Η ΤΜΒΟΛΗ ΣΗ ΗΚΓ/θηθα ΤΓΥΡΟΝΙΜΔΝΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΔΙΚΟΝΙΗ Gated SPECT ΣΗ ΓΙΔΡΔΤΝΗΗ ΣΗ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟΤ

Transcript

1 ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΗ ΔΠΙΣΗΜΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΜΗΜΑ ΙΑΣΡΙΚΗ ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΑΚΟ ΓΔΝΙΚΟ ΝΟΟΚΟΜΔΙΟ ΠΑΣΡΧΝ ΚΛΙΝΙΚΟ ΔΡΓΑΣΗΡΙΟ ΠΤΡΗΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ ΓΙΔΤΘΤΝΣΗ: ΚΑΘΗΓΗΣΗ Γ.Ι. ΑΠΟΣΟΛΟΠΟΤΛΟ Η ΤΜΒΟΛΗ ΣΗ ΗΚΓ/θηθα ΤΓΥΡΟΝΙΜΔΝΗ ΣΟΜΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΠΔΙΚΟΝΙΗ Gated SPECT ΣΗ ΓΙΔΡΔΤΝΗΗ ΣΗ ΣΔΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΟΤ ΧΣΗΡΙΑ Δ. ΑΛΔΞΙΟΤ ΠΤΡΗΝΙΚΟ ΙΑΣΡΟ ΓΙΓΑΚΣΟΡΙΚΗ ΓΙΑΣΡΙΒΗ ΠΑΣΡΑ,

2 ΜΔΛΗ ΣΡΙΜΔΛΟΤ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΙΚΗ ΔΠΙΣΡΟΠΗ Παύινο Ι. Βαζηιάθνο Δπηβιέπσλ, Οκφηηκνο Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Γεκήηξηνο Απνζηνιόπνπινο Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Γεκήηξηνο Αιεμόπνπινο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Αζελψλ ΜΔΛΗ ΔΠΣΑΜΔΛΟΤ ΔΞΔΣΑΣΙΚΗ ΔΠΙΣΡΟΠΗ Παύινο Ι. Βαζηιάθνο Δπηβιέπσλ, Οκφηηκνο Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Γεκήηξηνο Απνζηνιόπνπινο Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Γεκήηξηνο Αιεμόπνπινο Καζεγεηήο Καξδηνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Αζελψλ Νηθόιανο Καξακάλνο Καζεγεηήο Βηνρεκείαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Παλαγηώηεο Γεσξγνύιηαο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο Πέηζαο Θεόδσξνο Καζεγεηήο Αθηηλνινγίαο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ Καγθάδεο Γεώξγηνο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Ηαηξηθήο Φπζηθήο Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ 2

3 Σηοσς γονείς μοσ, ζηον αδερθό μοσ και ζε όζοσς πρεζβεύοσν «Τα αγαθά κόποις κηώνηαι» 3

4 Δπραξηζηίεο Ζ παξνχζα δηδαθηνξηθή δηαηξηβή μεθίλεζε ζην Δξγαζηήξην Ππξεληθήο Ηαηξηθήο ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Παηξψλ, «Παλαγία ε Βνεζεία» θαη νινθιεξψζεθε ζε ζπλεξγαζία κε ην Δξγαζηήξην Ππξεληθήο Ηαηξηθήο ηνπ Παλεπηζηεκηαθνχ Γεληθνχ Ννζνθνκείνπ Λάξηζαο. Γηα ηελ νινθιήξσζε απηήο ηεο δηαηξηβήο έρνπλ ζπκβάιιεη πνιινί αμηφινγνη άλζξσπνη κε ηνπο νπνίνπο είρα ηελ ηηκή θαη ηε ραξά λα ζπλεξγαζηψ. Πξσηίζησο ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ κέζα απφ ηελ θαξδηά κνπ ηνλ Δπηβιέπνληά κνπ, Οκφηηκν Καζεγεηή Ππξεληθήο Ηαηξηθήο, θ. Παχιν Η. Βαζηιάθν γηα ηελ ακέξηζηε αγάπε, εθηίκεζε θαη εκπηζηνζχλε πνπ έδεημε ζην πξφζσπφ κνπ φια απηά ηα ρξφληα, ηφζν σο εηδηθεπφκελε ηαηξφ φζν θαη σο ππνςήθηα δηδάθησξ. Ήηαλ πάληα ζην πιεπξφ κνπ ζε θάζε κνπ πξνζπάζεηα θαη ζε θάζε δχζθνιε ζηηγκή, θξφληηδε λα κε ζπλεηίδεη θαη λα κε θαζνδεγεί, λα κνπ πξνζθέξεη ηηο γλψζεηο ηνπ θαη ηελ εκπεηξία ηνπ ηφζν γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε απηήο ηεο εξγαζίαο φζν φκσο θαη γηα ηελ επαγγεικαηηθή κνπ πνξεία. Γηα κέλα είλαη κεγάιε ηηκή θαη ραξά πνπ ζπλεξγάζηεθα καδί ηνπ θαη ζα ηνλ επγλσκνλψ γηα πάληα. Έλα κεγάιν επραξηζηψ ζα ήζεια λα απεπζχλσ ζηνλ Γηεπζπληή ηνπ Δξγαζηεξίνπ Ππξεληθήο Ηαηξηθήο ηνπ Π.Γ.Ν.Παηξψλ, θαη θαζήγεηε θ. Γεκήηξην Απνζηνιφπνπιν, ν νπνίνο ζηάζεθε επίζεο κε εηιηθξίλεηα θαη αγάπε δίπια κνπ ζηε κέρξη ηψξα πνξεία κνπ. Ήηαλ πάληα δηαζέζηκνο λα πξνζθέξεη ηηο γλψζεηο θαη ηελ εκπεηξία ηνπ θαη πάληα κε δηαθξηηηθφ ηξφπν θξφληηδε λα κε ζπκβνπιεχεη, λα κε ελζαξξχλεη θαη λα κνπ δείρλεη ηα θψηα γηα ηελ επίηεπμε θάζε ζηφρνπ. Θα ήζεια επίζεο λα επραξηζηήζσ ηνλ θ. Αιεμφπνπιν Γεκήηξην, θαζεγεηή Καξδηνινγίαο, ν νπνίνο κνπ πξνζέθεξε θάζε επηζηεκνληθή βνήζεηα θαη ν νπνίνο ζηήξημε ηα αξρηθά βήκαηα ηεο παξνχζαο δηαηξηβήο. Νηψζσ απέξαληε επγλσκνζχλε απέλαληη ζηνλ αλαπιεξσηή θαζεγεηή θαη δηεπζπληή ηνπ Δξγαζηεξίνπ Ππξεληθήο Π.Γ.Ν.Λάξηζαο, θ. Παλαγηψηε Γεσξγνχιηα πνπ απφ ηνλ Απξίιην ηνπ 2014, φληαο λέν κέινο ηνπ εξγαζηεξίνπ ζηεξίδεη έκπξαθηα ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε θάζε κνπ πξνζπάζεηα. Ο ξφινο ηνπ γηα ηελ νινθιήξσζε ηεο παξνχζαο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο ππήξμε θάηη παξαπάλσ απφ θαζνξηζηηθφο. Σνλ επραξηζηψ ζεξκά πνπ κνπ επέηξεςε λα ρξεζηκνπνηήζσ πιηθφ ηνπ εξγαζηεξίνπ γηα ηελ παξνχζα δηαηξηβή θαη κε θαζνδήγεζε κε ηνλ θαιχηεξν δπλαηφ ηξφπν ζηε ζπγγξαθή θαη δεκνζίεπζε ηνπ άξζξνπ. Οπνηαδήπνηε ψξα θαη ζηηγκή ήηαλ πξφζπκνο 4

5 λα κε αθνχζεη, λα κνπ πξνζθέξεη ηηο ζπκβνπιέο ηνπ, ηηο γλψζεηο θαη ηελ εκπεηξία ηνπ θαη λα θάλεη φηη ήηαλ θαιχηεξν δπλαηφ γηα λα έξζεη εηο πέξαο ε παξνχζα εξγαζία. Θα ήζεια λα επραξηζηήζσ κέζα απφ ηελ θαξδηά κνπ, ηνλ αμηφινγν άλζξσπν θαη εξεπλεηή, ηνλ θαζεγεηή Βηνρεκείαο θαη αληηπξχηαλε Παλεπηζηεκίνπ Παηξψλ, θ. Καξακάλν Νηθφιαν, αθελφο κελ γηα ηηο πνιχηηκεο ζπκβνπιέο ηνπ ψζηε λα κπνξέζεη λα νινθιεξσζεί ε παξνχζα δηαηξηβή θαη αθεηέξνπ πνπ δέρζεθε λα ζπκκεηάζρεη ζηελ Δπηακειή Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή. Δπίζεο, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνπο θ. Πέηζα Θεφδσξν θαη θ. Καγθάδε Γεψξγην πνπ δερηήθαλε κε ηε ζεηξά ηνπο λα ζπκκεηάζρνπλ ζηελ Δπηακειή Δμεηαζηηθή Δπηηξνπή. Οθείισ πάξα πνιιά ζηνλ επίθνπξν θαζεγεηή Ηαηξηθήο Φπζηθήο, Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο θ. Σζνχγθν Ησάλλε, πνπ πάληα κε ην ρακφγειν θαη κε ην δηθφ ηνπ, μερσξηζηφ ηξφπν θξφληηδε λα κε ελζαξξχλεη θαη λα κνπ πξνζθέξεη θάζε δπλαηή επηζηεκνληθή βνήζεηα. Σνλ εθηηκψ απεξηφξηζηα σο άλζξσπν θαη σο επηζηήκνλα, θαη ηνλ επραξηζηψ ζεξκά πνπ ζηεξίδεη ηα ηειεπηαία ρξφληα θάζε κνπ πξνζπάζεηα. Έλα κεγάιν επραξηζηψ ζα ήζεια λα απεπζχλσ ζηνλ Ππξεληθφ Ηαηξφ, θ. Αγγειίδε Γεψξγην, θαζψο ε ζπλεηζθνξά ηνπ ζηε δεκνζίεπζε ηεο παξνχζαο εξγαζίαο ήηαλ πνιχηηκε. Σνλ επραξηζηψ πνιχ γηα ηνλ πξαγκαηηθφ δήιν πνπ επέδεημε, γηα ηε ζπλεξγαζία θαη γηα ην ρξφλν πνπ αθηέξσζε ψζηε λα επηηεπρζεί ε ζπγγξαθή ελφο άξηηνπ θαη πιήξεο επηζηεκνληθνχ θεηκέλνπ. Θα ήζεια επίζεο λα επραξηζηήζσ ηνπο επηκειεηέο ηνπ εξγαζηεξίνπ Ππξεληθήο Ηαηξηθήο Π.Γ.Ν. Παηξψλ, θ. Γηαλλάθελα Κσλζηαληίλν, θ. ππξηδσλίδε Σξχθσλα θαη ηνλ θ. Λαθηψηε Βειηζζάξην γηα ηελ εθηίκεζε πνπ έρνπλ δείμεη ζην πξφζσπφ κνπ φια απηά ηα ρξφληα θαη ηελ ακέξηζηε ζηήξημε ζε θάζε κνπ πξνζπάζεηα θαζψο θαη ζηελ παξνχζα εξγαζία. Απφ ην εξγαζηήξην Παηξψλ ζα ήζεια αθφκε λα επραξηζηήζσ ηελ θ. Μειίζηα Διέλε θαη ηνλ θ. θνχξα Θεφδσξν, πνπ πάληα ήηαλ δηαζέζηκνη λα κνπ πξνζθέξνπλ νπνηαδήπνηε βνήζεηα θη αλ ρξεηάζηεθα. Δπίζεο, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ ηνπο λεφηεξνπο ζπλεξγάηεο κνπ, απφ ην εξγαζηήξην Ππξεληθήο Ηαηξηθήο ηνπ Π.Γ.Ν. Λάξηζαο, ηελ θα Βαινηάζηνπ Βαξβάξα θαη ηνλ θ. Φεκάδα Γεκήηξην γηα ηελ πξνζπκία ηνπο λα κνπ πξνζθέξνπλ ηηο γλψζεηο, ηελ εκπεηξία ηνπο θαη ηηο ζπκβνπιέο ηνπο ηφζν ζηελ άζθεζε ησλ θαζεκεξηλψλ θαζεθφλησλ φζν θαη ζηελ πεξάησζε ηεο παξνχζαο εξγαζίαο θαζψο θαη ζηε ζπγγξαθή ησλ πην πξφζθαησλ αλαξηεκέλσλ αλαθνηλψζεσλ ζε ζπλέδξηα. Δπίζεο, ζα ήζεια λα επραξηζηήζσ θάπνηα κέιε ηεο εηαηξείαο GE Healthcare, ηα νπνία θξφληηζαλ λα κνπ παξέρνπλ γηα έλα κήλα ην ινγηζκηθφ πνπ ήηαλ απαξαίηεην ψζηε λα γίλνπλ νη θαηάιιειεο κεηξήζεηο θαη 5

6 δηνξζψζεηο ζηε κειέηε καο θαη έηζη λα κπνξέζεη λα γίλεη δεθηφ ην άξζξν πξνο δεκνζίεπζε. Αθφκε, ζηελ πξνζπάζεηά κνπ απηή ζπλέβαιαλ θάπνηνη θίινη, παξέρνληαο κεγάιε ςπρνινγηθή ππνζηήξημε. Δπραξηζηψ κέζα απφ ηελ θαξδηά κνπ ηελ θ. ίλε Υξηζηίλα φρη κφλν γηα ηε ζπκπαξάζηαζε πνπ κνπ παξείρε, αιιά θπξίσο γηα ηελ πνιχηηκε ζπλεηζθνξά ηεο ζηε γισζζηθή επηκέιεηα θαη κνξθνπνίεζε ηνπ παξφληνο θεηκέλνπ. Δπίζεο, ζα ήζεια λα μερσξίζσ ηελ θ. Καηζανχλε Ησάλλα, ε νπνία ηνλ ηειεπηαίν ρξφλν κε έρεη αγθαιηάζεη ζαλ παηδί ηεο θαη κνπ παξέρεη ακέξηζηε ςπρνινγηθή ζπκπαξάζηαζε. Σελ εθηηκψ θαη ηελ επραξηζηψ πνιχ, γηα φια φζα έρεη θάλεη γηα κέλα. Σέινο, δελ κπνξψ λα εθθξάζσ κε ιφγηα ηελ ακέξηζηε αγάπε θαη ηελ εθηίκεζε πνπ ληψζσ γηα ηνπο γνλείο κνπ θαη ηνλ αδεξθφ κνπ, πνπ πάληα θξφληηδαλ θαη θξνληίδνπλ κέρξη ζήκεξα, λα κνπ παξέρνπλ φια ηα απαξαίηεηα εθφδηα (πλεπκαηηθά θαη πιηθά) ψζηε λα επηηχρσ θάζε επηζπκία θαη ζηφρν κνπ. Σνπο επραξηζηψ κέζα απφ ηελ θαξδηά κνπ, εχρνκαη λα είλαη πάληα θαιά θαη ειπίδσ λα θαλψ αληάμηα ζε φζα κνπ έρνπλ πξνζθέξεη... Σωηηπία Ε. Αλεξίος 6

7 Πεξηερόκελα Γεληθό Μέξνο... 9 Α. Κπθινθνξηθφ χζηεκα... 9 Α.1 ηνηρεία Αλαηνκίαο... 9 Α. 1α Αηκάησζε ηεο θαξδηάο Α. 2 Φπζηνινγία ηεο θαξδηάο Α. 2α Δηζαγσγηθά ζηνηρεία Α. 2β Καξδηαθφο Μπο Α. 2γ Γπλακηθφ ελέξγεηαο δηέγεξζε Α. 2δ Καξδηαθφο Κχθινο Α. 2ε Καξδηαθή Παξνρή Α. 3 ηεθαληαία Νφζνο Α. 3α Δηζαγσγηθά ζηνηρεία Α. 3β Αηηηνπαζνγέλεζε Α. 3γ Παζνγέλεζε αζεξσκάησζεο Α. 3δ Πξνδηαζεζηθνί Παξάγνληεο αζεξσκάησζεο Α. 3ε ηεθαληαία ξνή-κπνθαξδηαθή ηζραηκία Α. 3ζη Κιηληθέο εθδειψζεηο ζηεθαληαίαο λφζνπ Α. 3δ Ηζηνξηθφ θαη αληηθεηκεληθή εμέηαζε Α. 3ε Δξγαζηεξηαθά επξήκαηα-δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο...29 Β. Ππξεληθή Ηαηξηθή-Ππξεληθή Καξδηνινγία Β. 1α Ηζηνξηθά ηνηρεία Β. 1β πζηήκαηα απεηθφληζεο ζηελ Ππξεληθή Ηαηξηθή Β. 1γ Τπνινγηζηηθή ηνκνγξαθία εθπνκπήο κνλήξνπο Φσηνλίνπ Β. 1δ. Σνκνγξαθία εθπνκπήο πνδηηξνλίσλ Β. 2. πηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ Β. 2α Δηζαγσγή Β. 2β Δλεκέξσζε αζζελνχο Β. 2γ Ραδηνθάξκαθα Β. 2δ Μπνθαξδηαθή θφξηηζε (stress tests) B. 2ε Πξσηφθνιια απεηθφληζεο Β. 2ζη Λήςε εηθφλσλ Β. 2δ Δξκελεία εηθφλσλ

8 Β. 2 ε Κιηληθή ρξεζηκφηεηα ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ...80 Δηδηθό Μέξνο Γ. 1 Δηζαγσγή-θνπφο Γ. 2 Τιηθφ θαη κέζνδνη Γ. 2α Αζζελείο Γ. 2β Πξσηφθνιια θφξηηζεο Γ. 2γ Gated-SPECT Απεηθφληζε Γ. 3 ηαηηζηηθή Αλάιπζε Γ. 4 Απνηειέζκαηα Γ. 5 πδήηεζε απνηειεζκάησλ Γ. 6 Πεξηνξηζκνί ηεο παξνχζαο κειέηεο Γ. 7 πκπεξάζκαηα Πεξίιεςε Summary Βηβιηνγξαθία

9 ΓΔΝΙΚΟ ΜΔΡΟ Α. ΚΤΚΛΟΦΟΡΙΚΟ ΤΣΗΜΑ Σν θπθινθνξηθφ ή αγγεηαθφ ζχζηεκα είλαη έλα ζπλερέο αγγεηαθφ δίθηπν, ην νπνίν πξαγκαηνπνηεί ηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο θαη ηεο ιέκθνπ ζηνλ νξγαληζκφ. Κχξηεο ιεηηνπξγίεο ηνπ είλαη ε κεηαθνξά νμπγφλνπ θαη ζξεπηηθψλ νπζηψλ ζηνπο ηζηνχο, ε απνθνκηδή θαη απνκάθξπλζε άρξεζησλ πξντφλησλ, ε ξχζκηζε ηεο ζεξκνθξαζίαο, ε άκπλα ηνπ νξγαληζκνχ θαη γεληθά ε δηαηήξεζε ελφο θαηάιιεινπ εζσηεξηθνχ πεξηβάιινληνο γηα ηελ επηβίσζε θαη ηε ζσζηή ιεηηνπξγία ησλ θπηηάξσλ θαη ησλ ηζηψλ. Απαξηίδεηαη απφ δχν κέξε: α) αηκνθόξν ή θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα, ην νπνίν απνηειείηαη απφ ηελ θαξδηά θαη ηα αηκνθφξα αγγεία (αξηεξίεο, θιέβεο, ηξηρνεηδή) θαη β) ιεκθνθόξν ζύζηεκα πνπ πεξηιακβάλεη ηα ιεκθαγγεία θαη ηνπο ιεκθαδέλεο. Γεληθά φκσο κε ηνλ φξν θπθινθνξηθφ ζχζηεκα αλαθεξφκαζηε ζπλήζσο ζην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα, ηνπ νπνίνπ θεληξηθφ φξγαλν είλαη ε θαξδηά. Ζ θαξδηά ιεηηνπξγεί σο εμσζεηηθή θαη αλαξξνθεηηθή αληιία, ε νπνία δηαζθαιίδεη ηε ζπλερή ξνή ηνπ αίκαηνο ζηνλ νξγαληζκφ. Α1. ΣΟΙΥΔΙΑ ΑΝΑΣΟΜΙΑ ΣΗ ΚΑΡΓΙΑ Ζ θαξδηά είλαη έλα θνίιν, κπψδεο φξγαλν, ζε ζρήκα αλεζηξακκέλεο ηξίπιεπξεο ππξακίδαο. Βξίζθεηαη ζηε ζσξαθηθή θνηιφηεηα, ζηελ θάησ κνίξα ηνπ πξφζζηνπ κεζνπλεπκφληνπ ρψξνπ, πίζσ απφ ην ζψκα ηνπ ζηέξλνπ θαη ηνπο πιεπξηθνχο ρφλδξνπο ηεο 3 εο -6 εο πιεπξάο θαη κπξνζηά απφ ηνλ 6 ν -9 ν ζσξαθηθφ ζπφλδπιν. Σν κέγεζνο ηεο πνηθίιιεη αλάινγα κε ην θχιν, ηελ ειηθία θαη ηε ζσκαηηθή δηάπιαζε ηνπ αηφκνπ θαη ηζνχηαη πεξίπνπ κε ην κέγεζνο ηεο γξνζηάο. Σν βάξνο ηεο ζηνλ ελήιηθα άλδξα αλέξρεηαη ζε gr θαη ζηε γπλαίθα ζε gr. Ζ θαξδηά, καδί κε κέξνο ησλ κεγάισλ αγγείσλ βξίζθεηαη θιεηζκέλε ζε έλαλ ηλνξνγφλν ζχιαθν, ην πεξηθάξδην. Απνηειείηαη απφ ηέζζεξηο θνηιφηεηεο, ηνπο δχν θφιπνπο (αξηζηεξφ θαη δεμηφ) θαη ηηο δχν θνηιίεο (αξηζηεξή θαη δεμηά αληίζηνηρα). Οη θφιπνη απνηεινχλ κηθξέο θνηιφηεηεο, κε ιεπηά ηνηρψκαηα, πνπ θαηαιακβάλνπλ ηκήκα ηεο βάζεο ηεο θαξδηάο θαη ρσξίδνληαη κεηαμχ ηνπο κε ην κεζνθνιπηθφ δηάθξαγκα. Αληίζεηα, νη θνηιίεο είλαη πην κεγάιεο θνηιφηεηεο, κε πην παρηά ηνηρψκαηα θαη θαηαιακβάλνπλ ηελ θνξπθή ηεο θαξδηάο (ηδηαίηεξα ε αξηζηεξή 9

10 θνηιία). Υσξίδνληαη κεηαμχ ηνπο κε ην κεζνθνηιηαθφ δηάθξαγκα, ην νπνίν είλαη παρχ θαη κπψδεο, κε εμαίξεζε ηελ αλψηεξε κνίξα απηνχ πνπ είλαη ιεπηή θαη άκπνο θαη νλνκάδεηαη πκελψδεο ή δηαθαλέο δηάθξαγκα. Κάζε θφιπνο επηθνηλσλεί κε ηελ αληίζηνηρε θνηιία κε ην θνιπνθνηιηαθφ ζηφκην, ην νπνίν θέξεη βαιβίδα, ηεο νπνίαο ν ξφινο είλαη ε θαηά κία θνξά δίνδνο αίκαηνο απφ ηνπο θφιπνπο πξνο ηηο θνηιίεο θαζψο θαη ε παξεκπφδηζε ηεο παιηλδξφκεζεο απηνχ. Ζ βαιβίδα κεηαμχ δεμηνχ θφιπνπ θαη δεμηάο θνηιίαο νλνκάδεηαη ηξηγιψρηλα, ελψ απηή κεηαμχ αξηζηεξνχ θφιπνπ θαη αξηζηεξήο θνηιίαο ιέγεηαη κηηξνεδήο ή δηγιψρηλα. ηνπο θφιπνπο εθβάιινπλ θαη αγγεία, ζηνλ δεμηφ θφιπν ε άλσ θαη ε θάησ θνίιε θιέβα θαη ζηνλ αξηζηεξφ νη πλεπκνληθέο θιέβεο (3-4). Οη θνηιίεο θέξνπλ επηπιένλ θαη αξηεξηαθά ζηφκηα, απφ ηα νπνία εθθχνληαη, ε πλεπκνληθή αξηεξία δεμηά θαη ε ανξηή αξηζηεξά. Σα ζηφκηα ησλ αγγείσλ απηψλ απνθξάζζνληαη απφ ηηο κελνεηδείο βαιβίδεο. Σν ηνίρσκα ηεο θαξδηάο απνηειείηαη απφ ηξείο ζηηβάδεο : α) επηθάξδην, β) κπνθάξδην θαη γ) ελδνθάξδην. Σν επηθάξδην είλαη ην εμσηεξηθφ πεξίβιεκα ηεο θαξδηάο θαη απνηειεί ηε ζπλέρεηα ηνπ πεξηζπιάρληνπ πεηάινπ ηνπ πεξηθαξδίνπ. Σν κπνθάξδην είλαη ε κέζε θαη θχξηα ζηηβάδα ηεο θαξδηάο ελψ ην ελδνθάξδην είλαη ιεπηφο πκέλαο απνηεινχκελνο απφ ελδνζήιην θαη ζπλδεηηθφ ηζηφ ν νπνίνο επαιείθεη εζσηεξηθά ηελ θαξδηά. Σν κπνθάξδην απνηειείηαη απφ δεζκίδεο γξακκσηψλ κπηθψλ ηλψλ, κε ππξήλα ζην θέληξν θαη εγθάξζηεο γξακκψζεηο. Οη κπηθέο δεζκίδεο αλαζηνκψλνληαη κεηαμχ ηνπο θαη παξνπζηάδνπλ ηε κνξθή ζπγθπηίνπ κε ζπλδεηηθφ ηζηφ πνπ γεκίδεη ηα δηάθελα. ην ζπλδεηηθφ ηζηφ ππάξρνπλ γαγγιηνθφξα πιέγκαηα θαη ιεπηά δίθηπα απφ αηκνθφξα ηξηρνεηδή θαη λεπξηθέο ίλεο. Σν κπνθάξδην εκθαλίδεηαη ιεπηφηεξν ζηνπο θφιπνπο θαη παρχηεξν ζηηο θνηιίεο. Μεηαμχ πάιη ησλ θνηιηψλ ην πάρνο ηνπ κπνθαξδίνπ δηαθέξεη. πγθεθξηκέλα, ε δεμηά θνηιία έρεη πάρνο κπνθαξδίνπ πεξίπνπ 3 ρηιηνζηά θαη ε αξηζηεξή θνηιία 9-10 ρηιηνζηά (Δηθφλεο 1 θαη 2). Ζ δηαθνξά απηή νθείιεηαη ζην δηαθνξεηηθφ κεραληθφ έξγν πνπ επηηεινχλ ηα δηάθνξα κέξε ηεο θαξδηάο. Ζ αξηζηεξή θνηιία εμσζεί ηε κεγαιχηεξε πνζφηεηα αίκαηνο ζηε ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία κε ζθνπφ ηε ζξέςε ησλ ηζηψλ ησλ δηαθφξσλ νξγάλσλ, ελψ ε δεμηά θνηιία πξνσζεί ην αίκα ζηελ πλεπκνληθή θπθινθνξία κε ζθνπφ ηελ νμπγφλσζε απηνχ. 10

11 Δηθ.1: Γηαθνξά πάρνπο ηνηρψκαηνο κεηαμχ αξηζηεξήο δεμηάο θνηιίαο ηεο θαξδηάο, 3:1 Δηθ.2: Αξηζηεξή θνηιία-θπθιηθφ ζρήκα, δεμηά θνηιία ειιεηπηηθφ ζρήκα Δθηφο απφ ην εξγαηηθφ κπνθάξδην ην νπνίν ρξεζηκεχεη γηα ην κεραληθφ έξγν ηεο θαξδηάο ππάξρεη θαη ην αγσγφ κπνθάξδην. Σν αγσγφ κπνθάξδην απνηειείηαη απφ εμεηδηθεπκέλα θχηηαξα ηα νπνία είλαη ππεχζπλα γηα ηελ παξαγσγή θαη κεηαθνξά ζπγρξνληζκέλσλ δηεγέξζεσλ κέζα ζηελ θαξδηά. Απνηειείηαη απφ ην θιεβφθνκβν ή θφκβν ησλ Keith-Flack, ηνλ θνιπνθνηιηαθφ θφκβν ή θφκβν ησλ Ashoff-Tawara θαη ην θνιπνθνηιηαθφ δεκάηην. Ο θιεβφθνκβνο βξίζθεηαη ζην ηνίρσκα ηνπ δεμηνχ θφιπνπ, αλάκεζα απφ ηελ εθβνιή ηεο άλσ θνίιεο θιέβαο θαη ηνπ δεμηνχ σηφο θαη απνηειεί ηνλ βεκαηνδφηε ηεο θαξδηάο (πξσηεχσλ θέληξν παξαγσγήο δηεγέξζεσλ). Ο θνιπνθνηιηαθφο θφκβνο, απνηειεί ην δεπηεξεχσλ θέληξν δηεγέξζεσλ ηεο θαξδηάο θαη εληνπίδεηαη ζην θάησ κέξνο ηνπ κεζνθνιπηθνχ δηαθξάγκαηνο, κπξνζηά απφ ην ζηφκην ηνπ ζηεθαληαίνπ θφιπνπ. Απφ ην ζεκείν απηφ μεθηλάεη ην θνιπνθνηιηαθφ δεκάηην ηνπ His, ην νπνίν θζάλνληαο ζηελ πκελψδε κνίξα ηνπ κεζνθνηιηαθνχ δηαθξάγκαηνο, απνζρίδεηαη ζε δχν ζθέιε, ην δεμηφ θαη ην αξηζηεξφ, ηα νπνία θζάλνπλ κέρξη ηε βάζε ησλ ζεινεηδψλ κπψλ φπνπ απνιήγνπλ ζην ππελδνθάξδην πιέγκα ησλ ηλψλ ηνπ Purkingje. Ζ λεχξσζε ηεο θαξδηάο επηηειείηαη απφ ην δεμηφ θαη αξηζηεξφ ζηεθαληαίν πιέγκα, ηα νπνία εθπνξεχνληαη απφ ην θαξδηαθφ πιέγκα. Σν θαξδηαθφ πιέγκα ιακβάλεη ζπκπαζεηηθέο ίλεο απφ ηα δχν ζπκπαζεηηθά ζηειέρε θαη παξαζπκπαζεηηθέο ίλεο απφ ηα πλεπκνλνγαζηξηθά λεχξα. Οη ζπκπαζεηηθέο ίλεο πξνθαινχλ επηηάρπλζε ηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ θαη αγγεηνδηαζηνιή ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, ελψ αληίζεηα νη παξαζπκπαζεηηθέο ίλεο επηβξαδχλνπλ ην ξπζκφ θαη πξνθαινχλ ζπζηνιή ηηο ζηεθαληαίεο αξηεξίεο. Ζ θαξδηά εκθαλίδεη αθφκε ηλψδε ζθειεηφ, ν νπνίνο παξέρεη ηφζν θαηαζθεπαζηηθή ζηήξημε ζηελ θαξδηά κε ηε βνήζεηα πξφζθπζεο αγγείσλ θαη λεχξσλ φζν θαη δπλαηφηεηα ειεθηξνθπζηνινγηθήο ζχλδεζεο κεηαμχ θφιπσλ θαη θνηιηψλ. 11

12 Οη δχν ζηεθαληαίεο αξηεξίεο (δεμηά θαη αξηζηεξή) κε ηνπο θιάδνπο ηνπο, αηκαηψλνπλ ηελ θαξδηά (Αθνινπζεί εθηελή αλαθνξά ζηελ αγγείσζε ηεο θαξδηάο). Ζ θιεβηθή θπθινθνξία επηηειείηαη απφ ην ζηεθαληαίν θφιπν, ν νπνίνο ζρεκαηίδεηαη απφ ηε ζπκβνιή ηεο κείδνλνο, ηεο ειάζζνλνο θαη ηεο κέζεο θιέβαο ηεο θαξδηάο. Σα ιεκθαγγεία ηεο θαξδηάο εθβάιινπλ ζηα πξφζζηα κεζνπλεπκφληα θαη ηξαρεηνβξνγρηθά ιεκθνγάγγιηα. Α1α Αηκάησζε ηεο θαξδηάο Ζ θαξδηά αηκαηψλεηαη απφ ηε δεμηά θαη ηελ αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία, νη νπνίεο εθθχνληαη απφ ηελ αληνχζα ανξηή, ακέζσο άλσζελ ηεο ανξηηθήο βαιβίδαο, αληίζηνηρα πξνο ην δεμηφ θαη ηνλ αξηζηεξφ θφιπν ηνπ Valsava (Δηθφλα 3). ε πνζνζηφ πεξίπνπ 18%, ππάξρνπλ θαη επηθνπξηθέο ζηεθαληαίεο αξηεξίεο. Με ηνλ φξν «επηθξαηνχζα» ζηεθαληαία αξηεξία, ελλννχκε ηε ζηεθαληαία αξηεξία πνπ αηκαηψλεη ηε δηαθξαγκαηηθή επηθάλεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ηεο θαξδηάο, κέζσ ηνπ νπίζζηνπ θαηηφληα θιάδνπ (Posterior Descending Artery PDA). ε πνζνζηφ 70-85% ν νπίζζηνο θαηηψλ είλαη θιάδνο ηεο δεμηάο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, ελψ ζε 8-10% πξνέξρεηαη απφ ηελ πεξηζπψκελε αξηεξία. Γεμηά ζηεθαληαία αξηεξία : Αξρηθά πνξεχεηαη ζηε ζηεθαληαία αχιαθα, κεηαμχ ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο θαη ηνπ δεμηνχ σηφο. ηε ζπλέρεηα θαηέξρεηαη ζηε δεμηά θνιπνθνηιηαθή αχιαθα, θζάλεη ζην θάησ ρείινο ηεο θαξδηάο θαη πνξεπφκελε πξνο ηα πίζσ, αλαζηνκψλεηαη κε ηελ αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία. Ο πξψηνο θιάδνο πνπ ζπλήζσο ρνξεγεί, είλαη ε δεμηά αξηεξία ηνπ πλεπκνληθνχ θψλνπ (50-60% ηνπ πιεζπζκνχ), πνπ θέξεηαη πξνζζίσο θαη αλαζηνκψλεηαη κε θιάδν ηνπ LAD, γηα λα ζρεκαηίζνπλ παξάπιεπξν αγγείν (Vieussens arterial ring), ην νπνίν ηξνθνδνηεί κε αίκα ηελ αξηζηεξή θνηιία ηεο θαξδηάο ζε ζηέλσζε εγγχο ηνπ LAD. Δπίζεο, δίλεη πξφζζηνπο θαη νπίζζηνπο, θνιπηθνχο θαη θνηιηαθνχο θιάδνπο, νη νπνίνη αηκαηψλνπλ ην δεμηφ θφιπν θαη ην κεγαιχηεξν ηκήκα ηεο δεμηάο θνηιίαο. Αθφκε ρνξεγεί θιάδνπο, πνπ αηκαηψλνπλ ηνλ θιεβφθνκβν (55-66%) θαη ηνλ θνιπνθνηιηαθφ θφκβν (88-90%). Όηαλ είλαη επηθξαηνχζα (85% ησλ πεξηπηψζεσλ) θαηαιήγεη ζηνλ νπίζζην θαηηφληα θιάδν, ν νπνίνο αηκαηψλεη ην θαηψηεξν ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ην θαηψηεξν 1/3 ηνπ κεζνθνηιηαθνχ δηαθξάγκαηνο. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο εθηείλεηαη 12

13 γχξσ απφ ηελ θνξπθή θαη παξέρεη αίκα ζην πξφζζην 1/3 ηνπ κεζνθνηιηαθνχ δηαθξάγκαηνο. Αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία : Πνξεχεηαη ζηε ζηεθαληαία αχιαθα, πίζσ απφ ηελ πλεπκνληθή αξηεξία θαη κεηά κηθξή δηαδξνκή ( εθ) απνζρίδεηαη ζε δχν θιάδνπο, ηνλ πξφζζην θαηηφληα θιάδν (Left Anterior Descending artery LAD) θαη ηελ πεξηζπψκελε αξηεξία (Left Circumflex artery Lcx). ε έλα πνζνζηφ πεξίπνπ 30-37% ε αξηζηεξή ζηεθαληαία αξηεξία εκθαλίδεη θαη έλα ηξίην θιάδν, ηνλ ελδηάκεζν (Ramus Intermedius). Ο πξόζζηνο θαηηώλ θιάδνο πνξεχεηαη κέζα ζηελ πξφζζηα επηκήθε αχιαθα ηεο θαξδηάο θαη θζάλεη κέρξη ηελ θνξπθή, φπνπ ζπλήζσο ηελ πεξηβάιιεη ή θαη ηε δηαπεξλά. Σξνθνδνηεί κε αίκα ην πξφζζην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ην πξνζζηνπιάγην ηνίρσκα απηήο (θπξίσο κέζσ ησλ δηαγψλησλ θιάδσλ 1-5 ζε αξηζκφ), ηελ θνξπθή (ηνπιάρηζηνλ ην κεγαιχηεξν ηκήκα πξνο ηα άλσ), ηα αλψηεξα 2/3 ηνπ κεζνθνηιηαθνχ δηαθξάγκαηνο (κέζσ δηαθξαγκαηηθψλ θιάδσλ 1-6 ζε αξηζκφ) θαζψο θαη ηκήκα ηνπ πξφζζηνπ ηνηρψκαηνο πιεζίνλ ηνπ δηαθξάγκαηνο ηεο δεμηάο θνηιίαο ηεο θαξδηάο. Δπίζεο, θάπνηνη εθ ησλ δηαθξαγκαηηθψλ θιάδσλ αηκαηψλνπλ ηνλ θνιπνθνηιηαθφ θφκβν θαζψο θαη ην εγγχο ηκήκα ηνπ δεκαηίνπ ηνπ His. Ζ πεξηζπώκελε αξηεξία πνξεχεηαη αξρηθά πξνο ηα αξηζηεξά θαη πίζσ, θάησ απφ ην αξηζηεξφ νπο θαη έπεηηα αλαθάκπηεηαη πξνο ηα θάησ, θαηά κήθνο ηνπ αξηζηεξνχ ρείινπο ηεο θαξδηάο. Αηκαηψλεη ην θαησηεξνπιάγην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ηνλ αξηζηεξφ θφιπν. Υνξεγεί ηνπο επηρείιηνπο θιάδνπο (ζπλήζσο 3 ζε αξηζκφ, κε κεγαιχηεξν ην δεχηεξν), νη νπνίνη αηκαηψλνπλ ην πιάγην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Αθφκε, δίλεη θιάδνπο νη νπνίνη ηξνθνδνηνχλ κε αίκα ην θιεβφθνκβν (40%), ηνλ θνιπνθνηιηαθφ θφκβν (10-20%), ηνλ αξηζηεξφ θφιπν, ην δεμηφ ζθέινο θαζψο θαη ηνλ πξφζζην άλσ θιάδν ηνπ αξηζηεξνχ ζθέινπο ηνπ δεκαηίνπ ηνπ His.Ο ελδηάκεζνο θιάδνο φηαλ πθίζηαηαη, είλαη έλα κεγάιν αγγείν ην νπνίν εθθχεηαη κεηαμχ ηνπ πξφζζηνπ θαηηφληα θιάδνπ θαη ηεο πεξηζπψκελεο αξηεξίαο (ζην ζεκείν πνπ ζρεκαηίδνπλ νξζή γσλία κεηαμχ ηνπο). Αηκαηψλεη ην θαησηεξνπιάγην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο έρνληαο αλάινγε θαηαλνκή κε έλα κεγάιν ακβιχ επηρείιην θιάδν. Οη δχν ζηεθαληαίεο αξηεξίεο αλαζηνκψλνληαη πνιιαπιψο κεηαμχ ηνπο, θπξίσο ζην κεζνθνηιηαθφ θαη κεζνθνπιηθφ δηάθξαγκα θαζψο θαη ζηελ θνξπθή. Απφθξαμε ζε θάπνην ζεκείν ηνπο επηθέξεη λέθξσζε ζάλαην, γη απηφ θαη ζεσξνχληαη «ιεηηνπξγηθψο» ηειηθέο αξηεξίεο. εκαληηθέο αζεξνζθιεξσληηθέο-απνθξαθηηθέο ζηελψζεηο ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ παξαηεξνχληαη ζηα εγγχο θαη κέζα ηκήκαηα 13

14 απηψλ, κε ζεηξά ζπρλφηεηαο αληίζηνηρα LAD (44%), ζπλήζσο κεηά ηελ έθθπζε ηνπ 1 νπ δηαγψληνπ θιάδνπ, RCA (28%) θαη ζπαληφηεξα Lcx (23%). Δηθ.3: Αλαηνκία ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ Α.2. Φπζηνινγία ηεο θαξδηάο Α.2.α Δηζαγσγηθά ζηνηρεία Ζ θαξδηά, ζηνλ ελήιηθα άλζξσπν, απνηειείηαη απφ δχν ζαθψο δηαρσξηζκέλα ηκήκαηα: ηε δεμηά θαη ηελ αξηζηεξή θαξδηά. Ζ ιεηηνπξγία ηεο δεμηάο θαξδηάο είλαη λα ζπιιέγεη θιεβηθφ (κε νμπγνλσκέλν αίκα) ζην δεμηφ θφιπν κέζσ ηεο άλσ θαη θάησ θνίιεο θιέβαο θαζψο θαη ηνπ ζηεθαληαίνπ θφιπνπ θαη λα ην πξνσζεί κέζσ ηεο ηξηγιψρηλαο βαιβίδαο ζηε δεμηά θνηιία, θαη αθνινχζσο κέζσ ησλ πλεπκνληθψλ αξηεξηψλ ζηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή. Σν αίκα θαζψο δηέξρεηαη απφ ηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή, απαιιάζζεηαη απφ ηελ πεξίζζεηα ηνπ CO 2 θαη εκπινπηίδεηαη κε Ο 2. Ζ ξνή απηή ηνπ αίκαηνο απφ ηνλ δεμηφ θφιπν έσο ηα πλεπκνληθά ηξηρνεηδή απνηειεί ηε κηθξή ή πλεπκνληθή θπθινθνξία (Δηθφλα 4). Ζ αξηζηεξή θαξδηά ζπιιέγεη νμπγνλσκέλν αίκα, κέζσ ησλ πλεπκνληθψλ θιεβψλ ζηνλ αξηζηεξφ θφιπν. ηε ζπλέρεηα, απφ ηνλ αξηζηεξφ θφιπν, ην αίκα θέξεηαη κέζσ ηεο κηηξνεηδνχο βαιβίδαο ζηελ αξηζηεξή θνηιία θαη αθνινχζσο πξνσζείηαη κέζσ ηεο ανξηηθήο βαιβίδαο ζηελ ανξηή, απφ φπνπ κέζσ ησλ κεγάισλ αγγείσλ θαηαιήγεη ζε ηζηνχο θαη φξγαλα, κε ζθνπφ ηελ νμπγφλσζε θαη ηε ζξέςε απηψλ. Ζ ξνή ηνπ αίκαηνο απφ ηνλ αξηζηεξφ 14

15 θφιπν πξνο φια ηα φξγαλα ηνπ ζψκαηνο απνηειεί ηε κεγάιε ή ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία [5]. Δηθ.4: Πλεπκνληθή θαη ζπζηεκαηηθή θπθινθνξία ηεο θαξδηάο Α.2.β Καξδηαθόο Μπο Όπσο ήδε έρεη αλαθεξζεί, ηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα ρσξίδνληαη ζε δχν θαηεγνξίεο: ηα θχηηαξα ηνπ εξεζηζκαηαγσγνχ ζπζηήκαηνο θαη ηα θχηηαξα ηνπ εξγαηηθνχ κπνθαξδίνπ. Όζνλ αθνξά ηα εξγαηηθά κπνθαξδηαθά θχηηαξα έρνπλ ηα εμήο ραξαθηεξηζηηθά: α) έλαλ κφλν ππξήλα β) ζπλδένληαη κε παξαθείκελα θχηηαξα κέζσ ησλ εκβφιηκσλ δίζθσλ, νη νπνίνη εμαζθαιίδνπλ ηελ άκεζε, ηαπηφρξνλε θαη ηαρεία κεηάδνζε ηνπ ειεθηξηθνχ ζήκαηνο γ) ζην εζσηεξηθφ ηνπο θέξνπλ ηα ζαξθνκέξηα, ηα νπνία απνηεινχληαη απφ ηηο ζπζηαιηέο πξσηείλεο αθηίλε, κπνζίλε, θαη ηηο ξπζκηζηηθέο πξσηείλεο ηξνπνλίλε θαη ηξνπνκπνζίλε. Σα ζαξθνκέξηα πξνζδίδνπλ ηε ραξαθηεξηζηηθή εγθάξζηα γξάκκσζε ζηνπο θαξδηαθνχο κχεο θαη δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν θαηά ηελ θαξδηαθή ζπζηνιή δ) ε θπηηαξηθή κεκβξάλε ηνπο ιέγεηαη ζαξθείιεκκα. Αλαδηπιψλεηαη θαη δεκηνπξγεί πηπρέο, νη 15

16 νπνίεο εηζέξρνληαη ζην εζσηεξηθφ ηνπ θπηηάξνπ, φπνπ ζρεκαηίδεηαη έλα ιεπηφ δίθηπν εγθάξζησλ ζσιελαξίσλ, ηα ιεγφκελα ζσιελάξηα Σ. Σα ελ ιφγσ ζσιελάξηα είλαη ππεχζπλα γηα ηε κεηαβίβαζε ηνπ ειεθηξηθνχ εξεζίζκαηνο ζην εζσηεξηθφ ηνπ θπηηάξνπ, θαη ε) δηαζέηνπλ εθηεηακέλν ζαξθνπιαζκαηηθφ δίθηπν, ζην νπνίν απνζεθεχνληαη ηφληα αζβεζηίνπ, ηα νπνία παίδνπλ πξσηαξρηθφ ξφιν ζηε ζχδεπμε δηέγεξζεο-ζπζηνιήο [6]. Α.2.γ Γπλακηθό ελέξγεηαο-δηέγεξζε Σα θαξδηαθά θχηηαξα, ζε ζπλζήθεο εξεκίαο, έρνπλ έλα δπλακηθφ ζηελ θπηηαξηθή ηνπο κεκβξάλε δπλακηθό εξεκίαο- ην νπνίν θαζνξίδεηαη απφ ηηο ζπγθεληξψζεηο ησλ ζεηηθά θαη αξλεηηθά θνξηηζκέλσλ ηφλησλ (Νa +, Κ + θαη Ca +2 ). εκεηψλεηαη, φηη ζηα θνιπηθά θαη θνηιηαθά κπνθαξδηαθά θχηηαξα ην δπλακηθφ εξεκίαο είλαη ζηαζεξφ, ζε αληίζεζε κε απηφ ησλ θπηηάξσλ ηνπ εξεζηζκαηαγσγνχ ζπζηήκαηνο, πνπ είλαη αζηαζέο θαη κεηψλεηαη κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ. Ζ άθημε ηνπ ειεθηξηθνχ εξεζίζκαηνο ζηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα, ππξνδνηεί κηα ζεηξά γεγνλφησλ (άλνηγκαζχγθιεηζε δηαχισλ λαηξίνπ, θαιίνπ θαη αζβεζηίνπ), ε νπνία νδεγεί ζε κεηαβνιή ηνπ δπλακηθνχ, ζε δπλακηθό ελεξγείαο. Σν δπλακηθφ ελεξγείαο κεηά απφ κηα αιιεινπρία γεγνλφησλ, νδεγεί ζε ζεκαληηθή αχμεζε ηεο ελδνθπηηάξηαο ζπγθέληξσζεο ηφλησλ αζβεζηίνπ. Ζ απμεκέλε ζπγθέληξσζε αζβεζηίνπ, εγείξεη ην ζρεκαηηζκφ εγθαξζίσλ ζπλδέζεσλ αθηίλεοκπνζίλεο, θαη αθνινχζσο πξαγκαηνπνηείηαη ε θαξδηαθή ζπζηνιήο [5,6]. Α. 2.δ Καξδηαθόο Κύθινο Ζ ρξνληθή πεξίνδνο πνπ κεζνιαβεί απφ ηελ έλαξμε ηεο ζπζηνιήο ησλ θφιπσλ κέρξη ηελ νινθιήξσζε ηεο δηαζηνιήο ησλ θνηιηψλ, νλνκάδεηαη θαξδηαθφο θχθινο ή θαξδηαθφο παικφο θαη ραξαθηεξίδεηαη απφ δηαθπκάλζεηο ηεο πίεζεο θαη ηνπ φγθνπ ζηνπο θφιπνπο θαη ζηηο θνηιίεο. Όηαλ ε ζπρλφηεηα ιεηηνπξγίαο ηεο θαξδηάο είλαη παικνί/ιεπηφ, ε κέζε δηάξθεηα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ είλαη 0.8sec. Πεξηιακβάλεη ηα εμήο γεγνλφηα : α) θνιπηθή ζπζηνιή θαη δηαζηνιή, β) θνηιηαθή ζπζηνιή θαη γ) θνηιηαθή δηαζηνιή. 16

17 Α) Κνιπηθή πζηνιή Ζ ζχζπαζε ησλ θφιπσλ εγείξεηαη κεηά απφ ηε κεηάδνζε ελφο ειεθηξηθνχ εξεζίζκαηνο απφ ην θιεβφθνκβν πξνο ηνπο θφιπνπο, ηε ιεγφκελε εθπφισζε ησλ θφιπσλ, ε νπνία ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα (ΖΚΓ) αληηζηνηρεί ζην έπαξκα P. Καηά ηελ ζχζπαζε απμάλεη ε πίεζε ζηνπο θφιπνπο θαη αίκα πξνσζείηαη πξνο ηηο θνηιίεο κέζσ ησλ αλνηρηψλ θνιπνθνηιηαθψλ βαιβίδσλ. Οη κελνεηδείο βαιβίδεο ζηε θάζε απηή είλαη θιεηζηέο. ηελ αξρή ηεο θνιπηθήο ζπζηνιήο, νη θνηιίεο βξίζθνληαη ζηε θάζε ηεο δηαζηνιήο θαη ήδε έρνπλ πιεξσζεί κε 70-80% ηνπ αίκαηνο. Με ηελ θνιπηθή ζπζηνιή πξνσζείηαη κία επηπιένλ πνζφηεηα αίκαηνο ζηηο θνηιίεο. Ζ θνιπηθή ζπζηνιή δηαξθεί 100msec θαη ηειεηψλεη πξν ηεο θνηιηαθήο ζπζηνιήο, φζν νη θνιπηθνί κχεο επαλέξρνληαη ζηε δηαζηνιή. Β) Κνηιηαθή πζηνιή Αθνινπζεί ηε κεηάδνζε ηνπ ειεθηξηθνχ εξεζίζκαηνο ζην κπνθάξδην ησλ θνηιηψλ (εθπφισζε ησλ θνηιηψλ), ε νπνία αληηζηνηρεί ζην QRS ζχκπιεγκα ζην ΖΚΓ. Γηαξθεί ζπλνιηθά 270msec θαη ππνδηαηξείηαη ζε δχν επηπιένλ θάζεηο: ηελ ηζν-νγθηθή ζπζηνιή θαη ηε θάζε εμψζεζεο. ηελ αξρή ηεο ηζν-νγθηθήο ζπζηνιήο, ν φγθνο αίκαηνο είλαη κέγηζηνο (~ 130ml) θαη νλνκάδεηαη ηεινδηαζηνιηθφο φγθνο (EDV). Όζν νη θνηιίεο ζπζπψληαη, ε πίεζε εληφο απηψλ απμάλεη, πξνθαιεί ζχγθιεηζε ησλ θνιπνθνηιηαθψλ βαιβίδσλ, ελψ νη κελνεηδείο βαιβίδεο παξακέλνπλ θιεηζηέο. Δπηζεκαίλεηαη φηη ζε απηή ηε θάζε, ν φγθνο αίκαηνο ζηηο θνηιίεο παξακέλεη ζηαζεξφο. Καηά ηε θάζε εμσζήζεσο, ε πίεζε ησλ θνηιηψλ ζπλερψο απμάλεη, νδεγψληαο ζηε δηάλνημε ησλ βαιβίδσλ ηεο ανξηήο θαη ηεο πλεπκνληθήο αξηεξίαο θαη ηελ πξνψζεζε ηνπ αίκαηνο πξνο απηέο. Ο φγθνο αίκαηνο ζπλερψο κεηψλεηαη θαη ζην ηέινο ηεο θάζεο απηήο γίλεηαη ν ειάρηζηνο δπλαηφο(~50-60ml), θαη νλνκάδεηαη ηεινζπζηνιηθφο φγθνο (ESV). Σν ηέινο ηεο θάζεο απηήο ζεκαηνδνηείηαη κε ην θιείζηκν ησλ κελνεηδψλ βαιβίδσλ. Γ) Κνηιηαθή Γηαζηνιή Αξρίδεη κε ην ηέινο ηεο θνηιηαθήο ζπζηνιήο θαη ζην ΖΚΓ αληηζηνηρεί ζην θχκα Σ. πλνιηθά δηαξθεί πεξίπνπ 430msec θαη δηαηξείηαη ζε δχν θάζεηο: ηζν-νγθηθή δηαζηνιή θαη θάζε πιήξσζεο. Καηά ηελ πξψηκε θάζε ηεο δηαζηνιήο, ε πίεζε ζηελ αξηζηεξή θνηιία κεηψλεηαη ζεκαληηθά, γηαηί ν φγθνο αίκαηνο είλαη κηθξφο θαη 17

18 ζηαζεξφο, ελψ ζπγρξφλσο ην ηνίρσκα δηαζηέιιεηαη. εκεηψλεηαη, φηη ελψ ε πίεζε ζηελ ανξηή κεηψλεηαη, παξαηεξείηαη κηθξή αχμεζε- ην δηθξνηηθφ έπαξκα- γηαηί κία κηθξή πνζφηεηα αίκαηνο παιηλδξνκεί θαη πξνζθξνχεη ζηελ θιεηζηή ανξηηθή βαιβίδα. Καηά ηε δεχηεξε θάζε, ε πίεζε ζηελ αξηζηεξή θνηιία παξακέλεη ζηαζεξή, γηαηί αλ θαη ην αίκα εηζέξρεηαη ζηηο θνηιίεο απηέο είλαη ζε δηαζηνιή. Οη θνιπνθνηιηαθέο βαιβίδεο είλαη αλνηρηέο θαη νη κελνεηδείο θιεηζηέο.[3,5,6]. Ο φγθνο αίκαηνο ζπλερψο απμάλεη. ην δηάγξακκα 1, πεξηγξάθνληαη νη κεηαβνιέο ζε πηέζεηο, φγθνπο θαη ην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα θαηά ηε δηάξθεηα ελφο θαξδηαθνχ θχθινπ Γηάγξακκα 1: Καξδηαθφο θχθινο Οη ηξεηο πξψηεο θακπχιεο αληηζηνηρνχλ ζηελ πίεζε ηεο ανξηήο, ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ηνπ αξηζηεξνχ θφιπνπ, ε 4 ε θακπχιε ζηνλ φγθν αίκαηνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ε 5 ε θακπχιε ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα θαη ε 6 ε θακπχιε ζην ερνθαξδηνγξάθεκα 18

19 Α.2.ε Καξδηαθή Παξνρή-Καξδηαθόο όγθνο παικνύ Όγθνο παικνχ είλαη ν φγθνο αίκαηνο πνπ εμσζείηαη απφ ηελ θάζε θνηιία πξνο ηελ αληίζηνηρε αξηεξία (πλεπκνληθή θαη ανξηή) ζε θάζε ζπζηνιή. ε ζπλζήθεο εξεκίαο ππνινγίδεηαη πεξίπνπ ζε 70ml αίκαηνο. Λακβάλνληαο ππφςε φηη ζε θαηάζηαζε εξεκίαο ε θαξδηά ζπζπάηαη 72 θνξέο ην ιεπηφ, πεξίπνπ, κπνξεί εχθνια λα ππνινγηζηεί ε πνζφηεηα αίκαηνο πνπ πξνσζεί ε θαξδηά αλά ιεπηφ πξνο ηε ζπζηεκαηηθή θαη πξνο ηελ πλεπκνληθή θπθινθνξία, αληίζηνηρα. Με άιια ιφγηα κπνξεί λα ππνινγηζηεί ν θαηά ιεπηό όγθν αίκαηνο (ΚΛΟΑ), ή αιιηψο ε θαξδηαθή παξνρή: ΚΛΟΑ = πρλφηεηα θαξδηαθψλ παικψλ (72/min) x Όγθνο Παικνχ (70 ml) ml/min. Με βάζε ηελ αλσηέξσ εμίζσζε, ε θαξδηαθή παξνρή είλαη ξπζκίδεηαη ηφζν απφ ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα φζν θαη απφ ηνλ φγθν παικνχ. Ζ θαξδηαθή ζπρλφηεηα ππφθεηηαη ζηνλ έιεγρν ηνπ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο- ην ζπκπαζεηηθφ ζχζηεκα πξνθαιεί αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαη ην. παξαζπκπαζεηηθφ ειάηησζε. Ο φγθνο παικνχ εμαξηάηαη απφ ην πξνθνξηίν, ην κεηαθνξηίν θαη ηε ζπζηαιηηθφηεηα. Σν πξνθνξηίν αληηζηνηρεί ζηελ ηάζε ηνπ κπνθαξδηαθνχ ηνηρψκαηνο θαηά ην ηέινο ηεο δηαζηνιήο. Δκπίπηεη ζην λφκν ηνπ Frank Starling, ζχκθσλα κε ηνλ νπνίν, ε αχμεζε ηνπ πξνθνξηίνπ (αχμεζε ηεινδηαζηνιηθήο πίεζεο-ηεινδηαζηνιηθνχ φγθνπ), νδεγεί ζε αχμεζε ηεο έληαζεο ηεο ζπζηνιήο θαη θαηά ζπλέπεηα θαη ηνπ φγθνπ παικνχ. Σν κεηαθνξηίν αληηζηνηρεί ζηελ ηάζε ηνπ θνηιηαθνχ ηνηρψκαηνο θάηα ηε δηάξθεηα ηεο ζπζηνιήο θαη εθθξάδεηαη κε ηελ ηεινζπζηνιηθή πίεζε-ηεινζπζηνιηθφ φγθν. Ο φγθνο παικνχ ειαηηψλεηαη φζν απμάλεη ην κεηαθνξηίν. Ζ ζπζηαιηηθφηεηα, απνηειεί παξάγνληα, ν νπνίνο εμαξηάηαη απνθιεηζηηθά απφ βηνρεκηθνχο ή νξκνληθνχο παξάγνληεο. Δπίζεο, αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ζεκαληηθφο δείθηεο εθηίκεζεο ηεο κεραληθήο ιεηηνπξγίαο ηεο θαξδηάο είλαη θαη ην θιάζκα εμσζήζεσο, ην νπνίν ππνινγίδεηαη ζχκθσλα κε ηνλ ηχπν: Κιάζκα Δμσζήζεσο: [EDV-ESV]/EDVx100 19

20 Οη θπζηνινγηθέο ηηκέο θπκαίλνληαη απφ 55-70%. Δίλαη έλαο δείθηεο ν νπνίνο κπνξεί εχθνια λα ππνινγηζηεί κε δηάθνξεο κεζφδνπο (ππέξερν, αγγεηνγξαθία, καγλεηηθή θαη αμνληθή ηνκνγξαθία, ξαδηνηζνηνπηθέο κεζφδνπο) θαη ζπκβάιιεη ζηε δηάγλσζε θαη παξαθνινχζεζε δηαθφξσλ θαξδηνινγηθψλ λνζεκάησλ [6]. 20

21 Α.3 ηεθαληαία Νόζνο Α. 3α Δπηδεκηνινγηθά ηνηρεία Ζ ζηεθαληαία λφζνο είλαη ε πην ζνβαξή κνξθή θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ θαη απνηειεί ηελ πξσηαξρηθή αηηία λνζεξφηεηαο θαη ζλεζηκφηεηαο ζηηο θνηλσλίεο ηνπ αλαπηπγκέλνπ θφζκνπ. ηηο ΖΠΑ ππνινγίδεηαη φηη θάζε ρξφλν πεξίπνπ πνιίηεο ζα εκθαλίζνπλ θάπνην λέν νμχ ζηεθαληαίν επεηζφδην, ελψ πεξίπνπ ζηεθαληαίνη αζζελείο ζα παξνπζηάζνπλ θάπνην άιιν επεηζφδην [7]. ηελ Δπξψπε ππνινγίδεηαη φηη ζάλαηνη εηεζίσο νθείινληαη ζε ζηεθαληαία λφζν, ρσξίο λα ππάξρεη ζαθήο δηαθνξνπνίεζε κεηαμχ αλδξηθνχ θαη γπλαηθείνπ θχινπ. Δπηζεκαίλεηαη, φηη ζηνπο πξφσξνπο ζαλάηνπο απφ ζηεθαληαία λφζν ππάξρεη ζαθή ππεξνρή ηνπ άξξελνο θχινπ [8]. ηελ Διιάδα, κε βάζε ζηνηρεία ηνπ 2009, νη ζάλαηνη απφ ζηεθαληαία λφζν απνηεινχλ ζηνπο κελ άλδξεο ην 13% ησλ ζπλνιηθψλ ζαλάησλ, ζηηο δε γπλαίθεο ην 9%. Δπηζεκαίλεηαη, φηη ζηε ρψξα καο εκθαλίδεηαη κηα απμεηηθή ηάζε ζηελ εκθάληζε πξφσξσλ θαξδηαθψλ ζαλάησλ (ηδηαίηεξα ζε ειηθίεο θάησ ησλ 45 εηψλ) ηφζν κεηαμχ ησλ αλδξψλ, φζν θαη κεηαμχ ησλ γπλαηθψλ. Σέινο, ζε πξφζθαηε κειέηε ζε πιεζπζκφ ηεο Βνξείνπ Διιάδαο, βξέζεθε φηη 1 ζηνπο 5 Έιιελεο πάζρεη απφ ζηεθαληαία λφζν (επηπνιαζκφο ηεο λφζνπ ζην δείγκα 19,1%) [9]. Α. 3β Αηηηνπαζνγέλεηα Ζ ζηεθαληαία λφζνο είλαη κηα πνιππαξαγνληηθή λφζνο, ε νπνία νθείιεηαη ζε αλεπάξθεηα ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ (δηαηαξαρή κεηαμχ πξνζθνξάο-θαηαλάισζεο νμπγφλνπ ζην κπνθάξδην), πνπ νδεγεί είηε ζε κπνθαξδηαθή ηζραηκία είηε ζε λέθξσζε ηνπ κπνθαξδίνπ. Σν ζπρλφηεξν αίηην ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη ε αζεξνζθιήξπλζε (αζεξσκάησζε) ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, ε νπνία πξνέξρεηαη απφ ηε δεκηνπξγία αζεξσκαηηθψλ πιαθψλ πνπ επηθάζνληαη ζην ηνίρσκα ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ θαη πξνθαινχλ ζηέλσζε ή αηθλίδηα απφθξαμε ηνπ απινχ ηνπο. Άιια ζπαληφηεξα αίηηα, ηα νπνία επζχλνληαη γηα ηελ αλάπηπμε ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη: εκβνιέο (ιφγσ ελδνθαξδίηηδαο, κπμψκαηνο αξηζηεξνχ θφιπνπ, βαιβηδνπάζεηαο, ζξφκβνπ ζηελ αξηζηεξή θαξδηά), αγγείηηδεο (απφ ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα, λφζν Takayasu, νδψδε πνιπαξηεξίηηδα), ηνπηθή ζξφκβσζε (ιφγσ πνιπθπηηαξαηκίαο, ζξνκβνθπηηάξσζεο, 21

22 δηάρπηεο ελδαγγεηαθήο πήμεο), λφζνο Kawasaki, δηάθνξεο ζπγγελείο αλσκαιίεο, πξσηνπαζήο δηαρσξηζκφο θαη αγγεηνπάζεηα κεηά απφ αθηηλνβνιία. Α. 3γ Παζνγέλεζε αζεξσκάησζεο (αζεξνζθιήξπλζεο) Ο φξνο αζήξσκα γηα πξψηε θνξά ρξεζηκνπνηήζεθε απφ ηνλ Γαιελφ ( κ.υ.) θαη πξνέξρεηαη απφ ηηο ιέμεηο ʻαζήξεʼ θαη ʽφκαʼ, νη νπνίεο ζεκαίλνπλ ρπιφο απφ αιεζκέλν ζηηάξη (κπιηγνχξη) θαη ζθιεξή κάδα, αληίζηνηρα. Ζ δηαδηθαζία ηεο αζεξσκάησζεο είλαη κηα πνιχπινθε δηαδηθαζία, ηεο νπνίαο ν παζνγελεηηθφο κεραληζκφο δελ έρεη απνζαθεληζηεί πιήξσο. Τπάξρνπλ δηάθνξεο ζεσξίεο, εθ ησλ νπνίσλ επηθξαηέζηεξε είλαη εθείλε ηεο «θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο ζε ηξαπκαηηζκφ» [10,11]. χκθσλα κε ηε ζεσξία απηή, ε δηαδηθαζία μεθηλάεη κεηά απφ ηξαπκαηηζκφ ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ. Γηάθνξνη βιαπηηθνί παξάγνληεο, φπσο ε αξηεξηαθή ππέξηαζε, ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο, ε ληθνηίλε, γελεηηθνί παξάγνληεο, ε νκνθπζηετλε, θαζψο θαη δηάθνξνη αλνζνινγηθνί κεραληζκνί, πνπ δξνπλ γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα πξνθαινχλ δπζιεηηνπξγία ησλ ελδνζειηαθψλ θπηηάξσλ. Ζ ελδνζειηαθή δπζιεηηνπξγία ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ απμεκέλε παξαγσγή αγγεηνζπζπαζηηθψλ νπζηψλ, ηε κεησκέλε ζχλζεζε αγγεηνδηαζηαιηηθψλ νπζηψλ, ηελ αχμεζε ηεο δηαπεξαηφηεηαο ηνπ ελδνζειίνπ ζηηο ιηπνπξσηετλεο (LDL), ηε ζπζζψξεπζε θαη ηελ πξνζθφιιεζε κνλνθπηηάξσλ, αηκνπεηαιίσλ θαη Σ- ιεκθνθπηηάξσλ. Ζ δηαηαξαρή ηνπ ελδνζειίνπ ζηε δηαπεξαηφηεηα νπζηψλ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ είζνδν ησλ LDL ζην αξηεξηαθφ ηνίρσκα, φπνπ νμεηδψλνληαη. Αθνινχζσο επέξρεηαη κία δηεξγαζία ηχπνπ θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο, ε νπνία ραξαθηεξίδεηαη απφ έληνλε θαγνθπηηάξσζε ηεο ήδε νμεηδσκέλεο LDL απφ ηα καθξνθάγα, ηα νπνία κε ηε βνήζεηα δηαθφξσλ ρεκεηνηαθηηθψλ παξαγφλησλ θάλνπλ ηα ιεία κπτθά θχηηαξα λα πνιιαπιαζηάδνληαη θαη λα πξνβάιινπλ ζηελ πεξηνρή ηεο βιάβεο. Σα ιεία κπτθά θχηηαξα πεξηβάιινληαη απφ θνιιαγφλεο θαη ειαζηηθέο ίλεο θαη θχηηαξα ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ. Έηζη, ζρεκαηίδεηαη ε ηλψδεο αζεξσκαηηθή πιάθα, ε νπνία κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ κπνξεί λα επεθηαζεί θαη λα αζβεζηνπνηεζεί. Δπηπιένλ ελεξγνπνηείηαη ν πεθηηθφο κεραληζκφο θαη κπνξεί λα δεκηνπξγεζνχλε ζξφκβνη. ηα αξρηθά ζηάδηα ηεο αζεξνζθιήξπλζεο, ε αζεξσκαηηθή πιάθα είλαη πεξηνξηζκέλεο έθηαζεο θαη πξνθαιεί κηθξή ζηέλσζε ηνπ απινχ ησλ αγγείσλ, ρσξίο φκσο λα επεξεάδεη ηελ αηκαηηθή ξνή θαη λα πξνθαιεί θιηληθά ζπκπηψκαηα. πλήζσο, φηαλ ε απφθξαμε ηνπ απινχ ηνπ αγγείνπ θηάζεη ην 70-75% ηνπ εχξνπο, ηφηε 22

23 κεηψλεηαη ε ξνή αίκαηνο, ε νπνία θιηληθά εθδειψλεηαη κε ηελ εκθάληζε ζηεζάγρεο. Όηαλ κηα αζεξσκαηηθή πιάθα νδεγήζεη ζε πιήξε απφθξαμε ηνπ αξηεξηαθνχ απινχ, είηε απφ κφλε ηεο είηε ζε ζπλδπαζκφ κε ηε δεκηνπξγία ζξφκβνπ, ηφηε επέξρεηαη νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ή αθφκε θαη αηθλίδηνο ζάλαηνο. Σέινο, ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ελψ κπνξεί λα πθίζηαηαη ζεκαληηθή ζηέλσζε ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ απφ αζεξσκαηηθέο βιάβεο, κπνξεί λα κελ ππάξμεη θακία θιηληθή εθδήισζε, ιφγσ ηεο αλάπηπμεο παξάπιεπξνπ δηθηχνπ. Σν παξάπιεπξν δίθηπν πνπ δεκηνπξγείηαη κεηαμχ θιάδσλ ησλ απνθξαγκέλσλ θαη κε αξηεξηψλ, ηξνθνδνηεί κε ηθαλή πνζφηεηα αίκαηνο ην κπνθάξδην, κεηψλνληαο ζπλεπψο ηε δπζιεηηνπξγία απηνχ. Α. 3δ Πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο αζεξσκάησζεο Κιηληθέο παξαηεξήζεηο θαη επηδεκηνινγηθέο έξεπλεο, έδεημαλ φηη ππάξρεη ζπζρέηηζε αλάκεζα ζε νξηζκέλνπο παξάγνληεο θαη ηελ αλάπηπμε αζεξσκαηηθήο λφζνπ. Οη παξάγνληεο απηνί, θάπνηνη εθ ησλ νπνίσλ επηδέρνληαη ηξνπνπνίεζε θαη θάπνηνη φρη, νλνκάδνληαη παξάγνληεο θηλδχλνπ ή πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο. ηνλ πίλαθα 1 αλαθέξνληαη επηγξακκαηηθά νη θπξηφηεξνη εμ απηψλ. Πίλαθαο 1: Πξνδηαζεζηθνί Παξάγνληεο ΠΡΟΓΙΑΘΔΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ Αλαζηξέςηκνη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Τπεξιηπηδαηκία Κάπληζκα Αξηεξηαθή Τπέξηαζε αθραξψδεο Γηαβήηεο Παρπζξθία Με αλαζηξέςηκνη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Άξξελ θχιν Αχμεζε ηεο ειηθίαο Θεηηθφ Οηθνγελεηαθφ Ηζηνξηθφ Άιινη πξνδηαζεζηθνί παξάγνληεο Αληηζπιιεπηηθά Καζηζηηθή δσή Πξνζσπηθφηεηα ηχπνπ Α 23

24 Α.3 ε ηεθαληαία ξνή - Μπνθαξδηαθή ηζραηκία Ζ ζηεθαληαία ξνή ππνινγίδεηαη κε βάζεη ηνλ αθφινπζν ηχπν: P = ΠΑη/R ΠΑη: πίεζε αίκαηνο (πίεζε ανξηήο πίεζε ζηεθαληαίνπ θφιπνπ) R: αληίζηαζε ( αληίζηαζε επηθάξδησλ αξηεξηψλ + αληίζηαζε πξνηξηρνεηδηθψλ αξηεξηνιίσλ + αληίζηαζε ελδνηνηρσκαηηθψλ αξηεξηνιίσλ) Οη θχξηνη κεραληζκνί ειέγρνπ ηεο αληίζηαζεο ζηελ ζηεθαληαία θπθινθνξία θαη ζπλεπψο θαη ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο είλαη νη εμήο: απειεπζέξσζε αγγεηνζπζπαζηηθψλ θαη αγγεηνδηαζηαιηηθψλ νπζηψλ, θιεγκνλψδεηο ηξνπνπνηεηέο, κεζνιαβεηέο ηεο αλάπηπμεο, αηκνζηαηηθνί θαη ζξνκβνιπηηθνί παξάγνληεο. Ζ ζηεθαληαία ξνή ζπλήζσο εθηηκάηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζηεθαληαίαο αξηεξηνγξαθίαο [12]. Άιιεο κε επεκβαηηθέο κέζνδνη πνπ δχλαληαη λα ππνινγίζνπλ ηελ ζηεθαληαία εθεδξεία είλαη ε ερσθαξδηνγξαθία, ε αμνληθή ή καγλεηηθή ηνκνγξαθία [13-14]. ε θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ε ξνή ζηα ζηεθαληαία αγγεία εθηηκάηαη ζε ml/100g/min, πνπ αληηζηνηρεί ζε 4-5% ηνπ Κ.Λ.Ο.Α. Καηά ηε δηάξθεηα έληνλεο ζσκαηηθήο θφπσζεο κπνξεί θαη λα πεληαπιαζηαζηεί. Δπηζεκαίλεηαη, φηη ε θαηαλνκή ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο δελ είλαη νκνηνγελήο, κε ην ελδνθάξδην λα παξνπζηάδεη απμεκέλε ξνή ζε ζρέζε κε ην επηθάξδην. Σν θαηλφκελν απηφ απνδίδεηαη ηφζν ζηε κεγαιχηεξε κπνθαξδηαθή ηάζε φζν θαη ζηηο απμεκέλεο ελεξγεηαθέο αλάγθεο ηνπ ελδνθαξδίνπ. ε παξνπζία αζεξσκαηηθψλ βιαβψλ, πνπ πξνθαινχλ κείσζε ηεο δηακέηξνπ ηνπ απινχ ηνπ αγγείνπ >50%, ε ζηεθαληαία ξνή αξρίδεη λα ειαηηψλεηαη, κε ζπλέπεηα λα κεηψλεηαη ε παξνρή Ο 2 ζην κπνθάξδην. Ζ πξνθαινχκελε απφ ηελ ειάηησζε ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο κπνθαξδηαθή ηζραηκία, έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε δηαηαξαρψλ ηεο κεηαβνιηθήο, κεραληθήο θαη ειεθηξηθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ κπνθαξδίνπ. Α) Μεηαβνιηθέο δηαηαξαρέο ε θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ν κεηαβνιηζκφο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη αεξφβηνο. Ζ θχξηα πεγή ελέξγεηαο είλαη ε θαηαλάισζε ειεχζεξσλ ιηπαξψλ νμεψλ κεηά απφ λεζηεία. ε κηθξφηεξα πνζνζηά ρξεζηκνπνηνχληαη είηε ε γιπθφδε κεηά ηα γεχκαηα είηε ην γαιαθηηθφ νμχ κεηά απφ ζσκαηηθή δξαζηεξηφηεηα σο πεγέο ελέξγεηαο 24

25 [15,16]. Ζ ρξεζηκνπνίεζε ησλ ελεξγεηαθψλ απηψλ πεγψλ απνδίδεηαη ζηνλ δηαθνξεηηθφ αξηζκφ κνξίσλ ΑΣΡ πνπ απειεπζεξψλνληαη κεηά απφ θαχζε θαζελφο απφ ηα αλαθεξφκελα βηνκφξηα. πγθεθξηκέλα, ε θαχζε ελφο κνξίνπ ιηπαξνχ νμένο απειεπζεξψλεη 134 κφξηα ΑΣΡ, ε θαχζε ελφο κνξίνπ γιπθφδεο 36 κφξηα ΑΣΡ θαη ε θαχζε ελφο κνξίνπ γαιαθηηθνχ νμένο 3 κφξηα ΑΣΡ. ε ζπλζήθεο κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο ν κεηαβνιηζκφο γίλεηαη αλαεξφβηνο θαη νη απαηηνχκελεο ελεξγεηαθέο αλάγθεο εμαζθαιίδνληαη απφ ηελ θαηαλάισζε γιπθφδεο. ε πεξηπηψζεηο δε βαξηάο ηζραηκίαο (πρ πξψηκε θάζε εκθξάγκαηνο), ρξεζηκνπνηείηαη ην γαιαθηηθφ νμχ σο πεγή ελέξγεηαο, πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιηζζεί ε ζηνηρεηψδε ελέξγεηα πνπ απαηηείηαη γηα λα παξακείλεη δσληαλφ ην κπνθάξδην. Β) Μεραληθέο Γηαηαξαρέο Ζ κπνθαξδηαθή ηζραηκία νδεγεί ζε δηαηαξαρέο ηφζν ηεο δηαζηνιηθήο φζν θαη ηεο ζπζηνιηθήο δπζιεηηνπξγίαο. Καηά ηε δηαζηνιηθή δπζιεηηνπξγία παξαηεξείηαη αχμεζε ηεο ηεινδηαζηνιηθήο πίεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη δηαηαξαρή ηεο ράιαζεο. Καηά ηε ζπζηνιηθή δπζιεηηνπξγία παξαηεξνχληαη δηαηαξαρέο ηεο θηλεηηθφηεηαο ησλ ηνηρσκάησλ ηεο θαξδηάο ζηα νπνία παξέρνληαη κηθξφηεξεο πνζφηεηεο νμπγφλνπ απφ ηηο απαηηνχκελεο. ε πεξηπηψζεηο κηθξήο δηάξθεηαο ηζραηκίαο παξαηεξείηαη ππνθηλεζία (παξνδηθή δηαηαξαρή ηεο θηλεηηθφηεηαο), ε νπνία επαλέξρεηαη ζην θπζηνινγηθφ φηαλ απνθαηαζηαζεί ε ζηεθαληαία ξνή ή κεησζνχλ νη ελεξγεηαθέο αλάγθεο [17]. Όηαλ παξέιζεη ην αίηην ηεο ηζραηκίαο, ε θηλεηηθφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ επαλέξρεηαη ζηαδηαθά ζην θπζηνινγηθφ. ην ζεκείν απηφ αμίδεη λα αλαθεξζνχλ ηα θαηλφκελα ηνπ απφπιεθηνπ κπνθαξδίνπ (stunned myocardium) θαη ηνπ κπνθαξδίνπ ζε λάξθε (hibernating myocardium) [18,19,20]. Με ηνλ φξν stunned myocardium ελλννχκε ηελ παξακνλήο ηεο δπζιεηηνπξγίαοππνθηλεζίαο ηνπ κπνθαξδίνπ θαη κεηά ηελ απνθαηάζηαζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο θαη ηεο παξνρήο νμπγφλνπ ζην κπνθάξδην (πρ ζε νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ κεηά απφ ζξνκβφιπζε). Γηα ηελ εξκελεία ηνπ θαηλνκέλνπ απηνχ έρνπλ πξνηαζεί δηάθνξνη κεραληζκνί, φπσο: ε δηαηαξαρή ηεο παξαγσγήο θαη κεηαθνξάο ελέξγεηαο απφ ην κπνθάξδην, ε δηαηαξαρή ηεο ζπκπαζεηηθήο λεχξσζεο σο ζπλέπεηα ηεο ηζραηκίαο, ε δηαηαξαρή ηεο αληιία αζβεζηίνπ, ε κηθξναγγεηαθή απφθξαμε απφ νπδεηεξφθηια, ε ηζραηκηθή θαηαζηξνθή ησλ ηλψλ ηνπ θνιιαγφλνπ θαζψο θαη ε δξάζε ησλ ειεχζεξσλ ξηδψλ νμπγφλνπ πνπ απειεπζεξψλνληαη θαηά ηελ επαλαηκάησζε. 25

26 Με ηνλ φξν hibernating myocardium αλαθεξφκαζηε ζε κία θαηάζηαζε ρξφληαο ηζραηκίαο, φπνπ έρνπλ πξνεγεζεί επαλαιακβαλφκελα επεηζφδηα ηζραηκίαοεπαλαηκάησζεο, ηα νπνία δελ πξνθαινχλ λέθξσζε αιιά κηα ζπλερή δηαηαξαρή ηεο ζπζηνιηθήο ιεηηνπξγίαο. Σν θαηλφκελν απηφ απνδίδεηαη ζηελ πξνζπάζεηα ηνπ κπνθαξδίνπ λα ειαρηζηνπνηήζεη ηηο κεηαβνιηθέο ηνπ αλάγθεο, λα θάλεη ηελ θαιχηεξε δπλαηή ρξήζε ηνπ δηαζέζηκνπ νμπγφλνπ θαη σο εθ ηνχηνπ λα εμαζθαιηζηεί ε βησζηκφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ. Σέινο, ζε πεξηπηψζεηο παξαηεηακέλεο κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο θαη αλεπάξθεηαο ηνπ θπηηάξνπ λα θαιχςεη ηηο κεηαβνιηθέο ηνπ αλάγθεο επέξρεηαη λέθξσζε, ε νπνία νδεγεί είηε ζε αθηλεζία (κε αλαζηξέςηκε θαηάξγεζε ηεο θηλεηηθφηεηαο) είηε ζε (δπζθηλεζία) παξάδνμε θηλεηηθφηεηα ηεο κπνθαξδηαθήο πεξηνρήο. Γ) Ηιεθηξηθέο δηαηαξαρέο Ζ κπνθαξδηαθή ηζραηκία ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα εθδειψλεηαη είηε κε δηαηαξαρέο ηνπ ST δηαζηήκαηνο (πηψζε ή αλάζπαζε ST θαη αλαζηξνθή ησλ Σ θπκάησλ) είηε κε δηαηαξαρέο ηεο αγσγηκφηεηαο (θιεβνθνκβηθή βξαδπθαξδία, θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο. πρλά ζε βαξηά, παξαηεηακέλε ηζραηκία ή λέθξσζε ηνπ κπνθαξδίνπ εκθαλίδνληαη ηαρπαξξπζκίεο (θνηιηαθή ηαρπθαξδία ή θνηιηαθή καξκαξπγή). Γ) Υξνληθή αιιεινπρία ηζραηκηθώλ δηαηαξαρώλ (ηζραηκηθόο θαηαξξάθηεο) Απφ κειέηεο πνπ έρνπλ πξαγκαηνπνηεζεί θαηά ηε δηελέξγεηα αγγεηνπιαζηηθήο ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ θαη ηε δηαθνπή ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο, έρεη πξνθχςεη ε πιεξνθνξία ηεο ρξνληθήο αιιεινπρίαο ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κεηά ηελ εγθαηάζηαζε ηεο ηζραηκίαο [21,22]. Αξρηθά, παξαηεξείηαη δηαηαξαρή ηεο δηαζηνιηθήο δπζιεηηνπξγίαο, έπεηηα ηεο ζπζηνιηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ηειηθά επέξρνληαη δηαηαξαρέο ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα θαη εκθαλίδνληαη θιηληθέο εθδειψζεηο. ηα πξψηα 10sec κεηά ηε δηαθνπή ηεο αηκαηηθήο ξνήο, παξαηεξείηαη παξάηαζε ηεο ηζνγθσηηθήο δηαζηνιήο θαη έπεηηα αχμεζε ηεο ηεινδηαζηνιηθήο πίεζεο. Γηαηαξαρέο ηεο ζπζηνιηθήο ιεηηνπξγίαο, πνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ππνθηλεζίεο ή αθηλεζίεο θαη κείσζε ηνπ θιάζκαηνο εμψζεζεο, επέξρνληαη ζπλήζσο 15-30sec κεηά ηε δηαθνπή ηεο αηκαηηθήο ξνήο sec κεηά ηελ παχζε ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο αλαδεηθλχνληαη 26

27 ειεθηξνθαξδηνγξαθηθέο αιιαγέο θαη αθνινχζσο θιηληθή ζπκπησκαηνινγία. ην ζρήκα 1, πεξηγξάθνληαη νη δηαηαξαρέο ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, κεηά απφ κείσζε ηεο ζηεθαληαίαοαηκαηηθήο ξνήο. ρήκα 1: Ηζραηκηθφο θαηηαξάθηεο Α. 3ζη Κιηληθέο εθδειώζεηο ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ Ζ ζηεθαληαία λφζνο ηαμηλνκείηαη ζηα νμέα ζηεθαληαία ζχλδξνκα (Ο) θαη ζηε ρξφληα ζηεθαληαία λφζν. ηα νμέα ζηεθαληαία ζχλδξνκα πεξηιακβάλνληαη: ε αζηαζήο ζηεζάγρε (UA), ην νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ρσξίο αλάζπαζε ηνπ ST δηαζηήκαηνο (NSTEMI), ην νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ κε αλάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST (STEMI) θαη ν αηθλίδηνο θαξδηαθφο ζάλαηνο (SCD) [23]. Ζ ρξφληα ζηεθαληαία λφζνο κπνξεί λα είλαη αζπκπησκαηηθή ή λα εθδεισζεί θιηληθά κε ηε κνξθή ηεο ζηαζεξήο ζηεζάγρεο. Άιιεο ιηγφηεξν ζπρλέο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη νη αξξπζκίεο (θπξίσο θνηιηαθέο) θαη ε θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Υξόληα αζπκπησκαηηθή (ππνθιηληθή) ζηεθαληαία λόζo Ζ απνπζία ζπκπησκάησλ ζηε ρξφληα ζηεθαληαία λφζν κπνξεί λα νθείιεηαη είηε : α) ζε αζεξσκαηηθέο πιάθεο πνπ πξνθαινχλ θάπνηνπ βαζκνχ ζηέλσζε ηνπ απινχ ησλ 27

28 ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ ρσξίο φκσο λα δηαηαξάζζνπλ ηελ παξνρή νμπγφλνπ ζην κπνθάξδην ππνθιηληθή κε ηζραηκηθή ζηεθαληαία λφζνο είηε ζε β) ζε απνθξαθηηθέο αζεξσκαηηθέο πιάθεο πνπ πξνθαινχλ ζησπεξή, κε ζπλνδεπφκελε απφ ζηεζάγρε ηζραηκία ππνθιηληθή ηζραηκηθή ζηεθαληαία λφζνο [24]. ε πνζνζηφ πεξίπνπ 25% ε πξψηε εθδήισζε ηεο ππνθιηληθήο ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη ν αηθλίδηνο ζάλαηνο [25]. Ζ ζησπεξή ηζραηκία εκθαλίδεηαη είηε σο κεκνλσκέλε δηαηαξαρή είηε παξάιιεια κε άιιεο θιηληθέο εθδειψζεηο ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ. ]. πρλά ε λφζνο αλαδεηθλχεηαη ζηα πιαίζηα πεξηνδηθνχ ειέγρνπ ξνπηίλαο, ζε πξνεγρεηξεηηθφ έιεγρν ή ζε πξναπαηηνχκελν έιεγρν γηα ζπκκεηνρή ζε αζιεηηθέο δξαζηεξηφηεηεο. Μία ρξήζηκε ηερληθή γηα ηε δηάγλσζε ηεο ππνθιηληθήο ζηεθαληαίαο λφζνπ είλαη ν ππνινγηζκφο ηνπ αζβεζηίνπ ζηηο ζηεθαληαίεο αξηεξίεο (calcium score) κε ππεξηαρεία αμνληθή ηνκνγξαθία [26,27]. Μεηά απφ κειέηεο ζπζηήλεηαη ε εθαξκνγή ηεο αλσηέξσ κεζφδνπ ζε επηιεγκέλνπο πιεζπζκνχο, φπσο ζε γπλαίθεο ειηθίαο εηψλ θαη ζε άλδξεο ρακεινχ θηλδχλνπ ειηθίαο εηψλ [28,29]. ηνπο αζζελείο κε θιηληθέο εθδειψζεηο ζηεθαληαίαο λφζνπ ην 70-80% ησλ ηζραηκηθψλ επεηζνδίσλ είλαη ζησπεξά [30]. Οη κεραληζκνί ηεο ζησπεξήο ηζραηκίαο δελ είλαη πιήξσο γλσζηνί. Ζ απνπζία ζπκπησκάησλ έρεη απνδνζεί ζε ειαηησκέλε αληίιεςε ηνπ πφλνπ νθεηιφκελε ζε δηαηαξαρή ησλ ζπζηεκάησλ πξνεηδνπνίεζεο, ζε πςειφηεξν νπδφ πφλνπ ή ζε άιιν άγλσζην κεραληζκφ, φπσο επίζεο θαη ζε κηθξφηεξνπ βαζκνχ κπνθαξδηαθή ηζραηκία. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ζησπεξήο ηζραηκίαο είλαη παξφκνηα κε εθείλε ηεο ζπκπησκαηηθήο κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο Υξόληα ζπκπησκαηηθή ζηεθαληαία λόζνο Ζ ρξφληα ζπκπησκαηηθή ζηεθαληαία λφζνο εθδειψλεηαη θπξίσο κε ηε κνξθή ηεο ζηεζάγρεο πξνζπαζείαο. Ζ ζηεζάγρε πξνζπαζείαο εκθαλίδεηαη σο αίζζεκα πξνθάξδηαο δπζθνξίαο, κε αληαλάθιαζε ζηνλ ηξάρειν, ζηελ θάησ γλάζν, ζην αξηζηεξφ άλσ άθξν, ζηε κεζνπιάηηα ρψξα ή αθφκε θαη ζην επηγάζηξην. Αλαπηχζζεηαη φηαλ απμάλνληαη νη αλάγθεο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε νμπγφλν, πρ θαηά ηε δηάξθεηα ζσκαηηθήο θφπσζεο ή έληνλεο ζπλαηζζεκαηηθήο θφξηηζεο θαη δηαξθεί 1-10ιεπηά ηεο ψξαο. Τθίεηαη ζπλήζσο κεηά ηελ αλάπαπζε ή ηελ ππνγιψζζην ρνξήγεζε ληηξσδψλ [31] 28

29 Α. 3δ Ιζηνξηθό θαη αληηθεηκεληθή εμέηαζε Καηά ηε ιήςε ηνπ ηζηνξηθνχ είλαη ζεκαληηθφ λα εθηηκάηαη ε παξνπζία πξνδηαζεζηθψλ παξαγφλησλ ζηεθαληαίαο λφζνπ γηα ηελ θαιχηεξε αμηνιφγεζε ηεο επηθείκελεο ζπκπησκαηνινγίαο ηνπ αζζελνχο. ε λεαξά άηνκα ρσξίο παξάγνληεο θηλδχλνπ, ε πηζαλφηεηα ησλ πξνθάξδησλ ελνριεκάησλ λα νθείινληαη ζε ζηεθαληαία λφζν είλαη κηθξή. Αληηζέησο, ζε ειηθησκέλα άηνκα, νη πηζαλφηεηεο ην ζσξαθηθφ άιγνο λα απνδίδεηαη ζε ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα είλαη απμεκέλεο. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο ζηεζαγρηθήο θξίζεο, κπνξεί λα παξαηεξεζνχλ ηα εμήο α) Γηαηαξαρή ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ζπλήζσο απμάλεηαη αιιά κπνξεί λα ππάξμεη θαη ππφηαζε β) Γπζθηλεηηθή αλάπαιζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαηά ηελ ςειάθεζε ηεο θαξδηάο γ) Διάηησζε ηεο έληαζεο ηνπ 1 νπ θαξδηαθνχ ηφλνπ, κε παξάδνμν δηραζκφ ηνπ 2 νπ θαξδηαθνχ ηφλνπ, εκθάληζε 4 νπ θαξδηαθνχ ηφλνπ, ζπζηνιηθφ θχζεκα αλεπάξθεηαο κηηξνεηδνχο βαιβίδαο θαη πγξνί ξφγρνη πλεπκφλσλ, ιφγσ νμείαο ηζραηκηθήο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο. Α. 3ε Δξγαζηεξηαθά επξήκαηα-γηαγλσζηηθέο Δμεηάζεηο Ηιεθηξνθαξδηνγξάθεκα εξεκίαο ε αζπκπησκαηηθνχο αζζελείο ην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα εξεκίαο είλαη ζπλήζσο θπζηνινγηθφ. Καηά ηε δηάξθεηα ηνπ ζηεζαγρηθνχ επεηζνδίνπ παξαηεξείηαη θαηάζπαζε ηνπ δηαζηήκαηνο ST, κε ή ρσξίο αλαζηξνθή ηνπ θχκαηνο Σ. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο, πνπ ην ΖΚΓ εξεκίαο έρεη δηαηαξαρέο επαλαπφισζεο, θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηζραηκίαο είλαη δπλαηφλ λα νκαινπνηεζεί θαη κε ηελ παξέιεπζε ηεο ηζραηκίαο λα επαλέξζεη ζηελ αξρηθή ηνπ κνξθή. Αθφκε, ππάξρεη πηζαλφηεηα ην ΖΚΓ λα κελ ηξνπνπνηεζεί είηε γηαηί δελ βιέπεη θαιά ηελ πεξηνρή είηε γηαηί ε βαξχηεηα θαη ε έθηαζε ηεο ηζραηκίαο είλαη κηθξή. Γνθηκαζία θνπώζεσο Θεσξείηαη ε πην επξέσο δηαδεδνκέλε κέζνδνο γηα ηελ αλίρλεπζε κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο ζε αζζελείο κε γλσζηή ή χπνπηε ζηεθαληαία λφζν. Ζ εμέηαζε γίλεηαη ζπλήζσο ζε θπιηφκελν ηάπεηα κεηαβαιιφκελεο ηαρχηεηαο θαη θιίζεο, αθνινπζψληαο ην πξσηφθνιιν ησλ Bruce θαη Horsten [32]. (Αθνινπζεί εθηελή αλαθνξά ζηελ ππξεληθή θαξδηνινγία). Κξηηήξην ζεηηθφηεηαο ηεο δνθηκαζίαο θνπψζεσο είλαη ε εκθάληζε πηψζεο 1mm ηνπ ST δηαζηήκαηνο κε νξηδφληηα ή θαηηνχζα θνξά, ζε απφζηαζε sec απφ 29

30 ην ηέινο ηνπ ζπκπιέγκαηνο QRS. Σν αλαθεξφκελν θξηηήξην έρεη 68% θαη 77%, επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα αληίζηνηρα γηα ηελ αλίρλεπζε ζηεθαληαίαο λφζνπ [33]. Σν Athens QRS score, είλαη επίζεο έλαο δείθηεο πνπ ππνινγίδεηαη θαηά ηε δνθηκαζία θφπσζεο απφ ηα επάξκαηα Q, R, S ζηηο απαγσγέο avf, V5. Μειέηεο έρνπλ δείμεη φηη ν ζπγθεθξηκέλνο δείθηεο, κε ηηκέο κηθξφηεξεο ηνπ 5 εκθαλίδεη επαηζζεζία θαη εηδηθφηεηα ζηελ αλίρλεπζε ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ ηεο ηάμεσο 75-86% θαη 73-79% αληίζηνηρα [33,34]. To Duke Treadmill Score (DTS) απνηειεί έλα δείθηε δηαζηξσκάησζεο θηλδχλνπ ησλ ζηεθαληαίσλ αζζελψλ θαη εθηηκάηαη κε βάζεη ηνλ ηχπν: DTS: Γηάξθεηα άζθεζεο (ιεπηά)-(5*μέγηζηε απφθιηζε ST (mm)-(4*ζηεζαγρηθφο δείθηεο) ηεζαγρηθόο Γείθηεο: 0: απνπζία πφλνπ, 1: ζηεζάγρε, 2: ζηεζάγρε πνπ πξνθάιεζε δηαθνπή ηεο εμέηαζεο Γπλακηθή Ηρσθαξδηνγξαθία Ζ δπλακηθή ερσθαξδηνγξαθία αλήθεη ζηηο λεφηεξεο ηερληθέο ησλ ππεξήρσλ ηεο θαξδηάο θαη απνηειεί κηα ρξήζηκε κέζνδν γηα ηελ αλίρλεπζε θαη ηελ παξαθνινχζεζε ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ, ηελ αλαγλψξηζε ηνπ βηψζηκνπ κπνθαξδίνπ θαζψο θαη γηα ηελ αμηνιφγεζε άιισλ κπνθαξδηνπαζεηψλ θαη βαιβηδνπαζεηψλ. Πξαγκαηνπνηείηαη αθνινπζψληαο ζπγθεθξηκέλα πξσηφθνιια θφξηηζεο είηε αγγεηνδηαζηαιηηθψλ νπζηψλ (αδελνζίλε ή δηππξηδακφιε) είηε ηλφηξνπσλ νπζηψλ (δνβνπηακίλε, αξκπνπηακίλε, ηζνπξνηεξελφιε), παξέρνληαο έηζη δπλαηφηεηα εθηίκεζεο ηεο ηκεκαηηθήο θαη ζπλνιηθήο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο πξηλ, θαηά ηε δηάξθεηα θαη κεηά ηε ρνξήγεζε ησλ αλαθεξφκελσλ παξαγφλησλ. ε αζζελείο κε αηκνδπλακηθά ζεκαληηθέο ζηελψζεηο ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ αληρλεχεηαη κπνθαξδηαθή ηζραηκία. [35]. Σν θξηηήξην δηάγλσζεο ηεο ηζραηκίαο είλαη ε ειάηησζε ή θαηάξγεζε ηεο ζπζηνιηθήο πάρπλζεο ηνπ κπνθαξδηαθνχ ηνηρψκαηνο θαηά ή κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ θαξκάθνπ ζε ζρέζε κε ηελ εξεκία. Ζ κπνθαξδηαθή λέθξσζε ραξαθηεξίδεηαη απφ ηελ ειάηησζε ή ηελ θαηάξγεζε ηεο ζπζηνιηθήο πάρπλζεο θαηά ηελ εξεκία, ρσξίο νπζηψδε κεηαβνιή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θαξκαθεπηηθήο θφξηηζεο. Ζ επαηζζεζία θαη ε εηδηθφηεηα ηεο κεζφδνπ γηα ηελ αλίρλεπζε ηεο ζηαζεξήο ζηεθαληαίαο λφζνπ αλέξρεηαη ζε 80-85% θαη 80-88%, αληίζηνηρα [36,37] 30

31 Όζνλ αθνξά ηελ εθηίκεζε ηεο βησζηκφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ, ρξεζηκνπνηείηαη ην ερσθαξδηνγξάθεκα θφξηηζεο κε δνβνπηακίλε [38]. Σν βηψζηκν κπνθάξδην αληηδξά ζηηο ρακειέο δφζεηο δνβνπηακίλεο κε αχμεζε ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο, ελψ ζηηο πςειέο δφζεηο παξνπζηάδεη ειάηησζε ηεο ζπζηαιηηθφηεηαο ιφγσ ηεο εκθάληζεο ηεο κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο. Ζ δηθαζηθή απηή απάληεζε ζπλνδεχεηαη απφ απμεκέλε πηζαλφηεηα βειηίσζεο ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ κεηά απφ επέκβαζε ανξηνζηεθαληαίαο παξάθακςεο. Ραδηνηζνηνπηθέο ηερληθέο (Αθνινπζεί αλαιπηηθή αλαθνξά ησλ κεζφδσλ ζην θεθάιαην ππξεληθή θαξδηνινγίαο) Νεόηεξεο Απεηθνληζηηθέο ηερληθέο (MRI θαη CT) H δπλακηθή καγλεηηθή ηνκνγξαθία κε ηελ έγρπζε αδελνζίλεο θαη γαδνιηλίνπ ζπλεηζθέξεη ζε κεγάιν βαζκφ ζηελ εθηίκεζε ηεο κπνθαξδηαθήο ηζραηκίαο θαζψο θαη ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ ηζραηκηθνχ θαη λεθξσκέλνπ κπνθαξδίνπ. Χζηφζν, ε καγλεηηθή ηνκνγξαθία πξνο ην παξφλ δελ δχλαηαη λα απεηθνλίζεη αμηφπηζηα ηε ζηέλσζε ηνπ απινχ ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, ιφγσ ηερληθψλ ζθαικάησλ πνπ πξνθχπηνπλ απφ ηελ θίλεζε ηεο θαξδηάο θαη ηηο αλαπλεπζηηθέο θηλήζεηο [39]. Ζ αμνληθή ηνκνγξαθία, αληηζέησο απνηειεί κηα αμηφπηζηε κέζνδν απεηθφληζεο ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ θαη κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ελαιιαθηηθά ηεο επεκβαηηθήο ζηεθαληαίαο αξηεξηνγξαθίαο. Ζ επαηζζεζία, ε εηδηθφηεηα θαη ε αξλεηηθή πξνγλσζηηθή αμία ηεο κεζφδνπ αλέξρνληαη ζε 86-94%, 95-97% θαη 97-99% αληίζηνηρα. [40]. Σέινο, ε ξαγδαία εμέιημε ηεο ηερλνινγίαο αλακέλεηαη λα βειηηψζεη αθφκε πεξηζζφηεξν ηε δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηεο κεζφδνπ θαη λα επηηξέςεη ηε δπλαηφηεηα πξνζδηνξηζκνχ ησλ ηζηνινγηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ησλ αζεξσκαηηθψλ βιαβψλ πνπ παξνπζηάδνπλ απμεκέλε επηξξέπεηα ζε ξήμε θαη επηπινθέο. ηεθαληαία αξηεξηνγξαθία Ο πξψηνο θαξδηαθφο θαζεηεξηαζκφο πξαγκαηνπνηήζεθε ην 1929 απφ ηνλ Werner Forsman θαη έθηνηε ε αλάπηπμε ηεο κεζφδνπ γηα δηαγλσζηηθνχο θαη ζεξαπεπηηθνχο ζθνπνχο ήηαλ ξαγδαία. Αλ θαη έρνπλ γίλεη πνιιέο πξνζπάζεηεο αλάπηπμεο ελαιιαθηηθψλ απεηθνληζηηθψλ ηερληθψλ, ε ζηεθαληνγξαθία παξακέλεη ε κέζνδνο αλαθνξάο, γηα ηελ αλαηνκηθή εθηίκεζε ηνπ ζηεθαληαίνπ αγγεηαθνχ δηθηχνπ. Σν θχξην 31

32 κεηνλέθηεκα ηεο κεζφδνπ είλαη φηη είλαη επεκβαηηθή ηερληθή κε πνζνζηά ζλεηφηεηαο θαη λνζεξφηεηαο 0.1% θαη 1-5% αληίζηνηρα. Αλ θαη ε δηελέξγεηα ζηεθαληνγξαθηθνχ ειέγρνπ ζα πξέπεη λα εμαηνκηθεχεηαη ζε θάζε αζζελή αλάινγα κε ηελ θιηληθή εηθφλα θαη ηα επξήκαηα απφ άιιεο απεηθνληζηηθέο κεζφδνπο, ζπληζηάηαη λα πξαγκαηνπνηείηαη ζε αζζελείο πνπ παξακέλνπλ ζπκπησκαηηθνί παξά ηε ιήςε βέιηηζηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο θαζψο επίζεο θαη ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ. 32

33 Β. ΠΤΡΗΝΙΚΗ ΙΑΣΡΙΚΗ-ΠΤΡΗΝΙΚΗ ΚΑΡΓΙΟΛΟΓΙΑ Β. 1 α Ιζηνξηθά ζηνηρεία Ζ ππξεληθή ηαηξηθή είλαη ε εηδηθφηεηα ηεο ηαηξηθήο, ε νπνία ρξεζηκνπνηεί κηθξέο πνζφηεηεο ξαδηελεξγνχ πιηθνχ γηα δηαγλσζηηθνχο θαη ζεξαπεπηηθνχο ζθνπνχο. Ζ δηαγλσζηηθή πξνζέγγηζε ππνδηαηξείηαη ζηελ in vitro αλάιπζε ηνπ αίκαηνο, κε ηε ρνξήγεζε ξαδηνδηαγλσζηηθψλ αληηδξαζηεξίσλ (ζε επίπεδν ηρλεζεηψλ) θαζψο θαη ζηελ in vivo κειέηε, κε ηε ρξήζε κηθξψλ πνζνηήησλ ξαδηνθαξκάθσλ. Οη in vivo εμεηάζεηο ηεο ππξεληθήο ηαηξηθήο είλαη γλσζηέο σο ζπηλζεξνγξαθήκαηα. Γηα ηε δηελέξγεηα ησλ ζπηλζεξνγξαθεκάησλ ρνξεγείηαη (ζπλήζσο ελδνθιέβηα) κηθξή πνζφηεηα θαηάιιειεο νπζίαο επηζεκαζκέλεο κε ξαδηελεξγφ ηρλεζέηε θαη αθνινχζσο κε ηε βνήζεηα ηνπ απεηθνληζηηθνχ ζπζηήκαηνο (γ-camera), γίλεηαη θαηαγξαθή ηεο πξφζιεςεο, θαηαλνκήο θαη απνκάθξπλζεο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ απφ ην ππφ εμέηαζε φξγαλν. Με ηνλ ηξφπν απηφ κειεηψληαη δηαηαξαρέο ηνπ κεηαβνιηζκνχ θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ ηζηψλ θαη ησλ νξγάλσλ ηνπ ζψκαηνο. Απηφ απνηειεί θαη ηελ εηδνπνηφ δηαθνξά απφ ηηο άιιεο δηαγλσζηηθέο απεηθνληζηηθέο εμεηάζεηο (πρ αθηίλεο Υ, ππεξερνγξάθεκα, αμνληθή ηνκνγξαθία, καγλεηηθή ηνκνγξαθία), νη νπνίεο παξέρνπλ πιεξνθνξίεο γηα ηελ αλαηνκία ηνπ νξγάλνπ πνπ ειέγρεηαη. εκαληηθφο θιάδνο ηεο ππξεληθήο ηαηξηθήο είλαη ε ππξεληθή θαξδηνινγία, ηεο νπνίαο αληηθείκελν είλαη ε κειέηε ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο. Ζ ηζηνξηθή αλαδξνκή ηεο ππξεληθήο θαξδηνινγίαο ραξαθηεξίδεηαη απφ καθξά πνξεία εμειίμεσλ θαη κειεηψλ. Ζ πξψηε εθαξκνγή ησλ ξαδηνηζνηφπσλ ζηελ ππξεληθή θαξδηνινγία ρξνλνινγείηαη ζηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ Ο ηφηε δηάζεκνο θαξδηνιφγνο Hermann Blumgart, κειέηεζε πξψηνο ην ρξφλν δηέιεπζεο (transit time) ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζηελ θπθινθνξία ζε αλζξψπνπο. Γηα ηνλ ζθνπφ απηφ, ρξεζηκνπνίεζε σο ξαδηελεξγφ ηρλεζέηε ξαδφλην δηαιπκέλν ζε θπζηνινγηθφ νξφ θαη έλαλ ηξνπνπνηεκέλν Wilson ζάιακν αεξίνπ σο αληρλεπηή. Με ηηο κειέηεο απηέο, έγηλαλ θαηαλνεηέο νη βαζηθέο αξρέο ιεηηνπξγίαο ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο ζε κηα ζεηξά λνζεκάησλ [41]. Αξγφηεξα, ζηε δεθαεηία ʼ40, ν Myron Prizmental, ρξεζηκνπνίεζε έλαλ αληρλεπηή ησδηνχρνπ λαηξίνπ γηα λα θαηαγξάςεη ηε δηέιεπζε ξαδηνεπηζεκαζκέλεο αιβνπκίλεο ζηελ θπθινθνξία. Με ηε κέζνδν απηή κπφξεζε λα ππνινγίζεη ηελ θαξδηαθή παξνρή 33

34 (cardiac output-co), ηνλ φγθν αίκαηνο ησλ πλεπκφλσλ (pulmonary blood volume) θαη πλεπκνληθφ ρξφλν δηέιεπζεο (pulmonary transit time) [42]. εκείν ζηαζκφ γηα ηελ ππξεληθή ηαηξηθή, θαη ζπλεπψο θαη γηα ηελ ππξεληθή θαξδηνινγία, απνηειεί ε αλαθάιπςε ηνπ αληρλεπηηθνχ ζπζηήκαηνο, γ-camera απφ ηνλ Hal O. Anger [43]. Με ηε βνήζεηα ηεο γ-camera, δηάθνξνη κειεηεηέο, φπσο ν Joseph Kriss, κπφξεζαλ λα αλαδείμνπλ δηάθνξεο θαξδηαθέο δνκέο θαη λα εθηηκήζνπλ ην θιάζκα εμσζήζεσο ηεο δεμηάο θαη ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κεηά απφ ηαρεία ελδνθιέβηα ρνξήγεζε ηερλεηίνπ Tc99m [44, 45]. Αθφκε, νη Zaret θαη Strauss, εηζήγαγαλ ηε κέζνδν ηεο ηαπηφρξνλεο ΖΚΓθηθήο θαηαγξαθήο (ECG-gated), ε νπνία επέηξεςε ηελ εθηίκεζε ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγία θαη ε νπνία απνηειεί κέρξη θαη ζήκεξα ζεκειηψδε αξρή ζηηο κειέηεο εθηίκεζεο ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο θαξδηάο [46]. Παξάιιεια, κε ηα επηηεχγκαηα ζηελ ηερλνινγία, αμίδεη λα γίλεη ζχληνκε αλαδξνκή ζηνπο ξαδηνηρλεζέηεο θαη ζηηο ηερληθέο πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ ζηελ ππξεληθή θαξδηνινγία γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ. Σν 1960, ν Carr, αλέδεημε πεηξακαηηθά ζε θαξδηέο δψσλ ηελ πξφζιεςε ξαδηελεξγψλ ηζνηφπσλ (Κ +, cesium, rubidium) [47]. εκαληηθφ επίηεπγκα, γηα ηελ ππξεληθή θαξδηνινγία, επήιζε ην 1973, φηαλ νη Zaret θαη Strauss, εηζήγαγαλ ηε δπλαηφηεηα εθηίκεζεο ηεο ηζραηκίαο, κε ην ζπλδπαζκφ δνθηκαζίαο θνπψζεσο ζε ηάπεηα κε ηαπηφρξνλε ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνηρλεζέηε Κ-43. Ζ κέζνδνο απηή απνηειεί έσο θαη ζήκεξα, ηε βαζηθή αξρή απεηθφληζεο ηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο [48]. Αξγφηεξα, ν Lebowitz θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ, ρξεζηκνπνίεζαλ ην ζάιιην-201, σο ξαδηνθάξκαθν γηα ηελ απεηθφληζε ηεο θαξδηάο, ελψ ην 1975, ν Pohost θαη νη ζπλεξγάηεο ηνπ κεηά απφ πεηξακαηηθέο κειέηεο φξηζαλ ην θαηλφκελν ηεο επαλαθαηαλνκήο ηνπ ζαιιίνπ-201, θαζηζηψληαο ην έηζη γηα πνιιά ρξφληα ην θχξην ξαδηνθάξκαθν γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκάησζεο κπνθαξδίνπ[49,50]. ηηο δεθαεηίεο ʼ80-ʼ90, ε επαλάζηαζε έξρεηαη κε ηε ρξήζε ησλ ηερλεηηνκέλσλ παξαγψγσλ, Tc99m Sestamibi θαη Tc99m Teboroxime γηα ηελ εθηίκεζε ηεο ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ [51]. To Tc99m-Teboroxime φκσο απνζχξζεθε ζχληνκα απφ ηελ αγνξά, ιφγσ ηνπ κηθξνχ ρξφλνπ δηέιεπζεο απφ ηελ θαξδηά, γηα λα αληηθαηαζηαζεί ιίγν αξγφηεξα απφ έλα άιιν ξαδηνθάξκαθν επηζεκαζκέλν επίζεο κε ηερλήηην, ηελ ηεηξνθνζκίλε, Tc99m Tetrofosmin [52]. Έθηνηε, ην Tc99m Sestamibi 34

35 θαη ην Tc99m Tetrofosmin απνηεινχλ ηνπο θαηεμνρήλ ηρλεζέηεο αηκάησζεο ζηελ ππξεληθή θαξδηνινγία. Παξαθάησ, κεηά απφ κηα ζχληνκε πεξηγξαθή ησλ απεηθνληζηηθψλ ζπζηεκάησλ θαη ησλ βαζηθψλ αξρψλ ιεηηνπξγίαο ηνπο (γ-camera, PET-camera), ζα αθνινπζήζεη εθηελή αλαθνξά ζηε κεζνδνινγία θαη ζηελ εξκελεία ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ. Β. 1β. πζηήκαηα απεηθόληζεο ζηελ Ππξεληθή Ιαηξηθή Γ-Κάκεξα Ζ γ-θάκεξα είλαη ην απεηθνληζηηθφ ζχζηεκα, πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηηο κειέηεο ηεο θιαζζηθήο ππξεληθήο ηαηξηθήο. Απνηειείηαη απφ ηελ αληρλεπηηθή θεθαιή, ηα ζηεξηθηηθά κέξε (βξαρίνλεο, δαθηχιηνο πεξηζηξνθήο, ζχζηεκα ζηήξημεο ζην έδαθνο) θαη ηελ εμεηαζηηθή θιίλε. Αλάινγα κε ηνλ αξηζκφ ησλ αληρλεπηηθψλ θεθαιψλ κηιάκε γηα κνλνθέθαια, δηθέθαια θαη ηξηθέθαια αληρλεπηηθά ζπζηήκαηα. Κάζε αληρλεπηηθή θεθαιή απαξηίδεηαη απφ ηα εμήο κέξε: α) θαηεπζπληήξαο, β) θξχζηαιινο, γ) θσηνπνιιαπιαζηαζηέο, δ) ειεθηξνληθά θπθιψκαηα θαζνξηζκνχ ζέζεο θαη έληαζεο παικνχ. Κάζε γ-θάκεξα είλαη ζπλδεδεκέλε κε ειεθηξνληθφ ππνινγηζηή γηα ηελ επεμεξγαζία θαη ηε δεκηνπξγία ηεο ηαηξηθήο εηθφλαο Α) Καηεπζπληήξαο (collimator) Δίλαη κία θαηαζθεπή απφ κφιπβδν, ε νπνία θέξεη νπέο, ψζηε λα επηηξέπεηαη ε δηέιεπζε ησλ θσηνλίσλ, πνπ εθπέκπνληαη απφ ηελ νξγαληθή δνκή πνπ πξφθεηηαη λα απεηθνληζηεί. Ο θαηεπζπληήξαο παξαιιήισλ νπψλ, είλαη απηφο πνπ επηηξέπεη ηε δίνδν ησλ θσηνλίσλ πνπ έρνπλ θάζεηε θνξά πξνο ηελ επηθάλεηά ηνπ, ελψ ηα θσηφληα κε ινμή θαηεχζπλζε απνξξνθψληαη απφ ηα κνιχβδηλα δηαθξαγκάηηα κεηαμχ ησλ νπψλ. Όηαλ νη θαηεπζπληήξεο έρνπλ πνιιέο, κηθξέο νπέο απμάλεηαη ε δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα ηνπ απεηθνληζηηθνχ ζπζηήκαηνο, ελψ φηαλ νη νπέο είλαη αξαηφηεξεο θαη θαξδχηεξεο, απμάλεη ε επαηζζεζία ηνπ ζπζηήκαηνο, κε ηαπηφρξνλε κείσζε ηεο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαο. Τπάξρνπλ επίζεο θαηεπζπληήξεο κε άιιε, πιελ ηεο παξάιιειεο γεσκεηξίαο νπψλ, φπσο ζπγθιίλνληεο, απνθιίλνληεο, ινμψλ νπψλ, νη νπνίνη ρξεζηκνπνηνχληαη ιηγφηεξν ζπρλά. Ο θαηεπζπληήξαο κνλήξνπο νπήο (pinhole collimator), ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ απεηθφληζε κηθξψλ νξγάλσλ, φπσο ν ζπξενεηδήο αδέλαο ή δηάθνξα φξγαλα ζε παηδηαηξηθνχο πιεζπζκνχο. 35

36 Β) Κξύζηαιινο NaI(Tl) ην απεηθνληζηηθφ ζχζηεκα ηεο γ-θάκεξα, πίζσ απφ ηνλ θαηεπζπληήξα, βξίζθεηαη ν θξχζηαιινο ζπηλζεξηζκνχ, ν νπνίνο ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ ζπζηεκάησλ είλαη θαηαζθεπαζκέλνο απφ ησδηνχρν λάηξην κε ελεξγνπνηεηή ζαιιίνπ NaI(Tl). ε απηφλ, ηα θσηφληα πνπ πέξαζαλ απφ ηνλ θαηεπζπληήξα αιιειεπηδξνχλ κε ην πιηθφ ηνπ, παξάγνληαο ειεθηξφληα, πνπ απνδίδνπλ ηελ ελέξγεηά ηνπο, πξνθαιψληαο δηεγέξζεηο παξαθείκελσλ αηφκσλ ζηνλ θξχζηαιιν. Ζ απνδηέγεξζε ησλ ειεθηξνλίσλ πξνθαιεί εθπνκπή θσηνλίσλ ζην νξαηφ θάζκα (ζπηλζεξηζκνχο). Γ) πζηνηρία θσηνπνιιαπιαζηαζηώλ ε επαθή κε ηνλ θξχζηαιιν, δηαηάζζεηαη κία ζπζηνηρία θσηνπνιιαπιαζηαζηψλ, πνπ θαιχπηεη φιε ηελ επηθάλεηα ηνπ θξπζηάιινπ θαη πνπ ν αξηζκφο ηνπο δηαθέξεη ζε θάζε κνληέιν γ-θάκεξα (ζπλήζσο 37-91). Σα θσηφληα, θηάλνληαο ζηνλ θσηνπνιιαπιαζηαζηή, πξνζπίπηνπλ ζηελ θσηνθάζνδν εθπέκπνληαο θσηνειεθηξφληα, ηα νπνία εληζρχνληαη απφ κηα ζπζηνηρία δπλφδσλ παξάγνληαο έλαλ αζζελή ειεθηξηθφ παικφ αλάινγν ηεο ελέξγεηαο ησλ θσηνλίσλ. ηηο ζχγρξνλεο γ- θάκεξεο ην ζήκα απηφ απφ αλαινγηθφ κεηαηξέπεηαη ζε ςεθηαθφ (ςεθηαθέο γ- θάκεξεο). Γ) Ηιεθηξνληθό θύθισκα θαζνξηζκνύ ζέζεο θαη έληαζεο παικνύ. Δπηινγή παικώλ. ρεκαηηζκόο εηθόλαο Μεηά απφ ηνλ ζπλδπαζκφ θαη ηελ ειεθηξνληθή επεμεξγαζία ησλ ζεκάησλ πνπ πξνέξρνληαη απφ ηνπο θσηνπνιιαπιαζηαζηέο, πξνθχπηνπλ ηειηθά ηξία ζήκαηα, Υ, Τ θαη Ε. Σα Υ θαη Τ ζήκαηα θαζνξίδνπλ ηε ζέζε πνπ ζπλέβε ε πξφπησζε ηνπ γ- θσηνλίνπ ζηνλ θξχζηαιιν. Σν Ε ζήκα εθθξάδεη ηελ έληαζε ηνπ παικνχ θαη είλαη αλάινγε ηεο ελέξγεηαο ηνπ γ-θσηνλίνπ. Απφ ηα γ-θσηφληα πνπ αληρλεχνληαη, επηιέγνληαη απηά πνπ δίδνπλ ζήκα Ε πνπ αληηζηνηρεί ζηελ ελέξγεηα ηνπ ξαδηντζνηφπνπ πνπ απεηθνλίδεηαη (θάλνληαο απνδεθηέο κφλν κηθξέο απνθιίζεηο), ελψ ηα ππφινηπα πνπ πξνέξρνληαη απφ ζθέδαζε θαη έρνπλ κηθξφηεξε ελέξγεηα, απνξξίπηνληαη. Έηζη, επηιέγεηαη εθ ησλ πξνηέξσλ έλα ελεξγεηαθφ παξάζπξν, πνπ αληηζηνηρεί ζηελ ελέξγεηα ηνπ ηζνηφπνπ πνπ έρεη ρνξεγεζεί ζηνλ αζζελή ±10-20%, εληφο ηνπ νπνίνπ θαη κφλν γίλνληαη απνδεθηά ηα γ-θσηφληα πνπ αληρλεχνληαη. 36

37 Δ) Ηιεθηξνληθόο ππνινγηζηήο ζπλδεδεκέλνο κε ηε γ-θάκεξα Σα ζήκαηα Υ,Τ,Ε απνζεθεχνληαη ζηε κλήκε ηνπ ειεθηξνληθνχ ππνινγηζηή πνπ είλαη ζε θαηάιιειε δηαζχλδεζε (interace) κε ηε γ-θάκεξα, ελψ παξάιιεια ζηελ νζφλε ηνπ ππνινγηζηή θαηαγξάθεηαη κία θσηεηλή θνπθίδα ζηηο αληίζηνηρεο ζπληεηαγκέλεο ζέζεο (Υ,Τ). Με ηελ αλίρλεπζε δηαδνρηθψλ γ-θσηνλίσλ πνπ πξνζπίπηνπλ ζηνλ θξχζηαιιν, ρηίδεηαη πξννδεπηηθά ζηελ νζφλε ε εηθφλα, ελψ ηαπηφρξνλα απνζεθεχεηαη ζηε κλήκε. Μεηά παξέιεπζε αξθεηνχ ρξφλνπ, έρεη ζπγθεληξσζεί αξθεηφο αξηζκφο ζεκάησλ, ψζηε λα δεκηνπξγνχλ κηα ηθαλνπνηεηηθή εηθφλα. Ζ δηαδηθαζία ιήςεο ηεο ζπηλζεξνγξαθηθήο εηθφλαο ιέγεηαη πξφζθηεζε δεδνκέλσλ (acquisition). Σα δεδνκέλα απηά είλαη απνζεθεπκέλα ζηελ κλήκε, κπνξνχλ λα αλαθηεζνχλ ζε δεχηεξν ρξφλν, λα ππνβιεζνχλ ζε λέα επεμεξγαζία, κε εηδηθφ ινγηζκηθφ, αλάινγα κε ηηο απαηηήζεηο ηεο εμέηαζεο. Ζ επεμεξγαζία απηή κπνξεί λα πεξηιακβάλεη δηάθνξεο δηνξζψζεηο, κεηξήζεηο, θαηαζθεπή γξαθεκάησλ, αλαθαηαζθεπή ηνκψλ, ςεθηαθή πξφζζεζε ή αθαίξεζε εηθφλσλ. εκεηψλεηαη, φηη ε λέαο ηερλνινγίαο γ-θάκεξεο ρξεζηκνπνηνχλ αληρλεπηέο κε βάζε ην θάδκην, ηνλ ςεπδάξγπξν θαη ην ηειινχξην (cadmium zinc telluride: CZT). Ζ δηαθνξά ησλ CZT αληρλεπηψλ απφ ηνπο NaI, έγθεηηαη ζηελ ηδηφηεηά ηνπο λα κεηαηξέπνπλ απεπζείαο ζε ειεθηξηθφ παικφ ηελ ελέξγεηα θαη ηε ζέζε ηνπ θσηνλίνπ, ρσξίο λα είλαη αλαγθαία ε ρξήζε θσηνπνιιαπιαζηαζηψλ. Σα απεηθνληζηηθά απηά φξγαλα, αλ θαη είλαη αθξηβά, έρνπλ ην πιενλέθηεκα ηεο κεγαιχηεξεο επαηζζεζίαο θαη αθξηβέζηεξεο κέηξεζεο ησλ θξνχζεσλ, επηηξέπνληαο ηελ πξαγκαηνπνίεζε δπλακηθψλ κειεηψλ αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, θάηη ην νπνίν δελ είλαη εθηθηφ κε ηηο ζπκβαηηθέο γ-θάκεξεο [53, 54]. Β. 1γ. Τπνινγηζηηθή Σνκνγξαθία Δθπνκπήο Μνλήξνπο Φσηνλίνπ (Single photon emission tomography-spect) Ζ γ-θάκεξα παξάγεη κνλνεπίπεδεο ή δηζδηάζηαηεο ζπηλζεξνγξαθηθέο εηθφλεο. Γηα ηελ απφθηεζε ηξηζδηάζηαησλ ζπηλζεξνγξαθηθψλ εηθφλσλ ρξεζηκνπνηείηαη ε ηερληθή ηεο ππνινγηζηηθήο κνλνθσηνληαθήο ηνκνγξαθίαο εθπνκπήο (Single photon emission tomography-spect). Ζ SPECT είλαη κία κέζνδνο ηαηξηθήο απεηθφληζεο πνπ ζπλδπάδεη ηηο ζπκβαηηθέο ηερληθέο απεηθφληζεο ηεο ππξεληθήο ηαηξηθήο κε ηηο κεζφδνπο αλαθαηαζθεπήο εηθφλαο. Γηα ηελ απφθηεζε ησλ δεδνκέλσλ ηεο ηερληθήο απηήο, ζπληζηάηαη ιήςε ελ ζεηξά (θαηά βήκα) ζπηλζεξνγξαθηθψλ εηθφλσλ, θαηά ηε 37

38 δηάξθεηα πεξηζηξνθήο ηεο αληρλεπηηθήο θεθαιήο ηεο γ-θάκεξα γχξσ απφ ηνλ αζζελή (ή πην ζπγθεθξηκέλα γχξσ απφ ην εμεηαδφκελν φξγαλν - ζηφρν). ηε ζπλέρεηα νη ζπιιεγφκελεο απηέο πξνβνιέο πθίζηαληαη θαηάιιειε καζεκαηηθή επεμεξγαζία ζε ειεθηξνληθφ ππνινγηζηή, ηε ιεγφκελε αλαθαηαζθεπή, πνπ έρεη σο απνηέιεζκα ηελ ππνινγηζηηθή παξαγσγή δηαδνρηθψλ εγθάξζησλ ηνκψλ. Τπάξρνπλ πνιινί δηαθνξεηηθνί αιγφξηζκνη αλαθαηαζθεπήο ηεο εηθφλαο, νη πεξηζζφηεξνη εθ ησλ νπνίσλ θαηαηάζζνληαη ζε δχν θαηεγνξίεο : θηιηξαξηζκέλε νπηζζνπξνβνιή (filtered back projection-fbp) θαη επαλαιεπηηθή αλαθαηαζθεπή (iterative reconstruction-ir). Οη δχν απηέο νκάδεο αιγνξίζκσλ αλαθαηαζθεπήο εηθφλαο δηαθνξνπνηνχληαη φζνλ αθνξά ηελ αθξίβεηα ησλ απνηειεζκάησλ θαη ηνλ ρξφλν ππνινγηζκνχ πνπ ρξεηάδνληαη. Ο πην απιφο ηξφπνο αλαθαηαζθεπήο κηαο ηνκνγξαθηθήο εηθφλαο απφ ηα δεδνκέλα είλαη ε απιή νπηζζνπξνβνιή. Γεκηνπξγνχκε δειαδή κία εηθφλα νπηζζνπξνβάινληαο κία πξνβνιή ζε θάζε γσλία ζε φια ηα pixel ζηελ θαηεχζπλζε πξνβνιήο. Ζ εηθφλα πνπ ζρεκαηίδεηαη απφ ηελ άζξνηζε ησλ νπηζζνπξνβνιψλ πξνζεγγίδεη ζηαδηαθά ην αληηθείκελν. Ζ αχμεζε ησλ πξνβνιψλ βειηηψλεη ηελ πνηφηεηα ηεο εηθφλαο. Ζ κέζνδνο φκσο ηείλεη ηειηθά λα δίλεη εηθφλεο φπνπ, εθηφο απφ ην πξαγκαηηθφ αληηθείκελν ππάξρεη πςειφο ζφξπβνο, πνπ νθείιεηαη ζηηο νπηζζνπξνβνιέο θαη έρεη ηε κνξθή αθηηληθψλ γξακκψλ - άζηξνπ (star artifact). Γηα ηε κείσζε ηνπ ζνξχβνπ εθαξκφδνληαη θαηάιιεια θίιηξα (θίιηξν ξάκπαο, πνπ δεκηνπξγεί έληνλα ζνξπβψδε εηθφλα, ε νπνία δηνξζψλεηαη κε ηε ρξήζε λένπ θίιηξνπ εμνκάιπλζεο smoothing filter). Ζ δηαδηθαζία θηιηξαξηζκέλεο νπηζζνπξνβνιήο (FBP) είλαη επξέσο δηαδεδνκέλε θαη θνηλή ζε φιεο ηηο κεζφδνπο ηνκνγξαθηθήο απεηθφληζεο (SPECT,CT,MRI). Β. 1δ. Σνκνγξαθία εθπνκπήο πνδηηξνλίσλ (positron emission tomography: PET) Ζ PET είλαη ε απεηθνληζηηθή ηερληθή, ε νπνία ρξεζηκνπνηεί ξαδηνθάξκαθα επηζεκαζκέλα κε ξαδηνηζφηνπα πνπ εθπέκπνπλ πνδηηξφληα. Σν πνδηηξφλην είλαη ην αληηζσκάηην ηνπ ειεθηξνλίνπ θαη θέξεη ηηο ίδηεο θπζηθέο ηδηφηεηεο κε απηφ, πιελ ηνπ θνξηίνπ, ην νπνίν είλαη ζεηηθφ. Γηαλχεη πνιχ κηθξή απφζηαζε κέζα ζηελ χιε (ηεο ηάμεσο ιίγσλ ρηιηνζηψλ), φπνπ ράλεη φιε ηελ θηλεηηθή ηνπ ελέξγεηα θαη φηαλ βξεζεί ζε θαηάζηαζε εξεκίαο αιιειεπηδξά κε έλα αηνκηθφ ειεθηξφλην ηνπ πεξηβάιινληνο 38

39 ηζηνχ. Σν απνηέιεζκα ηεο αληίδξαζεο απηήο είλαη, ηα δχν ζσκαηίδηα λα εμαυιψλνληαη (εμαθαλίδνληαη) θαη ζηε ζέζε ηνπο λα παξάγνληαη δχν θσηφληα γ- αθηηλνβνιίαο (ελέξγεηαο 511keV έθαζην), ηα νπνία νδεχνπλ πξνο αληίζεηεο θαηεπζχλζεηο. Ζ θαηαγξαθή ησλ θσηνλίσλ απηψλ γίλεηαη απφ αληρλεπηέο πνπ βξίζθνληαη αληηδηακεηξηθά ηνπνζεηεκέλνη θαη επηθνηλσλνχλ κεηαμχ ηνπο κε θχθισκα (θχθισκα ζχκπησζεο). Οη αληρλεπηέο είλαη δηαηεηαγκέλνη ζε θπθιηθνχο δαθηπιίνπο, κε ζχλδεζε αλάκεζα ζηνπο αληηδηακεηξηθά ηνπνζεηεκέλνπο αληρλεπηέο θαη κε ηέηνην ηξφπν, ψζηε λα ζπιιέγνληαη νη θξνχζεηο ζε γχξσ απφ ηνλ αζζελή θαη ζπλεπψο κε απηφ ηνλ ηξφπν λα θαηαγξάθνληαη νη θξνχζεηο απφ φιν ην πεδίν εμέηαζεο [55,56]. ηνπο αληρλεπηέο ζπλήζσο ρξεζηκνπνηνχληαη θξχζηαιινη απφ BGO (Bismuth Germanium Oxide) ή θξχζηαιινη απφ LSO (Luthenium Orthosilikate) ή θξχζηαιινη NaITI. Σα θπξηφηεξα ξαδηντζφηνπα πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ PET απεηθφληζε είλαη: α) 11 C, 13 N, 15 O, 18 F ηα νπνία είλαη πξντφληα θπθινηξνλίνπ θαη β) 82 Rb θαη 68 Ga ηα νπνία είλαη δηαζέζηκα απφ γελλήηξηεο [57,58]. Σα πιενλεθηήκαηα ηεο PET ζε ζρέζε κε ηε γ-θάκεξα είλαη ηα εμήο: α) ε κεγαιχηεξε επαηζζεζία ηεο κεζφδνπ β) ε κεγαιχηεξε ρσξηθή δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα (4-7ρηι ζπγθξηηηθά κε >10ρηι ζηελ SPECT) θαη γ) ε δπλαηφηεηα πνζνηηθψλ ιεηηνπξγηθψλ παξακέηξσλ (κέηξεζε ηεο θαηαλνκήο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε ζπλάξηεζε κε ηνλ ρξφλν). Σέινο, ηα κεηνλεθηήκαηα ηεο PET είλαη: α) ην πςειφ θφζηνο ηνπ εμνπιηζκνχ, κε ζπλέπεηα ηε κεησκέλε δηαζεζηκφηεηα ζηα δηαγλσζηηθά θέληξα θαη β) ν κηθξφο ρξφλνο ππνδηπιαζηαζκνχ ησλ πεξηζζφηεξσλ ρξεζηκνπνηνχκελσλ ξαδηντζνηφπσλ (βξαρχβηα ηζφηνπα) απαηηεί ηελ παξνπζία θπθινηξνλίνπ ζε θνληηλή απφζηαζε απφ ην εξγαζηήξην, κε ζπλέπεηα λα απμάλεηαη αθφκε πεξηζζφηεξν ην θφζηνο Β. 2. ΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΑΙΜΑΣΧΔΧ ΜΤΟΚΑΡΓΙΟΤ Β. 2α. Δηζαγσγή Οη ζπηλζεξνγξαθηθέο κειέηεο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ απνηεινχλ ηελ πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελε, αλαίκαθηε κέζνδν γηα ηε δηάγλσζε, ηελ παξαθνινχζεζε ηεο ζεξαπεπηηθήο αληηκεηψπηζεο θαη ηε δηαζηξσκάησζε θηλδχλνπ ζε αζζελείο κε χπνπηε ή γλσζηή ζηεθαληαία λφζν [59,60]. Ζ πεξηνρηθή θαηαλνκή ηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο κπνξεί λα απεηθνληζηεί κε ηε ρξεζηκνπνίεζε ξαδηνθαξκάθσλ, ηα νπνία 39

40 θαηαλέκνληαη ζηα επηκέξνπο κπνθαξδηαθά ηκήκαηα αλάινγα κε ηηο ηνπηθέο ζπλζήθεο αηκαηηθήο ξνήο θαηά ηελ ζηηγκή ρνξήγεζήο ηνπο. Ζ απεηθφληζε πξαγκαηνπνηείηαη ζε εξεκία ή θαη ζε θφπσζε (θπζηθή ή θαξκαθεπηηθή θφξηηζε) θαη κπνξνχλ λα αληρλεπζνχλ ζπγθξηηηθψο πεξηνρέο ειαηησκέλεο έσο ειιεηκκαηηθήο άξδεπζεο, πνπ αληηζηνηρνχλ ζε πεξηνρέο ηζραηκίαο ή νπιήο. Γεληθά, ε ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ αληρλεχεηαη σο αλαζηξέςηκν έιιεηκκα, έλα έιιεηκκα δειαδή ην νπνίν απεηθνλίδεηαη θαηά ηε θάζε ηεο θφπσζεο θαη ην νπνίν ππνζηξέθεηαη ή βειηηψλεηαη θαηά ηε θάζε εξεκίαο. ηαζεξά ειιείκκαηα, ηφζν θαηά ηηο ιήςεηο εξεκίαο, φζν θαη θαηά ηηο ιήςεηο θφπσζεο, απνδίδνληαη ζε χπαξμε νπιήο ζην κπνθάξδην, απφηνθν εκθξάγκαηνο. Σέινο, φηαλ ε κειέηε δηελεξγείηαη κε ηελ ΖΚΓθηθά ζπγρξνληζκέλε ηνκνγξαθηθή ηερληθή (gated-spect), ε πιεξνθνξία ηεο ηνπηθήο άξδεπζεο ζπλδπάδεηαη κε ηελ πιεξνθνξία ηεο πεξηνρηθήο θίλεζεο θαη ηνπ βαζκνχ πάρπλζεο ηνπ κπνθαξδηαθνχ ηνηρψκαηνο θαηά ηε ζπζηνιή [61]. Ζ πξνζέγγηζε ηνπ εθάζηνηε θιηληθνχ πξνβιήκαηνο θαη ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ αζζελνχο κπνξεί λα γίλεη κε δηάθνξα πξσηφθνιια, πνπ δηαθεξνχλ σο πξνο ηελ επηινγή ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ, ηελ ρνξήγεζε ζε θφπσζε θαη εξεκία, ην είδνο ηεο θφπσζεο, ηνπο ρξφλνπο απεηθφληζεο θαη κε ηε κέζνδν απεηθφληζεο. Β. 2β. Δλεκέξσζε αζζελνύο Κάζε αζζελήο ή/θαη νη ζπλνδνί ηνπ ζα πξέπεη λα ελεκεξψλνληαη γξαπηψο θαη κε θαηαλνεηφ ηξφπν γηα ην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, πεξηιακβάλνληαο ηα αθφινπζα [62]: Πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηελ αθξηβή εκεξνκελία θαη ψξα πξνζέιεπζεο ζην εξγαζηήξην ππξεληθήο ηαηξηθήο θαζψο θαη ηε ζπλνιηθή δηάξθεηα ηεο δηαδηθαζίαο θνπφο ηεο εμέηαζεο χληνκε πεξηγξαθή ηεο δηαδηθαζίαο ηεο εμέηαζεο (πρ δνθηκαζία θφπσζεο, δηάξθεηα απεηθφληζεο, ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζηελ εμεηαζηηθή θιίλε, κε ηελ παξνπζία πεξηζηξεθφκελεο γ-θάκεξα πιεζίνλ απηνχ). 40

41 Πξνεηνηκαζία πξηλ ηελ εμέηαζε, κε πηζαλή δηαθνπή ηεο θαξκαθεπηηθήο αγσγήο κεηά απφ ζπλελλφεζε κε ηνλ ζεξάπνληα θαξδηνιφγν, θαζψο θαη απνρή απφ ηξνθέο θαη ξνθήκαηα πνπ κπνξεί λα πεξηέρνπλ θαθετλε Πηζαλέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο πνπ κπνξεί λα πξνθχςνπλ θαηά ηε δηαδηθαζία, θαη ηδηαίηεξα θαηά ηελ θφπσζε (θπζηθή ή θαξκαθνινγηθή) Αθηηληθή επηβάξπλζε απφ ηελ εμέηαζε. Ηδηαίηεξε πξνζνρή λα δίλεηαη ζηηο γπλαίθεο αλαπαξαγσγηθήο ειηθίαο πνπ ελδέρεηαη λα θπνθνξνχλ ή λα ζειάδνπλ φπσο θαη ζε εμεηαδφκελνπο πνπ πξφθεηηαη λα πξαγκαηνπνηήζνπλ ππεξαηιαληηθφ ηαμίδη ( νη ηειεπηαίνη, αλ πρ ιάβνπλ ζάιιην-201, κπνξεί λα θαηαγξάθεηαη αθηηλνβνιία ζηνπο αληρλεπηέο ησλ αεξνδξνκίσλ έσο θαη δχν κήλεο κεηά) Β. 2γ Ραδηνθάξκαθα Σα ξαδηνθάξκαθα κπνξνχλ λα ηαμηλνκεζνχλ ζηηο εμήο θαηεγνξίεο: Ραδηνθάξκαθα αηκάησζεο γηα κειέηεο SPECT, PET: Tl 201, ελψζεηο ηερλεηίνπ (Tc99m-MIBI, Tc99m-Tetrofosmin, Tc99m-Teboroxime), Rb 82 Ραδηνθάξκαθα κεηαβνιηζκνχ γηα κειέηεο PET: επηζεκαζκέλα ιηπαξά νμέα κε Η 123 ή C 11 θαη 18 F-FDG Ραδηνθάξκαθα απεηθφληζεο ηεο λέθξσζεο ηνπ κπνθαξδίνπ γηα κειέηεο SPECT : ππξνθσζθσληθφ επηζεκαζκέλν κε Tc99m (Tc99m-PYP) θαη επηζεκαζκέλε αληηκπνζίλε Ραδηνθάξκαθα γηα ηελ απεηθφληζε λεπξνυπνδνρέσλ κε ηερληθή SPECT: MIBG θαη επηζεκαζκέλε ληνπακίλε Ραδηνθάξκαθα απεηθφληζεο ζξφκβσλ: επηζεκαζκέλα αηκνπεηάιηα θαη επηζεκαζκέλα κνλνθισληθά αληηζψκαηα Γεληθά, ηα ραξαθηεξηζηηθά ελφο ηδαληθνχ ξαδηνθαξκάθνπ γηα ηε κειέηε αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ είλαη: ε πςειή πξφζιεςε απφ ηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα θαη ε βξαδεία απνκάθξπλζε απφ απηά [63]. Παξαθάησ αθνινπζεί εθηελή αλαθνξά ζηνπο SPECT ξαδτνρλεζέηεο Tl 201, Tc99m-MIBI θαη Tc99m-Tetrofosmin. 41

42 Tl 201 -Chloride Σν ζάιιην-201 (Tl 201 ), είλαη κεηαιιηθφ ζηνηρείν, πνπ αλήθεη ζηε ζεηξά ΗΗΗΑ ησλ ζηνηρείσλ ηνπ Πεξηνδηθνχ Πίλαθα. Παξάγεηαη ζε θπθινηξφλην απφ ην Tl 203 θαη γηʼ απηφ κπνξεί λα πεξηέρεη κηθξέο πνζφηεηεο Pb-203 θαη Tl-202. Όπσο θάζε ξαδηνλνπθιίδην, πθίζηαηαη ξαδηελεξγφ θζνξά, πνπ ζηελ πεξίπησζή ηνπ γίλεηαη κέζσ ειεθηξνληθήο ζχιιεςεο (electron capture) θαη κεηαπίπηεη ζην ζηαζεξφ Hg-201. Ο θπζηθφο ρξφλνο εκηδσήο ηνπ είλαη 73ψξεο θαη ν βηνινγηθφο ρξφλνο εκηδσήο >10 εκέξεο. Δθπέκπεη αθηηλνβνιία Υ (69-80keV ζε πνζνζηφ 95%) θαζψο θαη θσηφληα αθηηλνβνιίαο γ ελέξγεηαο (135kev~3% θαη 167 kev~10%) [64]. To Tl 201 ζπκπεξηθέξεηαη βηνινγηθά σο αλάινγν ηνπ θαιίνπ. ε πνζνζηφ πεξίπνπ 60% ε πξφζιεςή ηνπ απφ ηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα γίλεηαη κε ελεξγεηηθή κεηαθνξά κέζσ ηεο αληιίαο Na + /K + ATPάζεο ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο [65]. Δπηπξφζζεηα, ζε πνζνζηφ 30-40%, ε είζνδφο ηνπ ζηα θχηηαξα γίλεηαη αλεμάξηεηα ηεο αληιίαο, κε παζεηηθή δηάρπζε, νδεγνχκελε απφ ηε δηαθνξά δπλακηθνχ εθαηέξσζελ ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο [63,64]. Ζ κέγηζηε πξφζιεςή ηνπ απφ ην κπνθαξδηαθφ ηζηφ επηηπγράλεηαη 10-20ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε. Σν θιάζκα απφζπαζεο (extraction fraction) κεηά ηελ πξψηε δίνδν ζηελ θπθινθνξία είλαη ζε ζπλζήθεο εξεκίαο πεξίπνπ 85%, θαη ιφγσ φηη 5% ηεο θαξδηαθήο παξνρήο δηαηίζεηαη ζηα ζηεθαληαία αγγεία, ηειηθψο πεξίπνπ 3-4% ηεο ζπλνιηθήο ρνξεγεζείζαο δφζεο πξνζιακβάλεηαη απφ ην κπνθάξδην [66]. Ζ πξφζιεςε ηνπ Tl 201 είλαη αλάινγε ηεο αηκαηηθήο ξνήο, έσο ηνπιάρηζηνλ ηηκέο ηεο ηάμεσο ησλ 3ml/min/gr. ε απμεκέλεο φκσο ξνέο ν ξπζκφο πξφζιεςεο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ειαηηψλεηαη, κέρξη ηελ εκθάληζε plateau ζε ζρεηηθή πξφζιεςε θνξέο απηή ηεο εξεκίαο [67]. Απηφ ζεκαίλεη πσο ππφ ζπλζήθεο απμεκέλεο αηκαηηθήο ξνήο απηή ππνεθηηκάηαη, κε ην θιάζκα απφζπαζεο λα θζάλεη ην 60% ζε ζπλζήθεο άζθεζεο. Αλάινγν θαηλφκελν παξνπζηάδνπλ θαη ηα ηερλεηηνπαξάγσγα, ηα νπνία εκθαλίδνπλ ην plateau, ζε αθφκε ρακειφηεξεο ξνέο. ην δηάγξακκα 2, παξνπζηάδεηαη ε ζρέζε κεηαμχ κπνθαξδηαθήο πξφζιεςεο θαη αηκαηηθήο ξνήο γηα ην Tl 201, Tc 99m - Sestamibi θαη Tc 99m Tetrofosmin. 42

43 Γηάγξακκα 2: ρέζε κεηαμχ κπνθαξδηαθήο πξφζιεςεο θαη αηκαηηθήο ξνήο γηα ην Tl 201, Tc 99m - Sestamibi θαη Tc 99m Tetrofosmin. Μεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ Tl 201 θαη ηε κέγηζηε πξφζιεςε ηνπ απφ ην κπνθάξδην, ε ζπγθέληξσζή ηνπ παξακέλεη ζηαζεξή γηα 30 ιεπηά. Έπεηηα, ε ελδνθπηηάξηα ζπγθέληξσζε ηείλεη λα εμηζνξξνπήζεη ηελ εμσθπηηάξηα ζπγθέληξσζε (ζπγθέληξσζε ηνπ ελδναγγεηαθνχ δηακεξίζκαηνο), κέρξη ηελ ζηηγκή πνπ επέξρεηαη κηα δπλακηθή ηζνξξνπία, θαηά ηελ νπνία ε πξφζιεςε θαη ε απέθθξηζε ηνπ ηρλεζέηε ζε θάζε θχηηαξν εμηζψλνληαη. Σν θαηλφκελν απηφ νλνκάδεηαη επαλαθαηαλνκή θαη νη θχξηνη παξάγνληεο πνπ ην ξπζκίδνπλ είλαη νη εμήο: α)νη ελδνθπηηάξηεο θαη ελδναγγεηαθέο ζπγθεληξψζεηο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ, β) ε αθεξαηφηεηα ηεο θπηηαξηθήο κεκβξάλεο θαη γ) ε ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αληιίαο Na + /K + ATPάζεο. Ζ επαλαθαηαλνκή είλαη βξαδεία ζε ηζραηκνχληα ηκήκαηα θαη αλχπαξθηε ζε κε βηψζηκν ηζηφ. Σέινο, ε απέθθξηζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ απφ ηνλ νξγαληζκφ γίλεηαη θπξίσο απφ ηνπο λεθξνχο [68,62]. Παξά ην γεγνλφο φηη ην Tl 201 έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζηελ θιηληθή πξάμε γηα πεξηζζφηεξεο απφ 4 δεθαεηίεο, σο ηρλεζέηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο, παξνπζηάδεη ηα αθφινπζα κεηνλεθηήκαηα: α) κεγάιν ρξφλν εκίζεηαο δσήο, πνπ έρεη σο 43

44 απνηέιεζκα ηελ έθζεζε ηνπ αζζελνχο ζε ζρεηηθά πςειή αθηηλνβνιία (80MBq απνδίδνπλ δξαζηηθή ηζνδχλακε δφζε 17mSV, κε θξηηηθφ φξγαλν ηνπο λεθξνχο, επηθάλεηα νζηψλ) θαη β) ε ελέξγεηα ησλ θσηνλίσλ ηνπ είλαη ρακειή, νδεγεί ζε ηερλήκαηα εμαζζέλεζεο (attenuation artefact) θαη ζθέδαζε (scatter) θαη έρεη σο απνηέιεζκα ηε κείσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο εηθφλαο, ηδηαίηεξα ζε παρχζαξθνπο αζζελείο θαη γπλαίθεο κε επκεγέζεηο καζηνχο [62]. Ραδηνθάξκαθα επηζεκαζκέλα κε 99m Tc Σα πιένλ δηαδεδνκέλα ξαδηνθάξκαθα είλαη ην ηζνληηξίιην, 99m Tc-2- methoxyisobutylisonitrile (Sestamibi) θαη ην παξάγσγν ηεο θσζκίλεο 99m Tc-1,2- bis[bis(2-ethoxyethyl) phosphino] ethane (Σetrofosmin). ην ζρήκα 2 θαίλνληαη νη ρεκηθνί ηχπνη απηψλ. ρήκα 2: Μνξηαθέο δνκέο ησλ Tc 99m Sestamibi (αξηζηεξά) θαη Tc 99m Tetrofosmin (δεμηά) Σν ξαδτνηζφηνπν, Tc 99m παξάγεηαη κεηά απφ ξαδηελεξγφ θζνξά ηνπ κνιπβδελίνπ 99 Μν, ζε γελλήηξηα 99 Μν / Tc 99m. Δθπέκπεη θσηφληα γ-αθηηλνβνιίαο, κε ελέξγεηα 140keV. Δπίζεο, έρεη ρξφλν εκηδσήο 6 ψξεο, πνπ επηηξέπεη ηφζν ηε ρνξήγεζε πςειφηεξσλ δφζεσλ, κε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο εηθφλαο, ρσξίο πςειφηεξε αθηηλνβφιεζε ηνπ εμεηαδνκέλνπ, φζν θαη ηε δπλαηφηεηα πξαγκαηνπνίεζεο gated- SPECT κειεηψλ γηα ηελ εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ηεο θαξδηάο [64]. 44

45 Tc 99m - Sestamibi Δίλαη έλα ιηπφθηιν, κνλνζζελέο θαηηνληθφ ζχκπιεγκα, (Tc 99m - κεζνμπηζνβνπηπιν-ηζνληηξίιην). Ζ πξφζιεςή ηνπ απφ ην κπνθάξδην εμαξηάηαη απφ ηελ ζηεθαληαία αηκαηηθή ξνή θαη απφ ηελ αθεξαηφηεηα ηνπ ζαξθεηιιήκαηνο. Δηζέξρεηαη ζηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα κε παζεηηθή δηάρπζε, κέζσ ηνπ ηζρπξνχ ειεθηξναξλεηηθνχ δηακεκβξαληθνχ πξαλνχο δπλακηθνχ εθαηέξσζελ ηφζν ηεο ζαξθεηιεκκαηηθήο φζν θαη ηεο κηηνρνλδξηαθήο κεκβξάλεο. Αθνχ εηζέιζεη ζηα κηηνρφλδξηα, ε έληνλε ειεθηξναξλεηηθφηεηά ηνπο ην δεζκεχεη θαη ην ζπγθξαηεί ζην εζσηεξηθφ θαη θαηά ζπλέπεηα δελ πθίζηαηαη ην θαηλφκελν ηεο επαλαθαηαλνκήο, πνπ παξαηεξείηαη κε ην Tl 201 [62,64]. Σν θιάζκα απφζπαζεο θαηά ηελ πξψηε δίνδν, είλαη ρακειφηεξν απφ ην αληίζηνηρν ηνπ Tl 201 θαη αλέξρεηαη ζε 65% ζηελ εξεκία θαη 40% ζηελ θφπσζε. Πεξίπνπ 1-2% ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο ζπγθεληξψλεηαη ζην κπνθάξδην ζε ζπλζήθεο εξεκίαο. Όπσο θαη ζηελ πεξίπησζε ηνπ Tl 201, ε πξφζιεςή ηνπ απφ ην θχηηαξν, είλαη ζρεδφλ γξακκηθή, παξνπζηάδεη επίζεο plateau ζε πςειέο ξνέο αιιά ζε ρακειφηεξα επίπεδα. Απηφ ην ʻroll-offʼ θαηλφκελν, έρεη σο ζπλέπεηα ηε δπζρέξεηα ζηνλ εληνπηζκφ ήπηαο ηζραηκίαο [69]. Ζ απέθθξηζή ηνπ απφ ηνλ νξγαληζκφ είλαη θπξίσο επαηνρνιηθή θαη ζε κηθξφηεξν πνζνζηφ λεθξηθή θαη θέξεη βηνινγηθφ ρξφλν εκηδσήο ζην κπνθάξδην 11 ψξεο. Σν θπξηφηεξν κεηνλέθηεκα ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ, είλαη ε επαηηθή θαη εληεξηθή πξφζιεςε, πνπ πξνθαινχλ θαηλφκελα ζθέδαζεο, κε ζπλέπεηα λα δπζρεξαίλεηαη ε αμηφπηζηε εθηίκεζε ηεο αηκάησζεο ζην θαηψηεξν ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο [62]. Tc 99m Tetrofosmin Δίλαη θαη απηφ ιηπφθηιν θαηηνληθφ ζχκπιεγκα, ην νπνίν πξνζιακβάλεηαη ηθαλνπνηεηηθά απφ ην κπνθάξδην (1,2% ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο) θαη εκθαλίδεη ηαρεία θάζαξζε απφ ην αίκα, ηνπο πλεχκνλεο θαη ην ήπαξ. Αλ θαη ν κεραληζκφο πξφζιεςεο θαη θαηαθξάηεζήο ηνπ δελ είλαη απφιπηα ηεθκεξησκέλνο, πηζηεχεηαη φηη είλαη αλάινγνο ηνπ Sestamibi. Θεσξείηαη φηη ζπγθεληξψλεηαη θπξίσο ζηα κηηνρφλδξηα θαη δελ παξνπζηάδεη ην θαηλφκελν ηεο επαλαθαηαλνκήο. Δπίζεο, ην θιάζκα απφζπαζεο πξψηεο δηφδνπ είλαη ρακειφηεξν ησλ αλαθεξφκελσλ ξαδηνθαξκάθσλ (Tl 201, Tc 99m -Sestamibi), ~54%, ε πξφζιεςε είλαη 45

46 θαη εδψ ζρεδφλ γξακκηθή ζε ζρέζε κε ηελ αηκαηηθή ξνή γηα ρακειέο θαη κέηξηεο ξνέο θαη παξνπζηάδεη plateau ζηηο πςειέο ξνέο (ʻroll-offʼ θαηλφκελν). Δπηζεκαίλεηαη, φηη παξά ην κηθξφηεξν πνζνζηφ πξφζιεςεο απφ ην κπνθάξδην, ν πνιχ θαιφο ιφγνο θξνχζεσλ ζηφρνπ/ππνζηξψκαηνο παξέρεη ηε δπλαηφηεηα ηαρχηεξεο αιιά θαη θαιχηεξεο πνηφηεηαο απεηθφληζεο. Ο βηνινγηθφο ρξφλνο εκηδσήο ηνπ κπνθαξδίνπ είλαη ~5ψξεο. Ζ απνκάθξπλζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ απφ ηνλ νξγαληζκφ γίλεηαη θπξίσο κε ηα νχξα (40% εληφο 48 σξψλ) θαη ηα θφπξαλα (26% εληφο 48 σξψλ) [62, 64,70]. πλνιηθά ηα ραξαθηεξηζηηθά/ηδηφηεηεο ησλ ξαδηνθαξκάθσλ γηα ην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, παξνπζηάδνληαη ζηνλ πίλαθα 2. Πίλαθαο 2: Υαξαθηεξηζηηθά/ηδηφηεηεο ησλ ξαδηνθαξκάθσλ γηα ην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ Tc 99m (MIBI, Tetrofosmin) TL 201 Κύξηνο Μεραληζκόο πξόζιεςεο Παζεηηθή δηάρπζε Αληιία Na/K Πξντόλ Γελλήηξηαο Κχθινηξνλ Δλέξγεηα Φσηνλίνπ 140kev 69-83keV Γηαθξηηηθή Ιθαλόηεηα Απόζπαζε από ην κπνθάξδην Υξόλνο απεηθόληζεο κεηά ηε ρνξήγεζε 45-60min(δπλεηηθά ιηγφηεξν ζηελ Tetrofosmin) 5-10min Δπαλαθαηαλνκή Όρη Ναη Δμσθαξδηαθή πξόζιεςε ηφκαρνο, επαηνρνιηθφ ζχζηεκα, ρνιεδφρν θχζηε ηφκαρνο Υξόλνο εκίζεηαο δσήο 6Ζ 73Ζ Απέθθξηζε Ζπαηνρνιηθή Νεθξηθή πλήζεο αθηηληθή επηβάξπλζε 8-10mSV γηα δφζε 1000MBq 14mSV γηα δφζε 80MBq 46

47 Β. 2δ. Mπνθαξδηαθή θόξηηζε (stress tests) Ζ αληαπφθξηζε ζηε θφξηηζε (stress) έρεη ζεκειηψδε ξφιν γηα ηελ εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο. Απηφ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθφ ζε αζζελείο κε ζηεθαληαία λφζν, δηφηη ε ζηεθαληαία αηκαηηθή ξνή παξακέλεη θπζηνινγηθή ζηελ εξεκία, αθφκε θαη κε ζηέλσζε ηνπ απινχ ηνπ αγγείνπ 85-90%. Αληίζεηα, ε κέγηζηε αηκαηηθή ξνή είλαη ειαηησκέλε αθφκε θαη ζε ζηελψζεηο ~50%. Οη δηάθνξεο ηερληθέο θφξηηζεο (δπλακηθή ή θαξκαθνινγηθή), πξνθαινχλ θαηαπφλεζε ηνπ θαξδηαγγεηαθνχ ζπζηήκαηνο, είηε κε αχμεζε ησλ αλαγθψλ ηνπ κπνθαξδίνπ ζε νμπγφλν είηε κε άκεζε δξάζε ζηα ζηεθαληαία αγγεία, πνπ έρεη σο ηειηθφ ζηφρν ηελ αλάδεημε ηε δηαθνξάο ξνήο κεηαμχ ησλ θπζηνινγηθψλ θαη ησλ ζηελσκέλσλ αγγείσλ. Ζ ζπλεζέζηεξα ρξεζηκνπνηνχκελε θφπσζε είλαη ε δπλακηθή άζθεζε είηε ζε θπιηφκελν ηάπεηα είηε ζε εξγνκεηξηθφ πνδήιαην. Χζηφζν, έλα πνζνζηφ ησλ πξνο εμέηαζε αζζελψλ, δελ κπνξεί λα επηηχρεη ηθαλνπνηεηηθφ επίπεδν άζθεζεο, θπξίσο ιφγσ νξζνπεδηθψλ ή λεπξνκπτθψλ πξνβιεκάησλ, αλαπεξίαο, πεξηθεξηθήο αγγεηνπάζεηαο, πλεπκνλνπάζεηαο. Δπίζεο ζε νξηζκέλνπο αζζελείο ε θπζηθή θφπσζε απνηειεί αληέλδεημε. Έηζη, ελαιιαθηηθά κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε δνθηκαζία θαξκαθεπηηθήο θφξηηζεο. Σα είδε ηνπ θαξκαθεπηηθνχ stress είλαη: α) αγγεηνδηαζηαιηηθφ stress (αδελνζίλε, ξεγθαδελνζφλε δηππξηδακφιε,) θαη β) ηλφηξνπν θαη ρξνλφηξνπν stress (δνβνπηακίλε) [62]. Πξνεηνηκαζία ηνπ αζζελνύο / Γεληθέο αξρέο πξν ηεο δνθηκαζίαο θόξηηζεο Παξακνλή ηνπ εμεηαδφκελνπ λεζηηθνχ γηα ηνπιάρηζηνλ 3-4 ψξεο πξηλ ηελ εμέηαζε ηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο θαη ηδηαίηεξα ζηνπο ηλζνπιηλνεμαξηψκελνπο, ζπληζηάηαη δίαηηα θαη ελδερνκέλε ηξνπνπνίεζε ηεο αληηδηαβεηηθήο αγσγήο, θαηφπηλ ζπλελλνήζεσο κε ην ζεξάπνληα ηαηξφ. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο, ίζσο θξίλεηαη απαξαίηεηε θαη ε κέηξεζε ζαθράξνπ αίκαηνο πξηλ ηελ έλαξμε ηεο δνθηκαζίαο θφξηηζεο 47

48 Οη ζηεθαληαίνη αζζελείο πξέπεη λα είλαη αηκνδπλακηθά θαη θιηληθά ζηαζεξνί ηηο ηειεπηαίεο 48 ψξεο Γηαθνπή θαξκάθσλ κε αληηηζραηκηθή δξάζε, (θπξίσο β-απνθιεηζηέο, αλαζηνιείο δηαχισλ αζβεζηίνπ, ληηξψδε), ηδαληθά γηα 3-5 ρξφλνπο εκίζεηαο δσήο, θπξίσο φηαλ ε κειέηε γίλεηαη γηα δηαγλσζηηθνχο ζθνπνχο θαη εθφζνλ ππάξρεη θαη ε ζχκθσλε γλψκε ηνπ ζεξάπνληνο ηαηξνχ. Γηαθνπή ιήςεο μαλζηλψλ (δηαθνπή p.o. αγσγήο >48ψξεο) θαη απνθπγή μαλζηλνχρσλ ξνθεκάησλ ή ηξνθψλ γηα ηνπιάρηζηνλ 12ψξεο πξν ηεο κειέηεο Αλ ν εμεηαδφκελνο πξφθεηηαη λα ππνβιεζεί ζε θαξκαθνινγηθή δνθηκαζία θφξηηζεο, απνθιεηζκφο ελδερφκελεο πξνεγεζείζαο αιιεξγηθήο αληίδξαζεο ζην θάξκαθν Λήςε ηζηνξηθνχ, πνπ λα πεξηιακβάλεη ηελ έλδεημε, ηα ζπκπηψκαηα, ηνπο πξνδηαζεζηθνχο παξάγνληεο ζηεθαληαίαο λφζνπ, πξνεγεζέληα δηαγλσζηηθά ηέζη θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή Πξηλ ηελ έλαξμε ηεο θφπσζεο ηνπνζεηείηαη ελδνθιέβησο θαζεηήξαο θαη 3-way παξνρή Ο εμεηαδφκελνο παξαθνινπζείηαη ειεθηξνθαξδηνγξαθηθά, ζηελ εξεκία θαζφιε ηε δηάξθεηα ηεο δνθηκαζίαο θαζψο θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλάλεςεο. Απαξαίηεηε θξίλεηαη θαη ε κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, πξηλ ηελ έλαξμε ηεο δηαδηθαζίαο, θαη ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θφξηηζεο θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αλάλεςεο Σν θάξκαθν ελίεηαη ελδνθιεβίσο ζην κέγηζην ηεο δνθηκαζίαο (επίηεπμε ηθαλνπνηεηηθήο ζπρλφηεηαο ζην ηλφηξνπν θαη κέγηζηεο αγγεηνδηαζηνιήο ζην αγγεηνδηαζηαιηηθφ stress) Φπζηθή θόπσζε Ζ δνθηκαζία θφπσζεο απνηειεί ηε κέζνδν εθινγήο θαη εθαξκφδεηαη ζε αζζελείο, ησλ νπνίσλ ε θπζηθή θαηάζηαζε, επηηξέπεη λα επηηχρνπλ ηθαλνπνηεηηθή θφξηηζε (ηνπιάρηζηνλ ην 85% ηνπ κέγηζηνπ θαξδηαθνχ ξπζκνχ πξνζαξκνζκέλνπ ζηελ ειηθία 48

49 θαη ην θχιν ηνπ αζζελνχο). πλήζσο πξαγκαηνπνηείηαη ζε θπιηφκελν ηάπεηα θαη ζπαληφηεξα ζε εξγνκεηξηθφ πνδήιαην. Τπάξρνπλ δηάθνξα πξσηφθνιια δνθηκαζίαο θφπσζεο ζε θπιηφκελν ηάπεηα, πνπ πνηθίιινπλ ζηνλ ηξφπν αχμεζεο ηεο ηαρχηεηαο θαη ηεο θιίζεο. Σν ζχλεζεο πξσηφθνιιν πνπ αθνινπζείηαη είλαη ε θφπσζε ζε θπιηφκελν ηάπεηα (θιαζηθφ ή ηξνπνπνηεκέλν πξσηφθνιιν Bruce) [71]. ην κέγηζην ηεο άζθεζεο (φπσο έρεη ήδε αλαθεξζεί) ρνξεγείηαη ην ξαδηνθάξκαθν θαη ν εμεηαδφκελνο ελζαξξχλεηαη λα ζπλερίζεη γηα 1-2ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε, ψζηε λα δνζεί ν αλαγθαίνο γηα ηε ζπγθέληξσζε ηνπ θαξκάθνπ ζην κπνθάξδην. Ζ ινγηθή ηεο θφπσζεο έγθεηηαη ζην λα απμήζεη ηηο κεηαβνιηθέο απαηηήζεηο ηνπ κπνθαξδίνπ θαη ηελ αλάγθε ζε νμπγφλν, νπφηε ην κπνθάξδην ζε πεξίπησζε βιάβεο ησλ αγγείσλ δελ ζα κπνξέζεη λα αληαπνθξηζεί. Ζ αχμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο 85% ηεο κέγηζηεο πξνβιεπφκελεο ζπρλφηεηαο γηα ηελ ειηθία ηνπ εμεηαδνκέλνπ, είλαη έλαο δείθηεο κέγηζηεο θαξδηαθήο ππεξαηκίαο. Ζ αχμεζε ηεο ζπζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο θαζψο θαη ην δηπιφ γηλφκελν (Καξδηαθή ζπρλφηεηα Υ πζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε) είλαη επηπιένλ δείθηεο κπνθαξδηαθήο ππεξαηκίαο. Σηκέο δηπινχ γηλνκέλνπ >25000 mmhg/min θαη >30000 mmhg/min, είλαη ελδεηθηηθέο θαιήο έσο εμαηξεηηθήο ππεξαηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ. Γεληθά, ν ζηφρνο είλαη ν αζζελήο λα αζθεζεί φζν είλαη ηθαλφο θαη ε δνθηκαζία λα ηεξκαηηζηεί ιφγσ ζπκπησκάησλ (symptom limited test) [71]. Ζ δνθηκαζία θφπσζεο ζεσξείηαη αζθαιήο κέζνδνο, (ζλεζηκφηεηα 1:10000), αξθεί λα εθηειείηαη απφ εμεηδηθεπκέλν ηαηξηθφ θαη παξαταηξηθφ πξνζσπηθφ, κε φια ηα απαξαίηεηα κέζα γηα αλάλεςε ηνπ εμεηαδνκέλνπ αλ παξαζηεί αλάγθε θαη λα απνθεχγεηαη ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ [62]. Οη απφιπηεο αληελδείμεηο γηα ηε δηελέξγεηα δνθηκαζία θφπσζεο είλαη νη εμήο: α) νμχ ζηεθαληαίν ζχλδξνκν (πξέπεη ν αζζελήο λα είλαη αηκνδπλακηθά ζηαζεξφο γηα 24 Ζ θαη ν θιηληθφο θίλδπλνο λα είλαη ζε απνδεθηά επίπεδα), β) αηκνδπλακηθά ζεκαληηθή ζηέλσζε ηνπ ζηειέρνπο, γ) νμεία πλεπκνληθή εκβνιή ή πλεπκνληθφ έκθξαθην, ζνβαξή πλεπκνληθή ππέξηαζε, δ) κε ειεγρφκελε ζπκπησκαηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα ε) ζηέλσζε ανξηήο θαη νμχο ανξηηθφο δηαρσξηζκφο, ζη) πξφζθαην ηζηνξηθφ ζνβαξήο αξξπζκίαο, δ) ππεξηξνθηθή κπνθαξδηνπάζεηα ε) ζνβαξή ππέξηαζε, ζ) ζξνκβνθιεβίηηδα ή ελεξγφο ελ ησ βάζεη θιεβνζξφκβσζε θαη η) ελεξγφο ελδνθαξδίηηδα, νμεία κπνθαξδίηηδα ή πεξηθαξδίηηδα. ρεηηθέο αληελδείμεηο ηεο δπλακηθήο δνθηκαζίαο θφπσζεο απνηεινχλ ν απνθιεηζκφο ηνπ αξηζηεξνχ ζθέινπο 49

50 (LBBB), ν βεκαηνδνηηθφο ξπζκφο, νη θηλεηηθέο δηαηαξαρέο θαζψο θαη ε αδπλακία νινθιήξσζεο πξφζθαηεο δνθηκαζίαο θφπσζεο [62, 71,72]. Σέινο, ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο θξίλεηαη απαξαίηεηε ε πξψηκε δηαθνπή ηεο δνθηκαζίαο θφπσζεο. Σα ζεκαληηθφηεξα θξηηήξηα ηεξκαηηζκνχ ηεο άζθεζεο είλαη ηα εμήο: α) έληνλε ζπκπησκαηνινγία, φπσο επηδεηλνχκελε ζηεζάγρε, ζνβαξή δχζπλνηα, δάιε / πξνζπγθνπηηθφ επεηζφδην θαη γεληθψο αδπλακία ηνπ εμεηαδνκέλνπ λα νινθιεξψζεη ηε δνθηκαζία, β) ζεκαληηθή πηψζε ή αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο, ή πηψζε ηεο θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο, γ) πεξηθεξηθή ππναηκάησζε, δ) θνηιηαθή ηαρπθαξδία θαζψο θαη άιιεο αξξπζκίεο (εθδήισζε ζεκαληηθνχ βαζκνχ θνιπνθνηιηαθνχ απνθιεηζκνχ ή θνιπηθήο καξκαξπγήο κε ηαρεία θνηιηαθή αληαπφθξηζε) ε) ζεκαληηθή θαηάζπαζε ST δηαζηήκαηνο ή αλάζπαζε απηνχ πάλσ απφ 1mm ζε απαγσγέο ρσξίο θχκα Q ζη) ηερληθέο δπζθνιίεο ηελ θαηαγξαθή ηνπ ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο ή ηε κέηξεζε ηεο αξηεξηαθήο πίζεεο. Αγγεηνδηαζηαιηηθό stress κε αδελνζίλε, ξεγθαδελνζόλε θαη δηππξηδακόιε Σα αγγεηνδηαζηαιηηθά θάξκαθα πξνθαινχλ κπνθαξδηαθή ππεξαηκία, αλεμάξηεηα απφ ηελ θαηαλάισζε νμπγφλνπ, κέζσ ελεξγνπνίεζεο ησλ Α2Α ππνδνρέσλ ηεο αδελνζίλεο. Ζ ζχλδεζε ηεο αδελνζίλεο κε ηνπο ζπγθεθξηκέλνπο ππνδνρείο πξνθαιεί ηελ αθφινπζε αιιεινπρία γεγνλφησλ : ελεξγνπνίεζε ηεο Gs πξσηετλεο ελεξγνπνίεζε αδελπιθπθιάζεο αχμεζε ελδνθπηηάξηαο ζπγθέληξσζεο ΑΜΡ δηάλνημε δηαχισλ Κ + θαη αλαζηνιή δηαχισλ Ca ++ ππεξπφισζε ιείσλ κπτθψλ ηλψλ ειάηησζε πξφζιεςεο θαη ελδνθπηηάξηα απειεπζέξσζε Ca ++ ράιαζε ιείσλ κπτθψλ ηλψλ θαη αγγεηνδηαζηνιή θαζ ππεξνρήλ ζηα ζηεθαληαία αγγεία. Ζ ελεξγνπνίεζε απφ ηελ αδελνζίλε θαη ησλ ππφινηπσλ ππνδνρέσλ Α1,Α2Β θαη Α3 επζχλεηαη γηα ηελ πξφθιεζε ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ [73]. Ζ ξεγθαδελνζφλε είλαη εθιεθηηθφο δηεγέξηεο ησλ Α2Α ππνδνρέσλ, κε ειάρηζηε ή κεδεληθή δηέγεξζε ησλ ππφινηπσλ ππνδνρέσλ [73]. Ζ δηππξηδακφιε πξνθαιεί δηαζηνιή ησλ αξηεξηνιίσλ ηεο ζηεθαληαίαο θπθινθνξίαο, απμάλνληαο ηα επίπεδα ηεο αδελνζίλεο ζην πιάζκα, εκπνδίδνληαο ηελ ελδνθπηηάξηα επαλαπξφζιεςε θαζψο θαη ηελ απακίλσζε ηεο αδελνζίλεο [73]. Οη αγγεηνδηαζηαιηηθνί παξάγνληεο πξνθαινχλ αχμεζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο 4-5 θνξέο ησλ βαζηθψλ ηηκψλ, κέηξηα αχμεζε ηεο 50

51 θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο θαζψο θαη ήπηα πηψζε ηεο ζπζηνιηθήο θαη δηαζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο. ηνπο αζζελείο κε ζηελψζεηο ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, ε αηκαηηθή ξνή δελ κπνξεί λα απμεζεί ην ίδην ζηηο πάζρνπζεο θαη ζηηο θπζηνινγηθέο πεξηνρέο, κε απνηέιεζκα λα πξνθχπηεη δηαθνξά αηκάησζεο θαη εηεξνγέλεηα ζηελ πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ. Ζ πξνεηνηκαζία ησλ αζζελψλ έρεη αλαθεξζεί πξνεγνπκέλσο. Χζηφζν, επηζεκαίλεηαη φηη ζε πξφζθαηεο κειέηεο, ε ιήςε Ticagrelor πξνθαιεί αχμεζε ησλ επηπέδσλ ηεο αδελνζίλεο πιάζκαηνο, κε επαθφινπζν ηελ αχμεζε ηεο ζπρλφηεηαο θαη ηεο έληαζεο ησλ αλεπηζχκεησλ παξελεξγεηψλ θαηά ηε δνθηκαζία θφξηηζεο κε αδελνζίλε ή δηππξηδακφιε. Αλάινγεο κειέηεο γηα ηε ξεγθαδελνζφλε δελ πθίζηαληαη. Παξνι απηά, δελ ππάξρνπλ ζαθείο νδεγίεο ηξνπνπνίεζεο ησλ δφζεσλ ρνξήγεζεο ησλ αλαθεξφκελσλ αγγεηνδηαζηαιηηθψλ ζηνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ ην ελ ιφγσ ζθεχαζκα. Ζ αδελνζίλε ρνξεγείηαη ελδνθιεβίσο κε ξπζκφ έγρπζεο 140κg/kg/min ζπλνιηθά γηα 4-6min, κε ηε ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ λα γίλεηαη ζην 2 ν -3 ν min. ε αζζελείο κε απμεκέλν θίλδπλν επηπινθψλ, κπνξεί λα εθαξκνζηεί θαη ηξνπνπνηεκέλν πξσηφθνιιν, θαηά ην νπνίν ε έγρπζε μεθηλά κε ξπζκφ 50 κg/kg/min θαη απμάλεη αλά ιεπηφ ζηα 75, 100 θαη 140κg/kg/min αλ είλαη θαιά αλεθηφ ην θάξκαθν ή θαη βξαρχηεξν πξσηφθνιιν δηάξθεηαο 4min θαη ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ κεηά ην 2 ν min. Ζ ξεγθαδελνζφλε ρνξεγείηαη εθάπαμ ζε 10sec ζε κία κφλν δφζε ησλ 400κg, αλεμάξηεηα απφ ην βάξνο ηνπ εμεηαδνκέλνπ. Έρεη ηαρεία έλαξμε δξάζεο 30sec κεηά απφ ηε ρνξήγεζή ηεο θαη κηθξή δηάξθεηα αγγεηνδηαζηνιήο (θαηά κέζν φξν 2,8min).Ζ δηππξηδακφιε ρνξεγείηαη βξαδέσο κε ξπζκφ 0.56mg/kg γηα 4min. Σν ξαδηνθαξκάθν ελίεηαη ζην 3 ν -4 ν ιεπηφ κεηά ην πέξαο ηεο έγρπζεο, αθνχ ε κέγηζηε αγγεηνδηαζηαιηηθή δξάζε ππνινγίδεηαη 3-7 ιεπηά απφ ηελ έλαξμε ηεο έγρπζεο. Ζ ρνξήγεζε ησλ αγγεηνδηαζηαιηηθψλ παξαγφλησλ κπνξεί λα ζπλδπαζηεί κε ήπηα ζσκαηηθή άζθεζε, ζε αζζελείο ρσξίο LBBB ή βεκαηνδνηηθφ ξπζκφ. Ο ζπλδπαζκφο απηφο κεηψλεη ηηο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηαο θαη βειηηψλεη ηελ πνηφηεηα ηεο απεηθφληζεο, απμάλνληαο ην ιφγν ζηφρνπ/ππνζηξψκαηνο [74,75]. Ζ δηελέξγεηα θφπσζεο κε αγγεηνδηαζηαιηηθνχ stress ελδείθλπηαη ζε αζζελείο πνπ δελ κπνξνχλ λα νινθιεξψζνπλ ηε δπλακηθή θφπσζε θαη ζε απηνχο κε LBBB θαη βεκαηνδνηηθφ ξπζκφ. Οη θπξηφηεξεο αληελδείμεηο γηα ηε θαξκαθεπηηθή θφξηηζε (αγγεηνδηαζηαιηηθφ stress) πεξηιακβάλνπλ: α) ζνβαξή ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα, κε ελεξγφ 51

52 βξνγρφζπαζκν, β) ζχλδξνκν λνζνχληνο θιεβνθφκβνπ θαη θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο (κεγαιχηεξνο ηνπ 1 νπ βαζκνχ), ρσξίο βεκαηνδφηεζε, γ) ζπκπησκαηηθή ζηέλσζε ανξηήο θαη ππεξηξνθηθή κπνθαξδηνπάζεηα δ) ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε < 90mmHg θαη ε) εγθεθαιηθή ηζραηκία. ρεηηθέο αληελδείμεηο ηεο θαξκαθεπηηθήο θφξηηζεο απνηεινχλ: α) θιεβνθνκβηθή βξαδπθαξδία (HR < 40/min), β) ζνβαξή αζεξσκάησζε εμσθξαληαθψλ αξηεξηψλ θαη γ) ρξήζε μαλζηλψλ <48 ψξεο θαη μαλζηλνχρσλ ξνθεκάησλ < 12ψξεο [62]. Ζ πξψηκε δηαθνπή ηεο θφξηηζεο θξίλεηαη απαξαίηεηε ζε πεξίπησζε ζνβαξήο ππφηαζεο (ζπζηνιηθή πίεζε <80mmHg), εκθάληζεο ζπκπησκαηηθνχ εκκέλνληνο θνιπνθνηιηαθνχ απνθιεηζκνχ 2 νπ βαζκνχ ή πιήξνπο απνθιεηζκνχ, βξνγρφζπαζκνπ θαη ζνβαξνχ πξνθάξδηνπ άιγνπο, κε ζπλνδφ θαηάζπαζε ST > 2mm. Παξελέξγεηεο παξνπζηάδνληαη ζην 80% ησλ αζζελψλ πνπ ππνβάιινληαη ζε δνθηκαζία κε αδελνζίλε, νη ζπλεζέζηεξεο εθ ησλ νπνίσλ είλαη: εξπζξφηεηα πξνζψπνπ (35-40%), πξνθάξδην άιγνο(25-30%), δχζπλνηα (20%), λαπηία(5%), ζπκπησκαηηθή ππφηαζε (5%), θνιπνθνηιηαθφο απνθιεηζκφο (7%) θαη δηαηαξαρέο ηνπ ST δηαζηήκαηνο (15-20%). ηελ πιεηνλφηεηα ησλ πεξηπηψζεσλ ε δηαθνπή ηεο έγρπζεο είλαη αξθεηή γηα λα ππνζηξαθνχλ ηα ζπκπηψκαηα, αθνχ ε αδελνζίλε έρεη ρξφλν εκηδσήο 10sec [76]. ε αζζελείο πνπ έιαβαλ δηππξηδακφιε, παξελέξγεηεο εθδειψλνληαη ζε πνζνζηφ 40-50%, κε ηνλ θνιπνθνηιηαθφ απνθιεηζκφ λα εκθαλίδεηαη ζε ρακειφ πνζνζηφ, 2%. Αλ θαη ε ζπρλφηεηα ησλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ είλαη ρακειφηεξε ηεο αδελνζίλεο, ε δηάξθεηα ηνπο είλαη κεγαιχηεξε (15-25min) θαη ζπλήζσο απαηηείηαη ελδνθιέβηα ρνξήγεζε mg ακηλνθπιιίλεο γηα λα αλαζηξαθνχλ [77]. Σέινο, ε ξεγθαδελνζφλε παξνπζηάδεη κηθξφηεξα πνζνζηά παξελεξγεηψλ ζε ζρέζε κε ηελ αδελνζίλε θαη ζεσξείηαη ζρεηηθά αζθαιέο θάξκαθν. Χζηφζν, κία θχξηα θαη ζνβαξή παξελέξγεηα είλαη ε αλάπηπμε θξίζεο επηιεςίαο είηε σο πξψηε θιηληθή εθδήισζε είηε σο ππνηξνπή. Ο αθξηβήο κεραληζκφο πξφθιεζεο δελ έρεη ηεθκεξησζεί, φκσο έρεη βξεζεί φηη ε ρνξήγεζε ακηλνθπιιίλεο ζα πξέπεη λα απνθεχγεηαη [78,79]. Φαξκαθεπηηθό stress κε Γνβνπηακίλε Ζ δνβνπηακίλε είλαη έλαο β-δηεγέξηεο, ν νπνίνο απμάλεη ηηο αλάγθεο ηνπ κπνθαξδίνπ ζε νμπγφλνπ, απμάλνληαο ηελ θαξδηαθή ζπρλφηεηα, ηε ζπζηνιηθή αξηεξηαθή πίεζε θαη ηε κπνθαξδηαθή ζπζηαιηηθφηεηα. Παξάιιεια, πξνθαιεί 52

53 δεπηεξνπαζψο αγγεηνδηαζηνιή ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, κε απνηέιεζκα αχμεζε ηεο αηκαηηθήο ξνήο θαη πηψζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο πεξηθεξηθά ησλ ζηελψζεσλ ζηα ζηεθαληαία αγγεία. πλεπψο, ε ζηεθαληαία αηκαηηθή ξνή είλαη εηεξνγελήο θαη ζην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ αλαδεηθλχεηαη κε αλνκνηνγέλεηα ζηελ θαηαλνκή ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ. Ζ αχμεζε ηεο ζηεθαληαίαο ξνήο κε ηε δνβνπηακίλε είλαη κεγαιχηεξε απφ ηελ πξνθαινχκελε απφ ηε δπλακηθή άζθεζε, αιιά κηθξφηεξε απφ φηη κε ηελ αδελνζίλε ή ηε δηππξηδακφιε. Ζ δνβνπηακίλε ρνξεγείηαη ελδνθιεβίσο κε ξπζκφ 5κg/kg/min, ν νπνίνο απμάλεη αλά 3 ιεπηά, ζε 10,20,30 θαη 40κg/kg/min. Αλ δελ επηηεπρζεί, 85% ηεο κέγηζηεο πξνβιεπφκελεο γηα ηελ ειηθία ηνπ εμεηαδνκέλνπ θαξδηαθήο ζπρλφηεηαο, κπνξεί λα ρνξεγεζεί αηξνπίλε ελδνθιεβίσο mg. (Πξνζνρή ζηε ρνξήγεζε αηξνπίλεο ρξεηάδεηαη ζε αζζελείο κε γιαχθσκα θιεηζηήο γσλίαο, απνθξαθηηθή νπξνπάζεηα θαη απνθξαθηηθή λφζνο ηνπ εληέξνπ θαζψο θαη ζε θνιπηθή καξκαξπγή κε αλεμέιεγθην θαξδηαθφ ξπζκφ). Σν ξαδηνθάξκαθν ρνξεγείηαη φηαλ επηηεπρζεί ε κέγηζηε θαξδηαθή ζπρλφηεηα θαη ε έγρπζε ηεο δνβνπηακίλεο ζπλερίδεηαη γηα άιια δχν ιεπηά. Γεληθά, ππνςήθηνη γηα κειέηε κε δνβνπηακίλε, ζεσξνχληαη αζζελείο κε βξνγρηθφ άζζκα ή ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα, ζηνπο νπνίνπο δελ κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ αδελνζίλε ή δηππξηδακφιε, θαζψο θαη φζνη δελ κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε δνθηκαζία κε ηα αλσηέξσ αγγεηνδηαζηαιηηθά ή δε δχλαληαη λα επηηχρνπλ ηθαλνπνηεηηθή δνθηκαζία θφπσζεο. Οη θπξηφηεξεο αληελδείμεηο γηα ηελ ρξεζηκνπνίεζή ηεο, είλαη αλάινγεο κε απηέο ηεο δνθηκαζίαο θφπσζεο θαζψο θαη ε κε δηαθνπή β-απνθιεηζηψλ γηα εχινγν ρξνληθφ δηάζηεκα πξν ηεο κειέηεο (3-5ρξφλνπο εκηδσήο). Δπίζεο, θαη ηα θξηηήξηα πξψηκεο δηαθνπήο ηεο κειέηεο είλαη αλάινγα κε απηά ηεο θπζηθήο δνθηκαζίαο θφπσζεο [62,80]. Απφ ηε κέρξη ηψξα εθαξκνγή ηεο δνβνπηακίλεο, αλ θαη νη αλεπηζχκεηεο ελέξγεηεο είλαη ζπρλέο, ζε πνζνζηφ πεξίπνπ 75% ησλ εμεηαδνκέλσλ, ν κηθξφο ρξφλνο ππνδηπιαζηαζκνχ (120sec), ηελ θαζηζηά ζρεηηθά αζθαιέο θάξκαθν. Θσξαθηθφο πφλνο, πξνθάξδηνη παικνί θαη ηζραηκηθνχ ηχπνπ αιινηψζεηο ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα παξαηεξνχληαη ζην έλα ηξίην ησλ αζζελψλ, θεθαιαιγία, ππεξαηκία πξνζψπνπ θαη δχζπλνηα ζην 14%, θαη ζνβαξή ππεξθνηιηαθή ή θνηιηαθή ηαρπθαξδία ζε πνζνζηφ 8-10%. Δπίζεο, κπνξεί λα εκθαληζηεί ππφηαζε, πνπ είλαη έλδεημε παξνπζίαο ζνβαξήο ηζραηκίαο. Δπί, ζνβαξψλ αλεπηζχκεησλ ελεξγεηψλ κπνξεί 53

54 λα ρνξεγεζεί β-απνθιεηζηήο βξαρείαο δξάζεο εζκνιφιε (0.5 mg/kg over 1 min) ή κεηνπξνιφιε (1 to 5 mg) [62,80]. Β. 2ε. Πξσηόθνιια απεηθόληζεο Ο ηξφπνο δηεμαγσγήο ηεο εμέηαζεο δηαθέξεη αλάινγα κε ην ρξεζηκνπνηνχκελν ξαδηνθάξκαθν, ην είδνο ηεο δνθηκαζίαο θφπσζεο, ην δηαζέζηκν απεηθνληζηηθφ ζχζηεκα, ηελ αλάγθε γηα κείσζε ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο θαη ηεο αθηηληθήο επηβάξπλζεο, ην θιηληθφ εξψηεκα θαζψο θαη ηηο αλάγθεο ηνπ εμεηαδνκέλνπ θαη ηηο απαηηήζεηο ηνπ παξαπέκπνληνο ηαηξνχ. Απεηθόληζε κε Tc 99m Sestamibi θαη Tc 99m Tetrofosmin Σα επηζεκαζκέλα κε Tc 99m ξαδηνθάξκαθα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, Tc 99m Sestamibi θαη Tc 99m Tetrofosmin, εκθαλίδνπλ ειάρηζηε επαλαθαηαλνκή (ηδηαίηεξα ε Tetrofosmin) θαη ζπλεπψο ε ζπγθέληξσζή ηνπο ζην κπνθάξδην είλαη ζρεδφλ ζηαζεξή. Ζ απνπζία νπζηψδνπο επαλαθαηαλνκήο απηψλ ησλ ξαδηνθαξκάθσλ, επηηξέπεη ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηεο απεηθνληζηηθήο κειέηεο θφξηηζεο αξθεηή ψξα κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ξαδτνηζνηφπνπ θαζψο θαη ηε δηελέξγεηα κειεηψλ εθηίκεζεο ηεο θαξδηαθήο ιεηηνπξγίαο, φπσο κειέηεο πξψηεο δηφδνπ ή gated-spect κειέηεο. Κχξην κεηνλέθηεκα απηψλ ησλ ηρλεζεηψλ, είλαη ε αλαγθαηφηεηα δχν μερσξηζηψλ ρνξεγήζεσλ ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ, γηα ηελ απεηθφληζε ζε ζπλζήθεο θφπσζεο θαη ζε ζπλζήθεο εξεκίαο. Δπίζεο, ε επαηηθή θάζαξζε θαη απέθθξηζε απφ ην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα, απνηεινχλ παξάγνληεο πνπ κπνξεί λα επεξεάζνπλ ηελ πνηφηεηα ηεο ζπηλζεξνγξαθηθήο εηθφλαο. Γηα ην Tc 99m Sestamibi, νη πξνηεηλφκελνη ρξφλνη απεηθφληζεο είλαη 15-20ιεπηά κεηά απφ ζσκαηηθή θφπσζε, 60ιεπηά κεηά θαξκαθεπηηθή θφξηηζε θαη 45-60ιεπηά ζε εξεκία. Γηα ην Tc 99m Tetrofosmin, νη αληίζηνηρνη ρξφλνη είλαη ζπληνκφηεξνη, ιφγσ ηεο ηαρχηεξεο θάζαξζεο θαη έρνπλ σο εμήο: 10-15ιεπηά κεηά ηελ θφπσζε, 45ιεπηά κεηά θαξκαθεπηηθφ stress θαη 30-45ιεπηά ζε ζπλζήθεο εξεκίαο. ηελ θιηληθή πξάμε εθαξκφδνληαη νη εμήο ζπλδπαζκνί πξσηνθφιισλ απεηθφληζεο : α) Πξσηόθνιιν δύν εκεξώλ Θεσξείηαη ηδαληθφ πξσηφθνιιν, ηδηαίηεξα γηα ππέξβαξνπο αζζελείο κε BMI>30 θαζψο θαη γπλαίθεο κε επκεγέζεηο καζηνχο. Ζ δπλαηφηεηα ρνξήγεζεο ζρεηηθά 54

55 πςειψλ θαη ζπγθξίζηκσλ δφζεσλ γηα ηε κειέηε θφπσζεο θαη εξεκίαο, έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ θαιχηεξε ζηαηηζηηθή θξνχζεσλ θαη ζπλεπψο ηελ θαιχηεξε πνηφηεηα ζπηλζεξνγξαθηθήο εηθφλαο. Ζ δφζε πνπ ρνξεγείηαη είλαη ζπλήζσο ΜΒq/κειέηε. Ζ αξρηθή κειέηε είλαη ε κειέηε θφξηηζεο, ε νπνία αλ είλαη θπζηνινγηθή κπνξεί λα παξαιεθζεί ε κειέηε εξεκίαο β) Πξσηόθνιιν κίαο εκέξαο (θόπσζε-εξεκία ή εξεκία-θόπσζε) Οη δχν κειέηεο κπνξεί λα γίλνπλ ηελ ίδηα εκέξα, έαλ ζηε δεχηεξε κειέηε ρξεζηκνπνηεζεί κεγάιε, (ηξηπιάζηα ζε ζρέζε κε ηελ πξψηε) δφζε ηνπ ηρλεζέηε, ψζηε λα κεησζεί ζεκαληηθά ε επίδξαζε ηεο ππνιεηπφκελεο ξαδηελέξγεηαο απφ ηελ πξψηε ρνξήγεζε. Σν πξσηφθνιιν κίαο εκέξαο πεξηιακβάλεη ηε ρνξήγεζε ΜΒq γηα ηελ πξψηε κειέηε θαη 3πιάζηα δφζε γηα ηε δεχηεξε ρνξήγεζε. Ζ ζεηξά πνπ ζα δηελεξγεζνχλ ε κειέηε θφπσζεο θαη εξεκίαο ζην πξσηφθνιιν κηαο εκέξαο θαζνξίδεηαη απφ ην θιηληθφ εξψηεκα. ε ζηεθαληαίνπο αζζελείο, κε γλσζηφ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, πνπ πξέπεη λα εθηηκεζεί ε χπαξμε βηψζηκνπ ηζηνχ ζπληζηάηαη ε πξαγκαηνπνίεζε πξψηα ηεο κειέηεο εξεκίαο. Γηα ηε εθηίκεζε ηεο βησζηκφηεηαο, ζπληζηάηαη θαη ε ρνξήγεζε ληηξσδψλ, ψζηε λα βειηησζεί ε κπνθαξδηαθή αηκάησζε θαηά ηελ εξεκία.. Αληίζεηα, φηαλ ην ζπηλζεξνγξάθεκα δηελεξγείηαη γηα δηαγλσζηηθνχο ζθνπνχο, είλαη πξνηηκεηέν λα πξνεγείηαη ε κειέηε θφπσζεο, θαζφζνλ ζε θπζηνινγηθφ stress κπνξεί λα παξαιεθζεί ε κειέηε εξεκίαο. Απεηθόληζε κε Tl 201 Λφγσ ηεο βηνθηλεηηθήο ηνπ Tl 201 επηηξέπεηαη ε απεηθφληζε ζε δχν δηαθνξεηηθνχο ρξφλνπο κε ηε ρνξήγεζε κίαο κφλν δφζεο (74-111ΜΒq) ζην κέγηζην ηνπ stress. Ζ απεηθφληζε ηνπ stress πξέπεη λα αξρίδεη εληφο 5-10ιεπηά απφ ηελ έλεζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ θαη λα έρεη νινθιεξσζεί κέζα ζε 30 ιεπηά. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο πεξηφδνπ απηήο, ε θαηαλνκή ηνπ ζην κπνθάξδην είλαη ζηαζεξή θαη νη ιακβαλφκελεο εηθφλεο αληηζηνηρνχλ ζηε κπνθαξδηαθή αηκάησζε ζην peak ηεο άζθεζεο. Ζ απεηθφληζε ηεο εξεκίαο πξέπεη λα δηελεξγείηαη 3-4 ψξεο αξγφηεξα. ε κεξηθέο πεξηπηψζεηο, είλαη πηζαλφλ ζην ηεηξάσξν ε επαλαθαηαλνκή λα είλαη αηειήο θαη γηα ηελ θαιχηεξε εθηίκεζε ηεο βησζηκφηεηαο γίλεηαη επαλαρνξήγεζε 37MBq Tl 201 θαη ιήςε εηθφλσλ κία ψξα αξγφηεξα. Όζνλ αθνξά ηε κειέηε 55

56 βησζηκφηεηαο κπνθαξδίνπ έρεη πξνηαζεί θαη ην πξσηφθνιιν εξεκίαοεπαλαθαηαλνκήο. Γίλεηαη ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε εξεκία θαη απεηθφληζε ζε δχν ρξφλνπο, 10-15ιεπηά θαη 4 ψξεο αξγφηεξα. Ιζνηνπηθή απεηθόληζε κε δύν ξαδηνθάξκαθα Σν πξσηφθνιιν απηφ έρεη πξνηαζεί γηα λα μεπεξαζηνχλ ηα κεηνλεθηήκαηα ησλ ρξνλνβφξσλ απεηθνληζηηθψλ πξσηνθφιισλ πνπ ρξεζηκνπνηνχλ νη ηρλεζέηεο επηζεκαζκέλνη κε Tc99m. Χζηφζν, ε ρξήζε δχν δηαθνξεηηθψλ ηζνηφπσλ έρεη σο κεηνλέθηεκα ηφζν ηελ επηθαιχςε ησλ ελεξγεηαθψλ θσηνθνξπθψλ ηνπ θάζκαηνο ηνπ Tl 201 θαη ησλ ηερλεηηνπαξαγψγσλ φζν θαη ηελ αχμεζε ηεο ζπλνιηθήο δφζεο αθηηλνβνιίαο πνπ ιακβάλεη ν αζζελήο. Αξρηθά, ρνξεγείηαη ζηελ εξεκία ην Tl 201 θαη ιακβάλνληαη εηθφλεο ιεπηά αξγφηεξα. Ο ρξφλνο ιήςεο ησλ εηθφλσλ (άκεζε ή φςηκε απεηθφληζε) εμαξηάηαη απφ ηελ θιηληθή έλδεημε δηελέξγεηαο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο. Αλ ε εμέηαζε γίλεηαη γηα δηαγλσζηηθνχο ζπληζηάηαη άκεζε έλαξμε ιήςεο εηθφλσλ, ελψ αλ γίλεηαη ζε ζηεθαληαίνπο αζζελείο κε έθπησζε ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, θαη πηζαλφ έιεγρν βησζηκφηεηαο πξνηηκάηαη ε θαζπζηεξεκέλε απεηθφληζε (120 ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνηζνηφπνπ). Μεηά ην ηέινο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο εξεκίαο, ν αζζελήο ππνβάιιεηαη ζε δνθηκαζία θφπσζεο (ή θαξκαθνινγηθή θφξηηζε), ζην κέγηζην ηεο νπνίαο ρνξεγείηαη ην επηζεκαζκέλν κε Tc 99m ξαδηνθάξκαθν. Ζ απεηθφληζε ηεο θφπσζεο πξαγκαηνπνηείηαη 30ιεπηά κεηά ηε δεχηεξε ρνξήγεζε ζε δχν ʽπαξάζπξαʼ ελέξγεηαο (έλα 20% ζηα 140keVπνπ αληηζηνηρεί ζην Tc 99m θαη έλα 20% ζηα 67-83keV, πνπ αληηζηνηρεί ζην Tl 201 θαη ρξεζηκεχεη σο control) [81]. ε θάπνηεο πεξηπηψζεηο, είλαη δπλαηφλ λα γίλεηαη ρνξήγεζε ηνπ Tl 201 ζηελ εξεκία θαη 10-15ιεπηά αξγφηεξα ν αζζελήο λα ππνβάιιεηαη ζε δνθηκαζία θφπσζεο, ζην κέγηζην ηεο νπνίαο γίλεηαη ε ρνξήγεζε ηνπ δεχηεξνπ ξαδηνθαξκάθνπ. Ζ ηαπηφρξνλε απεηθφληζε (κειέηε εξεκίαο θαη κειέηε θφπσζεο), ζε δχν παξάζπξα ελέξγεηαο αξρίδεη 30 ιεπηά κεηά ηε δεχηεξε ρνξήγεζε. Ζ θχξηα αδπλακία ηνπ ζπλδπαζκνχ απηνχ, έγθεηηαη ζηνλ ζθεδαζκφ ησλ θσηνλίσλ ηνπ ηερλεηίνπ ζην ελεξγεηαθφ παξάζπξν ηνπ Tl 201, πνπ αληηκεησπίδεηαη αξθεηά ηθαλνπνηεηηθά κε ηε ρξήζε εηδηθψλ πξσηνθφιισλ επεμεξγαζίαο ηεο εηθφλαο. 56

57 Β. 2ζη. Λήςε εηθόλσλ : SPECT, SPECT/CT, Gated-SPECT Σνπνζέηεζε Αζζελνύο Οη παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ εμεηαδνκέλνπ ζηελ εμεηαζηηθή θιίλε γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ είλαη νη εμήο : απεηθνληζηηθφ ζχζηεκα (είδνο γ-θάκεξα), ειαρηζηνπνίεζε ηερλεκάησλ απεηθφληζεο θαη ε άλεζε ηνπ εμεηαδνκέλνπ. Ζ ζπλήζεο ζέζε ηνπνζέηεζεο ζηε γ-θάκεξα είλαη ε χπηηα, κε ην αξηζηεξφ άθξν αλαζεθσκέλν, ψζηε λα κελ ππεξηίζεηαη ηεο θαξδηάο [86]. Σα ηειεπηαία ρξφληα απμάλεη ε δηαδηθαζία ιήςεο εηθφλσλ ζε πξελή ζέζε, ε νπνία κεηψλεη ηελ θίλεζε ηνπ αζζελή θαη ηα ηερλήκαηα απνξξφθεζεο (artefact) απφ ην θαηψηεξν ηνίρσκα [87]. Ζ πξελή ζέζε δελ εμαιείθεη ηα artefacts, απιά αιιάδεη ηε ζέζε ηνπο. Ζ ιήςε εηθφλσλ ζε πξελή ζέζε έρεη αλαθεξζεί φηη ζρεηίδεηαη κε ηερλήκαηα απνξξφθεζεο ζην πξνζζηνπιάγην ηνίρσκα, ιφγσ παξεκβνιήο ηνπ ζηέξλνπ [88,89]. Αληίζεηα ειιείκκαηα αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδίνπ, νθεηιφκελα ζε πξαγκαηηθή ηζραηκία δελ κεηαβάινπλ ηε ζέζε ηνπο, παξακέλνπλ ζηαζεξά. Ο ζπλδπαζκφο απεηθφληζεο ζε χπηηα θαη πξελή ζέζε είλαη ζπκπιεξσκαηηθφο θαη βνεζάεη ζηελ αλαγλψξηζε artefact νθεηιφκελα είηε ζην καζηφ είηε ζην πιάγην ζσξαθηθφ ηνίρσκα. Σέινο, ζεκαληηθφ είλαη νη αζζελείο λα ηνπνζεηνχληαη ζηελ ίδηα ζέζε ηφζν ζην ζπηλζεξνγξάθεκα θνπψζεσο (stress), φζν θαη ζην ζπηλζεξνγξάθεκα εξεκίαο. Τπνινγηζηηθή Σνκνγξαθία Δθπνκπήο Μνλήξνπο Φσηνλίνπ (Single photon emission tomography-spect) Γηα ηε κειέηε αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, ρξεζηκνπνηνχληαη ζπλήζσο δηθέθαια απεηθνληζηηθά ζπζηήκαηα, κε δηάηαμε ησλ αληρλεπηηθψλ θεθαιψλ ζε νξζή γσλία (90 ν ) κεηαμχ ηνπο (L-mode configuration), ε νπνία ειαηηψλεη ην ρξφλν απεηθφληζεο ζην ήκηζπ. Σν εχξνο ηεο ηξνρηάο ησλ αληρλεπηηθψλ θεθαιψλ είλαη 180 ν, απφ - 45 ν (δεξιά ππόζθια λοξή πποβολή-rao), έωρ + 35ο (απιζηεπή οπίζθια λοξή λήψη LPO). Όηαλ ρξεζηκνπνηνχληαη ηξηθέθαια απεηθνληζηηθά ζπζηήκαηα θαη ηερλεηησκέλα παξάγσγα, ην εχξνο ηεο ηξνρηάο πνπ αθνινπζείηαη είλαη 360ν [90,91]. Όζνλ αθνξά ηο είδνο ηεο ηξνρηάο πνπ εθαξκφδεηαη, κπνξεί λα είλαη θπθιηθή, ειιεηπηηθή ή λα παξαθνινπζεί ην πεξίγξακκα ηνπ ζψκαηνο (body contour). ηελ θπθιηθή ηξνρηά ε 57

58 αθηίλα πεξηζηξνθήο είλαη ζηαζεξή θαη ε απφζηαζε απφ ηελ απεηθνληδφκελε θαξδηά θαη ηελ αληρλεπηηθή θεθαιή είλαη κεγάιε, κε ζπλέπεηα λα ειαηηψλεηαη ε δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο. ηηο κε θπθιηθέο ηξνρηέο, ην πιενλέθηεκα είλαη φηη κεηψλεηαη ε απφζηαζε πεγήο-αληρλεπηή, εηο βάξνο ηεο ρσξηθήο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαρ πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ηερλήκαηα [92]. Ζ επηινγή ηνπ θαηεπζπληήξα πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί είλαη αλάινγε ηνπ ξαδηντζνηφπνπ πνπ ρνξεγείηαη ζηνλ εμεηαδφκελν. Γηα ηελ απεηθφληζε κε Tc 99m ρξεζηκνπνηνχληαη θαηεπζπληήξεο ρακειήο ελέξγεηαο, πςειήο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαο (LEHR), ελψ γηα ην Tl 201 επηιέγνληαη θαηεπζπληήξεο ρακειήο ελέξγεηαο θαη γεληθνχ ζθνπνχ (LEAP). Δπίζεο, ην ελεξγεηαθφ παξάζπξν επηιέγεηαη αλάινγα κε ην ηζφηνπν πνπ ρξεζηκνπνηείηαη. Σν εχξνο ηνπ παξαζχξνπ είλαη νπζηαζηηθψο έλα trade-off κεηαμχ απνδεθηήο ρσξηθήο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαο θαη ηθαλνπνηεηηθήο ζηαηηζηηθήο δεδνκέλσλ κε ην ± 20% πεξί ηελ θσηνθνξπθή (140keV γηα ην Tc 99m θαη 70 kev γηα ην Tl 201 ) λα είλαη ηθαλνπνηεηηθφο ζπκβηβαζκφο ζηηο πεξηζζφηεξεο ησλ πεξηπηψζεσλ. Όζνλ αθνξά ην Tl 201 θαιφ είλαη λα ζπκπεξηιακβάλεηαη/νληαη θαη ην/α παξάζπξν ησλ 135 θαη 167 kev, αλ απηφ είλαη εθηθηφ [90]. Ο αξηζκφο ησλ πξνβνιψλ εμαξηάηαη απφ ηε δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο. πλήζσο επηιέγνληαη 60 βήκαηα ζηηο 180 ν (γηα ην Tl 201 αξθνχλ 30 ιφγσ κεησκέλεο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαο ελ ζρέζεη πξνο ην Tc 99m, κε ζπλήζε ρξφλν ιήςεο γηα θάζε βήκα (frame time) ηα 20sec, κήηξα απεηθφληζεο 64*64 pixels, κέγεζνο pixel 6.4±0.4mm θαη zoom 1-1,5. Καηά ζπλέπεηα ν ζπλνιηθφο ρξφλνο απεηθφληζεο είλαη ζπλήζσο 15-20min. ε εμεηαδφκελνπο πνπ αλακέλεηαη κηθξφηεξνο αξηζκφο ζπλνιηθψλ θξνχζεσλ αλά πξνβνιή (πρ παρχζαξθνη), ν ρξφλνο απηφο κπνξεί αλ είλαη αλεθηφ απφ ηνλ εμεηαδφκελν λα απμεζεί κε αχμεζε ηνπ frame time. Ζ ηερληθή ιήςεο ησλ δεδνκέλσλ κπνξεί λα είλαη είηε ιήςε θαηά βήκα (step and shoot), είηε ιηγφηεξν ζπρλά ζπλερήο ιήςε (continuous). ηελ step and shoot ηερληθή δελ θαηαγξάθνληαη θξνχζεηο θαηά ηελ θίλεζε ησλ θεθαιψλ απφ βήκα ζε βήκα. Αληίζεηα ζηε ζπλερήο ιήςε, ε θαηαγξαθή ησλ δεδνκέλσλ ζπλερίδεη θαη θαηά ηε κεηαθίλεζε ησλ αληρλεπηψλ απφ ηε κία πξνβνιή ζηελ επφκελε. Με ηνλ ηξφπν απηφ ειαρηζηνπνηείηαη ν λεθξφο ρξφλνο, κε απνηέιεζκα λα απμάλεη ν αξηζκφο ησλ θξνχζεσλ ζε ζχγθξηζε πξνο ηελ θαηά βήκα ιήςε, αιιά παξάιιεια λα ειαηηψλεηαη ε δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα ηνπ ζπζηήκαηνο. Ζ θαιχηεξε πξνζέγγηζε φπνπ απηή 58

59 πξνζθέξεηαη, είλαη ν ζπλδπαζκφο ηνπο, δειαδή ιήςε θαηά βήκα θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο θίλεζεο απφ βήκα ζε βήκα (continuous step and shoot) [90]. Με ηελ εμέιημε ησλ απεηθνληζηηθψλ ζπζηεκάησλ (CZT θάκεξα), ε ρνξεγνχκελε ξαδηελέξγεηα ειαηηψλεηαη θαηά πνιχ κεηψλνληαο θαηά ζπλέπεηα θαη ηελ ελεξγφ δφζε ζηνλ αζζελή θαηά 50-70% ζπγθξηηηθά κε ηα ζπκβαηηθά πξσηφθνιια. Ο ρξφλνο ηεο απεηθφληζεο επίζεο είλαη δπλαηφ λα κεησζεί ζηα 5min γηα ηελ εμέηαζε ζε εξεκία θαη ζηα 3min γηα ηελ εμέηαζε ζε θφπσζε-θφξηηζε-stress, κε ζπλέπεηα ε εμέηαζε λα γίλεηαη θαιχηεξα αλεθηή απφ ηνπο αζζελείο, λα κεηψλνληαη ηα ηερλήκαηα (artefacts) θίλεζεο θαηά ηελ απεηθφληζε αιιά θαη λα απμάλεηαη ν αξηζκφο ησλ πεξηζηαηηθψλ ρσξίο λα επεξεάδεηαη νχηε ε δηαγλσζηηθή αιιά νχηε θαη ε πξνγλσζηηθή αμία ηεο κεζφδνπ [93,94]. Απεηθόληζε κε Τβξηδηθά ζπζηήκαηα (SPECT/CT) Σα ηειεπηαία ρξφληα, απμάλεη ε δηαζεζηκφηεηα θαη ε ρξήζε ησλ πβξηδηθψλ απεηθνληζηηθψλ ζπζηεκάησλ ηεο γ-θάκεξα (SPECT/CT), ζηε δηελέξγεηα ησλ εμεηάζεσλ ηεο ππξεληθήο ηαηξηθήο. Ζ ελζσκάησζε ηεο αμνληθήο ηνκνγξαθίαο (CT), εμππεξεηεί πξψηηζηα εληνπηζηηθνχο ζθνπνχο. Δπηηξέπεη ζε κία κφλν ζπλεδξία, λα ιακβάλνληαη ιεηηνπξγηθέο θαη αλαηνκηθέο πιεξνθνξίεο ηνπ ππφ εμέηαζε νξγάλνπ. Ζ δεχηεξε ζεκαληηθή ρξεζηκφηεηα ηεο ελζσκάησζεο ηεο CT, είλαη φηη πξνζθέξεη κε ζχληνκν ηξφπν, έλα ράξηε δηέιεπζεο (transmission map) ηεο ρ-αθηηλνβνιίαο κέζσ ησλ ηζηψλ, ν νπνίνο ζηε ζπλέρεηα εθαξκφδεηαη ζηα δεδνκέλα ηεο ζπηλζεξνγξαθηθήο κειέηεο (πνπ είλαη ζηελ νπζία έλαο ράξηεο εθπνκπήο-emission map), πξνθεηκέλνπ λα γίλεη δηφξζσζε ηεο απνξξφθεζεο ηεο γ-αθηηλνβνιίαο απφ ηνπο ηζηνχο. Οη ζρεηηθέο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ζηελ Δπξψπε θαη ηελ Ακεξηθή, ζπληζηνχλ ηελ πξνζεθηηθή ρξήζε δηνξζσκέλσλ εηθφλσλ-attenuation correction γηα ηηο κειέηεο αηκαηψζεσο SPECT. Οη εηθφλεο απηέο ζα πξέπεη λα εμεηάδνληαη καδί κε ηηο κε δηνξζσκέλεο εηθφλεο (non AC) θαζφηη νξηζκέλεο θνξέο είλαη δπλαηφ λα πξαγκαηνπνηεζεί ππεξδηφξζσζε ηεο αθηηλνβνιίαο απνξξφθεζεο κε απνηέιεζκα ειάηησζε ηεο επαηζζεζίαο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο. Πξφζθαηεο κειέηεο δείρλνπλ φηη ε ρξήζε ηνπ CT-AC κπνξεί λα βειηηψζεη ηελ εηδηθφηεηα ηεο εμέηαζεο αιιά εηο βάξνο ηεο επαηζζεζίαο απηήο. Δπίζεο, κπνξεί λα ππνεθηηκήζεη ην κέγεζνο θαη ηε ζνβαξφηεηα ελφο ειιείκκαηνο αηκάησζεο, ηδηαίηεξα ζην θαηψηεξν ηνίρσκα, γη απηφ 59

60 θαη πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κε πξνζνρή ζηελ θιηληθή πξάμε θαη πάληα ζε ζπλδπαζκφ κε ηηο ζρεηηθέο κε ηνλ αζζελή θιηληθέο πιεξνθνξίεο [95]. Όζνλ αθνξά ηηο κειέηεο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, ε CT κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί φρη κφλν γηα ηε δηφξζσζε ηεο εμαζζέλεζεο ηεο αθηηλνβνιίαο (attenuation correction), αιιά θαη γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ calcium score θαη ηε δηελέξγεηα αμνληθήο ζηεθαληνγξαθίαο. πλεπψο, ε ιεηηνπξγηθή πιεξνθνξία, ζπκπιεξψλεηαη απφ ηελ αλαηνκηθή πιεξνθνξία, κε απνηέιεζκα λα εθηηκάηαη θαιχηεξα ε έθηαζε ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ θαη λα πξνζεγγίδεηαη θαιχηεξα ε ζεξαπεπηηθή αληηκεηψπηζε ηνπ αζζελνχο. Ηιεθηξνθαξδηνγξαθηθά ζπγρξνληζκέλε ηνκνγξαθηθή απεηθόληζε αηκαηώζεσο ηνπ κπνθαξδίνπ (Gated-SPECT Myocardial Perfusion Imaging, G- SPECT MPI) Δηζαγσγή Ζ gated-spect απνηειεί ηελ ηερληθή, ε νπνία επηηξέπεη ηελ ηαπηφρξνλε εθηίκεζε ηεο αηκάησζεο θαη ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε κία κφλν κειέηε. Σα ζεκαληηθφηεξα πιενλεθηήκαηα ηεο κεζφδνπ είλαη ηα εμήο [62,98]: Παξέρεη πιεξνθνξίεο πνπ αθνξνχλ ηελ ηνηρσκαηηθή θίλεζε, ηε ζπζηνιηθή πάρπλζε, ηε δηαζηνιηθή ιεηηνπξγία θαη επηηξέπεη ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θιάζκαηνο εμσζήζεσο, ησλ φγθσλ (ηεινζπζηνιηθφο θαη ηεινδηαζηνιηθφο φγθνο), ηεο κάδαο θαη ηεο γεσκεηξίαο ηεο αξηζηεξάο θνηιίαο Βειηηψλεη ηελ δηαγλσζηηθή αθξίβεηα ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, ζηελ πεξίπησζε ηερλεκάησλ απνξξφθεζεο ηεο αθηηλνβνιίαο απφ παξαθείκελνπο ηζηνχο [96] Δπηηξέπεη κε ηελ αλάιπζε θάζεο (phase analysis) ηελ εθηίκεζε ηεο αζπγρξνλίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (LV dyssynchrony) Μπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηελ εθηίκεζε ηεο βησζηκφηεηαο ηνπ κπνθαξδίνπ 60

61 Ζ ζεκειηψδεο αξρή ηεο κεζφδνπ πεξηγξάθεηαη ζπλνπηηθά ζην ζρήκα 3 φπνπ ην R-R δηάζηεκα ζην ΖΚΓ αληηπξνζσπεχεη έλαλ θαξδηαθφ θχθιν θαη δηαηξείηαη ζπλήζσο ζε 8 ηκήκαηα ίζεο δηάξθεηαο. Σα δεδνκέλα θάζε ηκήκαηνο απφ πνιινχο θαξδηαθνχο θχθινπο ζπιιέγνληαη, απνζεθεχνληαη θαη αζξνίδνληαη ζηνλ ππνινγηζηή θαη ηειηθά ζρεκαηίδεηαη γξαθηθά θακπχιε, πνπ πεξηγξάθεη ηηο κεηαβνιέο ηνπ φγθνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ. ρήκα 3: Θεκειηψδεο αξρή ηεο κεζφδνπ gated-spect ε απηή ηελ απεηθνληζηηθή ηερληθή, επηπξφζζεηα ηεο δηαδηθαζίαο ιήςεο εηθφλσλ γηα ηελ ηνκνγξαθηθή απεηθφληζε ηεο αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδίνπ εθαξκφδεηαη ε ηερληθή ηνπ ΖΚΓ ζπγρξνληζκνχ ζε θάζε γσλία ιήςεο, θαηά ηε δηάξθεηα ηεο πεξηζηξνθήο ηεο θεθαιήο ηεο γ-θάκεξα πέξημ ηνπ αζζελνχο. Ζ ζπηλζεξνγξαθηθή απεηθφληζε θαζνδεγείηαη απφ ην ειεθηξνθαξδηνγξαθηθφ ζήκα. Έλα κφληηνξ θαηαγξαθήο ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο (ΖΚΓ) δηαζπλδέεηαη θαηάιιεια κε ηελ γ-θάκεξα. πλήζσο ηνπνζεηνχληαη ζηνλ εμεηαδφκελν 3 ειεθηξφδηα: δεμηά θαη αξηζηεξά ηεο ππνθιείδηαο ρψξαο θαζψο θαη ζην πιάγην 61

62 ζσξαθηθφ ηνίρσκα, θαηά ηέηνην ηξφπν ψζηε λα εμαζθαιίδεηαη ε θαιχηεξε δπλαηή ειεθηξνθαξδηνγαξθηθή θαηαγξαθή. Αζζελείο κε αξξπζκία (φπσο θνιπηθή καξκαξπγή, θνιπηθή αξξπζκία, έθηαθηεο θνηιηαθέο ή ππεξθνηιηαθέο ζπζηνιέο, κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζηε ζπγθεθξηκέλε κειέηε κε ηελ επηβάξπλζε - αχμεζε ηνπ ζπλνιηθνχ ρξφλνπ απεηθφληζεο) [83]. To έπαξκα R ηνπ QRS ζπκπιέγκαηνο, ην νπνίν ζεκαηνδνηεί ην ηέινο ηεο δηαζηνιήο θαη έλαξμε ζπζηνιήο ησλ θνηιηψλ ηεο θαξδηάο ππξνδνηεί θαη ηελ έλαξμε ηεο ζπηλζεξνγξαθηθήο απεηθφληζεο. Σν θχκα R πξέπεη λα είλαη ζεηηθφ θαη ζρεδφλ 3πιάζην απφ ηα άιια ζεηηθά επάξκαηα ηνπ ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο (θχκαηα P ή Σ) [83,84]. Σα δεδνκέλα ηεο ιήςεο δελ θαηαγξάθνληαη ζε κία εηθφλα ζε θάζε γσλία ιήςεο, φπσο ζην θιαζηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ. Αληίζεηα, ζε θάζε γσλία ιήςεο (angular step) θαηαγξάθεηαη κία ζεηξά εηθφλσλ (8 ή 16) θάζε κία απφ ηηο νπνίεο αληηπξνζσπεχεη έλα ηκήκα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ (1/8 ή 1/16). Ο αξηζκφο ησλ ηκεκάησλ ζηα νπνία ζα ρσξηζηεί λνεηά ν θαξδηαθφο θχθινο (frames/cardiac cycle) πξνεπηιέγεηαη. πλήζσο ν θαξδηαθφο θχθινο δηαηξείηαη ζε 8 ηκήκαηα, ελψ ζε πεξίπησζε πνπ πξέπεη λα εθηηκεζεί ε δηαζηνιηθή δπζιεηηνπξγία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζπζηήλεηαη αχμεζε ησλ frames ζε 16. Ζ δηαίξεζε ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ ζε 8 ηκήκαηα, ιφγσ φηη ζπρλά δπζρεξαίλεη ηελ αθξηβή εθηίκεζε ηνπ ηεινζπζηνιηθνχ φγθνπ (ESV) νδεγεί ζε ππνεθηίκεζε ηνπ θιάζκαηνο εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ζπλήζσο κνλάδεο ζε ζρέζε κε ην αληίζηνηρν θιάζκα πνπ ππνινγίδεηαη κε ηε ρξήζε 16 frames/cardiac cycle [85]. Γεδνκέλνπ φηη ε ρξνληθή δηάξθεηα ελφο θαξδηαθνχ θχθινπ κπνξεί λα πνηθίιεη αθφκε θαη ζε αζζελείο κε θαλνληθφ, βεκαηνδνηηθφ ξπζκφ, γηα θάζε gated-spect κειέηε νξίδεηαη έλα παξάζπξν απνδνρήο θαξδηαθνχ θχθινπ (beat length acceptance window). πλήζσο ην beat length acceptance window θπκαίλεηαη ζε ±20% ηεο δηάξθεηαο ηνπ κέζνπ θαξδηαθνχ θχθινπ. Πξνηνχ νξηζηεί ην παξάζπξν απνδνρήο θαξδηαθνχ θχθινπ είλαη θξφληκν λα ιακβάλεηαη ππφςηλ φηη κε ηε κέζνδν απηή παξάγνληαη δχν εηδψλ εηθφλεο : gated short axis images (gated εηθφλεο θαηά ηνλ βξαρχ άμνλα, πνπ πξνέξρνληαη απφ ην θάζε ηκήκα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ) θαζψο θαη θιαζζηθέο εηθφλεο standard short axis images (εηθφλεο θαηά ηνλ βξαρχ άμνλα, πνπ πξνέξρνληαη απφ ηελ άζξνηζε φισλ ησλ δεδνκέλσλ). Καη ε κελ θαξδηαθή ιεηηνπξγία εθηηκάηαη απφ ηηο gated ιήςεηο, ε δε αηκάησζε ηνπ κπνθαξδίνπ απφ ηηο θιαζζηθέο 62

63 ιήςεηο. πλεπψο ζε πεξίπησζε αξξπζκίαο επεξεάδνληαη θαη ηα δχν απηά ζπζηαηηθά ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο. Έλαο ηξφπνο πξνζέγγηζεο ηνπ πξνβιήκαηνο είλαη ε εθαξκνγή ελφο ʽextra frameʼ (9 ν frame ζε 8fr/cardiac cycle ή 17 ν frame ζε 16 fr/cardiac cycle), ζην νπνίν απνζεθεχνληαη ηα δεδνκέλα πνπ απνξξίθζεθαλ κε βάζεη ην acceptance window. Έηζη επηηξέπεηαη λα εθηηκεζεί ν αξηζκφο ησλ θξνχζεσλ πνπ απνξξίθζεθε ηφζν ζε θάζε πξνβνιή ρσξηζηά φζν θαη ζπλνιηθά ζηε κειέηε. Όηαλ πθίζηαηαη ην ʽextra frameʼ, ην παξάζπξν απνδνρήο θαξδηαθνχ θχθινπ πνπ ζπζηήλεηαη είλαη ± 20-30%. ε αληίζεηε πεξίπησζε πξνηείλεηαη αχμεζε ηνπ παξαζχξνπ ζην 100% ή ζην άπεηξν, ψζηε λα βειηησζεί ε εηθφλα αηκαηψζεσο [89]. Δπηπξφζζεηα, αλαθέξεηαη ν παξάγνληαο απφξξηςεο έθηαθησλ θνηιηαθψλ ζπζηνιψλ (premature ventricular contraction-pvc rejection factor), ν νπνίνο θαζνξίδεη ηνλ αξηζκφ ησλ θαξδηαθψλ θχθισλ πνπ ην ζχζηεκα απεηθφληζεο πξέπεη λα αγλνεί ακέζσο κεηά απφ έλαλ θχθιν (bad beat) θαη είλαη ζπλήζσο 1. Γηα ηελ gated-spect κειέηε πξνηηκψληαη ζπλήζσο ξαδτνηρλεζέηεο επηζεκαζκέλνη κε Tc 99m (Sestamibi θαη Tetrofosmin). Ο κηθξφο ρξφλνο εκηδσήο ηνπ ηερλεηίνπ, επηηξέπεη ηελ αχμεζε ηεο ρνξεγνχκελεο ξαδηελέξγεηαο, κε ζπλέπεηα ηελ θαιχηεξε ζηαηηζηηθή ησλ θξνχζεσλ θαη βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ηεο εηθφλαο. Οη λέαο ηερλνινγίαο γ-θάκεξα, κε ηε βειηίσζε ησλ απεηθνληζηηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ δίλνπλ ηε δπλαηφηεηα πξαγκαηνπνίεζεο gated-spect κειεηψλ θαη κε Tl 201. Αλεμάξηεηα ηνπ ξαδηντζνηφπνπ πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί ν ζπλνιηθφο ρξφλνο απεηθφληζεο πξέπεη λα κελ ππεξβαίλεη ηνλ αληίζηνηρν ρξφλν απφ ηε ζπκβαηηθή απεηθφληζε, γηαηί ππάξρεη ν θίλδπλνο θίλεζεο ηνπ αζζελνχο πνπ νδεγεί ζε artefacts. ηνλ πίλαθα 3, πεξηγξάθνληαη νη παξάκεηξνη πξφζθηεζεο δεδνκέλσλ ηεο gated- SPECT κε ηε ρξήζε ξαδηνθαξκάθσλ δηάρπζεο επηζεκαζκέλσλ κε Tc 99m [97]. 63

64 Πίλαθαο 3: παξάκεηξνη πξφζθηεζεο δεδνκέλσλ ηεο gated-spect κε ηε ρξήζε ξαδηνθαξκάθσλ δηάρπζεο επηζεκαζκέλσλ κε Tc 99m. Παξάκεηξνο Υαξαθηεξηζηηθά Γ-θάκεξα Γηθέθαια ή ηξηθέθαια ζπζηήκαηα Καηεπζπληήξεο Υακειήο ελέξγεηαο, πςειήο επθξίλεηαο Δχξνο ηξνρηάο 180 ν Γηθέθαια θαη 360 ν ηξηθέθαια ζπζηήκαηα Αξηζκφο πξνβνιψλ 32 ~ 64 Υξνληθή δηάξθεηα/πξνβνιή >25 δεπηεξφιεπηα Μήηξα 64*64 Σκήκαηα αλά θαξδηαθφ θχθιν Παξάζπξν απνδνρήο θαξδηαθψλ παικψλ πλνιηθφο ρξφλνο απεηθφληζεο 8 ~ 16 ηκήκαηα / θαξδηαθφ θχθιν ± 20% ~ ιεπηά Δπεμεξγαζία θαη εξκελεία ησλ ζπηλζεξνγξαθηθώλ εηθόλσλ Γηα ηελ αλάιπζε θαη ηελ εξκελεία ησλ ζπηλζεξνγξαθεκάησλ αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ πξέπεη λα αθνινπζείηαη κία ζπζηεκαηηθή πξνζέγγηζε θαη ζεηξά, ε νπνία λα πεξηιακβάλεη ηα εμήο [99,100] : Δπηζθφπεζε ησλ αλεπεμέξγαζησλ ηνκνγξαθηθψλ δεδνκέλσλ ζε cine κνξθή (Review of raw tomographic data in cine mode) Αλαθαηαζθεπή, επαλαπξνζαλαηνιηζκφο ησλ εγθάξζησλ δεδνκέλσλ ζηνπο ηξεηο αλαηνκηθνχο άμνλεο : βξαρχο άμνλαο (short axis-sa), θάζεηνο επηκήθεο 64

65 άμνλαο (vertical long axis-vla) θαη νξηδφληηνο επηκήθεο άμνλαο (horizontal long axis-hla) ε πεξίπησζε πνπ έρεη πξαγκαηνπνηεζεί CT attenuation correction, έιεγρνο γηα co-registration θαη επηζθφπεζε ησλ δηνξζσκέλσλ θαη κε δηνξζσκέλσλ ηνκνγξαθηθψλ ιήςεσλ Έιεγρνο ησλ δεδνκέλσλ ηεο gated-spect ηερληθήο θαη εθηίκεζε-αλάιπζε ηεο πεξηνρηθήο θαη ζπλνιηθήο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο Πνηνηηθή εθηίκεζε ηεο αηκάησζεο θαη ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, κε ηαπηφρξνλν ππνινγηζκφ θαη ζπλεθηίκεζε δηαθφξσλ πνζνηηθψλεκηπνζνηηθψλ παξακέηξσλ πλαμηνιφγεζε ησλ ζπηλζεξνγξαθηθψλ επξεκάησλ κε ηα ινηπά θιηληθά δεδνκέλα, ηελ πξαγκαηνπνηεζείζα δνθηκαζία θφπσζεο θαη ηειηθή γλσκάηεπζε Cine εηθόλα Πξηλ μεθηλήζεη ε επεμεξγαζία θαη ε αλάιπζε ησλ ηνκνγξαθηθψλ δεδνκέλσλ είλαη ζεκαληηθφ λα επηζθνπνχληαη ζε cine κνξθή νη πξνβνιέο (ζε θφπσζε θαη εξεκία), ψζηε λα εθηηκάηαη ε ζπλνιηθή πνηφηεηα ησλ εηθφλσλ. Ζ πνηφηεηα ησλ εηθφλσλ επεξεάδεηαη απφ ηνπο εμήο παξάγνληεο: ζπλνιηθφο ξπζκφο θξνχζεσλ (count density), θίλεζε ηνπ εμεηαδνκέλνπ, απνξξφθεζε αθηηλνβνιίαο απφ καιαθά κφξηα (καζηφο θαη κπο ηνπ δηαθξάγκαηνο), πξνβιήκαηα ζηε gated κειέηε, πςειή ζπγθέληξσζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε δνκή γεηηληάδνπζα κε ην κπνθάξδην (ήπαξ, έληεξν, ζπιήλαο). Ο ξπζκφο θξνχζεσλ επεξεάδεηαη απφ πνιινχο παξάγνληεο, φπσο ν ζσκαηφηππνο ηνπ εμεηαδνκέλνπ, ην επίπεδν ηεο επηηεπρζείζαο θφπσζεο, ηε ρνξεγνχκελε δφζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ θαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ απεηθνληζηηθνχ ζπζηήκαηνο (είδνο θαηεπζπληήξσλ). Γεληθά, γηα λα είλαη ηθαλνπνηεηηθή ε εηθφλα καο ζα πξέπεη ε κέγηζηε ελεξγφηεηα αλά pixel ζην κπνθάξδην ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο λα είλαη >100 θξνχζεηο γηα ην Tl 201 θαη >200θξνχζεηο γηα ην Tc 99m. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο, ν ρακειφο ξπζκφο θξνχζεσλ βειηηψλεηαη κε επαλάιεςε ηεο κειέηεο κε αχμεζε ηνπ ρξφλνπ απεηθφληζεο (acquisition time). 65

66 ε παρχζαξθνπο αζζελείο, αθφκε θαη αλ ν ζπλνιηθφο αξηζκφο θξνχζεσλ είλαη ηθαλνπνηεηηθφο, ε παξνπζία ζθεδαδφκελσλ θσηνλίσλ κπνξεί λα εμαθνινπζεί λα ππνβηβάδεη ηελ πνηφηεηα ηεο εηθφλαο [100]. Ζ θίλεζε ηνπ αζζελνχο δηνξζψλεηαη κε ηε ρξήζε θαηάιιεισλ ινγηζκηθψλ, αλ θαη ππάξρεη ε επηθχιαμε ε ίδηα ε δηφξζσζε λα εηζάγεη artefact. Σα ινγηζκηθά απηά δχλαληαη λα δηνξζψζνπλ ζπγθεθξηκέλεο κνξθέο θίλεζεο, φπσο θίλεζε θαηά ηνλ επηκήθε θαη ηνλ νξηδφληην άμνλα θαη φρη πην ζχλζεηεο κνξθέο θίλεζεο, φπσο πρ πεξηζηξνθηθή θίλεζε. Ζ θίλεζε ηνπ αζζελνχο ζα πξέπεη λα δηνξζψλεηαη κφλν φηαλ μεπεξλάεη ηα 2pixels ζηηο πξνβνιέο, θαζφηη έρεη παξαηεξεζεί φηη θίλεζε θαηά 1pixel δελ πξνθαιεί ζνβαξά πξνβιήκαηα. ε πεξίπησζε πνπ δηαθπβεχεηαη ε πνηφηεηα ηεο κειέηεο ζπληζηάηαη λα επαλαιακβάλεηαη ε ηνκνγξαθία αλ έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί παξάγσγα ηνπ Tc 99 ή λα πξαγκαηνπνηεζεί επίπεδε (planar) απεηθφληζε φηαλ έρεη ρξεζηκνπνηεζεί Tl 201. εκαληηθφ επίζεο είλαη λα γίλεηαη έιεγρνο γηα ʽUpward creepʼ θαηλφκελν, ην νπνίν ζρεηίδεηαη κε αιιαγή ηεο ζέζεο ηεο θαξδηάο, ιφγσ επαλαθνξάο ηεο ζηε θπζηνινγηθή ηεο ζέζε, ζε ζρέζε κε ην δηάθξαγκα κεηά απφ έληνλε ζσκαηηθή άζθεζε [62, 101,102]. Αζζελείο πνπ έρνπλ ιάβεη ξαδηντρλεζέηεο επηζεκαζκέλνπο κε Tc 99m θαη έρνπλ ππνβιεζεί ζε θαξκαθνινγηθή δνθηκαζία θφξηηζεο, ζπρλά εκθαλίδνπλ έληνλε ελεξγφηεηα ππνδηαθξαγκαηηθά (subdiaphragmatic gastrointestinal uptake), πξνθαιψληαο δπζρέξεηα ζηελ εξκελεία ηφζν ησλ επξεκάησλ απφ ην θαηψηεξν ηνίρσκα φζν θαη ζην ζσζηφ θαη αθξηβή ππνινγηζκφ πνζνηηθψλ παξακέηξσλ ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Δζηηαθή πξφζιεςε ζε καιαθνχο ηζηνχο, φπσο καζηφο, πλεχκνλεο θαη ιεκθαδέλεο είλαη κε αλακελφκελε θαη πξέπεη λα επηζεκαίλεηαη ζηελ ηειηθή γλσκάηεπζε. Δπίζεο, αλάινγε αλαθνξά ζα πξέπεη λα γίλεηαη ζε πεξίπησζε χπαξμεο γαζηξννηζνθαγηθήο παιηλδξφκεζεο ή ρνιφζηαζεο [62,99]. Όηαλ έρεη πξαγκαηνπνηεζεί gated-spect κειέηε, θξφληκν είλαη λα γίλεηαη επηζθφπεζε ησλ πξνβνιψλ θαη ηνπ δηαγξάκκαηνο θξνχζεσλ/frame. ε πεξίπησζε αξξπζκίαο, θαηά ηελ αλαζεψξεζε ησλ εηθφλσλ ζα πθίζηαηαη έλα είδνο ηξεκνπαίμηκνπ-flickering θαη ζην δηάγξακκα πηψζε ησλ θξνχζεσλ ζε ζπγθεθξηκέλα 66

67 frames. ηηο εηθφλεο 5 θαη 6, παξαηίζεληαη θπζηνινγηθή θαη παζνινγηθή gated-spect κειέηε. Δηθ.5: Φπζηνινγηθή gated-spect κειέηε Δηθ.6: Παζνινγηθή gated-spect κειέηε Σέινο γίλεηαη έιεγρνο γηα πλεπκνληθή θαηαθξάηεζε, ηδηαίηεξα φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη ην Tl 201 αιιά θαη ζηα ηερλεηηνπαξάγσγα θαη ππνινγίδεηαη ν πνζνηηθφο δείθηεο Lung/Herat ratio θαη γηα απεηθφληζε ηεο δεμηάο θνηιίαο. (Θα αθνινπζήζεη παξαθάησ εθηελή αλαθνξά ζηα ζπγθεθξηκέλα επξήκαηα). Αλαθαηαζθεπή θαη επαλαπξνζαλαηνιηζκόο ησλ εγθάξζησλ ηνκώλ ζηνπο ηνκνγξαθηθνύο άμνλεο ηεο θαξδηάο Μεηά ηελ επηζθφπεζε ησλ πξνβνιψλ, αθνινπζεί αλαθαηαζθεπή ησλ δεδνκέλσλ θπξίσο κε ηελ ηερληθή ηεο θηιηξαξηζκέλεο νπηζζνπξνβνιήο (FBP) θαη ιηγφηεξν ζπρλά κε ηελ επαλαιεπηηθή αλαθαηαζθεπή, κε ζπλέπεηα λα δεκηνπξγνχληαη εγθάξζηεο εηθφλεο θάζεηεο ζηνλ επηκήθε άμνλα ηνπ εμεηαδνκέλνπ. Ο επαλαπξνζαλαηνιηζκφο ησλ αμφλσλ είλαη ζεκειηψδνπο ζεκαζίαο γηα ηε ζσζηή εξκελεία ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ, γίλεηαη απηφκαηα ή ρεηξνθίλεηα θαη νδεγεί ζηε δεκηνπξγία 3 νκάδσλ ηνκνγξαθηθψλ εηθφλσλ: α) ηνκέο θαηά ην βξαρχ άμνλα (short axis slices-sa), β) θαηά ηνλ θάζεην επηκήθε άμνλα (vertical long axis slices-vla) θαη γ) θαηά ηνλ νξηδφληην επηκήθε άμνλα (horizontal long axis slices-hla). Γηα θάζε νκάδα ηνκνγξαθηθψλ εηθφλσλ δεκηνπξγνχληαη 2 ζεηξέο: ε επάλσ ζεηξά αληηζηνηρεί ζε εηθφλεο ηεο θφπσζεο θαη ε θάησ ζεηξά ζε εηθφλεο εξεκίαο, νη νπνίεο πξέπεη λα είλαη φζν ην δπλαηφλ ηαπηφζεκεο, γηα λα κπνξνχλ λα ζπγθξηζνχλ θαη λα εθηηκεζνχλ αμηφπηζηα [62,99,100]. Οη ηνκέο παξαηίζεληαη απφ αξηζηεξά πξνο ηα δεμηά σο εμήο: γηα ηνλ βξαρχ άμνλα απφ ηελ θνξπθή πξνο ηε βάζε, γηα ηνλ θάζεην επηκήθε άμνλα απφ ην κεζνθνηιηαθφ 67

68 δηάθξαγκα πξνο ην πιάγην ηνίρσκα θαη γηα ηνλ νξηδφληην επηκήθε άμνλα απφ ην θαηψηεξν πξνο ην πξφζζην ηνίρσκα. Ο ιαλζαζκέλνο πξνζδηνξηζκφο ησλ θαξδηαθψλ αμφλσλ παξάγεη ςεπδή ειιείκκαηα. ηηο εηθφλεο 7 θαη 8, αλαδεηθλχεηαη ιαλζαζκέλε θαη ζσζηή αληηζηνίρεζε ηνκψλ κεηαμχ θφπσζεο θαη εξεκίαο. Δηθ.7: Δηθφλεο κε ιαλζαζκέλν αξρηθά θαη ζσζηφ επαλαπξνζαλαηνιηζκφ ησλ θαξδηαθψλ αμφλσλ Δηθ.8: Δηθφλεο κε ιαλζαζκέλν αξρηθά θαη ζσζηφ επαλαπξνζαλαηνιηζκφ ησλ θαξδηαθψλ αμφλσλ εκαληηθφ ξφιν ζηε δηάγλσζε έρεη θαη ε ζσζηή θαλνληθνπνίεζε ηεο ελεξγφηεηαο ησλ κπνθαξδηαθψλ ηνηρσκάησλ κεηαμχ ησλ δχν κειεηψλ (θφπσζεο θαη εξεκίαο). Τπάξρνπλ δχν επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελνη ηξφπνη θαλνληθνπνίεζεο ησλ εηθφλσλ. 68

69 ηελ 1 ε πεξίπησζε, θάζε νκάδα εηθφλσλ (θαηά ην βξαρχ, θάζεην επηκήθε θαη νξηδφληην επηκήθε άμνλα), κπνξεί λα νκαινπνηεζεί σο πξνο ην pixel πνπ θέξεη ηε κέγηζηε ελεξγφηεηα ζηε ζπλνιηθή εηθφλα «series normalization». Ζ κέζνδνο απηή απνηειεί ηνλ πην απιφ ηξφπν εθηίκεζεο ηεο έθηαζεο θαη ηεο ζνβαξφηεηαο ησλ ειιεηκκάησλ αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδιηνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Σα πιενλεθηήκαηά ηεο πεξηιακβάλνπλ: επαηζζεζία ζε εζηηαθέο πξνζιήςεηο (focal hot spots), θησρή απεηθφληζε θπζηνινγηθψλ δνκψλ πιεζίνλ ηεο βάζεο θαη ηεο θνξπθήο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαζψο θαη έιιεηςε ηδαληθήο έθζεζεο ηεο θάζε ηνκήο ρσξηζηά. Καηά ηελ 2 ε πξνζέγγηζε, «frame normalization», ε θαλνληθνπνίεζε γηα θάζε ηνκή, γίλεηαη σο πξνο ην pixel κε ηε κέγηζηε ελεξγφηεηα ζηελ ίδηα ηνκή, βειηηψλνληαο έηζη ηελ πνηφηεηα εηθφλαο γηα θάζε ηνκή ρσξηζηά, κε ηνλ θίλδπλν φκσο λα κελ κπνξνχλ λα εθηηκεζνχλ αμηφπηζηα. Ζ θαλνληθνπνίεζε κπνξεί λα γίλεη απηφκαηα είηε κεηά απφ παξέκβαζε ηνπ ρξήζηε, ψζηε ζε πεξίπησζε αζηνρηψλ λα κπνξεί λα δηνξζσζεί [100]. Β. 2δ. Δξκελεία ησλ εηθόλσλ Οη εηθφλεο αηκάησζεο πξέπεη λα εθηηκψληαη ζηελ νζφλε ειεθηξνληθνχ ππνινγηζηή. Αξρηθά ν παξαηεξεηήο δελ ζα πξέπεη λα έρεη γλψζε ησλ θιηληθψλ δεδνκέλσλ, πιελ ηνπ θχινπ, ηνπ χςνπο θαη ηνπ βάξνπο ζψκαηνο, έηζη ψζηε λα ειαρηζηνπνηνχληαη ε πηζαλφηεηεο κε αληηθεηκεληθήο θξίζεο (bias). Γηάηαζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο Πξηλ ηελ αλάιπζε ησλ εηθφλσλ αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ ν αλαγλψζηεο ζα πξέπεη λα αμηνινγεί ην κέγεζνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, αλ ππάξρεη δηάηαζε απηήο είηε θαηά ηελ θφπσζε είηε θαηά ηελ εξεκία είηε θαη ζηηο δχν κειέηεο. πλήζσο φηαλ ζπκβαίλεη ηφζν ζηε stress φζν θαη ζηε rest κειέηε ππνδειψλεη δηαηαξαρή ηεο ζπζηνιηθήο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Δπίζεο, κπνξεί λα παξαηεξεζεί θαη ζε πεξηπηψζεηο απμεκέλνπ θνξηίνπ φπσο πρ ζε ζνβαξή παιηλδξφκεζε κηηξνεηδνχο ή ανξηηθήο βαιβίδαο, κε δηαηήξεζε σζηφζν ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Ζ παξνδηθή ηζραηκηθή δηάηαζε, πνπ νξίδεηαη σο αχμεζε ηνπ ιφγνπ ηεο θνηιφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε θφπσζε θαη εξεκία είλαη έλαο δείθηεο πςεινχ θηλδχλνπ χπαξμεο ζηεθαληαίαο λφζνπ [103,104]. Ζ πηζαλφηεξε εξκελεία ηνπ θαηλνκέλνπ θαηά ηε θάζε ηεο θφπσζεο είλαη ε παξνπζία δηάρπηεο ππελδνθάξδηαο ηζραηκίαο ή δηαηαξαρή ηεο κηθξνθπθινθνξίαο, αλεμάξηεηα απφ ην αλ πθίζηαηαη 69

70 ζηέλσζε ή φρη ζηα επηθάξδηα αγγεία [105,106]. Δθθξάδεηαη ηφζν πνηνηηθά, φζν θαη πνζνηηθά, σο ιφγνο παξνδηθήο ηζραηκηθήο δηάηαζεο. Σα θπζηνινγηθά φξηα πνπ δίλνληαη κε ηελ πνζνηηθνπνίεζε ζρεηίδνληαη κε ην πξσηφθνιιν απεηθφληζεο, ηνπο παξάκεηξνπο ιήςεο, αλαθαηαζθεπήο θαη επεμεξγαζίαο ηεο εηθφλαο θαζψο θαη κε ην software πνπ ρξεζηκνπνηείηαη [107]. Πλεπκνληθή θαηαθξάηεζε Ζ παξνπζία απμεκέλεο πλεπκνληθήο θαηαθξάηεζεο ζε κειέηεο κε Tl 201, απνηειεί δπζκελή πξνγλσζηηθφ δείθηε. Φπζηνινγηθά, ν ιφγνο ελεξγφηεηαο πλεχκνλα / θαξδηα είλαη < 50% [105,106]. Όζνλ αθνξά ηα ηερλεηηνκέλα παξάγσγα, δελ ππάξρεη απφιπηε ζπκθσλία γηα ηε ζεκαληηθφηεηα ηεο απμεκέλεο πλεπκνληθήο θαηαθξάηεζεο. ε αζζελείο πνπ ιφγσ αξξπζκίαο, δελ κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε gated-spect κειέηεο, ζα πξέπεη λα αμηνινγείηαη σο έκκεζνο δείθηεο δπζιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηελ εξεκία [100]. Πξόζιεςε από ηε δεμηά θνηιία Ζ πξφζιεςε απφ ηε δεμηά θνηιία κπνξεί λα εθηηκεζεί πνηνηηθψο ηφζν ζηηο αθεηάξγαζηεο πξνβνιέο (raw data) φζν θαη ζηηο ηνκνγξαθηθέο εηθφλεο (reconstructed data). Γελ ππάξρνπλ ζαθή θξηηήξηα παζνινγηθήο πξφζιεςεο, σζηφζν ηηκέο > 50% ηεο κέγηζηεο ελεξγφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζεσξνχληαη παζνινγηθέο. Παζνινγηθή πξφζιεςε κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζε ππεξηξνθία ηεο δεμηάο θνηιίαο, νθεηιφκελε ζε πλεπκνληθή ππέξηαζε ή ΥΑΠ. Απμεκέλε πξφζιεςε απφ ηε δεμηά θνηιία κπνξεί επίζεο λα απνδνζεί ζε δηάρπηα ειαηησκέλε πξφζιεςε απφ ηελ αξηζηεξή θνηιία. Πεξηνρηθέο δηαηαξαρέο ηεο πξφζιεςεο ηεο δεμηάο θνηιίαο, κπνξεί λα ππνδειψλνπλ ηζραηκία ή κπνθαξδηαθφ έκθξαθην ζηελ πεξηνρή άξδεπζεο ηεο δεμηάο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο. Σέινο, ε παξνπζία δηαηεηακέλεο δεμηάο θνηιίαο απνηειεί έλαλ έκκεζν ζηνηρείν ππεξθφξησζεο απηήο θαη κπνξεί λα νθείιεηαη ζε άιια αίηηα φπσο ζε ζνβαξή παιηλδξφκεζε ηεο ηξηγιψρηλαο βαιβίδαο ή ζε έιιεηκκα ηνπ κεζνθνιπηθνχ δηαθξάγκαηνο [100,108]. Πνηνηηθή (νπηηθή) αμηνιόγεζε ηεο αηκάησζεο θαη ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο 70

71 Σα ειιείκκαηα αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδίνπ ζα πξέπεη λα ραξαθηεξίδνληαη σο πξνο ηε ζέζε, ηε ζνβαξφηεηα, ηελ έθηαζε θαη ηελ αλαζηξεςηκφηεηά ηνπο. Όζνλ αθνξά, ηε ζέζε ηνπο, ηα ειιείκκαηα ζρεηίδνληαη κε ηα ηνηρψκαηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο: πξφζζην, θαηψηεξν, πιάγην ηνίρσκα θαη κεζνθνηιηαθφ δηάθξαγκα. Πην ιεπηνκεξή πεξηγξαθή αθνξά ηελ εληφπηζε ηνπο ζην πάζρσλ ηνίρσκα (θνξπθαίν, κέζν θαη βαζηθφ ηκήκα ηνπ ηνηρψκαηνο). Ο φξνο ʽνπίζζηνʼ ηνίρσκα ζα πξέπεη λα απνθεχγεηαη, δηφηη είλαη αζαθήο θαη έρεη ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα πεξηγξάςεη ηφζν ην πιάγην ηνίρσκα φζν θαη ην βαζηθφ θαηψηεξν ηνίρσκα. Γηα ηελ νξζή νλνκαηνινγία ησλ ηνηρσκάησλ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζπζηήλεηαη, ην κνληέιν ησλ 17ηκεκάησλ. Χο πξνο ηε ζνβαξφηεηά ηνπο ηα ειιείκκαηα ραξαθηεξίδνληαη ήπηα, κέηξηα ή ζνβαξά. Ήπηα αλαθέξνληαη ειιείκκαηα πνπ παξνπζηάδνπλ κηθξνχ βαζκνχ ειάηησζε ησλ θξνχζεσλ ζε ζρέζε κε ηα πγηή ηνηρψκαηα, ρσξίο λα πθίζηαηαη εηθφλα ιέπηπλζεο. Αληίζεηα, ζηα κέηξηα ειιείκκαηα αηκάησζεο παξαηεξείηαη ιέπηπλζε ηνπ ηνηρψκαηνο, ελψ ζηα ζνβαξά ειιείκκαηα, ε κείσζε ησλ θξνχζεσλ είλαη ζεκαληηθή θαη πξνζεγγίδεη ηελ ελεξγφηεηα ηνπ ππνζηξψκαηνο. Με βάζεη ηελ έθηαζε ηνπο, ηα ειιείκκαηα αηκάησζεο ραξαθηεξίδνληαη σο κηθξήο (θαηαιακβάλνπλ ην 10% ηεο έθηαζεο ηνπ ηνηρψκαηνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο), κέζεο (10-20%) θαη κεγάιεο έθηαζεο 20%). Δμεηαδφκελα, σο πξνο ηελ αλαζηξεςηκφηεηά ηνπο ηα ειιείκκαηα αλαθέξνληαη είηε σο αλαζηξέςηκα (κεξηθψο ή πιήξσο) ή ζηαζεξά, αλάινγα κε ην βαζκφ πνπ βειηηψλνληαη κεηαμχ ησλ δχν κειεηψλ (stress θαη rest). Σππηθά ην αλαζηξέςηκν έιιεηκκα απνδίδεηαη ζε ηζραηκία, ελψ ην κε αλαζηξέςηκν ζε κπνθαξδηαθφ έκθξαθην. ε πεξίπησζε ζεκαληηθήο ηζραηκίαο ην αλαζηξέςηκν έιιεηκκα κπνξεί λα εκθαλίδεηαη ζαλ κεξηθά ή ειαθξά κφλν αλαζηξέςηκν. Οκνίσο, ζε πεξίπησζε εκθξάγκαηνο, ηκήκαηα λεθξσκέλνπ κπνθαξδίνπ θαη ηκήκαηα βηψζηκνπ-ηζραηκηθνχ κπνθαξδίνπ κπνξεί λα ζπλππάξρνπλ ζηελ ίδηα πεξηνρή θαη εκθαλίδνληαη ζπηλζεξνγξαθηθά ζαλ κεξηθά αλαζηξέςηκα ειιεηκκαηα. Δπηπιένλ, ζηελ ζπηλζεξνγξαθηθή απεηθφληζε ππεηζέξρνληαη ζε άιινηε άιιν βαζκφ δηάθνξα ηερληθά πξνβιήκαηα (artefacts), ηα νπνία δπζρεξαίλνπλ ηε ζσζηή εθηίκεζε ηνπ βαζκνχ, ηεο έθηαζεο θαη ηεο αλαζηξεςηκφηεηαο ησλ ειιεηκκάησλ άξδεπζεο [100]. Γηα φινπο ηνπο παξαπάλσ ιφγνπο, ε αληηζηνίρηζε, ηεο αλαζηξεςηκφηεηαο ή κε ελφο ζπηλζεξνγξαθηθνχ «ειιείκκαηνο» κε ηελ ππνθείκελε θαηάζηαζε δελ είλαη απφιπηε. ην ζεκείν απηφ αμίδεη λα αλαθεξζεί ην θαηλφκελν ηεο αλάζηξνθεο επαλαθαηαλνκήο, ην νπνίν παξαηεξείηαη θπξίσο ζε κειέηεο κε Tl 201 θαη 71

72 ραξαθηεξίδεηαη απφ θαιχηεξε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζηηο εηθφλεο θφξηηζεο ζε ζρέζε κε ηελ πξφζιεςε ζηηο εηθφλεο επαλαθαηαλνκήο. ε θπζηνινγηθά άηνκα θαη ρσξίο ηζηνξηθφ ζηεθαληαίαο λφζνπ, ην εχξεκα ηεο αλάζηξνθεο επαλαθαηαλνκήο δελ αμηνινγείηαη. Αληίζεηα, ζε άηνκα ζπκπησκαηηθά θαη κε ηζηνξηθφ ζηεθαληαίαο λφζνπ, ην ελ ιφγσ εχξεκα αλ θαη ακθηζβεηείηαη, έρεη ζπζρεηηζζεί κε παξνπζία βαηψλ αγγείσλ πνπ ηξνθνδνηνχλ κε αίκα πεξηνρέο κε έκθξαθην κεηά απφ ζξνκβφιπζε ή παξέκβαζε επαλαηκάησζεο ή πνπ θέξνπλ κεηθηφ νπιψδε-βηψζηκν ηζηφ [110,111]. Παζνινγηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα παξαηεξείηαη θαη ζε άιιεο θαηαζηάζεηο πιελ ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ, φπσο : ζπαζκφο ησλ αγγείσλ, αλψκαιε έθθπζε ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηψλ, δηαηαξαρέο αγσγηκφηεηαο (LBBB), ζε κηθξναγγεηνπάζεηα (ζαθραξψδεο δηαβήηεο ή ζχλδξνκν Υ), λνζήκαηα ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ, ζε κε ηζραηκηθήο αηηηνινγίαο κπνθαξδηνπάζεηεο. Οη αλαθεξφκελεο παζήζεηο ζπλήζσο πξνθαινχλ ζηαζεξά ειιείκκαηα, ρσξίο λα απνθιείεηαη ην ελδερφκελν ηα ειιείκκαηα λα είλαη θαη αλαζηξέςηκα. Αθφκε, θπζηνινγηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ ζε άηνκα κε ζηεθαληαία λφζν κπνξεί λα απνδνζεί ζε αλεπαξθή-κε δηαγλσζηηθή θφπσζε, λφζν ζηειέρνπο ή ηξηψλ αγγείσλ, ζε παξνπζία παξάπιεπξεο θπθινθνξίαο θαη ζε κε αηκνδπλακηθά ζεκαληηθέο ζηελψζεηο ησλ αγγείσλ (ζπλήζσο <50%). Ζ αλάιπζε ησλ Gated-SPECT εηθφλσλ πεξηιακβάλεη ηελ εθηίκεζε ηεο πεξηνρηθήο θαη ζπλνιηθήο θίλεζεο, ηεο ζπζηνιηθήο πάρπλζεο θαη ηνπ «ζπγρξνληζκνχ» ησλ ηνηρσκάησλ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαζψο θαη ηνλ ππνινγηζκφ πνζνηηθψλ παξακέηξσλ φπσο ην θιάζκα εμψζεζεο, ν ηεινζπζηνιηθφο θαη ηεινδηαζηνιηθφο φγθνο απηήο. Ο ζπλεζέζηεξνο ηξφπνο επίδεημεο ησλ εηθφλσλ ηεο κεζφδνπ απηήο είλαη ε ζπλερήο «θηλεκαηνγξαθηθή» παξνπζίαζε ηεο εμέηαζεο ζηελ νζφλε ηνπ ειεθηξνληθνχ ππνινγηζηή, φπνπ ε θαξδηά εκθαλίδεηαη λα «πάιιεηαη» ζε φιεο ηηο θάζεηο ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ ζηηο γλσζηέο πξνβνιέο θαηά ηνλ βξαρχ, ηνλ επηκήθε θάζεην θαη ηνλ επηκήθε νξηδφληην άμνλα. ηαηηθέο εηθφλεο πξέπεη λα πεξηιακβάλνπλ 3 ηνκέο θαηά ηνλ βξαρχ άμνλα (θνξπθαία, κέζε θαη βαζηθή), θαη κία κέζε ηνκή θαηά ηνπο VLA θαη HLA άμνλεο θαηά ηε θάζε ηεο ηεινζπζηνιήο θαη ηεο ηεινδηαζηνιήο. Ζ πξνηεηλφκελε ρξσκαηηθή θιίκαθα γηα ηελ εθηίκεζε ηεο θηλεηηθφηεηαο είλαη ε «linear grey scale». Χο πξνο ηελ πάρπλζε ησλ ηνηρσκάησλ ζπληζηάηαη ζπλερήο ρξσκαηηθή θιίκαθα. 72

73 Ζ θηλεηηθφηεηα ελφο ηνηρψκαηνο εθηηκάηαη απφ ηελ θίλεζε ηνπ ελδνθαξδίνπ απφ ηελ ηεινδηαζηνιή πξνο ηελ ηεινζπζηνιή. Ζ ζπζηνιηθή πάρπλζε εθηηκάηαη απφ ηελ πεξηνδηθή κεηαβνιή ησλ θξνχζεσλ αλά pixel κεηαμχ ηεο δηαζηνιήο θαη ηεο ζπζηνιήο. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο δηαζηνιηθήο ιέπηπλζεο παξαηεξείηαη κείσζε ηεο ππθλφηεηαο ησλ θξνχζεσλ, ελψ αληίζεηα, θαζψο ην κπνθάξδην παρχλεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζπζηνιήο, ν αξηζκφο ησλ θξνχζεσλ απμάλεη. Ζ εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζα πξέπεη λα γίλεηαη κε βάζε ηελ αθφινπζε θαηεγνξηνπνίεζε : Φπζηνινγηθή: ηνηρσκαηηθή θίλεζε θαη πάρπλζε είλαη θπζηνινγηθέο Τπνθηλεζία : κεησκέλε ηνηρσκαηηθή θίλεζε θαη ζπζηνιηθή πάρπλζε Αθηλεζία : απνπζία ηνηρσκαηηθήο θίλεζεο θαη ζπζηνιηθήο πάρπλζεο Γπζθηλεζία : απνπζία ζπζηνιηθήο πάρπλζεο, κε ζπλχπαξμε παξάδνμεο θηλεηηθφηεηαο Χζηφζν, ζα πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππφςηλ ζηελ αμηνιφγεζε ησλ επξεκάησλ, νη θάησζη θπζηνινγηθέο θαη παζνθπζηνινγηθέο παξαιιαγέο: ε πγηείο πιεζπζκνχο, ε θηλεηηθφηεηα ζηε βάζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κπνξεί λα είλαη κεησκέλε ζε ζρέζε κε ηελ θνξπθή Μεγαιχηεξε, πην ειεχζεξε θίλεζε κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζην βαζηθφ πιάγην ηνίρσκα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ζε ζρέζε κε ην κεζνθνηιηαθφ δηάθξαγκα ζε θπζηνινγηθά άηνκα Παξάδνμε θηλεηηθφηεηα ηνπ κεζνθνηιηαθνχ δηαθξάγκαηνο κπνξεί λα παξαηεξεζεί ζε αζζελείο πνπ έρνπλ ππνβιεζεί ζε ανξηνζηεθαληαία παξάθακςε θαη ζε αζζελείο κε LBBB ή πνπ θέξνπλ βεκαηνδφηε [112]. Δπηζεκαίλεηαη, φηη ε θηλεηηθφηεηα δελ είλαη πάληα ελδεηθηηθή βηψζηκνπ κπνθαξδίνπ. Φπζηνινγηθή ζπζπαζηηθφηεηα ζε έλα ηκήκα ηνπ κπνθαξδίνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, πνπ ππναηκαηψλεηαη θαη δελ παρχλεηαη, κπνξεί λα νθείιεηαη ζε παζεηηθή πξνο ηα έζσ θίλεζε κε βηψζηκνπ ηζηνχ, πνπ νπζηαζηηθά παξαζχξεηαη απφ ηα γεηηληάδνληα θπζηνινγηθά ηκήκαηα πνπ ζπζηέιινληαη ζε έληνλν βαζκφ [98]. Ζ αμηνιφγεζε ησλ πιεξνθνξηψλ ηεο αηκάησζεο, ηεο θηλεηηθφηεηαο θαη ηεο ζπζηνιηθήο πάρπλζεο είλαη ζπκπιεξσκαηηθή θαη πξέπεη λα γίλεηαη πάληα ζε 73

74 ζπλδπαζκφ γηα ηε ζσζηή εξκελεία ησλ επξεκάησλ. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο, φπνπ πθίζηαληαη ζηαζεξά ειιείκκαηα αηκάησζεο βνεζάεη ζηε δηάθξηζε κεηαμχ λεθξσκέλνπ ηζηνχ (κεησκέλε ζπζπαζηηθφηεηα θαη πάρπλζε ηνηρψκαηνο) θαη artefact θσηνληαθήο εμαζζέλεζεο απφ ην καζηφ ή ηνπο κπο ηνπ δηαθξάγκαηνο (δηαηήξεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο) [113]. ε αζζελείο κε ζηεθαληαία λφζν ηξηψλ αγγείσλ, ε έθηαζε θαη ν βαζκφο ηζραηκίαο κπνξεί λα ππνεθηηκψληαη, ιφγσ ηεο ζπλνιηθήο δηάρπηεο ππναηκάησζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ε κφλε έλδεημε ηεο ζνβαξφηεηαο ηεο λφζνπ κπνξεί λα είλαη ε δηαηαξαρή ηεο θηλεηηθφηεηαο κεηά ηε κειέηε θφξηηζεο. πλεπψο, ε δηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηελ κειέηε κεηά θφπσζε (post-stress), πνπ φκσο δελ αλαδεηθλχεηαη ζηε κειέηε εξεκίαο (rest), γλσζηή θαη σο myocardial stunning εληζρχεη ηε δηάγλσζε ζνβαξήο ζηεθαληαίαο λφζνπ [114]. Σέινο, ηδηαίηεξε πξνζνρή ρξήδνπλ νη αζζελείο κε κπνθαξδηνπάζεηεο ή βαιβηδνπάζεηεο, φπνπ κπνξεί λα παξαηεξνχληαη ειιείκκαηα αηκάησζεο θαη δηαηαξαρέο ζπζπάζηηθφηεηαο, φπσο ζε πεξίπησζε κπνθαξδηαθνχ εκθξάθηνπ [115]. Ηκηπνζνηηθή αλάιπζε Πέξαλ ηεο πνηνηηθήο αμηνιφγεζεο, ν παξαηεξεηήο ζα πξέπεη λα εθηηκά θαη εκηπνζνηηθά ηε κπνθαξδηαθή θαηαλνκή ηνπ ηρλεζέηε. Με ηε κέζνδν απηή γίλεηαη ηππνπνίεζε ηεο πνηνηηθήο αλάιπζεο, κεηψλεηαη ε πηζαλφηεηα παξάβιεςεο ειιεηκκάησλ αηκάησζεο θαη δεκηνπξγείηαη έλαο εκηπνζνηηθφο δείθηεο, θαηάιιεινο γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε δηαγλσζηηθψλ θαη πξνγλσζηηθψλ κειεηψλ [100]. Τπάξρνπλ δηάθνξνη κέζνδνη πνζνηηθνπνίεζεο ηεο θαηαλνκήο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζην κπνθάξδην, ε θπξηφηεξα ρξεζηκνπνηνχκελε είλαη ε πνιηθή ραξηνγξάθεζε (polar maps). Με ηελ πνιηθή ραξηνγξάθεζε, φιεο νη πεξηνρέο ηνπ κπνθαξδίνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο εθπξνζσπνχληαη ζε κία κφλν εηθφλα [116]. Γηα ηε δεκηνπξγία ησλ polar maps, ρξεζηκνπνηνχληαη ηξεηο ηνκέο θαηά ηνλ βξαρχ άμνλα (SA-θνξπθαία, κέζε, βαζηθή) θαη γηα ηελ θνξπθή πξνζηίζεηαη επηπιένλ ηνκή θαηά ηνλ επηκήθε θ αζεην άμνλα (VLA). Έλαο ηξφπνο απφδνζεο ηεο πνιηθήο ραξηνγξάθεζεο είλαη ε απεηθφληζε κε ρξσκαηηθή θιίκαθα, θαηά ηελ νπνία pixels, κε πξφζιεςε ηνπ ξαδηελεξγνχ ηρλεζέηε, θάησ απφ ηα θπζηνινγηθά φξηα απεηθνλίδνληαη κε δηαθνξεηηθφ ρξψκα. Ζ έθηαζε ηνπ ειιείκκαηνο, νξίδεηαη σο πνζνζηφ ησλ pixels ηεο ραξηνγξάθεζεο, ζηα 74

75 νπνία ε πξφζιεςε είλαη κηθξφηεξε απφ ην ζηαηηζηηθά πξνθαζνξηζκέλν θαηψθιη. Ζ Ακεξηθαληθή Δηαηξεία Ππξεληθήο Καξδηνινγίαο, έρεη πξνηείλεη δηάθνξα κνληέια ηκεκαηνπνίεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, εθ ησλ νπνίσλ ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν είλαη ν δηαρσξηζκφο ηεο ζε 17 ηκήκαηα (17 segment model). Σα κπνθαξδηαθά ηκήκαηα κπνξνχλ επίζεο λα δηακνξθσζνχλ κε βάζε ηελ αγγεηαθή θαηαλνκή. ηε ζπλέρεηα, γίλνληαη κεηξήζεηο ηεο πεξηνρηθήο αηκάησζεο, ε νπνία βαζκνλνκείηαη ζχκθσλα κε ηα επίπεδα πξφζιεςεο ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ γηα έλα δεδνκέλν ηκήκα. Οη κεηξήζεηο απηέο κπνξεί λα γίλνπλ είηε κε νπηηθή εθηίκεζε είηε κε ηε ρξήζε απηνκαηνπνηεκέλσλ ινγηζκηθψλ. Ζ πην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελε θιίκαθα αμηνιφγεζεο είλαη ε πεληαβάζκηα, φπνπ: 0: θπζηνινγηθφ, (πξφζιεςε %), 1=ήπην έιιεηκκα (πξφζιεςε50-69%), 2=κέηξην (πξφζιεςε 30-49%), 3=ζνβαξφ (πξφζιεςε 10-29%) θαη 4=απνπζία αηκάησζεο (πξφζιεςε<10%). Οη ηκεκαηηθέο απηέο κεηξήζεηο αζξνίδνληαη γηα νιφθιεξν ην κπνθάξδην θαη γηα ηελ θφπσζε θαη ηελ εξεκία θαη πξνθχπηνπλ : άζξνηζκα ησλ stress scores (SSS), άζξνηζκα ησλ rest scores (SRS) θαη ε δηαθνξά απηψλ (SDS) [117,118]. Απφ κειέηεο, έρεη βξεζεί φηη ηα scores θαη ηδηαίηεξα ην SSS έρεη ηζρπξή πξνγλσζηηθή αμία ζηε δηαζηξσκάησζε θαξδηαγγεηαθνχ θηλδχλνπ [119]. Μία αθφκε δπλαηφηεηα ηνπ απεηθνληζηηθνχ ζπζηήκαηνο, είλαη ε ηξηζδηάζηαηε παξνπζίαζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (3D display), ε νπνία δίλεη πιεξνθνξίεο ηφζν γηα ηελ παξνπζία, ηελ έθηαζε θαη ηε ζέζε ελφο ειιείκκαηνο φζν θαη γηα ην κέγεζνο θαη ηε δηακφξθσζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Δπίζεο, ηα επξήκαηα απφ ηελ 3D analysis, κπνξνχλ λα ζπλδπαζηνχλ, κε επξήκαηα απφ άιιεο απεηθνληζηηθέο εμεηάζεηο, φπσο ε ζηεθαληνγξαθία, κε ζπλέπεηα ν θιηληθφο ηαηξφο λα ιακβάλεη πεξηζζφηεξεο πιεξνθνξίεο θαη λα δηαρεηξίδεηαη θαιχηεξα ηνλ αζζελή. Πνζνηηθή αλάιπζε Ζ απφιπηε πνζνηηθνπνίεζε ηεο ηνπηθήο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο είλαη πεξηζζφηεξν εθηθηή κε ηηο PET κειέηεο. Χζηφζν, ηα ηειεπηαία ρξφληα ε εμέιημε ησλ ινγηζκηθψλ ησλ απεηθνληζηηθψλ ζπζηεκάησλ, έρεη νδεγήζεη ζηελ απηνκαηνπνηεκέλε πνζνηηθνπνίεζε ηεο αηκάησζεο θαη ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Ζ απηφκαηε πνζνηηθνπνίεζε είλαη θιηληθά ρξήζηκε, δηφηη απμάλεη ηελ αμηνπηζηία θαη ηελ επαλαιεςηκφηεηα ηεο κεζφδνπ. Δίλαη πεξηζζφηεξε αληηθεηκεληθή απφ ηελ νπηηθή 75

76 αλάιπζε θαη αλαδεηθλχεη επίζεο κηθξέο κεηαβνιέο αηκάησζεο θαηά ηελ παξαθνινχζεζε ησλ αζζελψλ κεηά απφ ζεξαπεία. Γηα ηνλ κε έκπεηξν δηαγλψζηε, απνηειεί επίζεο έλα ρξήζηκν κέζν ζε πεξηπηψζεηο νξηαθψλ-ακθίβνισλ ζπηλζεξνγξαθηθψλ επξεκάησλ. Σν θχξην κεηνλέθηεκα ησλ πνζνηηθψλ κεζφδσλ, πνπ γίλνληαη απηφκαηα, ρσξίο ηελ παξέκβαζε ηνπ ρξήζηε, είλαη φηη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο δίλεη ςεπδψο ζεηηθά επξήκαηα, δηφηη δελ κπνξεί λα δηαθξίλεη artefacts απφ πξαγκαηηθά ειιείκκαηα αηκάησζεο. πλεπψο, γηα ηε ζσζηή εξκελεία ησλ ζπηλζεξνγξαθηθψλ επξεκάησλ ζα πξέπεη λα ζπλδπάδεηαη ε πνηνηηθή κε ηελ πνζνηηθή αλάιπζε ησλ δεδνκέλσλ [100]. Γηα ηελ πνζνηηθή αλάιπζε δηαηίζεληαη δηάθνξα ινγηζκηθά, ηα θπξηφηεξα εθ ησλ νπνίσλ είλαη: QGS/QPS (Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA), Emory Toolbox (Emory University Atlanta,GA, USA), 4D-MSPECT (Invia Medical Imaging Solutions, Ann Arbor, MI, USA), Wackers-Liu CQ (Eclipse Systems, Branford, CT, USA), Layer of Maximum count (LMC), LV global thickening fraction (LVGTF), Myometrix-Myovation (GE-General Electric Medical Systems), Exini Heart (Exini Diagnostics AB, Lund, Sweden), perfusion and functional Analysis for gated-spect, pfast, Sapporo; Medical University Sapporo, Japan, MultiDim (Sopha, Medical Vision International Buc, France), cardiorepo (FujiFilm RI Pharma, Tokyo, Japan), Heart Function View (HFV;Nihon Mediphysics, Tokyo, Japan), SU-Segami- Stanford University (SU-Segami). (ην εηδηθφ κέξνο ζα αθνινπζήζεη εθηελή αλαθνξά ζηα QGS/QPS, Emory Toolbox, Myometrix-Myovation software. Ζ πνζνηηθή εθηίκεζε ησλ ειιεηκκάησλ, βαζίδεηαη ζηε ζπζρέηηζε ησλ πνιηθψλ ραξηψλ κε βάζεηο δεδνκέλσλ θπζηνινγηθψλ πιεζπζκψλ. Ζ βάζε δεδνκέλσλ δεκηνπξγείηαη απφ έλαλ πιεζπζκφ αλαθνξάο, ηνπ ηδίνπ θχινπ θαη ηνπ ηδίνπ πξσηνθφιινπ απεηθφληζεο, ν νπνίνο έρεη κηθξή πηζαλφηεηα ζηεθαληαίαο λφζνπ ή έρεη θπζηνινγηθή ζηεθαληαία αγγεηνγξαθία.. Ζ ζνβαξφηεηα ελφο ειιείκκαηνο νξίδεηαη ινηπφλ, ζπγθξίλνληαο ηελ πξφζιεςε ηνπ ηρλεζέηε ηνπ εμεηαδνκέλνπ κε ηελ πξφζιεςε απφ ηε βάζε δεδνκέλσλ. ηε ζπλέρεηα, γίλεηαη ζχγθξηζε ηνπ πνιηθνχ ράξηε ηεο θφπσζεο, κε ηνπ αληίζηνηρνπ ηεο εξεκίαο, ψζηε λα εθηηκεζεί ε έθηαζε θαη ε ζνβαξφηεηα ηνπ ειιείκκαηνο. Ζ έθηαζε ελφο ειιείκκαηνο κπνξεί λα εθθξαζηεί σο πνζνζηφ κεησκέλεο πξφζιεςεο ελφο ηκήκαηνο, ζε ζρέζε κε ηελ πξφζιεςε ηνπ ζπλνιηθνχ κπνθαξδίνπ ή σο πνζνζηφ θάζε αγγεηαθήο πεξηνρήο ρσξηζηά (έρνληαο 76

77 φκσο ππφςηλ ηηο πνηθίιεο αλαηνκηθέο παξαιιαγέο ζηελ αηκάησζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο). Αλ ρξεζηκνπνηεζεί ν δηαρσξηζκφο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κε βάζε ην 17- segment model θαη ηελ πεληαβάζκηα θιίκαθα, ε έθηαζε ελφο ειιείκκαηνο σο πνζνζηφ κπνξεί λα απνδνζεί ρξεζηκνπνηψληαο ηα αζξνίζκαηα SSS, SRS, SDS κε ηνλ αθφινπζν ηξφπν. Δθφζνλ, ην κέγηζην άζξνηζκα πνπ κπνξεί λα πξνθχςεη είλαη ην 68 (4Υ17), ην πνζνζηφ κπνξεί λα ππνινγηζηεί κε βάζε ηνλ αθφινπζν ηχπν : Πνζνζηφ αξηζηεξήο θνηιίαο (%) = 100 x Score (SSS, SRS, SDS) 68 Ζ ζνβαξφηεηα ελφο ειιείκκαηνο κπνξεί λα εθθξαζηεί σο ν αξηζκφο ησλ ζηαζεξψλ απνθιίζεσλ ηεο πξφζιεςεο ελφο ηκήκαηνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ζε ζχγθξηζε κε ηελ πξφζιεςε ζην αληίζηνηρν ηκήκα θπζηνινγηθψλ αηφκσλ. Ζ έθηαζε ηεο αλαζηξεςηκφηεηαο κπνξεί θαη απηή λα απνδνζεί σο πνζνζηφ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ή ηεο αγγεηαθήο θαηαλνκήο. Σέινο, ε πνζνηηθή αλάιπζε κπνξεί λα πξαγκαηνπνηεζεί βαζηδφκελε ζηελ πνιηθή ραξηνγξάθεζε pixel/voxel πνπ απνθιίλνπλ απφ ηα θαηψηεξα θπζηνινγηθά φξηα θαη λα πξνθχςνπλ νη ιεγφκελνη «blackout» ράξηεο [62,100]. Πνζνηηθνί Παξάκεηξνη από ηελ gated-spect Αλάιπζε Ζ εξκελεία ησλ gated-spect κειεηψλ πεξηιακβάλεη ηελ εθηίκεζε ηεο θηλεηηθφηεηαο, ηεο ζπζηνιηθήο πάρπλζεο θαζψο θαη ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θιάζκαηνο εμσζήζεσο θαη ησλ φγθσλ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Όπσο θαη ζηελ πεξίπησζε εθηίκεζεο ηεο αηκάησζεο ηνπ κπνθαξδίνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ρξεζηκνπνηνχκε ην 17-segment model θαη ηελ πεληαβάζκηα θιίκαθα, γηα ηε ζπζπαζηηθφηεηα ρξεζηκνπνηνχκε αλάινγε βαζκνινγηθή θιίκαθα, ηελ εμήο : 0= θπζηνινγηθφ, 1= ήπηα ππνθηλεζία, 2= κέηξηα ππνθηλεζία, 3=ζνβαξή ππνθηλεζία, 4= αθηλεζία θαη 5= δπζθηλεζία. Ζ ζπζηνιηθή πάρπλζε βαζκνινγείηαη επίζεο, κε ηνλ αθφινπζν ηξφπν : 0= θπζηνινγηθφ, 1= ήπηα δηαηαξαρή, 2= κέηξηα, 3= ζνβαξή θαη 4= απνπζία [84]. Πνζνηηθνί παξάκεηξνη ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, φπσο νη φγθνη (ηεινδηαζηνιηθφο θαη ηεινζπζηνιηθφο), ν φγθνο παικνχ, ην θιάζκα εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, 77

78 κπνξεί λα ππνινγηζηνχλ κε ηε ρξήζε δηαθφξσλ ινγηζκηθψλ. Ζ εθηίκεζε ησλ ελ ιφγσ παξακέηξσλ βαζίδεηαη ζηελ παξαδνρή φηη κεηά ηελ νκνηνγελή αλάκεημε ηνπ ξαδηντρλεζέηε κε ην αίκα, ε κεηξνχκελε ελεξγφηεηα ζηελ θνηιφηεηα ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο είλαη επζέσο αλάινγε ηνπ φγθνπ ηεο. Με ηε βνήζεηα ησλ δηαθφξσλ πξνγξακκάησλ νξίδεηαη ην πεξίγξακκα ηνπ ελδνθαξδίνπ θαη ηνπ επηθαξδίνπ (computer-derived endocardial and epicardial contours) θαη κε ηε βνήζεηα θαηάιιεισλ καζεκαηηθψλ επεμεξγαζηψλ ππνινγίδνληαη νη φγθνη ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Δπεηδή ππάξρεη θίλδπλνο ιαλζαζκέλνπ νξηζκνχ ησλ νξίσλ, φπσο ζε : κεγάια ειιείκκαηα αηκάησζεο, εμσθαξδηαθή πξφζιεςε πιεζίνλ ηνπ κπνθαξδίνπ, κηθξνχ κεγέζνπο θαξδηά, ππεξηξνθία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη γεληθά ρακειήο πνηφηεηαο εηθφλεο, ζπληζηάηαη ιεπηνκεξή επηζθφπεζε ησλ εηθφλσλ θαη δηφξζσζε, φηαλ είλαη απαξαίηεηε απφ ηνλ παξαηεξεηή. Απφ ηε κέηξεζε ηεο ελεξγφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηηο δηάθνξεο θάζεηο ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ, ζρεκαηίδεηαη γξαθηθά θακπχιε, (δηάγξακκα 3), πνπ πεξηγξάθεη ηηο κεηαβνιέο ηνπ φγθνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ. Γηάγξακκα 3: Κακπχιεο κεηαβνιήο φγθνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε 8 θαη 16 ηκήκαηα ηνπ θαξδηαθνχ θχθινπ Μεηά απφ θαηάιιειε καζεκαηηθή αλάιπζε ππνινγίδεηαη ην θιάζκα εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ν ηεινζπζηνιηθφο θαη ν ηεινδηαζηνιηθφο φγθνο ηεο αξηζηεξήο 78

79 θνηιίαο. Σν θιάζκα εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κπνξεί λα θαηεγνξηνπνηεζεί σο θπζηνινγηθφ, ήπηα, κέηξηα θαη ζνβαξά ειαηησκέλν. Δπίζεο, νη φγθνη ραξαθηεξίδνληαη θαηά αλάινγν ηξφπν, σο θπζηνινγηθνί, ήπηα, κέηξηα θαη ζνβαξά απμεκέλνη. Σα δηάθνξα ινγηζκηθά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηε ιεηηνπξγηθή αλάιπζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη ηνλ ππνινγηζκφ ησλ δηαθφξσλ πνζνηηθψλ παξακέηξσλ, έρνπλ ζπγθξηζεί ηφζν κεηαμχ ηνπο φζν θαη κε άιιεο απεηθνληζηηθέο κεζφδνπο (ππέξερνο, καγλεηηθή ηνκνγξαθία, θνηιηνγξαθία). Ζ ζπζρέηηζε ησλ απνηειεζκάησλ είλαη ζπλήζσο θαιή έσο εμαηξεηηθή [ ]. Χζηφζν, επηζεκαίλεηαη φηη νη κέζεο ηηκέο ησλ αλαθεξφκελσλ κεηξήζεσλ παξνπζηάδνπλ πνηθίινπλ κεηαμχ ησλ ππνινγηζηηθψλ αιγφξηζκσλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη. Μειέηεο, έρνπλ δείμεη φηη ε πνηθηιφηεηα ησλ ηηκψλ ζρεηίδεηαη κε δηάθνξνπο παξάγνληεο, νη νπνίνη ζα πξέπεη λα ζπλεθηηκψληαη ζηελ αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ [ ] : Ραδηνθάξκαθα - Ραδηνηζφηνπν (Tc 99m, Tl 201 ) - Υνξεγνχκελε Γφζε (πςειή/ρακειή) Απεηθνληζηηθό ύζηεκα - Υσξηθή δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα, ελεξγεηαθή δηαθξηηηθή ηθαλφηεηα - Καηεπζπληήξεο - Γηαθξηηηθή ηθαλφηεηα εμαξηψκελε απφ ην βάζνο (depth dependant resolution) - Γηφξζσζε εμαζζέλεζεο ηεο αθηηλνβνιίαο (attenuation correction) Λνγηζκηθά - Σξφπνο αλαθαηαζθεπήο εηθφλαο (filtered bakprojection, iterative recontsruction, none) - Οξηνζέηεζε ηνπ κπνθαξδίνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο - Γηφξζσζε ζνξχβνπ - Resolution Recovery 79

80 Θέζε απεηθόληζεο ηνπ εμεηαδνκέλνπ ύγθξηζε κε θπζηνινγηθέο βάζεηο δεδνκέλσλ Υαξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ - Φχιν - σκαηφηππνο - Καξδηαθή ζπρλφηεηα Μπνθαξδηαθή Μάδα (Myocardial Mass) Ζ παξάκεηξνο απηή, κπνξεί λα ππνινγηζηεί, πνιιαπιαζηάδνληαο ηνλ φγθν ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο κε ηε κπνθαξδηαθή ππθλφηεηα. Ο φγθνο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο νξίδεηαη απφ ηελ ελδνθάξδηα (endocardial surface) θαη ηελ επηθάξδηα επηθάλεηα (epicardial surface) θαη ην επίπεδν ησλ βαιβίδσλ ηεο θαξδηάο (valve plane). Ζ κπνθαξδηαθή ππθλφηεηα είλαη 1.05g/cm 2. Άιιεο απεηθνληζηηθέο κέζνδνη, καγλεηηθή ή αμνληθή ηνκνγξαθία ρξεζηκνπνηνχληαη θαηεμνρήλ γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηεο κάδαο. ε κειέηεο, έρεη βξεζεί φηη ηα απνηειέζκαηα ησλ ηερληθψλ ηεο ππξεληθήο ηαηξηθήο θαη ηνπ καγλεηηθνχ ζπληνληζκνχ ζηνλ ππνινγηζκφ ηεο κπνθαξδηαθήο κάδαο είλαη ζπγθξίζηκα [127]. Β. 2ε. Κιηληθή ρξεζηκόηεηα ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκαηώζεσο κπνθαξδίνπ πλνπηηθά αλαθέξνληαη νη θπξηφηεξεο ελδείμεηο ηνπ ζπηλζεξνγξαθήκαηνο αηκάησζεο κπνθαξδίνπ: α) δηάγλσζε ζηεθαληαίαο λφζνπ ζε αζζελείο κε ελδηάκεζε πηζαλφηεηα ή εθηίκεζε πξφγλσζεο ζε αξξψζηνπο κε ελδηάκεζε-πςειή πηζαλφηεηα Ν β) εθηίκεζε ζηεθαληαίαο λφζνπ ζε αζζελείο πνπ πξφθεηηαη λα ππνβιεζνχλ ζε κε θαξδηνρεηξνπξγηθή επέκβαζε, γ) επείγνπζα απεηθφληζε ζε πηζαλφ νμχ ζηεθαληαίν ζχλδξνκν, δ) εθηίκεζε θηλδχλνπ, πξφγλσζεο θαη ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο κεηά κεηά απφ ΟΔΜ θαη ρεηξνπξγηθή επέκβαζε θαη ε) δηαθνξηθή δηάγλσζε ηζραηκηθήο απφ άιιεο αηηηνινγίαο θαξδηαθή αλεπάξθεηα [109]. Δίλαη γλσζηφ φηη ην ζπηλζεξνγξάθεκα αηκάησζεο κπνθαξδίνπ ππεξέρεη ηεο απιήο δνθηκαζίαο θνπψζεσο γηα ηελ αλάδεημε ζηεθαληαίαο λφζνπ, ηδηαίηεξα ζηηο γπλαίθεο. 80

81 Απηφ φκσο δελ ζεκαίλεη φηη φινη νη αζζελείο κε ππνςία ζηεθαληαίαο λφζνπ ζα πξέπεη λα ππνβάιινληαη ζε ζπηλζεξνγξάθεκα, παξά κφλν ζε εηδηθέο θαηεγνξίεο φπσο: αζζελείο κε ζηαζεξή ζηεζάγρε ή πξνθάξδην άιγνο αγλψζηνπ αηηηνινγίαο, αζζελείο κε αζηαζή ζηεζάγρε, κε ζεηηθφ ΖΚΓ θφπσζεο ρσξίο ζπκπηψκαηα θαζψο θαη κε δηαγλσζηηθή δνθηκαζία θφπσζεο, ηππηθφο έιεγρνο ζε αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ γηα ζηεθαληαία λφζν. Έλα θπζηνινγηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα ζε θφπσζε θαη εξεκία έρεη κεγάιε θιηληθή ζεκαζία θαη ζπλνδεχεηαη απφ <1% πηζαλφηεηα εκθάληζεο θαξδηαθνχ επεηζνδίνπ θαη ζπλεπψο ειαηηψλεηαη ν αξηζκφο ησλ άζθνπσλ ζηεθαληνγξαθηψλ. Έλα παζνινγηθφ ζπηλζεξνγξάθεκα έρεη κεγάιε θιηληθή ζεκαζία, δηφηη φρη κφλν απνδεηθλχεη ηελ ζηέλσζε ησλ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ, αιιά εληνπίδεη κε αθξίβεηα ηα ππναηκαηνχκελα ηνηρψκαηα, ηελ έθηαζε ηεο βιάβεο θαη δίλεη πιεξνθνξίεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. εκαληηθφο αξηζκφο αζζελψλ ππνβάιιεηαη ζε ζηεθαληνγξαθία πξηλ ην ζπηλζεξνγξάθεκα, φπνπ αλαδεηθλχνληαη νξηαθέο ζηελψζεηο (40-75%). Οη ελ ιφγσ αζζελείο έρνπλ έλδεημε λα ππνβιεζνχλ ζε ζπηλζεξνγξάθεκα γηα λα εθηηκεζεί ε έθηαζε ηεο βιάβεο, ε βησζηκφηεηα ηνπ κπνθαξδίνπ θαη λα απνθαζηζζνχλ νη πεξαηηέξσ ζεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί. Δπίζεο, ην ζπηλζεξνγξάθεκα δηαδξακαηίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ εθηίκεζε ηνπ ζεξαπεπηηθνχ απνηειέζκαηνο, ζπγθξίλνληαο ηελ πξν θαη κεηά ζεξαπεία ζπηλζεξνγξαθηθή κειέηε. Σέινο, αλαγλσξίδεη θαη νκαδνπνηεί ηνπο αζζελείο αλάινγα κε ηα επξήκαηα ζε ρακεινχ-ελδηάκεζνπ θαη πςεινχ θηλδχλνπ. 81

82 ΔΙΓΙΚΟ ΜΔΡΟ Γ.1 Δηζαγσγή θνπόο Σν ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ απνηειεί ηελ πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελε, κε επεκβαηηθή απεηθνληζηηθή κέζνδν γηα ηε δηάγλσζε, ηε δηαζηξσκάησζε θηλδχλνπ (risk stratification), θαη ηε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε αζζελψλ κε γλσζηή ή χπνπηε ζηεθαληαία λφζν [128]. ηηο αξρέο ηνπ 1990, ε εμέιημε ζηα απεηθνληζηηθά ζπζηήκαηα θαη ζηα ινγηζκηθά, νδήγεζε ζηελ εηζαγσγή ηεο ΖΚΓθηθά ζπγρξνληζκέλεο ηνκνγξαθίαο εθπνκπήο κνλήξνπο θσηνλίνπ «gated- SPECT» ηερληθή γηα ηελ πξαγκαηνπνίεζε ζπηλζεξνγξαθεκάησλ αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ. Με ηε κέζνδν απηή, επηηξέπεηαη ε ηαπηφρξνλε εθηίκεζε ηεο αηκάησζεο θαη ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, ζε κία κφλν απεηθφληζε [129]. Γηα πνιιέο δεθαεηίεο, ε εξκελεία ησλ ζπηλζεξνγξαθηθψλ κειεηψλ ηεο θαξδηάο βαζηδφηαλ ζηελ πνηνηηθή (νπηηθή) εθηίκεζε ηνπ εθάζηνηε παξαηεξεηή. Όκσο, ε εηζαγσγή δηαθφξσλ εκη-πνζνηηθψλ παξακέηξσλ ηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο ζε ζπλδπαζκφ κε ηνλ ηαπηφρξνλν ππνινγηζκφ δηαθφξσλ κεηαβιεηψλ ηεο ιεηηνπξγίαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, αχμεζε ηελ αληηθεηκεληθφηεηα θαη βειηίσζε επίζεο ζεκαληηθά θαη ηελ δηαγλσζηηθή αμία ηεο κεζφδνπ. Σν άζξνηζκα ησλ κεηξήζεσλ ηκεκαηηθήο αηκάησζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηελ θφπσζε-summed stress score (SSS) θαη ε έθηαζε ηεο ππναηκαηνχκελεο πεξηνρήο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, εθθξαζκέλε ζε πνζνζηφ (%)-perfusion defect score (PDS) είλαη νη θπξηφηεξνη πνζνηηθνί δείθηεο πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα λα ραξαθηεξίζνπλ κία πεξηνρή πιεκκεινχο «άξδεπζεο» ηνπ κπνθαξδίνπ [62]. Δπίζεο, ην θιάζκα εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (LVEF), ν ηεινδηαζηνιηθφο φγθνο (EDV) θαη ν ηεινζπζηνιηθφο φγθνο (ESV) απνηεινχλ ηηο θπξηφηεξεο κεηαβιεηέο πνπ εκπεξηέρνληαη ζηνλ δηαγλσζηηθφ αιγφξηζκν θαη ζηελ πξφγλσζε ησλ αζζελψλ κε ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα [62, 130]. Γηα ηνλ ππνινγηζκφ ησλ πξναλαθεξφκελσλ κεηαβιεηψλ, δηαηίζεληαη δηάθνξα απηνκαηνπνηεκέλα πξνγξάκκαηα, εθ ησλ νπνίσλ ηα πην επξέσο δηαδεδνκέλα είλαη: α) Emory Cardiac Toolbox (ECTb, Emory University, Atlanta Georgia, USA), β) Myovation (General Electric Company Milwaukee, Wisconsin, USA) θαη γ) Quantitative Gated SPECT- Quantitative Perfusion SPECT (QGS/QPS, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California USA) [131]. 82

83 Αξθεηέο κειέηεο έρνπλ εμεηάζεη θαη ζπγθξίλεη ηε δηαγλσζηηθή απφδνζε ησλ δηαθφξσλ πξνγξακκάησλ επεμεξγαζίαο ζπηλζεξνγξαθεκάησλ αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ ηφζν κεηαμχ ηνπο φζν θαη κε άιιεο απεηθνληζηηθέο κεζφδνπο, φπσο ππέξερνο θαξδηάο (u/s), καγλεηηθή ηνκνγξαθία (MRI) ή αγγεηνγξαθία, δείρλνληαο θαιή έσο εμαηξεηηθή ζπζρέηηζε ζηηο κεηξήζεηο ηνπο [ ]. Χζηφζν, ν αθξηβήο θαη ζσζηφο ππνινγηζκφο ησλ κεηαβιεηψλ κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο επεξεάδεηαη απφ ηελ πνηφηεηα ηεο απεηθφληζεο (παξνπζία ηερλεκάησλ), ηε ζσζηή επεμεξγαζία ησλ αξρηθψλ ιήςεσλ (ζσζηή νξηνζέηεζε ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο) θαζψο θαη απφ ηε θπζηνινγηθή βάζε δεδνκέλσλ κε ηελ νπνία γίλεηαη ε ζχγθξηζε. Αλ θαη ζπλήζσο ππάξρεη αληηζηνηρία ησλ βάζεσλ δεδνκέλσλ κε ηνπο ππφ εμέηαζε αζζελείο σο πξνο ην πξσηφθνιιν θαη ην θχιν, δηάθνξα άιια θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε αλαληηζηνηρίεο [137]. Χο πξνο ηηο νγθνκεηξηθέο κεηαβιεηέο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο, δηάθνξα επίζεο θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ θαη παξάκεηξνη απεηθφληζεο, επεξεάδνπλ ηηο κεηξήζεηο, κε ην κέγεζνο ηεο θαξδηάο λα παίδεη πξσηαξρηθφ ξφιν [125, 126,134]. Δίλαη γλσζηφ φηη ζε αζζελείο κε κηθξνχ κεγέζνπο θαξδηά «small sized heart» (θπξίσο ζε γπλαίθεο θαη παηδηά), ν ηεινζπζηνιηθφο φγθνο ππνεθηηκάηαη θαη ην θιάζκα εμψζεζεο ππεξεθηηκάηαη [136,138]. Παξά ηαχηα, ε ζπκθσλία ησλ δηαθφξσλ ινγηζκηθψλ ζηηο κεηξήζεηο ησλ φγθσλ θαη ηνπ θιάζκαηνο εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζηε ζπγθεθξηκέλε θαηεγνξία πιεζπζκνχ δελ έρεη επξέσο κειεηεζεί [134]. Αθφκε, δελ έρεη επξέσο εμεηαζζεί ε ζπζρέηηζε ησλ πξνγξακκάησλ επεμεξγαζίαο ηεο θαξδηάο, σο πξνο ηελ θαηεγνξηνπνίεζε ησλ αζζελψλ ζχκθσλα κε ηε ζπζηνιηθή ιεηηνπξγία ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. θνπφο ηεο παξνχζαο δηαηξηβήο ήηαλ λα εθηηκήζεη ηε ζπζρέηηζε ησλ πξνγξακκάησλ επεμεξγαζίαο θαξδηάο, ECTb, Myovation, QGS ζηνλ ππνινγηζκφ ησλ πνζνηηθψλ παξακέηξσλ αηκάησζεο (SSS, PDSs, PDSr) θαζψο θαη ησλ πνζνηηθψλ παξακέηξσλ ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε θφπσζε θαη εξεκία (stress/rest LVEF, ESV,EDV), ρξεζηκνπνηψληαο ηελ Tc 99m -Tetrofosmin gated- SPECT ηερληθή ζε έλα κεγάιν πιεζπζκφ. Αθνινχζσο, εμεηάζζεθε ε ζπζρέηηζε ησλ κεηξήζεσλ ησλ ελ ιφγσ ινγηζκηθψλ ζε δηάθνξνπο ππνπιεζπζκνχο, πνπ δεκηνπξγήζεθαλ αλάινγα κε ην θχιν, ην κέγεζνο ηεο θαξδηάο, ην πξσηφθνιιν θφπσζεο πνπ αθνινπζήζεθε θαζψο θαη ηελ παξνπζία ζαθραξψδνπο δηαβήηε. 83

84 Γ. 2. Τιηθό θαη Μέζνδνη Γ. 2α. Αζζελείο ηε κειέηε ζπκπεξηιήθζεθαλ ζπλνιηθά 634 αζζελείο, κε γλσζηή ή χπνπηε ζηεθαληαία λφζν, πνπ παξαπέκθζεθαλ γηα ζπηλζεξνγξάθεκα αηκαηψζεσο κπνθαξδίνπ ζηα πιαίζηα ηαθηηθνχ ειέγρνπ. Έγθπεο ή ζειάδνπζεο γπλαίθεο, αζζελείο κε θνιπηθή καξκαξπγή ή ζνβαξή αξξπζκία ζην ειεθηξνθαξδηνγξάθεκα εξεκίαο, κε ζπγγελείο θαξδηνπάζεηεο, βαιβηδνπάζεηεο ή άιιεο, κε ηζραηκηθήο αηηηνινγίαο κπνθαξδηνπάζεηεο απνθιείζηεθαλ απφ ηε κειέηε. Δπίζεο, αζζελείο ησλ νπνίσλ ε ζπηλζεξνγξαθηθή εηθφλα ήηαλ κεησκέλεο δηαγλσζηηθήο αμίαο, ιφγσ παξνπζίαο ηερλεκάησλ νθεηιφκελσλ είηε ζε θίλεζε είηε ζε πςειή ζπγθέληξσζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε δνκέο γεηηληάδνπζεο ηεο θαξδηάο δελ ζπκπεξηιήθζεθαλ ζηε κειέηε. Όινη νη αζζελείο ή νη ζπλνδνί ηνπο, θαηφπηλ πιήξνπο ελεκέξσζεο, έδσζαλ έγγξαθε ζπγθαηάζεζε γηα ηελ εθηέιεζε ηεο εμέηαζεο ζχκθσλα κε ηηο νδεγίεο ηεο επηηξνπήο εζηθήο θαη δενληνινγίαο ηνπ Ννζνθνκείνπ, βάζεη ησλ νδεγηψλ ηεο δηαθήξπμεο ηνπ Διζίλθη ηνπ 1975, φπσο αλαλεψζεθε ην Αθφκε, κεηά απφ ζχληνκε ζπλνκηιία κε ηνλ θάζε εμεηαδφκελν ή ηνπο ζπλνδνχο απηνχ, θαηαγξάθεθαλ πιεξνθνξίεο πνπ αθνξνχζαλ ηελ θιηληθή ζπκπησκαηνινγία, ηνπο παξάγνληεο θηλδχλνπ θαη ηελ χπαξμε γλσζηήο ή φρη ζηεθαληαίαο λφζνπ, ηπρφλ πξνεγεζέληεο επεκβαηηθνί ζεξαπεπηηθνί ρεηξηζκνί, ε θαξκαθεπηηθή αγσγή θαζψο θαη άιια ζπλππάξρνληα λνζήκαηα. ε φινπο ηνπο ζπκκεηέρνληεο δφζεθαλ πξνθνξηθέο θαη γξαπηέο νδεγίεο αθηηλνπξνζηαζίαο. Γ. 2β. Πξσηόθνιια Φόξηηζεο ε φινπο ηνπο αζζελείο ζπζηήζεθε λα παξακείλνπλ λεζηηθνί γηα 6-12 ψξεο πξηλ απφ ηελ εμέηαζε φπσο θαη λα απέρνπλ απφ ηε ιήςε ξνθεκάησλ ή ηξνθψλ πνπ πεξηέρνπλ θαθεΐλε γηα ρξνληθφ δηάζηεκα κεγαιχηεξν ησλ 12 σξψλ. Ζ πξνζσξηλή δηαθνπή (3-5 ρξφλσλ εκηδσήο) αληηζηεζαγρηθψλ θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ (βαπνθιεηζηψλ, αληαγσληζηψλ δηαχισλ αζβεζηίνπ θαη ληηξσδψλ), έγηλε θαηά πεξίπησζε, κεηά απφ ζπλελλφεζε κε ηνλ εθάζηνηε ζεξάπσλ-παξαπέκπσλ ηαηξφ. Οη εμεηαδφκελνη ππεβιήζεζαλ είηε ζε θπζηθή θφπσζε (πξσηφθνιιν Bruce), είηε ζε θαξκαθνινγηθφ αγγεηνδηαζηαιηηθφ stress (κε αδελνζίλε ζε ζπλδπαζκφ κε ήπηα 84

85 εξγνκεηξηθή άζθεζε), αλάινγα κε ηε δπλαηφηεηα ηνπο λα επηηχρνπλ ηθαλνπνηεηηθή δπλακηθή άζθεζε θαζψο θαη ηελ εθάζηνηε θιηληθή έλδεημε [139,140]. πκκεηέρνληεο κε κπιφθ αξηζηεξνχ ζθέινπο (LBBB) ή βεκαηνδφηε ππνβιήζεθαλ ζε θαξκαθεπηηθή θφξηηζε κε αδελνζίλε, ρσξίο λα ζπλδπάδεηαη κε άζθεζε. Καζφιε ηε δηάξθεηα ηεο δνθηκαζίαο θφπσζεο ππήξμε θαηαγξαθή ηνπ ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο (12 απαγσγέο) φπσο θαη κέηξεζε θαη θαηαγξαθή ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα. ηεζαγρηθνχ ηχπνπ αλαθεξφκελε ζπκπησκαηνινγία ή/θαη, δηαηαξαρέο ηνπ ειεθηξνθαξδηνγξαθήκαηνο ζεκεηψζεθαλ επίζεο. Σέινο, ε ρνξήγεζε ηεο αδελνζίλεο έγηλε ελδνθιεβίσο, ζε ζηαζεξφ ξπζκφ 140κg/kg/min γηα 6 ιεπηά. Γ. 2γ. Gated-SPECT Απεηθόληζε Δθαξκφζηεθε ην πξσηφθνιιν απεηθφληζεο κίαο εκέξαο, Tc 99m Tetrofosmin stress/rest [62,141]. Οη δφζεηο πξνζαξκφζηεθαλ αλάινγα κε ην ζσκαηηθφ βάξνο/ζσκαηφηππν ησλ εμεηαδνκέλσλ, θαη θπκαίλνληαλ απφ MBq γηα ηηο κειέηεο θφπσζεο θαη MBq γηα ηηο κειέηεο εξεκίαο. ηνπο ζπκκεηέρνληεο πνπ αθνινπζήζεθε δπλακηθή θφξηηζε, ε ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνηζνηφπνπ έγηλε ζην peak ηεο άζθεζεο θαη αθνινχζσο ζπλερίζηεθε ε άζθεζε γηα 1-2 ιεπηά επηπιένλ. ε απηνχο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε αγγεηνδηαζηαιηηθφ stress, ρνξήγεζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ πξαγκαηνπνηήζεθε ζην 2-3 ιεπηφ ηεο έγρπζεο ηεο αδελνζίλεο. Οη εηθφλεο θφπσζεο ειήθζεζαλ 30 ιεπηά κεηά ηε ρνξήγεζε ηνπ ξαδηντρλεζέηε, ελψ νη εηθφλεο εξεκίαο 4 ψξεο κεηά ηελ πξψηε ρνξήγεζε. 30 ιεπηά απφ ηε ιήςε ηνπ Tc 99m Tetrofosmin, δφζεθε ιηπαξφ γεχκα ζε ζπλδπαζκφ κε 2 πνηήξηα λεξφ, ψζηε λα επηηεπρζεί φζν ην δπλαηφλ πην ηθαλνπνηεηηθή απέθθξηζε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ απφ ην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα. Όιεο νη απεηθνλίζεηο πξαγκαηνπνηήζεθαλ κε ηνπο αζζελείο ζε χπηηα ζέζε θαη ην αξηζηεξφ άλσ άθξν αλαζεθσκέλν, ζε δχν δηαθνξεηηθέο γ-θάκεξεο (Infinia θαη Millenium VG, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, USA). Οη παξάκεηξνη ησλ ηνκνγξαθηθψλ ιήςεσλ ήηαλ νη εμήο: ρακειήο ελέξγεηαο, πςειήο δηαθξηηηθήο ηθαλφηεηαο θαηεπζπληήξεο ζε γσλία 90 ν (L-mode configuration), 60 πξνβνιέο (50sec/frame γηα ηηο κειέηεο θφπσζεο θαη 40sec/frame γηα ηηο κειέηεο εξεκίαο), ζε ηξνρηά 180 ν (πξφζζηα δεμηά ινμή ιήςε-rao έσο νπίζζηα αξηζηεξή ινμή ιήςε-lpo), κήηξα 64Υ64, zoom 1.3, ελεξγεηαθφ παξάζπξν 140±10% kev, 8 ηκήκαηα/θαξδηαθφ θχθιν, κε παξάζπξν απνδνρήο θαξδηαθψλ ρηχπσλ ±20%. 85

86 Ζ επεμεξγαζία ησλ δεδνκέλσλ πξαγκαηνπνηήζεθε ζε έλαλ «θεληξηθφ ζηαζκφ», ʽXeleris 3ʼ Workstation, (General Electric Medical Systems), κε ηε ρξήζε ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ επεμεξγαζίαο ηεο θαξδηάο : ECTb, Myovation, QGS/QPS. Οη ηνκνγξαθηθέο εηθφλεο αλαθαηαζθεπάζζεθαλ ρξεζηκνπνηψληαο ηε κέζνδν ηεο νπηζζνπξνβνιήο (filterback-projection) θαη επαλαπξνζαλαηνιίζηεθαλ ζηνπο ηξεηο αλαηνκηθνχο άμνλεο (βξαρχο άμνλαο-sa, θάζεηνο επηκήθεο-vla, νξηδφληηνο επηκήθεο-hla). Γηα φιεο ηηο κειέηεο δεκηνπξγήζεθαλ polar maps, ε αξηζηεξή θνηιία δηαηξέζεθε απηφκαηα ζε 17 ηκήκαηα θαη ε πξφζιεςε ηνπ ξαδηνθαξκάθνπ ζε θάζε ηκήκα αμηνινγήζεθε ζχκθσλα κε ηελ πεληαβάζκηα θιίκαθα: 0= θπζηνινγηθή, 1=ήπηα, 2=κέηξηα, 3=ζνβαξή ειάηησζε ηεο πξφζιεςεο θαη 4=απνπζία πξφζιεςεο ηνπ ξαδηντρλεζέηε. Ζ έθηαζε ησλ πεξηνρψλ ππναηκάησζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε θφπσζε θαη εξεκία εθθξάζηεθε σο πνζνζηφ ηνπ κπνθαξδίνπ ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο. Αμίδεη φκσο λα ζεκεησζνχλ νη δηαθνξέο ησλ ινγηζκηθψλ ζηνπο ππνινγηζκνχο ησλ παξακέηξσλ αηκάησζεο : SSS (summed stress score), PDSs (perfusion defect score stress), PDSr(perfusion defect score rest). Σν ECTb θαη ην QGS/QPS πξνγξάκκαηα ππνινγίδνπλ απηφκαηα ηα αλαθεξφκελα scores (SSS,PDSs, PDSr) To πξφγξακκα Myovation δελ ππνινγίδεη απηφκαηα ηηο πξναλαθεξφκελεο κεηαβιεηέο. Υξεζηκνπνηψληαο polar maps, εθηηκά ην πνζνζηφ ηεο κέγηζηεο ηκεκαηηθήο πξφζιεςεο, ζε ζρέζε κε ην pixel ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο πνπ εκθαλίδεη ηε κέγηζηε πξφζιεςε. Ζ πξφζιεςε θαηεγνξηνπνηήζεθε σο αθνινχζσο : θπζηνινγηθή 70%, επίσο ειαηησκέλε 50-69%, κεηξίσο ειαηησκέλε 30-49%, ζνβαξά ειαηησκέλε 10-29%, απνπζία πξφζιεςεο <10%. Αθνινχζσο, ρξεζηκνπνηήζακε ηελ πξναλαθεξφκελε πεληαβάζκηα θιίκαθα (0-4) γηα λα ραξαθηεξίζνπκε ηηο ππναηκαηνχκελεο πεξηνρέο θαη λα ππνινγίζνπκε ην SSS. Όζνλ αθνξά, ηα perfusion defect scores, ππνινγίζζεθαλ ζχκθσλα κε ηνλ ηχπν: % (LV) = [SSS/68]*100 [62]. Οη φγθνη ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο (ESV, EDV) θαη ην θιάζκα εμψζεζεο απηήο (LVEF) ππνινγίζηεθαλ απηφκαηα γηα θάζε έλα απφ ηα ηξία ινγηζκηθά. 86

87 Αξρηθά έγηλε ζχγθξηζε φισλ ησλ κεηαβιεηψλ: SSS, PDSs, PDSr, ESV, EDV, LVEF κεηαμχ ησλ ηξηψλ παθέησλ ECTb, Myovation, QGS/QPS ζε έλαλ πιεζπζκφ 634 αζζελψλ. ηε ζπλέρεηα, ν νιηθφο πιεζπζκφο θαηεγνξηνπνηήζεθε ζε ππνπιεζπζκνχο αλάινγα κε ην κέγεζνο ηεο θαξδηάο (small heart, ESV 25ml), ηηο ηηκέο SSS 3, θαζψο θαη άιια θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά (θχιν, πξσηφθνιιν θφπσζεο, ζαθραξψδεο δηαβήηεο). Δπίζεο, ζχκθσλα κε ηηο ηηκέο ηνπ θιάζκαηνο εμψζεζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζε θφπσζε θαη εξεκία (θπζηνινγηθφ LVEF>50%, επίσο-κεηξίσο επεξεαζκέλν LVEF:35-49%, θαη ζνβαξά επεξεαζκέλν LVEF <35%), νη εμεηαδφκελνη δηαηξέζεθαλ ζε θαηεγνξίεο θαη αθνινχζεζε εθηίκεζε ηεο ζπκθσλίαο ησλ ηξηψλ παθέησλ επεμεξγαζίαο ηεο θαξδηάο. 87

88 Γ. 3. ηαηηζηηθή αλάιπζε Οη κέζεο ηηκέο (mean), νη ηππηθέο απνθιίζεηο (Standard Deviation=SD) θαη νη δηάκεζνη (median) θαη ηα ελδνηεηαξηεκνξηαθά εχξε (interquartile range) ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ πεξηγξαθή ησλ πνζνηηθψλ κεηαβιεηψλ. Οη απφιπηεο (Ν) θαη νη ζρεηηθέο (%) ζπρλφηεηεο ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα ηελ πεξηγξαθή ησλ πνηνηηθψλ κεηαβιεηψλ. Γηα ηε ζχγθξηζε αλαινγηψλ ρξεζηκνπνηήζεθε ην Pearson s ρ 2 test ή ην Fisher's exact test φπνπ ήηαλ απαξαίηεην. Γηα ηε ζχγθξηζε πνζνηηθψλ κεηαβιεηψλ κεηαμχ δπν νκάδσλ ρξεζηκνπνηήζεθε ην Student s t-test. Γηα ηε ζχγθξηζε ησλ παξαγφλησλ κεηαμχ ησλ ινγηζκηθψλ ρξεζηκνπνηήζεθε ην paired t-test. Γηα ηνλ έιεγρν ηεο ζρέζεο δπν πνζνηηθψλ κεηαβιεηψλ ρξεζηκνπνηήζεθε ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson (r). Ζ ζπζρέηηζε ζεσξείηαη ρακειή φηαλ ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο (r) θπκαίλεηαη απφ 0,1 έσο 0,3, κέηξηα φηαλ ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο θπκαίλεηαη απφ 0,31 έσο 0,5 θαη πςειή φηαλ ν ζπληειεζηήο είλαη κεγαιχηεξνο απφ 0,5. Οη ζπληειεζηέο intraclass correlation coefficients (ICCs) ρξεζηκνπνηήζεθαλ γηα λα δηεξεπλεζεί ε ζπκθσλία ησλ ινγηζκηθψλ. Ζ ζπκθσλία ζεσξείηαη ρακειή φηαλ ν ζπληειεζηήο είλαη κέρξη 0,4, κέηξηα φηαλ ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο θπκαίλεηαη απφ 0,41 έσο 0,6, πςειή φηαλ ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο θπκαίλεηαη απφ 0,61 έσο 0,80 θαη πνιχ πςειή φηαλ ν ζπληειεζηήο ζπζρέηηζεο είλαη κεγαιχηεξνο απφ 0,8. Γηα ηε πεξαηηέξσ δηεξεχλεζε ηεο ζπκθσλίαο ησλ κεζφδσλ ρξεζηκνπνηήζεθε ε Bland- Altman αλάιπζε. Γηα θάζε γξάθεκα πνπ πξνέθπςε απφ ηελ Bland-Altman αλάιπζε ζηνλ άμνλα ρ ηνπνζεηήζεθαλ νη κέζνη φξνη ησλ κεηξήζεσλ απφ ηηο ηξεηο κεζφδνπο. Ζ χπαξμε αλαινγηθνχ ζθάικαηνο, πνπ ππνδεηθλχεη φηη ε ζπκθσλία δελ είλαη ίδηα ζε φιν ην εχξνο ησλ ηηκψλ εμεηάζηεθε επίζεο κέζσ ηεο Bland-Altman αλάιπζεο. Ζ δηεξεχλεζε ηνπ αλαινγηθνχ ζθάικαηνο έγηλε κε ηε δηελέξγεηα γξακκηθήο παιηλδξφκεζεο κεηαμχ ηεο δηαθνξάο ησλ κεζφδσλ θαη ηνπ κέζνπ φξνπ ησλ κεηξήζεσλ.ζ αλάιπζε δηαζπνξάο γηα επαλαιακβαλφκελεο κεηξήζεηο (ANOVA) ρξεζηκνπνηήζεθε πξνθεηκέλνπ λα ειεγρζνχλ δηαθνξέο ζηα ινγηζκηθά αλάινγα κε ην θχιν, ηελ χπαξμε ζαθραξψδνπο δηαβήηε, ην Bruce test, ην Vasodilator Stress test, ηα επίπεδα SSS θαη ηα επίπεδα ESV. Σα επίπεδα ζεκαληηθφηεηαο είλαη ακθίπιεπξα θαη ε ζηαηηζηηθή ζεκαληηθφηεηα ηέζεθε ζην 0,05. Γηα ηελ αλάιπζε ρξεζηκνπνηήζεθε ην ζηαηηζηηθφ πξφγξακκα SPSS

89 Γ. 4. Απνηειέζκαηα Σν δείγκα απνηειείηαη απφ 634 άηνκα κε κέζε ειηθία ηα 64 έηε (SD=10,6 έηε). ηνλ πίλαθα 4, πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ ζπκκεηερφλησλ. Πίλαθαο 4: Υαξαθηεξηζηηθά ζπκκεηερφλησλ N (%) Φύλο Άνηρες 419 (66,1) Γσναίκες 215 (33,9) Ηλικία, μέζη ηιμή (SD) 64 (10,6) Σηηθαγτη προζπαθειας 62 (9,8) Γσζπνοια προζπαθειας 94 (14,8) Προκαρδια ενοτλημαηα 346 (54,6) Κάπνιζμα 221 (35,1) σπερτοληζηεριναιμία 470 (74,8) Υπέρηαζη 482 (76,6) Σακταρώδης διαβήηης 195 (31) Περιθερειακή αγγειοπάθεια 28 (4,5) Προηγοσμενο ΟΔΜ 113 (17,9) PCI 138 (21,8) Ανηιλιπιδαιμικά 430 (69,1) Ανηιαιμοπεηαλιακά 452 (72,8) Νιηρωδες 97 (15,6) Β-blockers 365 (58,7) A-MEA, ATII 393 (63,3) Ca αναζηολεις 127 (20,5) Ανηιαρρσθμικα 43 (6,9) Bruce test 333 (53,5) Γιαρκεια κοπωζης, μέζη ηιμή (SD) 8,5 (1,9) HR rest, μέζη ηιμή (SD) 71,7 (14,5) HR max, μέζη ηιμή (SD) 150 (19,8) METS, μέζη ηιμή (SD) 10,6 (2,3) Γιπλο Γινομενο, μέζη ηιμή (SD) 24165,3 (5089,9) Σσμπηωμαηα 11 (3,3) ST 134 (40,2) Φαρμακεσηικη δοκιμαζια (Vasodilator Stress test) 292 (46,7) HR rest, μέζη ηιμή (SD) 68,8 (12,1) SBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 129,1 (18,2) DBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 73,7 (8,6) HR max, μέζη ηιμή (SD) 94,9 (17,5) SBP (max), μέζη ηιμή (SD) 122 (18,8) DBP (max), μέζη ηιμή (SD) 72,3 (8,9) Σσμπηωμαηα 15 (5,1) ST 41 (14) SSS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 4 (2-7) SSS (41,4) (41,3) (11,5) >13 36 (5,8) SRS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 1 (0-2) SDS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 4 (2-5) 89

90 Σν 66,1% ησλ ζπκκεηερφλησλ ήηαλ άληξεο, ην 54,6% ησλ ζπκκεηερφλησλ είρε πξνθάξδηα ελνριήκαηα,ην 74,8% είρε ππεξρνιηζηεξηλαηκία θαη ην 76,6% ππέξηαζε. Δπίζεο, ην 35,1% ησλ ζπκκεηερφλησλ θάπληδε. Σν 69,1% ησλ ζπκκεηερφλησλ ιάκβαλε αληηιηπηδαηκηθά θάξκαθα, ην 72,8% αληηαηκνπεηαιηαθά, ην 58,7% b- blockers θαη ην 63,3% ΑΜΔΑ. Ζ κέζε δηάξθεηα θφπσζεο ήηαλ 8,5 (SD=1,9) θαη ην κέζν METS ήηαλ 10,6 (SD=2,3). Σν 5,1% ησλ ζπκκεηερφλησλ είρε ζπκπηψκαηα. Δπηπξνζζέησο, ην 41,4% ησλ ζπκκεηερφλησλ είρε SSS 0-3 θαη ην 41,3% 4-8. ηνλ πίλαθα 5 δίλνληαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ ζπκκεηερφλησλ αλάινγα κε ην rest ESV. Πίλαθαο 5: Υαξαθηεξηζηηθά ησλ ζπκκεηερφλησλ αλάινγα κε ην rest ESV rest ESV 25 >25 N (%) N (%) P Φύλο Άνηρες 35 (23,3) 367 (81,7) <0,001* Γσναίκες 115 (76,7) 82 (18,3) Ηλικία, μέζη ηιμή (SD) 65,8 (10) 63,5 (10,9) 0,025+ Σηηθαγτη προζπαθειας 11 (7,3) 43 (9,6) 0,406* Γσζπνοια προζπαθειας 28 (18,7) 56 (12,5) 0,059* Προκαρδια ενοτλημαηα 98 (65,3) 236 (52,6) 0,006* Κάπνιζμα 24 (16,2) 181 (40,4) <0,001* σπερτοληζηεριναιμία 114 (77) 336 (75,2) 0,648* Υπέρηαζη 114 (77) 342 (76,3) 0,864* Σακταρώδης διαβήηης 39 (26,4) 143 (31,9) 0,202* Περιθερειακή αγγειοπάθεια 6 (4,1) 19 (4,2) 0,922* Προηγοσμενο ΟΔΜ 6 (4) 104 (23,2) <0,001* PCI 17 (11,4) 119 (26,6) <0,001* Ανηιλιπιδαιμικά 95 (65,1) 319 (71,4) 0,150* Ανηιαιμοπεηαλιακά 97 (66,9) 335 (74,9) 0,058* Νιηρωδες 21 (14,5) 72 (16,1) 0,640* Β-blockers 77 (53,1) 274 (61,2) 0,086* A-MEA, ATII 85 (58,6) 287 (64,2) 0,227* Ca αναζηολεις 26 (17,9) 93 (20,8) 0,453* Ανηιαρρσθμικα 11 (7,6) 31 (6,9) 0,753* Bruce test 68 (46,6) 258 (58,4) 0,013* Γιαρκεια κοπωζης, μέζη ηιμή 0,001+ 7,8 (1,7) 8,7 (1,9) (SD) HR rest, μέζη ηιμή (SD) 77,1 (14,5) 70,3 (14,2) 0,001+ HR max, μέζη ηιμή (SD) 156,1 (18,8) 148,4 (19,9) 0,006+ METS, μέζη ηιμή (SD) 9,7 (2,2) 10,9 (2,2) <0,001+ Γιπλο Γινομενο, μέζη ηιμή (SD) 25009,7 (4605,5) 23949,2 (5221,9) 0,141+ Σσμπηωμαηα 2 (2,9) 8 (3,1) 1,000** ST 24 (35,3) 109 (42,2) 0,299* Φαρμακεσηικη δοκιμαζια 0,015* 78 (53,4) 186 (41,9) (Vasodilator Stress test) HR rest, μέζη ηιμή (SD) 69,4 (11,5) 68,6 (12,2) 0,691+ SBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 128 (16,3) 129,3 (19,2) 0,629+ DBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 73,7 (8,5) 73,4 (8,8) 0,837+ HR max, μέζη ηιμή (SD) 97,3 (16,4) 94 (17,2) 0,205+ SBP (max), μέζη ηιμή (SD) 121,7 (19) 122 (19) 0,922+ DBP (max), μέζη ηιμή (SD) 72,5 (8,3) 72 (9,2) 0,

91 Σσμπηωμαηα 3 (3,8) 9 (4,8) 1,000** ST 11 (14,1) 26 (14) 0,979* SSS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 1 (0-3) 5 (3-8) <0,001++ SSS (78) 116 (25,9) <0,001* (18,7) 229 (51,1) (3,3) 67 (15,0) >13 0 (0,0) 36 (8,0) SRS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 0 (0-0) 1 (0-2) <0,001++ SDS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 1 (0-3) 4 (3-6) <0,001++ *Pearson s chi square test, **Fisher s exact test, + Student s t-test, ++ Mann-Whitney test Οη αζζελείο κε rest ESV>25 ήηαλ ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ άληξεο θαη ήηαλ ζεκαληηθά κηθξφηεξεο ειηθίαο. Δπίζεο, νη αζζελείο κε rest ESV>25 θάπληδαλ ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ. Αληίζεηα, νη αζζελείο απηνί είραλ ζε ζεκαληηθά ρακειφηεξν πνζνζηφ πξνθάξδηα ελνριήκαηα θαη ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ πξνεγνχκελν ΟΔΜ θαη PCI. Δπηπξνζζέησο, νη αζζελείο κε rest ESV>25 είραλ θάλεη ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ Bruce test. Ζ κέζε δηάξθεηα θφπσζεο θαη ην κέζν METS ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξα ζηνπο αζζελείο κε rest ESV>25. Αληίζεηα, ην κέζν HR rest θαη ην κέζν HR max ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξα ζηνπο αζζελείο κε rest ESV>25. Οη αζζελείο κε ESV>25 είραλ ππνβιεζεί ζε θαξκαθεπηηθή δνθηκαζία ζε ζεκαληηθά ρακειφηεξν πνζνζηφ ζε ζχγθξηζε κε ηνπο αζζελείο κε ESV<25. Σέινο, νη ηηκέο ησλ SSS, SRS θαη SDS ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζηνπο αζζελείο κε ESV>25. 91

92 ηνλ πίλαθα 6 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ ζπκκεηερφλησλ αλάινγα κε ην SSS. Πίλαθαο 6: Υαξαθηεξηζηηθά ησλ ζπκκεηερφλησλ αλάινγα κε ην SSS. SSS 3 >3 N (%) N (%) P Φύλο Άνηρες 95 (36,7) 319 (87,2) <0,001* Γσναίκες 164 (63,3) 47 (12,8) Ηλικία, μέζη ηιμή (SD) 63,9 (10,4) 64 (10,8) 0,912+ Σηηθαγτη προζπαθειας 26 (10) 35 (9,6) 0,843* Γσζπνοια προζπαθειας 43 (16,6) 49 (13,4) 0,264* Προκαρδια ενοτλημαηα 161 (62,2) 182 (49,7) 0,002* Κάπνιζμα 76 (29,6) 141 (38,8) 0,017* σπερτοληζηεριναιμία 186 (72,7) 280 (77,1) 0,203* Υπέρηαζη 200 (77,8) 276 (76) 0,603* Σακταρώδης διαβήηης 75 (29,2) 118 (32,5) 0,379* Περιθερειακή αγγειοπάθεια 14 (5,4) 14 (3,9) 0,347* Προηγοσμενο ΟΔΜ 14 (5,4) 97 (26,6) <0,001* PCI 32 (12,4) 105 (28,8) <0,001* Ανηιλιπιδαιμικά 158 (62,7) 268 (74,2) 0,002* Ανηιαιμοπεηαλιακά 167 (66,5) 278 (77) 0,004* Νιηρωδες 28 (11,2) 67 (18,6) 0,013* Β-blockers 131 (52,2) 228 (63) 0,008* A-MEA, ATII 149 (59,4) 237 (65,7) 0,113* Ca αναζηολεις 45 (17,9) 80 (22,2) 0,201* Ανηιαρρσθμικα 13 (5,2) 29 (8) 0,170* Bruce test 136 (53,8) 194 (53,9) 0,974* Γιαρκεια κοπωζης, μέζη ηιμή (SD) 8,4 (1,8) 8,5 (1,9) 0,516+ HR rest, μέζη ηιμή (SD) 72,7 (14,3) 71,1 (14,7) 0,349+ HR max, μέζη ηιμή (SD) 154,7 (20,1) 146,7 (19,1) 0,001+ METS, μέζη ηιμή (SD) 10,4 (2,4) 10,8 (2,2) 0,148+ Γιπλο Γινομενο, μέζη ηιμή (SD) 24988,9 (4976,7) 23584,6 (5136,3) 0,018+ Σσμπηωμαηα 4 (2,9) 6 (3,1) 1,000** ST 53 (39,0) 80 (41,2) 0,679* Φαρμακεσηικη δοκιμαζια 118 (46,5) 168 (46,4) 0,991* (Vasodilator Stress test) HR rest, μέζη ηιμή (SD) 70,8 (12,7) 67,4 (11,1) 0,041+ SBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 127,4 (16) 130 (19,9) 0,314+ DBP (rest), μέζη ηιμή (SD) 73,5 (8,9) 73,6 (8,5) 0,947+ HR max, μέζη ηιμή (SD) 100,6 (19,1) 90,5 (13,8) <0,001+ SBP (max), μέζη ηιμή (SD) 121,6 (18,7) 122,2 (19,1) 0,822+ DBP (max), μέζη ηιμή (SD) 72,2 (9,2) 72,1 (8,8) 0,899+ Σσμπηωμαηα 8 (6,8) 7 (4,2) 0,329* ST 15 (12,7) 25 (14,9) 0,603* SRS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 0 (0-0) 1 (1-2) <0,001++ SDS, διάμεζος (ενδ. εύρος) 1 (0-2) 5 (4-6) <0,001++ *Pearson s chi square test, **Fisher s exact test, + Student s t-test, ++ Mann-Whitney test Οη αζζελείο κε SSS>3 ήηαλ ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ άληξεο θαη ήηαλ ζεκαληηθά κηθξφηεξεο ειηθίαο. Δπίζεο, νη αζζελείο κε SSS>3 θάπληδαλ ζε ζεκαληηθά 92

93 πςειφηεξν πνζνζηφ. Αληίζεηα, νη αζζελείο απηνί είραλ ζε ζεκαληηθά ρακειφηεξν πνζνζηφ πξνθάξδηα ελνριήκαηα θαη ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ πξνεγνχκελν ΟΔΜ θαη PCI. Αθφκα, νη αζζελείο κε SSS>3 ιάκβαλαλ ζε ζεκαληηθά πςειφηεξν πνζνζηφ Αληηιηπηδαηκηθά, Αληηαηκνπεηαιηαθά, Νηηξσδεο θαη Β-blockers. Σν HR max, ην δηπιφ γηλφκελν ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξν ζηνπο αζζελείο κε SSS>3. Αθφκα ην HR rest θαη ην HR max ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξν ζηνπο αζζελείο κε SSS>3. Σέινο, νη ηηκέο ησλ SSS, SRS θαη SDS ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζηνπο αζζελείο κε ESV>25. ην δηάγξακκα 4 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ θάπληδαλ ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. ην δηάγξακκα 5 δίλνληαη ηα πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ είραλ θάλεη PCI ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. ην δηάγξακκα 6 δίλνληαη ηα πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ είραλ θάλεη Bruce test ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. Γηάγξακκα 4: Πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ θάπληδαλ ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. 93

94 Γηάγξακκα 5: Πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ είραλ θάλεη PCI ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. Γηάγξακκα 6: Πνζνζηά ησλ αζζελψλ πνπ είραλ θάλεη Bruce test ζην ζχλνιν ηνπ δείγκαηνο θαη αλάινγα κε ηα επίπεδα ησλ ESV θαη SSS. 94

95 ηνλ πίλαθα 7, πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηος ζςνόλος ηος δείγμαηορ. Πίλαθαο 7 : ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV EDV, LVEF, SSS, PDSS θαη PDSR ICC ECTb ένανηι Myovation ECTb ένανηι QGS Myovation ένανηι QGS Σύνολο δείγματος Stress ESV 0,99 0,99 0,99 Stress EDV 0,97 0,97 0,99 Stress LVEF 0,95 0,90 0,90 Rest ESV 0,98 0,99 0,99 Rest EDV 0,96 0,97 0,99 Rest LVEF 0,95 0,95 0,95 SSS 0,93 0,87 0,82 PDSS (%) 0,91 0,85 0,81 PDSR (%) 0,88 0,88 0,85 Πνιχ πςειή ζπκθσλία βξέζεθε κεηαμχ ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ ζχκθσλα κε ηνπο ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC. ρεδφλ φινη ήηαλ πάλσ απφ 0,90 θαη θπκαίλνληαλ απφ 0,81 κέρξη 0,99 (p <0,001). ηνλ πίλαθα 8, πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με ESV 25. Πίλαθαο 8: ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC ησλ αζζελψλ κε ESV 25. ICC ECTb ECTb ένανηι Myovation ένανηι Myovation ένανηι QGS QGS ESV 25 Stress ESV 0,64 0,77 0,77 Stress EDV 0,78 0,85 0,89 Stress LVEF 0,70 0,69 0,71 Rest ESV 0,65 0,78 0,78 Rest EDV 0,79 0,87 0,90 Rest LVEF 0,75 0,71 0,78 SSS 0,89 0,88 0,80 PDSS (%) 0,88 0,85 0,81 PDSR (%) 0,81 0,78 0,73 95

96 Τςειή ζπκθσλία βξέζεθε κεηαμχ ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ ζχκθσλα κε ηνπο ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC. Κπκαίλνληαλ απφ 0,64 κέρξη 0,90 (p <0,001). ηνλ πίλαθα 9 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με ESV>25. Πίλαθαο 9 : ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC ησλ αζζελψλ κε ESV>25. ICC ECTb ECTb ένανηι Myovation ένανηι Myovation ένανηι QGS QGS ESV>25 Stress ESV 0,99 0,99 0,99 Stress EDV 0,97 0,97 0,99 Stress LVEF 0,95 0,93 0,94 Rest ESV 0,98 0,99 0,99 Rest EDV 0,95 0,96 0,99 Rest LVEF 0,94 0,94 0,95 SSS 0,92 0,86 0,80 PDSS (%) 0,90 0,85 0,74 PDSR (%) 0,87 0,88 0,84 Πνιχ πςειή ζπκθσλία βξέζεθε κεηαμχ ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ ζχκθσλα κε ηνπο ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC. ρεδφλ φινη ήηαλ πάλσ απφ 0,90 θαη θπκαίλνληαλ απφ 0,74 κέρξη 0,99 (p <0,001). ηνλ πίλαθα 10 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με SSS 3. Πίλαθαο 10 : ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC αζζελψλ κε SSS 3. ICC ECTb ECTb ένανηι Myovation ένανηι Myovation ένανηι QGS QGS SSS 3 Stress ESV 0,92 0,94 0,99 Stress EDV 0,91 0,94 0,96 Stress LVEF 0,85 0,83 0,84 Rest ESV 0,92 0,95 0,94 Rest EDV 0,91 0,94 0,96 Rest LVEF 0,82 0,83 0,88 SSS 0,79 0,75 0,83 PDSS (%) 0,30 0,54 0,31 PDSR (%) 0,37 0,33 0,38 96

97 εκαληηθή ζπκθσλία βξέζεθε κεηαμχ ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ ζχκθσλα κε ηνπο ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC (p<0,001). ηνλ πίλαθα 11, πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ σο πξνο ηηο ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με SSS>3. Πίλαθαο 11 : νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC ησλ αζζελψλ κε SSS>3 ICC ECTb ECTb ένανηι Myovation ένανηι Myovation ένανηι QGS QGS SSS>3 Stress ESV 0,99 0,97 0,93 Stress EDV 0,97 0,97 0,99 Stress LVEF 0,95 0,93 0,94 Rest ESV 0,99 0,99 0,99 Rest EDV 0,95 0,96 0,99 Rest LVEF 0,95 0,95 0,96 SSS 0,90 0,83 0,76 PDSS (%) 0,87 0,80 0,78 PDSR (%) 0,86 0,87 0,83 Πνιχ πςειή ζπκθσλία βξέζεθε κεηαμχ ησλ ηξηψλ ινγηζκηθψλ ζχκθσλα κε ηνπο ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC. ρεδφλ φινη ήηαλ πάλσ απφ 0,90 θαη θπκαίλνληαλ απφ 0,76 κέρξη 0,99 (p <0,001). ηνλ πίλαθα 12 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ ηηκψλ rest, stress EF απφ απηψλ απφ ηνλ ππέξερν, γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. Πίλαθαο 12: νη ζπληειεζηέο ζπκθσλίαο ICC κεηαμχ ησλ ηηκψλ rest, stress EF EF (U/S) - Stress EF EF (U/S) - Rest EF ICC ECToolbox Myovation QGS ECToolbox 0.66 <0.001 Myovation 0.64 <0.001 QGS 0.64 <0.001 P εκαληηθή ζπκθσλία κεηαμχ ησλ ηηκψλ stress EF απφ απηψλ απφ ηνλ ππέξερν ππήξμε ζηα ινγηζκηθά Myovation θαη QGS. Αλαθνξηθά κε ηε ζπκθσλία ησλ ηηκψλ 97

98 rest EF απφ απηψλ απφ ηνλ ππέξερν, ππήξμε ζεκαληηθή ζπκθσλία θαη ζηα ηξία ινγηζκηθά. ηνλ πίλαθα 13 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηος ζςνόλος ηος δείγμαηορ, μερσξηζηά γηα θάζε ινγηζκηθφ. Πίλαθαο 13: νη ηηκέο ησλ ESV, EDV,LVEF,SSS θαη PDSR Σύνολο δείγματος ECTb Myovation QGS Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) P* ECTb ένανηι Myovation P* ECTb ένανηι QGS P* Myovation ένανηι QGS Stress ESV 49,2 50,8 48,8 (36,2) (35,2) (37,2) 0,313 <0,001 <0,001 Stress EDV 128,2 105,9 109,6 (41) (41,7) (42,9) <0,001 <0,001 <0,001 Stress LVEF 64,3 57,9 57,3 (10,5) (10,4) (10,6) <0,001 <0,001 0,026 Rest ESV 45,1 45,8 43,0 (31,1) (33,4) (32,6) <0,001 0,022 <0,001 Rest EDV 120,1 105,9 97,1 (39,3) (44,3) (40,7) <0,001 <0,001 <0,001 Rest LVEF 65,1 60,2 58,9 (10,6) (10,8) (11,2) <0,001 <0,001 <0,001 SSS 5,2 (5,8) 6 (5,7) 5,3 (7) <0,001 0,741 <0,001 PDSS (%) 7,8 (9,8) 8,9 (8,4) 8,1 (11,1) <0,001 0,283 <0,001 PDSR (%) 4,3 (7,7) 4,4 (6,2) 3,9 (6,8) 0,002 0,388 <0,001 *Paired t-test Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αληηζέησο, νη ηηκέο ησλ Stress ESV θαη Rest ESV ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Οη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR δελ δηέθεξαλ ζεκαληηθά κεηαμχ ECTb θαη QGS. Οη ηηκέο ησλ Stress ESV, Stress EDV, Stress LVEF, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. 98

99 ην δηάγξακκα 7 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Stress ESV γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. Γηάγξακκα 7: Tηκέο ηνπ Stress ESV γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. ην δηάγξακκα 8 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Rest EDV γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. Γηάγξακκα 8 : Σηκέο ηνπ Rest EDV γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά 99

100 ηνλ πίλαθα 14 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με ESV 25, μερσξηζηά γηα θάζε ινγηζκηθφ. Πίλαθαο 14: νη ηηκέο ησλ ESV, EDV,LVEF,SSS θαη PDSR αζζελψλ κε ESV 25 ECTb Myovation QGS Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) P* ECTb ένανηι Myovation P* ECTb ένανηι QGS P* Myovation ένανηι QGS ESV 25 Stress ESV 24,2 (6,3) 23,2 (7,8) 21,3 (5,6) 0,089 <0,001 <0,001 Stress EDV 95,7 (14,5) 70,4 (14) 70,7 (12,2) <0,001 <0,001 0,603 Stress LVEF 73 (4,8) 66 (5,1) 66,7 (4,3) <0,001 <0,001 0,058 Rest ESV 20,8 (6) 20,5 (6,7) 19 (4,7) 0,512 <0,001 <0,001 Rest EDV 83,7 (15,3) 63 (13,4) 67,6 (12,1) <0,001 <0,001 <0,001 Rest LVEF 75,1 (5,3) 68,3 (5,4) 71,8 (4,9) <0,001 <0,001 <0,001 SSS 1,9 (3) 2,1 (3,1) 2,7 (3,6) 0,106 <0,001 0,013 PDSS (%) 2,9 (4,8) 3,2 (4,7) 4,1 (5,3) 0,231 <0,001 0,012 PDSR (%) 1,0 (2,4) 1,1 (1,9) 1,4 (2,2) 0,227 0,009 0,040 *Paired t-test Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ Stress ESV, Rest ESV, SSS, PDSS θαη PDSR δελ δηέθεξαλ ζεκαληηθά κεηαμχ ησλ ECTb θαη Myovation. Οη ηηκέο ησλ Stress ESV, Stress EDV, Stress LVEF, Stress ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αληηζέησο, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Οη ηηκέο ησλ Stress ESV θαη Rest ESV, ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ Rest EDV, Rest LVEF, SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. ην δηάγξακκα 9 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Rest EDV ηων αζθενών με ESV 25 γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. 100

101 Γηάγξακκα 9 : ηηκέο ηνπ Rest EDV ησλ αζζελψλ κε ESV 25 ηνλ πίλαθα 15 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με ESV>25, μερσξηζηά γηα θάζε ινγηζκηθφ. Πίλαθαο 15: νη ηηκέο ησλ ESV, EDV,LVEF,SSS θαη PDSR αζζελψλ κε ESV>25 ECTb Myovation QGS Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) P* ECTb ένανηι Myovation P* ECTb ένανηι QGS P* Myovation ένανηι QGS ESV>25 Stress ESV 59 (37,3) 58,9 (38,3) 62,2 (38,4) 0,945 <0,001 <0,001 Stress EDV 141,1 (40,9) 119,5 (41,3) 124,4 (41,8) <0,001 <0,001 <0,001 Stress LVEF 60,8 (9,9) 53,7 (9,7) 53,6 (8,4) <0,001 <0,001 0,680 Rest ESV 54,5 (35,3) 51,7 (32,8) 55,9 (33,5) <0,001 <0,001 <0,001 Rest EDV 134 (44,4) 110 (38,8) 120,1 (39,3) <0,001 <0,001 <0,001 Rest LVEF 61,5 (10,4) 55,3 (10) 55,8 (9,8) <0,001 <0,001 0,018 SSS 6,4 (6,1) 7,4 (5,7) 6,2 (7,7) <0,001 0,014 <0,001 PDSS (%) 9,6 (10,5) 10,9 (8,5) 9,5 (12,2) <0,001 0,374 <0,001 PDSR (%) 5,4 (8,5) 5,5 (6,8) 4,8 (7,6) 0,008 0,035 <0,001 *Paired t-test Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. 101

102 Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αληηζέησο, νη ηηκέο ησλ Stress ESV θαη Rest ESV ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αθφκα, νη ηηκέο ησλ SSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Οη ηηκέο ησλ Stress ESV, Stress EDV, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. ην δηάγξακκα 10 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Rest EDV ηων αζθενών με ESV>25 γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. Γηάγξακκα 10: ηηκέο ηνπ Rest EDV ησλ αζζελψλ κε ESV>25 ηνλ πίλαθα 16 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με SSS 3, μερσξηζηά γηα θάζε ινγηζκηθφ. 102

103 Πίλαθαο 16: νη ηηκέο ησλ ESV, EDV,LVEF,SSS θαη PDSR αζζελψλ κε ESS 3 SSS 3 Stress ESV Stress EDV Stress ECTb Myovation QGS Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) P* ECTb ένανηι Myovation P* ECTb ένανηι QGS P* Myovation ένανηι QGS 31,3 (13) 31 (13,5) 31,4 (14,6) 0,530 0,739 0, ,5 (23,9) 83,7 (23,3) 86,3 (23,9) <0,001 <0,001 <0,001 70,5 (6,1) 63,2 (6,7) 63,3 (6,6) <0,001 <0,001 0,551 LVEF Rest ESV 28,2 (12,5) 27,7 (11,9) 28,6 (13) 0,208 0,279 0,017 Rest EDV 97,2 (25,1) 75,9 (21,7) 83,3 (22,7) <0,001 <0,001 <0,001 Rest LVEF 71,5 (6,3) 64,9 (6,5) 67,1 (7,2) <0,001 <0,001 <0,001 SSS 1,1 (1,5) 1,7 (2,1) 1,8 (2,1) <0,001 <0,001 0,601 PDSS (%) 1,5 (2,3) 2,5 (3,1) 2,7 (3,1) <0,001 <0,001 0,321 PDSR (%) 0,4 (1,1) 0,9 (1,7) 1,1 (1,8) <0,001 <0,001 0,216 *Paired t-test Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αληηζέησο, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ Stress ESV, Rest ESV SSS, PDSS θαη PDSR δελ δηέθεξαλ ζεκαληηθά κεηαμχ ησλ QGS θαη Myovation. ην δηάγξακκα 11 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Stress EDV ηων αζθενών με SSS 3 γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. 103

104 Γηάγξακκα 11: EDV ησλ αζζελψλ κε SSS 3 104

105 ηνλ πίλαθα 17 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR ηων αζθενών με SSS>3, μερσξηζηά γηα θάζε ινγηζκηθφ. Πίλαθαο 17: νη ηηκέο ησλ ESV, EDV,LVEF,SSS θαη PDSR αζζελψλ κε SSS>3 ECTb Myovation QGS Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) Μέζη ηιμή (SD) P* ECTb ένανηι Myovation P* ECTb ένανηι QGS P* Myovation ένανηι QGS SSS>3 Stress ESV 62 (40,5) 61,6 (41,9) 64,8 (42,2) 0,435 <0,001 <0,001 Stress EDV 143,2 (44,5) 121,8 (45,1) 126,3 (46,1) <0,001 <0,001 <0,001 Stress LVEF 59,9 (10,6) 53,2 (10,8) 53,3 (9,7) <0,001 <0,001 0,810 Rest ESV 57,3 (38,4) 54 (35,9) 58,1 (36,9) <0,001 0,056 <0,001 Rest EDV 136,6 (48) 112,3 (42,4) 122 (43,5) <0,001 <0,001 <0,001 Rest LVEF 60,5 (11,2) 54,7 (11,1) 55,2 (11) <0,001 <0,001 0,030 SSS 8,1 (5,9) 9 (5,4) 7,7 (8,1) <0,001 0,001 <0,001 PDSS (%) 12,3 (10,6) 13,4 (8) 11,8 (12,9) <0,001 0,012 <0,001 PDSR (%) 7 (9) 6,8 (7) 5,9 (8,2) 0,190 <0,001 <0,001 *Paired t-test Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS θαη PDSS ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Οη ηηκέο ησλ Stress EDV, Stress LVEF, Rest EDV, Rest LVEF, SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Αληηζέησο, νη ηηκέο ηνπ Stress ESV ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην ECTb ζπγθξηηηθά κε ην QGS. Οη ηηκέο ησλ Stress ESV, Stress EDV, Rest ESV, Rest EDV θαη Rest LVEF ήηαλ ζεκαληηθά πςειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. Αληίζεηα, νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR ήηαλ ζεκαληηθά ρακειφηεξεο ζην QGS ζπγθξηηηθά κε ην Myovation. 105

106 ην δηάγξακκα 12 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη νη ηηκέο ηνπ Stress EDV ηων αζθενών με SSS>3 γηα θάζε ινγηζκηθφ ρσξηζηά. Γηάγξακκα 12: ηηκέο ηνπ Stress EDV ησλ αζζελψλ κε SSS>3 ηνλ αθφινπζν πίλαθα 18 δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR αλά δχν ινγηζκηθά, ζηο ζύνολο ηος δείγμαηορ. Πίλαθαο 18: ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV,EDV,LVEF,SSS,PDSS θαη PDSR ECTb - Myovation ECTb - QGS Myovation - QGS Σύνολο δείγματος Stress ESV 0,97 0,97 0,98 Stress EDV 0,94 0,94 0,97 Stress LVEF 0,90 0,82 0,82 Rest ESV 0,97 0,97 0,98 Rest EDV 0,92 0,94 0,98 Rest LVEF 0,90 0,90 0,91 SSS 0,79 0,70 0,59 PDSS (%) 0,76 0,73 0,61 PDSR (%) 0,68 0,64 0,53 Σημείωζη: Όλοι οι ζςνηελεζηέρ ήηαν ζημανηικοί με p<0,001 Τπήξμαλ ζεκαληηθέο ζεηηθέο ζπζρεηίζεηο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR κεηαμχ φισλ ησλ ινγηζκηθψλ. πλεπψο, φζν απμάλνληαη νη ηηκέο ηνπο ζε έλα ινγηζκηθφ ηφζν απμάλνληαη θαη ζηα άιια δχν. 106

107 ηνλ αθφινπζν πίλαθα 19 δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR αλά δχν ινγηζκηθά, ηων αζθενών με ESV 25. Πίλαθαο 19: Oη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο κε ESV 25 ECTb - Myovation ECTb - QGS Myovation - QGS ESV 25 Stress ESV 0,48 0,63 0,65 Stress EDV 0,64 0,75 0,82 Stress LVEF 0,54 0,52 0,56 Rest ESV 0,48 0,66 0,67 Rest EDV 0,65 0,80 0,82 Rest LVEF 0,59 0,55 0,65 SSS 0,58 0,61 0,43 PDSS (%) 0,56 0,61 0,46 PDSR (%) 0,58 0,53 0,48 Σημείωζη: Όλοι οι ζςνηελεζηέρ ήηαν ζημανηικοί με p<0,001 Τπήξμαλ ζεκαληηθέο ζεηηθέο ζπζρεηίζεηο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR κεηαμχ φισλ ησλ ινγηζκηθψλ. πλεπψο, φζν απμάλνληαη νη ηηκέο ηνπο ζε έλα ινγηζκηθφ ηφζν απμάλνληαη θαη ζηα άιια δχν. ηνλ αθφινπζν πίλαθα 20 δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR αλά δχν ινγηζκηθά, ηων αζθενών με ESV>25. Πίλαθαο 20 : Oη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο κε ESV>25 ECTb - Myovation ECTb - QGS Myovation - QGS ESV>25 Stress ESV 0,97 0,97 0,98 Stress EDV 0,93 0,94 0,97 Stress LVEF 0,90 0,88 0,90 Rest ESV 0,97 0,97 0,98 Rest EDV 0,91 0,92 0,98 Rest LVEF 0,89 0,89 0,90 SSS 0,79 0,72 0,60 PDSS (%) 0,78 0,75 0,63 PDSR (%) 0,67 0,65 0,52 Σημείωζη: Όλοι οι ζςνηελεζηέρ ήηαν ζημανηικοί με p<0,001 Τπήξμαλ ζεκαληηθέο ζεηηθέο ζπζρεηίζεηο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR κεηαμχ φισλ ησλ ινγηζκηθψλ. 107

108 πλεπψο, φζν απμάλνληαη νη ηηκέο ηνπο ζε έλα ινγηζκηθφ ηφζν απμάλνληαη θαη ζηα άιια δχν. ηνλ αθφινπζν πίλαθα 21 δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR αλά δχν ινγηζκηθά, ηων αζθενών με SSS 3. Πίλαθαο 21: Oη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο κε SSS 3 ECTb - Myovation ECTb - QGS Myovation - QGS SSS 3 Stress ESV 0, , , Stress EDV 0, , , Stress LVEF 0, , , Rest ESV 0, , , Rest EDV 0, , , Rest LVEF 0, , , SSS 0, , ,01 PDSS (%) 0,15 + 0, ,05 PDSR (%) 0,13 + 0, ,01 + p<0, p<0, p<0,001 Τπήξμαλ ζεκαληηθέο ζεηηθέο ζπζρεηίζεηο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR κεηαμχ φισλ ησλ ινγηζκηθψλ. πλεπψο, φζν απμάλνληαη νη ηηκέο ηνπο ζε έλα ινγηζκηθφ ηφζν απμάλνληαη θαη ζηα άιια δχν. Δμαίξεζε απνηεινχζαλ νη ηηκέο ησλ SSS, PDSS θαη PDSR φπνπ κεηαμχ ησλ ινγηζκηθψλ Myovation θαη QGS δελ ππήξμαλ ζεκαληηθέο ζπζρεηίζεηο. ηνλ αθφινπζν πίλαθα 22 δίλνληαη νη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο ηνπ Pearson ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR αλά δχν ινγηζκηθά, ηων αζθενών με SSS>3. Πίλαθαο 22: Oη ζπληειεζηέο ζπζρέηηζεο κε SSS>3 ECTb - Myovation ECTb - QGS Myovation - QGS SSS>3 Stress ESV 0,97 0,97 0,98 Stress EDV 0,94 0,94 0,97 Stress LVEF 0,91 0,87 0,89 Rest ESV 0,97 0,97 0,98 Rest EDV 0,92 0,93 0,98 Rest LVEF 0,91 0,91 0,91 SSS 0,76 0,72 0,58 PDSS (%) 0,76 0,75 0,62 PDSR (%) 0,63 0,67 0,53 Σημείωζη: Όλοι οι ζςνηελεζηέρ ήηαν ζημανηικοί με p<0,

109 Τπήξμαλ ζεκαληηθέο ζεηηθέο ζπζρεηίζεηο ησλ ESV (Stress & Rest), EDV (Stress & Rest), LVEF (Stress & Rest), SSS, PDSS θαη PDSR κεηαμχ φισλ ησλ ινγηζκηθψλ. πλεπψο, φζν απμάλνληαη νη ηηκέο ηνπο ζε έλα ινγηζκηθφ ηφζν απμάλνληαη θαη ζηα άιια δχν. ηνλ πίλαθα 23 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF, ζηο ζύνολο ηος δείγμαηορ. Πίλαθαο 23: Πνζνζηά δηαθσλίαο ησλ 3 ινγηζκηθψλ, γηα ην Stress EF Σύνολο δείγματος ECToolbox ECToolbox Myovation Myovation Stress EF <35% 35-49% 50% Γιαθωνία (%) <35% , % ,7 50% ,1 Γιαθωνία (%) 47,8 63,0 0,0 QGS <35% 35-49% 50% <35% , % ,4 50% ,1 Γιαθωνία (%) 50,0 68,4 7,5 QGS <35% 35-49% 50% <35% , % ,1 50% ,3 Γιαθωνία (%) 50,0 47,4 16,2 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 91,3%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 63,0%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 2,1% κέρξη 86,4% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ απφ 1,3% κέρξη 91,3%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ 50% Stress EF. Αθφκα, ην 91,3% ησλ αζζελψλ πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ <35% Stress EF δηαθσλνχζε κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ QGS. 109

110 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF δίλνληαη ζην δηάγξακκα 13 πνπ αθνινπζεί γξάθεκα. Γηάγξακκα 13: Πνζνζηά δηαθσλίαο ησλ 3 ινγηζκηθψλ Stress EF ηνλ πίλαθα 24 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF, ηων αζθενών με ESV 25. Πίλαθαο 24 : Πνζνζηά δηαθσλίαο ησλ 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο ηνπ Stress EF, ησλ αζζελψλ κε ESV 25. ESV 25 Myovation <35% 35-49% 50% Γιαθωνία (%) ECToolbox <35% % % ,0 Γιαθωνία (%) - - 0,0 QGS <35% 35-49% 50% ECToolbox <35% % % ,0 Γιαθωνία (%) 100,0 100,0 0,0 QGS <35% 35-49% 50% Myovation <35% % % ,0 Γιαθωνία (%) 100,0 100,0 0,0 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 100,0%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ 0,0%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 100,0% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ επίζεο απφ 0,0% κέρξη 100,0%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ 110

111 ησλ ECToolbox θαη Myovation γηα φια ηα επίπεδα ηνπ Stress EF, θαζψο θαη κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS θαη ησλ Myovation θαη QGS αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ QGS είραλ 50% Stress EF. Αθφκα, απφιπηε δηαθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS θαη ησλ Myovation θαη QGS αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ QGS είραλ είηε <35% είηε 35-49% Stress EF. ηνλ πίλαθα 25 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF, ηων αζθενών με ESV>25. Πίλαθαο 25 : Πνζνζηά δηαθσλίαο ησλ 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο ηνπ Stress EF, ησλ αζζελψλ κε ESV>25. ESV>25 Myovation Γιαθωνία <35% 35-49% 50% (%) ECToolbox <35% , % ,7 50% ,5 Γιαθωνία (%) 47,8 62,6 0,0 QGS <35% 35-49% 50% ECToolbox <35% , % ,4 50% ,0 Γιαθωνία (%) 33,3 62,5 10,7 QGS <35% 35-49% 50% Myovation <35% , % ,1 50% ,2 Γιαθωνία (%) 33,3 43,8 23,0 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 91,3%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 62,6%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 2,0% κέρξη 86,4% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ απφ 1,2% κέρξη 91,3%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ 50% Stress EF. Αθφκα, ην 91,3% ησλ αζζελψλ πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ <35% Stress EF δηαθσλνχζε κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ QGS. 111

112 ηνλ πίλαθα 26 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF, ηων αζθενών με SSS 3. Πίλαθαο 26 : Πνζνζηά δηαθσλίαο 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο Stress EF, αζζελψλ κε SSS 3. SSS 3 Myovation <35% 35-49% 50% Γιαθωνία (%) ECToolbox <35% % ,0 50% ,9 Γιαθωνία (%) - 83,3 0,0 QGS <35% 35-49% 50% ECToolbox <35% % ,0 50% ,6 Γιαθωνία (%) 100,0 100,0 0,4 QGS <35% 35-49% 50% Myovation <35% % ,3 50% ,2 Γιαθωνία (%) 100,0 66,7 2,0 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 100,0%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 83,3%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 0,4% κέρξη 100,0% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ επίζεο απφ 1,2% κέρξη 100,0%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation γηα ηνπο αζζελείο κε 50% Stress EF ζην Myovation θαη γηα ηνπο αζζελείο κε 35-49% ζην ECToolbox. Αθφκα, απφιπηε δηαθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ QGS είραλ είηε <35% είηε 35-49% Stress EF θαζψο θαη αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ είραλ 35-49% Stress EF βάζεη ηνπ ECToolbox. Δπίζεο, απφιπηε δηαθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ QGS είραλ <35% Stress EF. 112

113 ηνλ πίλαθα 27 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Stress EF, ηων αζθενών με SSS>3. Πίλαθαο 27 : Πνζνζηά δηαθσλίαο 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο Stress EF, αζζελψλ κε SSS>3. SSS>3 Myovation Γιαθωνία <35% 35-49% 50% (%) ECToolbox <35% , % ,3 50% ,1 Γιαθωνία (%) 47,8 61,6 0,0 QGS <35% 35-49% 50% ECToolbox <35% , % ,0 50% ,6 Γιαθωνία (%) 33,3 62,5 13,0 QGS <35% 35-49% 50% Myovation <35% , % ,5 50% ,6 Γιαθωνία (%) 33,3 43,8 27,1 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 91,3%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 61,6%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 2,6% κέρξη 84,6% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ απφ 1,6% κέρξη 91,3%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ 50% Stress EF. Αθφκα, ην 91,3% ησλ αζζελψλ πνπ βάζεη ηνπ Myovation είραλ <35% Stress EF δηαθσλνχζε κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ QGS. 113

114 ηνλ πίλαθα 28 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Rest EF, ζηο ζύνολο ηος δείγμαηορ. Πίλαθαο 28 : Πνζνζηά δηαθσλίαο 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο Rest EF (ζπλνιηθφ δείγκα) Σύνολο δείγματος ECToolbox ECToolbox Myovation Myovation Rest EF <35% 35-49% 50% Γιαθωνία (%) <35% % % Γιαθωνία (%) QGS <35% 35-49% 50% <35% % % Γιαθωνία (%) QGS <35% 35-49% 50% <35% % % Γιαθωνία (%) Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ θπκαίλνληαλ απφ 0,0% κέρξη 52,5%. πγθεθξηκέλα, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation ήηαλ απφ 0,0% κέρξη 50,7%, κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη QGS ήηαλ απφ 0,7% κέρξη 52,5% θαη κεηαμχ ησλ Myovation θαη QGS ήηαλ απφ 2,8% κέρξη 31,8%. Απφιπηε ζπκθσλία ππήξμε κεηαμχ ησλ ECToolbox θαη Myovation αλαθνξηθά κε ηνπο αζζελείο πνπ βάζεη ηνπ ECToolbox είραλ <35% Rest EF. Αθφκα, ην 52,5% ησλ αζζελψλ πνπ βάζεη ηνπ QGS είραλ 35-49% Rest EF δηαθσλνχζε κε ηα απνηειέζκαηα ηνπ ECToolbox. 114

115 Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Rest EF δίλνληαη ζην δηάγξακκα 14 πνπ αθνινπζεί. Γηάγξακκα 14 : Πνζνζηά δηαθσλίαο 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο Rest EF ηνλ πίλαθα 29 πνπ αθνινπζεί δίλνληαη ηα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ αλαθνξηθά κε ηηο ηηκέο ηνπ Rest EF, ηων αζθενών με ESV 25. Πίλαθαο 29 : Πνζνζηά δηαθσλίαο 3 ινγηζκηθψλ γηα ηηκέο Rest EF, αζζελψλ κε ESV 25. ESV 25 Myovation Γιαθωνία <35% 35-49% 50% (%) ECToolbox <35% % % Γιαθωνία (%) QGS <35% 35-49% 50% ECToolbox <35% % % Γιαθωνία (%) QGS <35% 35-49% 50% Myovation <35% % % Γιαθωνία (%) Σα πνζνζηά δηαθσλίαο κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ ήηαλ απφ 0,0%. Οπφηε ππήξμε απφιπηε ζπκθσλία κεηαμχ ησλ 3 ινγηζκηθψλ ζηνπο αζζελείο κε ESV