Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος

Transcript

1 Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος Μητσόπουλος Ευστάθιος Νεφρολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Γ.Ν. «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης

2 Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος Διουρητικά Φάρμακα που προκαλούν το σύνδρομο της απρόσφορης έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, SIADH) Φάρμακα που προκαλούν άποιο διαβήτη (diabetes insipidus, DI)

3 Η ADH σε DI και SIADH DI SIADH

4 Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος Διουρητικά Φάρμακα που προκαλούν SIADH Φάρμακα που προκαλούν DI

5 Διουρητικά- Νατριούρηση

6 Μηχανισμοί μεταφοράς ουσιών στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle

7 Μηχανισμοί μεταφοράς ουσιών στο άπω σωληνάριο

8 Μηχανισμοί μεταφοράς ουσιών στο αθροιστικό σωληνάριο

9 Διουρητικά και ωσμωτικότητα μυελού

10 Βαπτάνες: οι ανταγωνιστές της ADH Η κονιβαπτάνη είναι ένας ενδοφλέβιος ανταγωνιστής των V1α/V2 υποδοχέων της ADH που έχει εγκριθεί από τον FDA το 2005 Η τολβαπτάνη είναι ένας από το στόμα χορηγούμενος ανταγωνιστής της ADH που έλαβε την έγκριση του FDA το 2009

11 Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος Διουρητικά Φάρμακα που προκαλούν SIADH Φάρμακα που προκαλούν DI

12

13 Φάρμακα που προκαλούν SIADH Αντικαταθλιπτικά Αντιεπιληπτικά Αντιψυχωσικά Χημειοθεραπευτικά Υπογλυκαιμικά δισκία Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Διάφορα

14 Αντικαταθλιπτικά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αμιτριπτυλίη (saroten), δοξεπίνη (sinequan), χλωριμιπραμίνη (anafranil) εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) εσιταλοπράμη (cipralex, entact), παροξετίνη (seroxat), σετραλίνη υδρ. (zoloft), σιταλοπράμη υδρ. (seropram), φλουοξετίνη υδρ. (ladose), φλουβοξαμίνη μηλ. (dumyrox) αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης (SNRI) βενλαφαξίνη υδρ. (efexor), ντουλοξετίνη (cymbalta) Νοραδρενεργικά και ειδικά σεροτονινεργικά μιρταζαπίνη (remeron, azapin)

15 Αντιεπιληπτικά Καρβαμαζεπίνη (tegretol) Οξυκαρβαζεπίνη (trileptal) Λεβετιρακετάμη (keppra) Βαλπροϊκό νάτριο (depakine)

16 Αντιψυχωσικά Αλοπεριδόλη (aloperidin) Ολανζαπίνη (zyprexa) Ρισπεριδόνη (risperdal) Κλοζαπίνη (leponex) Αριπιπραζόλη (abilify) Πιμοζίδη (pirium) Κουετιαπίνη (seroquel) Τριφθοριοπεραζίνη (stelazine) Χλωροπρομαζίνη (largactil, zuledin)

17 Χημειοθεραπευτικά Αλκαλοειδή της vinca [βινκριστίνη, βινβλαστίνη(velbe)] σισπλατίνη (platinol) καρβοπλατίνη (paraplatin) κυκλοφωσφαμίδη (endoxan) μεθοτρεξάτη (methotrexate) Χλωραμβουκίλη (leukeran) Ντοσεταξέλη (taxotere) Βορτεζομίμπη (velcade) Ετοποσίδη (vepesid) Ιφωσφαμίδη (holoxan) Μελφαλάνη (alkeran)

18 Υπογλυκαιμικά δισκία Χλωροπροπαμίδη (diabinese) Τολβουταμίδη (orinase) Ροσιγλιταζόνη (avandia) Μετφορμίνη (glucophage)

19 Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου Εναλαπρίλη (renitec) Λυσινοπρίλη (prinivil, z- bec, zestril) Ραμιπρίλη (triatec)

20 Διάφορα Αμιοδαρόνη Αζιθρομυκίνη Κλονιδίνη Δικλοφενάκη Εσομεπραζόλη Ιβουπροφαίνη Μεθυλντόπα ΜDMA («έκσταση») Ομεπραζόλη Θεοφυλλίνη Αμανταδίνη Ατομοξετίνη Φαιντανύλη Προπαφαινόνη

21 ecstasy έκσταση

22

23

24

25

26 Μηχανισμοί πρόκλησης SIADH από φάρμακα Αυξημένη κεντρική παραγωγή ADH (κυκλοφωσφαμίδη, καρβαμαζεπίνη, αλκαλοειδή της vinca, αντικαταθλιπτικά, αντιψυχωσικά) Ισχυροποίηση της δράσης της ενδογενούς ADH στο μυελό του νεφρού (χλωροπροπαμίδη, NSAIDs, καρβαμαζεπίνη, κυκλοφωσφαμίδη) Επαναρύθμιση του οσμοστάτη χαμηλώνοντας το όριο για την έκκριση της ADH (καρβαμαζεπίνη, βενλαφαξίνη)

27 Διαφορική διάγνωση του φαρμακευτικού SIADH Ενδοκρινικές διαταραχές ανεπάρκεια γλυκοκορτικοειδών υποθυρεοειδισμός Κακοήθεις όγκοι κύστεως, ουρητήρα, δωδεκαδακτύλου, ωοθηκών, πανγκρέατος, μικροκυτταρικό πνεύμονα Νευροψυχιατρικές διαταραχές Τραύμα κεφαλής, λοιμώξεις, νεοπλάσματα, ψυχώσεις, αγγειακό εγκεφαλικό Πόνος Μετεγχειρητική περίοδος Πνευμονικές διαταραχές άσθμα, οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, μηχανικός αερισμός Ναυτία AIDS Στέρηση αλκοόλ Ιδιοπαθές SIADH

28 Παράγοντες κινδύνου φαρμακευτικού SIADH Από SSRIs Ηλικία (>65 έτη) Επίπεδα Na + < 139 meq/l Συγχορήγηση με διουρητικό ιδιαίτερα θειαζίδη Γυναικείο φύλλο Χαμηλό BMI Δίαιτα χαμηλή σε Na + Αυξημένα επίπεδα Κ +

29 Παράγοντες κινδύνου φαρμακευτικού SIADH Από καρβαμαζεπίνη ή οξυκαρβαμαζεπίνη Ηλικία Συγχορήγηση με λεβετιρακετάμη (οξυκαρβαμαζεπίνη) Αυξημένες συγκεντρώσεις ορού (καρβαμαζεπίνης) Μεγαλύτερες δόσεις (καρβαμαζεπίνη) Από αλκαλοειδή της vinca Ασιατική φυλή

30 Πώς μπορώ να προλάβω την εμφάνιση φαρμακευτικού SIADH; Χορήγηση της μικρότερης δυνατής δόσης φαρμάκων που δυνητικά προκαλούν SIADH Οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για SIADH θα πρέπει να ελέγχουν τα επίπεδα Na 1 και 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας

31 Θεραπευτική αντιμετώπιση του φαρμακευτικού SIADH Διακοπή του υπεύθυνου παράγοντα Δεμεκλοκυκλίνη ( mg 3 φορές ημερησίως) Υπέρτονο νάτριο (μόνο σε συμπτωματική υπονατριαιμία) Ισότονο νάτριο Διουρητικό της αγκύλης (20 mg φουροσεμίδης 1 ή 2 φορές ημερησίως) Περιορισμός νερού ( ml/ημέρα)

32 Φάρμακα που σχετίζονται με διαταραχές του ισοζυγίου του νατρίου και του ύδατος Διουρητικά Φάρμακα που προκαλούν SIADH Φάρμακα που προκαλούν DI

33

34 Φάρμακα που ενοχοποιούνται για DI Λίθιο Αμφοτερικίνη Β Ιφοσφαμίδη Κλοζαπίνη Κολχικίνη Κυκλοφωσφαμίδη Φοσκαρνέτη Δεμεκλοκυκλίνη Αμιοδαρόνη Μεσαλαζίνη Οφλοξασίνη Ολανζαπίνη ΦαινυντοΪνη Ριφαμπικίνη

35 Διαφορική διάγνωση του φαρμακευτικού κεντρικού DI Τραύμα κεφαλής Ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια Νεοπλάσματα Νευροχειρουργικές επεμβάσεις Ιστιοκύττωση Χ Σαρκοείδωση Νευρογενής ανορεξία Εγκεφαλικό ανεύρυσμα Εγκεφαλίτιδα Μηνιγγίτιδα Ιδιοπαθής DI

36 Διαφορική διάγνωση του φαρμακευτικού νεφρογενή DI Αμυλοείδωση Συγγενής DI Κύηση Νεφρική ανεπάρκεια Υπερασβεστιαιμία Υποκαλιαιμία Οσμωτική διούρηση (γλυκόζη, μανιτόλη) Δρεπανοκυτταρική αναιμία Σύνδρομο Sjogren

37 Μηχανισμοί πρόκλησης DI από τη χορήγηση λιθίου Μείωση της έκφρασης του υποδοχέα της ακουαπορίνης-2 Διαταραχή της κατανομής των διαύλων νερού στην αυλική επιφάνεια των κυττάρων του αθροιστικού σωληναρίου Πρόκληση υπερασβεστιαιμίας Πολυδιψία Αναστολή της απελευθέρωσης της ADH

38 Παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση DI με χορήγηση λιθίου Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (GFR < 60mL/min) Αυξημένα επίπεδα λιθίου Μακρά θεραπευτική χορήγηση (> 15 έτη) Αριθμός ημερήσιων δόσεων

39 Πώς μπορώ να προλάβω την εμφάνιση DI από χορήγηση λιθίου; Χορήγηση άπαξ ημερησίως Οι συγκεντρώσεις ορού θα πρέπει να κυμαίνονται από 0,4-0,6 meq/l ΟΧΙ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΕΙΣ > 1mEq/L Χορήγηση της χαμηλότερης δυνατής δόσης

40 Θεραπευτική αντιμετώπιση του φαρμακευτικού DI Διακοπή του υπεύθυνου παράγοντα Δίαιτα χαμηλή σε νάτριο Αμιλορίδη Υδροχλωροθειαζίδη Ινδομεθακίνη Χορήγηση νερού

41

42 Ο μηχανισμός της παράδοξης δράσης των θειαζιδικών διουρητικών στο νεφρογενή DI

43 Ευχαριστώ πολύ