ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ. (Πνευμονική Θρομβοεμβολική Νόσος )

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ. (Πνευμονική Θρομβοεμβολική Νόσος )"

Φῆλιξ Ευταξίας
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ (Πνευμονική Θρομβοεμβολική Νόσος )

2 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Ορισμός : Πνευμονική εμβολή αναφέρεται στη διεργασία της ενσφηνώσεως ενδογενούς ή εξωγενούς υλικού στην πνευμονική κυκλοφορία, με δυνητικό φάσμα συμπτωματολογίας που περιλαμβάνει θωρακικό πόνο υποξαιμία και ενίοτε θάνατο.

3 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ H απόσπαση μικρών ή μεγαλυτέρων τεμαχίων από το άκρον του σχηματιζομένου θρόμβου, τα οποία μεταφέρονται διά της ροής του αίματος και ενσφηνούνται σε απομεμακρυσμένα αγγεία. Ο εν λόγω μηχανισμός δίδει λαβή σε διεργασία στην οποία αποδίδω την ονομασία Εμβολή Virchow, RLK (1978) Cellular pathology special ed., John Churchill London, UK.

5 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Τί άλλαξε τα τελευταία 25 χρόνια; Η θνησιμότης των ασθενών που λαμβάνουν αγωγή για την πνευμονική εμβολή μειώθηκε από το 8% στο 5% N Engl J Med 1992;326, JAMA 1998;279,

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ πηγή εμβόλων Εν τω βάθει φλέβες κάτω άκρων (γαστροκνημία, ιγνυακή, μηριαία, λαγόνιος ) 90% Φλέβες πυέλου (θρόμβοι απλοί ή σηπτικοί τοκετός,

6 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ πηγή εμβόλων Εν τω βάθει φλέβες κάτω άκρων (γαστροκνημία, ιγνυακή, μηριαία, λαγόνιος ) 90% Φλέβες πυέλου (θρόμβοι απλοί ή σηπτικοί τοκετός, επεμβάσεις, ν. προστάτου) Μικρομόρια με πρόσβαση στο φλεβικό σύστημα (παράσιτα, ιστικά υπολείμματα, υγρά σταγονίδια αμνιακό υγρό, αέρας, ίνες βάμβκος σε τοξικομανείς)

7 ΤΡΙΑΣ ΤΟΥ VIRCHOW Φλεβόσταση Υπερπηκτικότης Κάκωση του ενδοθηλίου

8 Κλινικές οντότητες που προδιαθέτουν σε φλεβοθρόμβωση Στάση Ακινησία Κλινοστατισμός Γενική Αναισθησία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Προηγηθέν ιστορικό φλοβοθρομβώσεως Υπερπηκτικότης Κακοήθεια Αντίσωμα αντικαρδιολιπίνης Νεφρωτικό σύνδρομο Οιστρογόνα Ανεπάρκεια πρωτεϊνης C και S Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ Κάκωση του ενδοθηλίου Τραύμα, χειρουργική επέμβαση

9 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΑΚΟΛΟΥΘΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Εκταση αποφράξεως αγγειακού δικτύου, μέγεθος των αποφρασσομένων αγγείων, και φύση του εμβόλου Η προ της εμβολής κατάσταση του καρδιοαναπνευστικού Δευτεροπαθείς συνέπειες του εμβολισμού Απελευθέρωση σεροτονίνης και ισταμίνης Αρτηριακή υποξαιμία και διέγερση των χημειουποδοχέων

10 ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ Massive acute PE Acute right ventricular failure Stroke volume decrease Cardiac output decrease Hypotension Syncope, cardiac arrest, or recovery

11 ΟΞΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑ Εκτεταμένη Οξεία Π E Οξεία κάμψη δεξιάς κοιλίας Μείωση όγκου παλμού Μείωση καρδιακής παροχής Υπόταση Λιποθυμία, ασυστολία, ή ανάρρωση

12 Δύσπνοια : Δυσχερής αναπνοή Αναπνοή, η οποία φυσιολογικώς είναι υποσυνείδητος διεργασία, γίνεται ενσυνείδητα 1. Είναι υποκειμενικό αίσθημα και δύσκολα περιγράφεται 2. Είναι δύσκολη η ποσοτική της αντικειμενοποίηση Πηγή δυσκολιών επεξεργασία ερεθισμάτων από Κ.Ν.Σ. ερμηνεία της αισθήσεως

13 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΑΚΟΛΟΥΘΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Αναπνευστικό Ταχύπνοια ( X, ερεθιστικοί υποδοχείς, υποδοχείς j ) Vd Va Σύσπαση τελικών βρογχιολίων Απελευθέρωση αγγειοδραστικών ουσιών από αιμοπετάλια και μαστοκύτταρα υποκαπνία

14 Κυκλοφορικό ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΑΚΟΛΟΥΘΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Αιμοδυναμικές διαταραχές βάσει μεγέθους θρόμβου και αποφρασσομένου αγγείου Προγενεστέρα νόσος καρδιοαναπνευστικού Σύστημα : χαμηλών αντιστάσεων υψηλής ενδοτικότητος

15 ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΣΥΝΑΚΟΛΟΥΘΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Κυκλοφορικό - ELW πνευμονικό οίδημα

16 Πνευμονική Θρομβοεμβολική Νόσος Φυσική πορεία Οργάνωση Λύση Ενσωμάτωση στο αγγειακό τοίχωμα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Κλινική εικόνα Εκτεταμένη απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας από μεγάλο έμβολο που ενσφηνούται σε κεντρικό κλάδο και παρακωλύει την αιματική ροή Εμβολο που συνοδεύεται από

17 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Κλινική εικόνα Εκτεταμένη απόφραξη της πνευμονικής αρτηρίας από μεγάλο έμβολο που ενσφηνούται σε κεντρικό κλάδο και παρακωλύει την αιματική ροή Εμβολο που συνοδεύεται από πνευμονικό έμφρακτο Εμβολο χωρίς έμφρακτο, το συνηθέστερο, με μικροτέρου βαθμού αγγειακή απόφραξη Σύνδρομο αλλεπαλλήλων εμβολικών επεισοδίων κλινικώς αδιάγνωστα που οδηγούν σε πνευμονική υπέρταση

18 Εκτεταμένη Aπόφραξη Πνευμονικής (Acute Massive Occlusion) υπόταση (shock) Ωχρότητα, αδυναμία, απάθεια, εφίδρωση, ναυτία, ολιγουρία ταχύπνοια ταχυκαρδία Νεκροτομικώς : μεγάλο έμβολο στον διχασμό της πνευμονικής και παρακώλυση της αιματικής ροής σε δύο τουλάχιστον λοβαίους κλάδους

19 Εκτεταμένη Aπόφραξη Πνευμονικής

20 Εκτεταμένη Aπόφραξη Πνευμονικής (Acute Massive Occlusion) υπόταση (shock) Ωχρότητα, αδυναμία, απάθεια, εφίδρωση, ναυτία, ολιγουρία ταχύπνοια ταχυκαρδία Νεκροτομικώς : μεγάλο έμβολο στον διχασμό της πνευμονικής και παρακώλυση της αιματικής ροής σε δύο τουλάχιστον λοβαίους κλάδους

21 Εμβολή με πνευμονικό έμφρακτο ταχύπνοια πλευριτικός πόνος ανησυχία πυρετός εφίδρωση αιμόπτυση δύσπνοια

22 Πνευμονική Εμβολή χωρίς Πνευμονικό Εμφρακτο Κλινική εικόνα ανεξήγητη ταχύπνοια δύσπνοια συνοδευομένη από ανησυχία και οπισθοστερνικό αίσθημα βάρους ταχυκαρδία Ευρήματα από τη φυσική εξέταση : λίαν πτωχά Ακτινογραφία Θώρακος : κ. φ. και σπάνια διαγνωστική

23 Κλινική Συμπτωματολογία και σημειολογία σε 117 ασθενείς με πνευμονική εμβολή χωρίς προυπάρχουσα καρδιοαναπνευστική νόσο Συμπτώματα % ασθενών Κλινικά σημεία % ασθενών Δύσπνοια 73 Ταχύπνοια(>20/ min 70 Πλευριτικός πόνος 66 Υγροί ρόγχοι 51 Βήχας 37 Ταχυκαρδία > 100 /min 30 Οίδημα κάτω ακρων 26 S4 24 Πόνος κάτω άκρων 26 P2 23 Αιμόπτυσις 13 Θρόμβωση εν τω βάθει φλεβών Αίσθημα παλμών 10 Πυρετός > 38,5 0 C 7 Συρίττουσα αναπνοή (wheezing) 11 9 Εφίδρωση 11 Στηθαγχοειδής πόνος 4 Ήχος τριβής 3 Chest 100:598, 1991

24 Diagnostic Tests for PE Tests Initial Report Confirming Report * Chest radiograph Kohlman, Hampton and Castleman, Westermark, ECG McGinn and White, Szucs et al, Durant et al, Arterial blood gases Robin et al, Szucs et al, Pulmonary angiography Robb and Steinberg, Williams et al, Aitchison and McKay, Lung scans Wagner et al, Fred et al, FSP/D-dimer Wilson et al, Rickman et al, Echocardiography Steckley et al, Kasper et al, Chest CT scan Sinner, Remy-Jardin et al,

25 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Ακτινογραφία θώρακος πλευριτική συλλογή ακτινοσκιερότης βάσεων ανύψωση ημιδιαφράγματος ατελεκτασία πύκνωση ολιγαιμία συστοίχως του εμβόλου (σ. Westermark) σ. Hampton

26 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Ακτινογραφία θώρακος

27 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Ηλεκτροκαρδιογράφημα : Το 70% των ασθενών με πνευμονονική εμβολή έχουν ΗΚΓκές αλλοιώσεις. ( T, ST, RAD) δεν είναι όμως ειδικές της νόσου 1/3 των ασθενών S 1 Q 3 T 3.

28 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Αέρια αρτηριακού αίματος Κυάνωση JAMA 1935;104, ΗbO 2 Sat 34% - 90% N Engl J Med 1960;262, pao 2 < 80 mmhg N Engl J Med 1964;270, Ann Intern Med 1971;74, Φυσιολογικό pao 2 ή φυσιολογικό σπινθηρογράφημα αποκλείουν την διάγνωση της οξείας πνευμονικής εμβολής

29 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Πνευμονική αγγειογραφία απόφραξη των σκιαγραφουμένων αρτηριών (cutoffs) κεντρικό έλλειμμα με περιμετρική σκιαγράφηση πέριξ του εμβόλου

30 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Πνευμονική αγγειογραφία

31 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Αιμάτωση Αερισμός Σπινθηρογράφημα αιματώσεως/ αερισμού 131 Ι ραδιοσημασμένα μακρομόρια αλβουμίνης ενίενται ενδοφλεβίως. Έλλειμμα αιματώσεως (ανάγγειος περιοχή) Συσχέτιση με ακτ/φία θώρακος

32 Diagnostic Tests for PE Tests Initial Report Confirming Report * Chest radiograph Kohlman, Hampton and Castleman, Westermark, ECG McGinn and White, Szucs et al, Durant et al, Arterial blood gases Robin et al, Szucs et al, Pulmonary angiography Robb and Steinberg, Williams et al, Aitchison and McKay, Lung scans Wagner et al, Fred et al, FSP/D-dimer Wilson et al, Rickman et al, Echocardiography Steckley et al, Kasper et al, Chest CT scan Sinner, Remy-Jardin et al,

33 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Διάγνωση Αξονική τομογραφία θώρακος (spiral volumetric CT/ SVCT) Συσχέτιση με αγγειογραφία : ευαισθησία 100% ειδικότητα 96% Λοβαίοι και τμηματικοί κλάδοι της πνευμονικής αρτηρίας o.k. Υποτμηματικοί?? Radiology 1992;185,

34 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη και συναφή παράγωγα Δόση : 80 U/kg I.V. εφ άπαξ και 18U/kg/hr (APTT = τιμές μάρτυρος) εναλλακτικώς χρήση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους Κουμαρινικά παράγωγα (Warfarin) αμέσως ( υποκατάσταση 5η ημέρα ø παράγοντος ΙΙ (θρομβίνης) οργάνωση θρόμβου)

35 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ Τοποθέτησις φίλτρου στην κάτω κοίλη Θρομβολυτική θεραπεία ουροκινάση στρεπτοκινάση ανασυνδυασμένο ιστικό πλασμινογόνο ( t-pa)

Σχετικά έγγραφα

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή

Πνευμονική εμβολή. Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Πνευμονική εμβολή Ενότητα 10: Πνευμονική εμβολή Κωνσταντίνος Σπυρόπουλος, Καθηγητής Κυριάκος Καρκούλιας, Επίκουρος Καθηγητής Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής Σκοποί ενότητας Διάγνωση της πνευμονικής