >50% US/αγγείων τραχήλου <50% <50% US/καρδιάς Διαθωρακικό Αγγειογραφία DSA / MRA / CTA Holter καρδιακού ρυθµού κφ Έλεγχος θροµβοφιλίας κφ κφ US/καρδιάς Διαοισοφάγειο

42 Stroke classification Atherosclerotic! 15-30%! (based on etiology) ' Cardioembolic 18-33% Lacunar 17-25% Cryptogenic 12-37% Ischemic 80% Intracerebral 12-15% Subarachnoid 5-7% Hemorrhagic 20%

43 Δευτερογενής Πρόληψη ισχαιµικών ΑΕΕ Πια είναι η αιτία του αρχικού ισχαιµικού ΑΕΕ? Κενοτοπιώδη Κρυπτογενή Kαρδιοεµβολικά Αθηροθρόµωση Ενδαρτηρεκτοµή Antiplatelet therapy Warfarin Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:

44 Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke European Stroke Organization Guidelines 2008 Recommendations -1 Patients should receive antithrombotic therapy (Class I, Level A) Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A) Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal alone, may be used (Class I, Level A)

45 Treatments!at!the!acute!stage!of!ischemic!strokes! (evidence based A) Population: 1 million inhabitants (2 400 strokes / year) End-point: Death or dependence Events NTT Target Events avoided to avoid population avoided (1 000 pts 1 event (%) (1million inhabitants) treated) Aspirin % 23 (1.8%) rt-pa % 15 (1.2%) Stroke Unit % 120 (5.0%) Early hemicraniectomy 4 Hankey G & Warlow C, Lancet. 1999;354(9188):

46 Οξύ Ισχαιµικό ΑΕΕ στην Ελλάδα σήµερα Δεν υπάρχουν Μονάδες Πιστοποιηµένες (ή έστω στους οργανισµούς των νοσοκοµείων) Δεν υπάρχουν Stroke Centers Η κατάσταση είναι ίδια στο Δηµόσιο και Ιδιωτικό τοµέα Λιγότερο από 1% των ασθενών λαµβάνουν θροµβόλυση Είναι η πρώτη χώρα στην Ευρωζώνη µε τη µεγαλύτερη θνητότητα 1 ου µηνός Ικανοποιητική είναι µόνο η διερεύνηση και η χρήση αντιαιµοπεταλιακών

Σχετικά έγγραφα

Θεραπευτική προσέγγιση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αξιολόγηση

Θεραπευτική προσέγγιση του ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Αξιολόγηση των στρατηγικών θεραπείας. Βέμμος Κ., Παθολόγος, MD, PhD, FESO Stroke Medicine Stroke Division, Hellenic Cardiovascular