ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΤΩΣΗ ΕΞ ΙΔΙΟΥ ΥΨΟΥΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Παρουσίαση: Σιαφαρίκας Χρήστος Σχολιασμός: Αρβανίτης Μεγακλής

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΤΩΣΗ ΕΞ ΙΔΙΟΥ ΥΨΟΥΣ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ. Παρουσίαση: Σιαφαρίκας Χρήστος Σχολιασμός: Αρβανίτης Μεγακλής"

Βαριησού Κουρμούλης
6 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΤΩΣΗ ΕΞ ΙΔΙΟΥ ΥΨΟΥΣ - ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Παρουσίαση: Σιαφαρίκας Χρήστος Σχολιασμός: Αρβανίτης Μεγακλής

2 ΑΙΤΙΑ ΕΙΣΟΔΟΥ Πτώση εξ ιδίου ύψους

3 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Η παρούσα νόσος άρχεται από ωρών οπότε η ασθενής λόγω αυξημένης αρτηριακής πίεσης επισκέφτηκε ιδιώτη παθολόγο ο οποίος χορήγησε στην ασθενή αντιυπερτασική αγωγή με δισκίο βαλσαρτάνης/υδροχλωροθειαζίδης80/12,5mg. Λίγες ώρες αργότερα η ασθενής διακομίζεται με το ΕΚΑΒ στο ΤΕΠ Ορθοπεδικής λόγω πτώσης εξ ιδίου ύψους (χωρίς να αναφέρει επεισόδιο απώλειας συνείδησης ή προλιποθυμικό επεισόδιο) και κάκωσης της πυέλου

4 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ-Στο ΤΕΠ Απεικονιστικός έλεγχος Ακτινογραφία λεκάνης-ισχίων => κάταγμα ηβοϊσχιακού κλάδου αριστερά U/S F.A.S.T. (Focused Assessment with Sonography for Τrauma) => χωρίς ευρήματα Εργαστηριακός έλεγχο => υπονατριαιμία Παραπομπή σε παθολόγους

6 ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ-ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΔ ΙΙ υποtab Vipdomet 850/12,5mg x2 ΑΥ υποtab Carvedilen 6,25mg x2 Oστεοπόρωση υπό tab calcioral 500mg1x2 Κάταγμα αριστερού ισχίου προ 20ετίας και ολική αρθροπλαστική Νοσηλεία προ 7ετίας στο ΓΝΑ Ευαγγελισμός λόγω υπονατριαμίας

7 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Αναπνευστικό: ομότιμο αναπνευστικό ψιθύρισμα αμφοτερόπλευρα, ομότιμη έκπτυξη ημιθωρακίων, φωνητικές δονήσεις φυσιολογικές Καρδιαγγειακό: S1-S2 ρυθμικοί-ευκρινείς, χωρίς φυσήματα, περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές, χωρίς διάταση σφαγίτιδας, χωρίς οιδήματα κάτω άκρων Δέρμα-βλεννογόνοι: σπαργή δέρματος ελαφρώς μειωμένη Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες, ήπαρ (-), σπλήν (-)

8 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Νευρικό: εγκεφαλικές συζυγίες φυσιολογικές, τενόντια αντανακλαστικά παρόντα, πελματιαία αντανακλαστικά ΔΕ καμπτικό-αριστερά εκτατικό, μηνιγγικά(-) Μυοσκελετικό: αριστερό κάτω άκρο σε κάμψη και έξω στροφή

9 ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ-ΗΚΓ ΑΠ 140/70 mmhg Σφύξεις 93bpm Αναπνοές 20 rpm SatO2 96% GCS 15/15 ΗΚΓ SR

10 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΙΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ BIOXHMIKOΣ WBC Hb/Hct 15,33K/μL 10,4g/dl/34 Glu 196 mg/dl Tot Pr 63 g/l Urea 39mg/dl Albumin 33 g/l MCV/MCH 84/30 Creat 0,38 mg/dl SGOT 35 U/L RBC PLT 4,1M/μL 239K/μL Na 115 mmol/l SGPT 19 U/L K 4,6mmol/ ALP 137 U/L POLY 88,3% NEUT 8% Ca 8,8mg/dl CK 40 U/L Ουρικό οξύ 3,2 LDH 516 U/L Τροπονίνη 11 pg/ml AMS 106 U/L

11 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΝΑ ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΟΥΡΩΝ 43mmol/l ABG s ph 7,45 ΟΥΡΙΚΟ ΟΞΥ 22mg/dl PO2 95mmHg ΟΥΡΙΑ 854mg/dl PCO2 30 mmhg ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ 17mg/dl HCO3 22 mmol/l CRP ΤΚΕ ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ 27mg/l 52mm HIV/HBV/HCV OΡΟΛΟΓΙΚΟΣ Αρνητικός

12 ΑΠΟΡΙΕΣ-ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Τι έχει η ασθενής μας; Πως θα διορθώσουμε; Θα χρειαστούμε κάτι άλλο πριν την διόρθωση;

13 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ vs ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Na ορού<135 meq/l Σύγχυση Αταξία Επιληψία Κώμα Ανακοπή Μείωση επιπέδου συνείδησης ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ 150cc ΝaCl 3% ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ Ή ΗΠΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΙΕΡΕΥΝΣΗ-Posm Πονοκέφαλος Ληθαργικότητα Υπνηλία ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ

14 ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΜΙΑΣ Posm(mOsm/kg) <280 ΥΠΟΤΟΝΗ ΙΣΟΤΟΝΗ >285 ΥΠΕΡΤΟΝΗ Ψευδοϋπονατριαιμία Ύπαρξη άλλων οσμωτικά δραστικών ουσιών π.χ. γλυκόζη, μαννιτόλη

15 ΨΕΥΔΟΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ-ΙΣΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΑ ΛΙΠΙΔΙΑ ΟΡΟΥ ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ΟΡΟΥ

16 ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΙΜΩΝ ΝΑΤΡΙΟΥ ΓΙΑ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ Na = ΝΑΤΡΙΟ ΟΡΟΥ * (ΓΛΥΚΟΖΗ - 100) (αν glu<400mg/dl) ΔΙΟΡΘΩΜΕΝΟ Na = ΝΑΤΡΙΟ ΟΡΟΥ * (ΓΛΥΚΟΖΗ - 100) (αν glu>400mg/dl) ΥΠΕΡΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΓΛΥΚΟΖΗ ΜΑΝΝΙΤΟΛΗ ΥΠΕΡΟΣΜΩΤΙΚΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ

17 ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΟΓΚΟΥ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΥΠΕΡΟΓΚΑΙΜΙΑ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΛΑΤΟΚΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΙΚΟ ΑΠΩΛΕΙΕΣ ΑΠΌ ΝΕΦΡΟΥΣ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ SIADH ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΓΛΥΚΟΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ ΑΠΩΛΕΙΑ ΥΓΡΩΝ ΣΤΟΝ ΤΡΙΤΟ ΧΩΡΟ ΚΙΡΡΩΣΗ ΣΚΑ ΝΕΦΡΩΣΙΚΟ

18 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Πριν από την χορήγηση οποιασδήποτε θεραπείας: Posm Uosm στα πλαίσια διερεύνησης υπονατριαμίας Στην συνέχεια χορηγήσαμε 1L N/S 0.9%/24h ως επί πιθανής υπότονης υποογκιαιμικής υπονατριαιμίας

19 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ H ασθενής μας εμφάνισε εργαστηριακή ανταπόκριση στην χορήγηση NS 0.9 % Νa 8h = 119mmol/l Na 24h =124mmol/l Na 36h =128mmol/l

20 ΌΜΩΣ 48 h ύστερα Νa ορού 121mmol/l Κάτι κάνουμε λάθος?? Την ίδια ημέρα αποτελέσματα οσμωτικότητας: Uosm=3OOmOsm/kg Posm=240mOsm/kg UNa=43mmol/l UA=3,2mg/dl FeUA=16%

21 UNa vs FEUA και UA Όταν ο ασθενής λαμβάνει διουρητικά η μέτρηση του UΝa δεν είναι αξιόπιστη για την εκτίμηση υπονατριαιμίας. ΠΙΟ ΑΞΙΟΠΙΣΤΗ Η ΜΕΤΡΗΣΗ FEUA Επίσης για την διάκριση υποογκαιμικής vs ευογκαιμικής υπότονης υπονατριαιμίας χρήσιμη η τιμή UA(<4mg/dl σχεδόν πάντα ευογκαιμική) Στην ασθενή μας FEUA=19%, UA 3,2mg/dl

22 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η ασθενής παρέμενε κλινικά σταθερή με φυσιολογική διούρηση και χωρίς νευρολογική σημειολογία Διερεύνηση αιτίων ευογκαιμικής υπότονης υπονατριαιμίας

23 ΥΠΟΤΟΝΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΓΚΟΥ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ UNa(mmol/l) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ Uosm(mOsm/kg) UNa <30mmo/l Εξωνεφρικές απώλεις (διάρροιες, έμετοι, διουρητικά?) UNa >30mmo/l Νεφρική ανεπάρκεια Διουρητικά <100 mosm/kg Πολυδιψία >100 mosm/kg SIADH Υποθυρεοειδισμός Επινεφριδιακή Ανεπάρκεια

24 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ TSH=0.7 Kορτιζόλη ορού φυσιολογική

25 SIADH? N Engl J Med 2007; 356:

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ SIADH Στέρηση ύδατος Δίαιτα πλούσια σε νάτριο Φουροσεμίδη Βαπτάνες Tolvaptan (orally) 15-30mg/day Conivaptan (parenteral) δόση εφόδου 20mg σε 30min στη συνέχεια 20 mg/day Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για υπονατριαιμία <120mmol/l-κόστος Ασφαλής και γρήγορη διόρθωση υπονατριαιμίας

27 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Η ασθενής τέθηκε σε στέρηση ύδατος (5οο cc λιγότερα προσλαμβανόμενα από αποβαλλόμενα) με σταδιακή αποκατάσταση των επιπέδων νατρίου ορού. 24h =124 48h=129 5 th d=131

28 ΑΙΤΙΑ SIADH NΕΟΠΛΑΣΙΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ ΚΝΣ ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Μικροκυτταρικό Μεσοθηλίωμα ΓΕΣ Στόμαχος Πάγκρεας ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ Ουρ.κύστης Προστάτη Ενδομητρίου ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ TB Ασπεργίλλωση Πνευμονία Απόστημα ΚΥΣΤΙΚΗ ΙΝΩΣΗ ΑΣΘΜΑ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μηνιγγίτιδα Απόστημα AIDS KEK AΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΤΙΔΑ ΜDMA SSRI s ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ ΜΣΑΦ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΑ ΒΙΝΚΡΙΣΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΩΣΦΑΜΙΔΗ ΒΑΖΟΠΡΕΣΣΙΝΗ ΩΚΥΤΟΚΙΝΗ ΑΙΜΑΤΟΣ MS ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΤΡΟΦΙΑ

29 Διερεύνηση Αξονική τομογραφία εγκεφάλου και θώρακος => χωρίς παθολογικά ευρήματα (πλην εγκεφαλικής ατροφίας συμβατής με την ηλικία) TKE 52mm Mantoux (-) Δεν αναφέρει φάρμακα που ενοχοποιούνται για SIADH

30 CT ΘΩΡΑΚΟΣ-ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

31 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΞΟΔΟΥ ΙΔΙΟΠΑΘΕΣ SIADH

32 ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΟΣΤΕΟΚΛΑΣΤΩΝ ΚΑΙ ΤΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΠΤΩΣΕΩΝ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΒΑΔΙΣΗΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΟΣΤΩΝ- ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ

33 Figure 1 The American Journal of Medicine , 71.e1-71.e8DOI: ( /j.amjmed )

36 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Υπονατραιμία - η πιο συχνή ηλεκτρολυτική διαταραχή SIADH - διουρητικά >2/3 των περιστατικών Σημαντική η διάκριση συμπτωματικής σοβαρής και ήπιας ή ασυμπτωματικής υπονατριαιμίας. Γρήγορη αλλά προσεκτική διόρθωση στην σοβαρή υπονατριαιμία Προσοχή στη διαγνωστική προσπέλαση όταν ο ασθενής λαμβάνει διουρητικά (U.A. ορού και FeUA) Διουρητικά και SIADH μπορεί να συνυπάρχουν. Το SIADH χρήζει διερεύνησης ωστόσο δεν ανευρίσκεται πάντοτε εμφανές αίτιο. Η χρόνια ακόμη και ήπια υπονατριαιμία στους ενήλικες θα πρέπει να διορθώνεται και να ελέγχεται η οστική πυκνότητα

Σχετικά έγγραφα

Ασθενής με υποωσμωτική υπονατριαιμία

Ασθενής με υποωσμωτική υπονατριαιμία Β' Προπ. Παθολογική κλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Ειδικευόμενος Παθολογίας: Τάσιος Κωνσταντίνος Ο ασθενής μας 67 ετών Αιτία εισαγωγής : δύσπνοια + βήχας ΙΣΤΟΡΙΚΟ Δύσπνοια